Le vie di accesso per la nutrizione enterale - dott Elena Vecchi SC Gastroenterologia

Le vie di accesso per la
  nutrizione enterale
dott Elena Vecchi SC Gastroenterologia

Indicazioni
• Garantire corretto apporto nutrizionale, o
  somministrazione di farmaci, o di acqua, a
  pazienti con apparato gastro intestinale
  funzionante e non in grado di mantenere
  adeguato apporto per os
• A scopo decompressivo in pazienti con
  ostruzione non correggibile
  chirurgicamente o con gastroparesi
  refrattaria

Chi necessita della NE
•   Chi non puo’ mangiare
•   Chi non deve mangiare
•   Chi non vuole mangiare
•   Chi mangia troppo poco

Vie di accesso per la nutrizione
             enterale
1. SONDE (intubazione naso enterica), tra cui:
    
 sondino naso gastrico
    
 sondino naso-duodenale
    
 sondino naso-digiunale
 2. STOMIE
    
 faringostomia
    
 esofagostomia
    
 gastrostomia
    
 digiunostomia

 Infusione nutrienti:
- Continua (24 ore su 24)
- Discontinua (somministrazione frazionata o a bolo)

Pazienti a rischio aspirazione di nutrienti
                  nelle vie aeree
•   Stato di coscienza alterato
•   Alterazioni della deglutizione
•   Pregressa aspirazione
•   Grave reflusso gastroesofageo
•   Ostruzione pilorica
•   Paresi gastrica
       Il fattore di rischio maggiore è probabilmente
        l’alterato stato di coscienza: controindicazione nei
        pazienti in coma

Fattori che riducono teoricamente il
         rischio di aspirazione

• Nutrizione pre pilorica continua anziché in bolo
• Nutrizione post pilorica piuttosto che quella
  pilorica
• Utilizzo delle stomie piuttosto delle sonde
• La presenza di tracheostomia o tubo
  endotracheale cuffiati
• La infusione di nutrienti con pazienti in posizione
  seduta o semiseduta

Criteri di scelta nutrizione per
                 sonda/stomia
• Durata prevista della nutrizione
 sino ad un periodo di 30 giorni  SONDA
 oltre i 30 giorni             STOMIA
• Nel post operatorio
 secondo la scelta in sede intraoperatoria
• Intolleranza del paziente per la sonda
• Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree
• Difficile gestione della sonda
 (ripetuti episodi ostruttivi)

Scelta della via di accesso per
               NE
A) Nutrizione enterale a breve termine
• Nel paziente acuto grave in terapia intensiva
  - sondino naso digiunale

• Nel paziente in ambito medico o neurologico
  - sondino naso gastrico
• In caso di paresi gastrica o di alto rischio di
  aspirazione nelle vie aeree
  - sondino naso digiunale

Scelta della via di accesso per
                NE

• Nel paziente chirurgico (nutrizione post
  operatoria)
  - digiunostomia eseguita durante l’intervento
    oppure sondino naso digiunale apposto
    nel post operatorio

SONDE

La sonda o sondino è inserita per via nasale.
La sua estremità distale può essere
posizionata:

in sede prepilorica  sondino naso gastrico

in sede postpilorica  sondino naso duodenale
                     o naso digiunale

Caratteristiche delle sonde
• Materiale:            poliuretano (rigidità e resistenza)
                        silicone   (comfort e morbidità)

• Calibro:              il calibro espresso in French* si
                       riferisce al diametro esterno
                       della sonda, da 8 a 14 Fr
• Lunghezza
• Eventuale presenza di peso distale (per
  facilitare il passaggio transpilorico ed il
  mantenimento in sede
• Eventuale autolubrificazione (interna ed esterna)
* 1 French = 0.33 mm

Caratteristiche delle sonde (II)
• Forma e dimensioni dell’estremità distale es.
  sonda di Bengmark, con estremità distale tipo
  pigtail, per    progressione    autopropellente
  spontanea in sede post pilorica

• Tipo di adattatori all’estremità prossimale

• Eventuale coesistenza di lumi multipli, es.
  sondino di Moss per decompressione gastrica +
  NE digiunale
• Eventuali tubi coassiali (esterno in PVC per
  inserzione + interno in silicone, per NE)

Sondino Naso Gastrico (SNG)
     Consente la nutrizione pre-pilorica
Metodi di inserzione:

a) mediante apposizione diretta

b) mediante endoscopia (su filo guida) in caso di:
   - stenosi esofagea
   - stenosi anastomotiche
   - situazioni post chirurgiche complesse

c) mediante tecniche radiologiche (filo guida +mdc)
   - in caso di stenosi complesse della via digestiva

Corretta inserzione diretta del SNG
• Paziente seduto, capo lievemente flesso
• Invitare il paziente, se possibile, ad ingerire
  acqua
• Dopo inserimento di sondino, controllo della
  posizione intragastrica mediante aspirazione di
  materiale gastrico ed auscultazione durante
  immissione di aria
• Es. radiografico in caso di dubbio
• Fissare la sonda in modo adeguato

Sondino Naso Duodenale
         o Naso Digiunale (SND)
      Consente la nutrizione post-pilorica

Si inserisce con tecniche simili al SNG

Per il passaggio trans pilorico:
•   Metodo passivo (attesa di 12-24 ore, paziente
    preferibilmente in decubito laterale dx; talora trattamento
    con metoclopramide o eritromicina
    (meglio utilizzare il sondino autopropellente di Bengmark)
•   Metodo endoscopico

•   Metodo radiologico (uso di catetere angiografico + aria +
    filo guida)

Complicanze associate all’uso delle
             sonde
All’inserzione:
• Intubazione accidentale delle vie aeree
  (rischio di polmonite ab ingestis)

• Traumi meccanici al passaggio del tratto
  gastroenterico (naso-faringe-trachea-esofago-
  stomaco)

• Malposizione: nelle vie aeree
               in faringe
               in esofago (sondino arrotolato)

Complicanze associate all’uso delle
              sonde
Nel mantenimento:
 • Estubazione accidentale (volontaria o involontaria)
 • Dislocazione secondaria in esofago
 • Annodamento/attorcigliamento
 • Fastidio da corpo estraneo/intolleranza da parte
   del paziente
 • Danni meccanici da erosione e/o decubito:
     erosione nasale, necrosi del setto, epistassi,
     rinofaringite, otite media, sinusite, faringolaringite.
 • Ulcerazioni e stenosi laringee, esofagite, ulcere
   esofagee
 • Rottura varici esofagee, perforazioni esofagee
 • Reflusso gastroesofageo, ulcera gastrica, ecc.

STOMIE

  Secondo il livello di accesso al tubo
  digerente possiamo distinguere tra:
• Faringostomie
• Gastrostomie
• Digiunostomie

Faringostomia
              Poco utilizzato

Introduzione di sonda sottile direttamente
 nel faringe, estremità in sede pre o post
 pilorica

Inserimento: via chirurgica o percutanea

Criticità: rischio di ostruzione dovuto al
piccolo       calibro,  indaginosità   nel
posizionamento

Gastrostomia
                   Nutrizione pre pilorica

Posizionamento: via chirurgica o percutanea
• Gastrostomia chirurgica
• Gastrostomia laparoscopica
• Gastrostomia percutanea  metodica più
  utilizzata, effettuata con 2 modalità
• a) metodo endoscopico (PEG)
    tecnica pull
    tecnica push
 b) metodo radiologico (sonda + aria)
    controllo fluoroscopico
    controllo ecografico

Gastrostomia chirurgica
Un tempo la metodica più utilizzata.
Incisione xifo-ombelicale o trasversale
sopraombelicale sinistra.

Generalmente si esegue ancoraggio dello
stomaco al peritoneo parietale e si fa
fuoriuscire la sonda in ipocondrio sinistro.

Complicanze possibili
• Emorragia
• Peritonite (da contenuto gastrico)
• Malposizione della sonda
• Erosione cutanea (da succo gastrico)
• Ostruzione intestinale da migrazione della
  sonda
• Infezione/deiscenza della ferita
• Fistola enterica

Gastrostomia laparoscopica

Più costosa e relativamente più invasiva.
Si utilizza questa metodica in casi
particolari, quali apposizione di gastrostomia
in interventi laparoscopici per patologie che
richiederanno una NE post operatoria.

Gastrostomia percutanea
  E’ la metodica preferita per
• bassa invasività
• esecuzione in anestesia locale e
  sedazione cosciente
• buon rapporto costo/efficacia
  La tecnica più usata è quella della
  gastrostomia percutanea endoscopica
  (PEG)

Controindicazioni alla gastrostomia
           percutanea
• Pregresso intervento chirurgico gastrico (non
  sempre)
• Cancro gastrico o ulcera gastrica
• Carcinosi peritoneale
• Ascite
• Obesità
• Varici esofagee
• Mancata transilluminazione della parete
  addominale

Possibili complicanze della PEG
•   Emorragia
•   Peritonite (da succo gastrico)
•   Malposizione della sonda
•   Erosione cutanea (da succo gastrico)
•   Ostruzione intestinale da migrazione della sonda
•   Fistola enterica residua (dopo rimozione della stomia)
•   Fistola gastrocolica
•   Fistola colo-cutanea
•   Pneumoperitoneo
•   Infezione/deiscenza della parete
•   Ostruzione della sonda PEG
•   Intrappolamento del fermo nella parete gastrica

Gastrostomia diretta
• In pazienti con impossibilità ad eseguire
  PEG per impossibilità di transito
  dell’endoscopio
• Stenosi del faringe
• Stenosi esofagea
• Neoplasie del cavo orale

Gastrostomia diretta

• Posizionamento utilizzando fluoroscopia

• Per puntura diretta della cute, su filo
  guida, utilizzando introduttore

Digiunostomia percutanea
• PEJ indiretta (la più utilizzata)
  apposizione della sonda per via
  transgastrostomica, mediante tecnica tipo
  PEG

• PEJ diretta , tecnicamente difficile che
  prevede la puntura percutanea diretta
  dell’ansa digiunale

Scelta della via di accesso per
                NE

• Nel paziente chirurgico (nutrizione post
  operatoria)
  - digiunostomia eseguita durante l’intervento
    oppure sondino naso digiunale apposto
    nel post operatorio

Digiunostomia

Nutrizione transgastrostomica
• digiunostomia transgastrostomica
  - per via endoscopica (transpyloric PEJ)
• digiunostomia chirurgica
  - digiunostomia classica sec. Witzel e
Stamm
  - digiunostomia di minima sec. Delaney
  (mediante agocannula)

Digiunostomia

• digiunostomia laparoscopica
  (solo in corso di altri interventi per via
  laparoscopica)
• digiunostomia percutanea (tecnicamente complessa)
   - per via endoscopica (direct PEJ)
   - per via radiologica

Digiunostomia chirurgica

Impiegata in corso di interventi
chirurgici nei quali si prevede la
necessità di NE post operatoria.

Complicanze
Più frequenti per la digiunostomia su tubo, meno per
quelle di minima:
                               da angolatura ansa digiunale
• occlusione intestinale
                               da stenosi del lume digiunale

• ematomi intraluminali
• fistola digiunale residua
• dislocazione della sonda ed infusione accidentale
   della miscela in peritoneo

• Grazie per l’attenzione