Medico Chirurgo - Specialista in Psichiatria e Psicoterapeuta - Dott.ssa Chiara Primati - Dipartimento di Sociologia

Dott.ssa Chiara Primati

 Medico Chirurgo – Specialista in
     Psichiatria e Psicoterapeuta

Corso di Laurea in Servizio Sociale aa 2016/2017

Diagnostica categoriale e
dimensionale
2 correnti antitetiche di pensiero han influenzato il
  modo di concepire la malattia psichica:

 pensiero platonico = esistono entità morbose distinte,
  le differenze vengono categorizzate, i comportamenti
  raggruppati: sistema categoriale;

 pensiero ippocratico = le malattie mentali son
  espressione, in un continuum quantitativo, di un’unica
  malattia e la differenza sta nella quantità: sistema
  dimensionale.

“Conquista” recente la costruzione di un glossario
  uniforme, con raggruppamenti in categorie, in base ai
  sintomi: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi
  Mentali (DSM).

Vantaggi:
 Uniformità di linguaggio, terminologia
 Consente di fare valutazioni in ambito farmacologico,
  di ricerca, etc…

Svantaggi:
 Mancano le spiegazioni, il legame con motivazioni e
  storia del pz
 Attribuisce “etichette”, quindi problemi legali e
  amministrativi

LA DIAGNOSI NON E’ LA PERSONA!

“La sofferenza psichica, a differenza dei fenomeni
  oggettivabili che possono essere sia interpretati che
  spiegati, può essere solo compresa tramite
  l’immedesimazione” (Carl Jaspers)

 Esigenza: prevedibilità di un evento,
ma NON E’ POSSIBILE PREVEDERE IN PSICHIATRIA!
È una realtà soggettivizzata, complessa, individualmente
  connotata.
La semplificazione non deve annullare la complessità.

 Non considera eziologia e patogenesi, fa riferimento
 solo alla fenomenologia, non nel senso di vissuto
 esperienziale ma descrittivo.

 In psichiatria una categorizzazione che abbia
 intrinseca la formulazione di una diagnosi e quindi di
 una prognosi dà luogo allo stigma.

“Definizioni e inquadramenti categoriali dei disturbi
  mentali soddisfano l’esigenza di ricondurre ciò che è
  cangiante, indefinibile nella sua radicale diversità nel
  tempo e nello spazio e nella contestualità degli eventi,
  dentro schemi formalizzati…” (I. Carta)

(oggettivazione diagnostico-nosografica =custodialismo)

Categorie: carattere di staticità e di netta separazione dei
 diversi quadri diagnostici; conformità a degli schemi
 che consentano anche la prevedibilità delle azioni.

 La dimensione, invece, riguarda la quantità e
  originariamente indicava la valutazione d’un
  fenomeno per quel che riguarda la continuità.

 L’uso in psichiatria della dimensione ispira ad es. il
  paradigma psicodinamico: un continuum entro cui si
  iscrivono tutte le manifestazioni psicopatologiche, non
  essendo queste separate da una linea di confine
  nettamente demarcata dalla cosiddetta normalità.

 Una visione dimensionale della sofferenza psichica fa
  riferimento a un continuum.

DSM
Descrizione sistematica di ogni disturbo e valutazione
 multiassiale (tra cui l’asse inerente le malattie
 organiche e l’asse degli eventi stressanti).

I edizione nel 1952: replica della Classificazione
   Internazionale delle malattie e dei problemi associati
   alla Salute (ICD), redatta dall’OMS nel 1948.
Nel 1994 la IV edizione: diagnosi compatibili e in parte
   sovrapponibili alla 10° edizione della Classificazione
   Internazionale (ICD-10).
Poi nel 2000 DSM-IV TR (testo revisionato).
Ora DSM-5.

DSM-5: cosa cambia
 numerazione araba anziché romana: progetto di redigere
  continue revisioni, apportando i numeri: 5.1, 5.2, 5.3… per
  un continuo work in progress.
 eliminazione del sistema multiassiale e della scala GAF
  (Global Assessment of Functioning, V asse).
 introdotto il raggruppamento in spectrum disorders: messi
  insieme disturbi con caratteristiche diverse, ma che
  condividono possibili basi neuropatologiche.
 successione dei capitoli segue l’andamento del ciclo di vita:
  dai disturbi dello sviluppo (infanzia), a quelli che
  esordiscono in giovane età (spettro schizofrenico, bipolari)
  e, infine, a quelli neuro-cognitivi, più caratteristici dell’età
  avanzata (demenze).

 aumenta il numero delle diagnosi: rischio di
 un’iperinflazione diagnostica e di una conseguente
 medicalizzazione di problemi della vita quotidiana che
 fanno parte dell’esistenza umana, arrivando a curare
 anche chi è normale.

La diagnosi, essendo una forma di linguaggio, ha un
  fortissimo potere reificante, andando a condizionare lo
  stile di vita delle persone e il loro modo di vivere e
  sperimentarsi.
Negli USA il Disturbo Bipolare è raddoppiato in questi
  anni, l’Autismo è aumentato di 40 volte e l’ADHD è
  triplicato. Ciò dà una fortissima spinta alle vendite di
  farmaci.

Classificazione:
 Disturbi del neurosviluppo:
- Disabilità intellettive (modificata la precedente etichetta
  diagnostica di “ritardo mentale” )
- Disturbi della comunicazione
- Disturbo dello spettro dell’autismo (introdotta categoria
  diagnostica unica per i disturbi dello spettro autistico, con
  inclusione di tutte le diagnosi dei disturbi autistici,
  sindrome di Asperger, disturbo dirompente dell’infanzia e
  disturbo pervasivo dello sviluppo)
- Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
- Disturbo specifico dell’apprendimento
- Disturbi del movimento
- Altri

 Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi
  psicotici

 Disturbo bipolare e disturbi correlati

 Disturbi depressivi

 Disturbi d’ansia

 Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati

 Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

 Disturbi dissociativi:
- Dist. dell’identità
- Amnesia dissociativa, +/- fuga dissociativa
- Dist. di depersonalizzazione/derealizzazione

 Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati:
- Dist. da sintomi somatici, +/- dolore predominante
- Dist. da ansia di malattia
- Dist. di conversione
- Dist. fittizio (provocato a sé, provocato ad altri)

 Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione:
- Pica
- Dist. da ruminazione
- Dist. evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo
- Anoressia nervosa
- Bulimia nervosa
- Dist. da binge-eating

 Disturbi dell’evacuazione:
- Enuresi
- Encopresi

 Disturbi del sonno-veglia:
- Insonnia
- Ipersonnolenza
- Narcolessia
- Dist. del sonno correlati alla respirazione
- Parassonie

 Disfunzioni sessuali: eiaculazione ritardata/precoce;
  disturbo erettile; dist. dell’orgasmo/desiderio
  sessuale/eccitazione femminile; dolore genito-pelvico
  e della penetrazione; desiderio sessuale ipoattivo
  maschile

 Disforia di genere

 Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli
  impulsi e della condotta:
- Dist. oppositivo provocatorio
- Dist. esplosivo intermittente
- Dist. della condotta
- Dist. antisociale di personalità
- Piromania
- Cleptomania

 Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction:
  alcool, caffeina, cannabis, allucinogeni, inalanti, oppiacei,
  sedativi-ipnotici-ansiolitici, stimolanti, tabacco, altre SS;
  dist. da gioco d’azzardo (richiesta l’inclusione della dipendenza
  da internet, ma ancora dati non sufficienti; inserita in
  appendice per promuovere studi sull’argomento)

 Disturbi neurocognitivi

 Disturbi di personalità:
- Del gruppo A: paranoide, schizoide, schizotipico
- Del gruppo B: antisociale, borderline, istrionico, narcisistico
- Del gruppo C: evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo
- Senza specificazione

 Disturbi parafilici:
- Voyeuristico
- Esibizionistico
- Frotteuristico
- Da masochismo sessuale, +/- asfissiofilia
- Da sadismo sessuale
- Pedofilico, +/- incesto
- Feticistico
- Da travestitismo

 Altri disturbi mentali: ad es. dovuto ad altra condizione
 medica

 Disturbi del movimento indotti da farmaci e altre
 reazioni avverse ai farmaci: parkinsonismo; distonia;
 acatisia; discinesia; tremore; etc…

 Altre condizioni che possono essere oggetto di
 attenzione clinica: “…Le condizioni e i problemi elencati
 in questo capitolo non sono disturbi mentali. La loro
 inclusione nel DSM-5 ha lo scopo di attirare l’attenzione
 sulla portata di ulteriori questioni che si possono
 incontrare nella pratica clinica…”

 Dall’asse degli eventi stressanti a un codice!

Psicosi e nevrosi
Differenze a vari livelli (con le dovute eccezioni):
 eziologia: psicosi origine prevalentemente somatica vs
  nevrosi prevalentemente o esclusivamente psicogena. Ma
  componente psicogena notevole anche nelle psicosi!
 gravità: di solito la psicosi è più grave
 funzione del reale: frattura colla realtà sempre maggiore nella
  psicosi
 consapevolezza critica: un nevrotico è consapevole della
  assurdità delle proprie idee vs uno psicotico le accetta
  globalmente senza consapevolezza di malattia
 adattamento sociale: spesso accettabile nelle nevrosi vs
  problematico e spesso impossibile nello psicotico non curato
  o assistito, che tende a vivere al di fuori della realtà e del
  mondo circostante.

Psicosi
 Organiche = connesse a un’alterazione somatica:
 - da processo degenerativo: demenze senili o presenili
 - sintomatiche: vascolari, npl, da infezioni, da malattie
 organiche generali, da intossicazione
 - epilettiche

 Sintomi legati a deficit delle funzioni elementari: stato di
 coscienza, memoria, attenzione, comprensione.

 Endogene o funzionali = la causa somatica è ignota.
  Sintomatologia più complessa, che riguarda il
  pensiero, l’affettività, la valutazione della realtà, etc…

- Psicosi affettive = con prevalente disturbo
  dell’affettività (in senso depressivo o euforico) e con
  una periodicità

- Psicosi schizofreniche = con turbe del pensiero e
  alterazioni globali della personalità

- Forme intermedie: ad es. psicosi schizoaffettive

Nevrosi
Forme psichiche senza un’evidente causa organica e
  legate a un trauma psichico = risposte psicologiche agli
  avvenimenti psichici interni ed esterni.

Si manifestano:
 Come sintomi psichici = psiconevrosi: isterica, fobica,
  ansiosa, depressione reattiva
 Con manifestazioni psicosomatiche

Oltre a psicosi e nevrosi:
 Forme ai limiti o sindromi marginali:
- forme borderline = pseudonevrotiche al confine tra
   nevrosi e schizofrenie
- depressioni endoreattive = tra le depressioni endogene
   e quelle reattive
- forme tra psicosi affettive e schizofreniche

 Disturbi di personalità: dal pdv psicoanalitico sono
 nevrosi del carattere = un modo particolare di
 esprimersi di arresti dello sviluppo psichico, a causa di
 conflitti infantili.

Psicoanalisi: problema della classificazione è secondario,
  tutti i disturbi psichici (esclusi quelli determinati da
  grossolani fatti organici) son legati ad avvenimenti e
  situazioni emozionali infantili e non coscienti.

 Fenomeni normali, nevrotici e psicotici si distinguono
 essenzialmente per il diverso livello di profondità dei
 conflitti interiori e per il diverso livello di arresto dello
 sviluppo psichico.

Ansia
 Risposta biologica, neurochimica
 Considerata anche il risultato del persistere dello stato di
  stress, per “impossibilità da parte dell’organismo di
  neutralizzare lo stimolo stressante o di adattarsi ad esso”
  (Pancheri)
 Ansia = accentuazione biologica d’una modalità normale di
  rispondere adattivamente (confine sottile tra ansia
  fisiologica e ansia patologica)
 Finalizzata alla conservazione dell’individuo: si attiva per
  situazioni minacciose (meccanismo comune a tutti i
  mammiferi: attacco o fuga).
 “L’angoscia è il sentimento che deriva all’uomo dalla libertà
  di potere” (Kierkegard) = l’ansia è conseguenza della
  possibilità di fare libere scelte: rinunciare a ciò che non si
  sceglie

 Differenza tra ansia normale e patologica è
  quantitativa e qualitativa
 L’ansia patologica si rifornisce di fantasie, non di stress
  (ad es. ipocondriaco): la minaccia nell’ansia patologica
  è sempre soggettiva , è un prodotto della mente
 Freud in “Disagio della civiltà”: nell’uomo c’è sempre
  un conflitto insanabile tra il principio di piacere e
  quello di realtà, tra pulsioni e istanze dell’Io: il prezzo
  psicologico della civiltà, della maggior sicurezza è
  l’inibizione del soddisfacimento delle pulsioni e un
  progressivo senso di colpa
 Si pensava che l’ansia fosse l’epifenomeno della
  conflittualità, poi, però, si è visto che non è così, che
  ciò fa parte dell’ansia normale

 Quando l’Io è esposto a un urto energetico pulsionale
  che supera il suo valore soglia, manda un segnale:
  ansia = segnale che l’Io non riesce a trasformare
  questa energia eccessiva in fantasie, in immagini (es.
  fame = calo glicemico, aspetto biologico: il soggetto si
  rappresenta che va a mangiare = trasforma l’energia
  legata a processi biologici e dilaziona la soddisfazione
  del bisogno vs se non si creasse fantasie, immagini
  seguirebbe la pulsione fame e si avventerebbe subito
  sul cibo. Se non riesce a fare questa rappresentazioni
  può avere AP, agitazione, etc…)
 Ansia = risposta di allarme e di difesa dell’Io alle
  situazioni di pericolo. Quindi risorsa positiva vs l’ansia
  patologica è legata a una transitoria incapacità del’Io di
  agire sulle energie pulsionali

 La quantità di pulsione che l’Io definisce come oltre la
  soglia che può tollerare, varia da persona a persona,
  per questo la distinzione tra ansia normale e patologica
  non è facile.

 AP, fobie, somatizzazioni, ossessione-compulsione,
  etc… Tutte rappresentazioni dell’incapacità dell’Io a
  reggere le pulsioni.
   L’ansia è patologica quando compromette il
  funzionamento psichico e mette in moto meccanismi
  difensivi disadattanti: genera così sofferenza soggettiva
  e modificazioni comportamentali e somato-vegetative
  con disfunzioni psico-sociali.

 Le minacce incidono sulla rappresentazione che
  abbiamo della nostra integrità
  - fisica (corpo, funzioni organiche)
  - psichica (ad es. angoscia di separazione, angoscia
  depressiva, angoscia paranoide [minacce di oggetti
  persecutori], angoscia ossessiva [non poter controllare
  gli oggetti minacciosi], timore di impazzire, angoscia
  psicotica di disintegrazione corporea, etc…)

Quindi non è solo un problema adattivo.

L’ansia è il problema centrale della psichiatria: ogni
  forma patologica ha un suo corrispettivo tipo di
  ansietà.

Disturbi d’ansia
 Disturbo d’ansia di separazione:
da oggetti e persone che sono segni di sicurezza; anche
  lasciare il luogo natio.
Normale (nostalgia), ma diventa patologica se
  “…eccessiva e inappropriata…”
Riguarda tutti: la nascita è un’esperienza di separazione
  dalla madre e da un ambiente ottimale.

 Mutismo selettivo = incapacità di parlare in situazioni
 specifiche.

 Fobia specifica: timore eccessivo, immotivato di situazioni,
 oggetti, attività che determina la comparsa di sintomi
 ansiosi o condotte di evitamento.
Ha anche sintomi neurovegetativi (vs paura).
Genesi: aspetti biologici, ambientali e sociali; dal pdv
 psicodinamico gli impulsi aggressivi relativi a un oggetto
 interno son proiettati su un oggetto esterno che assume
 connotati persecutori e l’ansia è spostata su un altro oggetto
 che simboleggia il primo ma è più facilmente evitabile (es.
 zoofobia di Hans: cavallo = inconscio simbolizzante del
 padre); dal pdv cognitivo-comportamentale le fobie
 derivano da risposte apprese dai genitori e formatesi
 dall’esposizione a uno stimolo realmente pericoloso
 concomitante a uno neutro, inoltre il soggetto apprende che
 l’evitamento gli consente di diminuire l’ansia e la sofferenza
 correlate a un comportamento.

 Agorafobia: paura di spazi aperti, timore di trovarsi in luoghi e
  situazioni da cui sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi
  o in cui potrebbe non esser disponibile un aiuto in caso di
  bisogno.

 Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale): paura ed evitamento di
  situazioni in cui si è esposti al giudizio altrui per il timore
  irrazionale di apparire imbarazzato, ridicolo o di agire in modo
  inopportuno e umiliante.
Se non trattata diventa cronica e progressiva, senza remissione
  spontanea.
Non posson condurre una vita normale; talvolta s’associa a
  disturbo dell’umore, abuso alcool/SS, condotte autolesive.

 Disturbo d’ansia generalizzata: che si manifesta nella maggior
  parte dei giorni ed è pervasiva, invade tutti i settori

 Disturbo di panico: attacchi di ansia acuta, improvvisa,
  grave, che dura pochi minuti e poi scompare.
Nessun correlato oggettivo, ma dal pdv soggettivo senso
  di pericolo imminente, di catastrofe incombente,
  paura di morire o di perdere la ragione.
Spesso ansia anticipatoria.
Genesi multifattoriale: aspetti biologici, componente
  genetica (gemelli monozigoti), stressors, attaccamento
  evitante, fantasie di abbandono, crollo dell’ideale
  dell’Io in soggetti che negano ogni conflittualità, etc…

 Indotto da sostanze/farmaci

 Dovuto a un’altra condizione medica

Disturbo ossessivo-compulsivo e
dist. correlati
 Dist. ossessivo-compulsivo
 Disturbo da dismorfismo corporeo = preoccupazione
    per qualche difetto immaginario del proprio aspetto
    fisico in una persona con aspetto normale
   Disturbo da accumulo
   Tricotillomania
   Disturbo da escoriazione
   Indotto da sostanze/farmaci
   Dovuto a un’altra condizione medica

 Ossessione = idee, pensieri, impulsi o immagini che
  s’intromettono nella psiche del soggetto, che li vive come
  intrusivi, irrazionali e non riconosciuti come propri
  (egodistonici), ma non può farne a meno, non riesce a
  liberarsene, sfuggono al suo controllo.
Es. timore di contaminazione, dubbi su ogni circostanza della
  vita quotidiana (porta, gas, etc…), angoscia per
  disordine/asimmetrie, ripetizione di scene, nomi, somme,
  pensieri o propositi aggressivi, sessuali, sconvenienti
  (bestemmiare in chiesa, gesti osceni in pubblico, uccidere un
  parente, etc…)

 Compulsione = comportamenti rituali o azioni mentali
  ripetitivi il cui scopo è prevenire o diminuire l’ansia legata a
  un’ossessione o a una situazione temuta.
Es. ossessione di contaminazione -> lavaggio mani; controllo
  ripetuto di porta, gas, etc…; domandare rassicurazioni,
  controllare, pregare, etc…

Genesi: fattori biologici, componente genetica; dal pdv
 psicodinamico sono risposte difensive da pulsioni
 inconsce sessuali o aggressive: tentativo di annullare o
 trasformare pensieri, parole, azioni passati con
 pensieri e comportamenti opposti o di separarli dalla
 componente affettiva; dal pdv cognitivo-
 comportamentale tendenza a evitare azioni che
 producono effetti spiacevoli e a perpetuare quelle che
 portan al piacere.

Il fobico vive l’oggetto come pericoloso per la propria
   integrità vs l’ossessivo non può vivere senza l’oggetto
   da controllare: si vive come pericoloso per l’integrità
   altrui e ha angoscia di morte per la propria capacità
   distruttiva.