IL VACCINO PER LA VARICELLA IL PARERE DEL PEDIATRA - Dott. Maria Merlo Torino, 25 novembre 2006
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IL VACCINO PER LA
VARICELLA
IL PARERE DEL PEDIATRA
Torino, 25 novembre 2006
Dott. Maria MerloEpidemiologia • Agente eziologico: VZV (herpes virus) • La più contagiosa delle malattie esantematiche dell’infanzia • In Italia stimati 500.000casi/anno • Andamento epidemico, spesso con picco primaverile • Tasso di trasmissione familiare: 80% • Tasso di trasmissione scolastica: 10-35% • 90% sopra i 15 anni possiede anticorpi
Siamo abituati a considerare la
varicella una malattia leggera
E’ vero?
mortalità dovuta solo a complicanze
• Mortalità bambini sani: 3-4/100.000 casi
• Mortalità sotto l’anno: 10-30/100.000 casi
• Mortalità adulti sani: 20-50/100.000
• Necessità di ricovero: 4,1/100.000 abitanti/annoSoggetti a rischio di varicella grave: • Gravide: mortalità 5 volte più alta che adulto sano • Immunocompromessi (difetti immunità, soprattutto cellulare, sia congeniti che acquisiti; trapiantati d’organo; affetti da neoplasie; in trattamento ad alte dosi con steroidi): mortalità: 7-17% per varicella disseminata o complicanze • Neonati da madri che hanno contratto varicella da 5 giorni prima a 5 giorni dopo il parto
Contagio • Solo interumano • Virus labile: non si trasmette con oggetti contaminati • Per via aerea: 2 giorni prima e 2 giorni dopo l’eruzione • Per via mano-bocca: contatto diretto con vescicole • Croste: non contagiose • Frequenza scolastica: ammessa il 6° giorno dall’inizio dell’eruzione
Incubazione • Da 10 a 21 giorni (media 14); fino a 28 giorni se si è fatto uso di immunoglobuline preventive • Fino al 6°giorno: replicazione nei linfonodi • 6° giorno: prima viremia con successiva replicazione a livello epatosplenico • Dal 9° al 14° giorno: seconda viremia con trasporto alla cute (vescicole) e alla mucosa respiratoria (contagio)
Risposta immune • Umorale (IgG, IgM,IgA): inizia solo il 3° giorno dall’inizio dei sintomi • Cellulare(T linfociti): la più importante; quella che blocca la viremia e mantiene quiescente il virus nei gangli spinali a guarigione avvenuta • Soggetti con linfopenia: rischio di varicella disseminata con viremia persistente • Riduzione dei T linfociti: Herpes Zoster
Clinica Fase prodromica (24 ore): malessere, febbricola, cefalea • Macule, papule, vescicole, croste • Le lesioni sono secondarie a vasculite dei piccoli vasi e a interessamento epiteliale (strato superficiale) • Bambini con eczema: esantema più severo
Complicazioni infezioni batteriche secondarie (grattamento): 5% • Germi: stafilococco, streptococco • Forme cliniche: linfoadeniti, celluliti, ascessi sottocutanei, fascite necrotizzante (infezione del connettivo) • Batteriemie secondarie possono dare polmoniti batteriche (1/1000casi)
Complicazioni
polmonite varicellosa
• Bambino: rara
• Adulto: 1/400 con mortalità del 10-30%Complicazioni
atassia cerebellare (1/4000 casi)
• Insorge qualche giorno dopo il rash
• Evoluzione benignaComplicazioni
encefalite
• Bambini: 1/100.000
• Adulti: 15/100.000
• Insorge 3 giorni dopo il rash
• Febbre, cefalea, alterato stato di coscienza,
convulsioni, atassia
• Mortalità: 5-10%
• Nei casi di sopravvivenza: non reliquatiComplicazioni
sindrome di Reye
• Rara (555 casi negli US nel 1980)
• Associata a uso di salicilati
• Encefalopatia: nausea, vomito, cefalea, delirio,
comaComplicazioni
complicanze emorragiche
• frequenti negli immunocompromessi, rare nei
sani
• petecchie, porpora, vescicole emorragiche,
ematuria, sanguinamento gastrointestinaleVaricella in gravidanza • Rischio di contrarre varicella in gravidanza: 1-5 casi /10.000 gravidanze • Mortalità della gravida: 5 volte più elevata che adulto sano • Complicazione più frequente (10%): polmonite varicellosa
Varicella e feto • Rischio di infezione nelle prime 20 settimane: 2% • Varicella congenita: cicatrici cutanee, ipoplasia di un arto, cataratta, microcefalia, ritardo mentale • Infezione oltre le 20 settimane: malattia senza effetti malformativi; possibile herpes zoster nei primissimi anni di vita
Varicella neonatale • Madre con varicella da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto • Neonato apparentemente sano, ma esposto alla viremia materna e senza anticorpi materni • Rischio di contagio: 50% • Varicella grave, con decorso similsettico, poliviscerite, interessamento neurologico. Mortalità del 30% dei casi non trattati • Allattamento al seno. Può essere continuato (il virus non passa nel latte)
Herpes zoster materno Non grave per il feto: bassa viremia materna; presenza di anticorpi materni
Herpes zoster • Il virus rimane latente nei gangli spinali in tutti quelli che hanno avuto l’infezione primaria • Si riattiva con l’immunosoppressione • Rash vescicolare lungo un nervo sensitivo • Dolore, febbre moderata, nevralgia post-herpetica (rara nel bambino) • Complicazioni: polmonite, epatite, encefalite, CID • Ricoveri: 16,1/100.000 abitanti/anno
Prevenzione dopo il contatto
VZIG: immunoglobuline specifiche
• da somministrare i.m. entro 4 giorni dal contatto
• efficacia: 40%
• da utilizzare sempre negli immunocompromessi
e nel neonato da madre con varicella da 5 giorni
prima a 2 dopo il partoPrevenzione dopo il contatto
Aciclovir
• blocca o rallenta la replicazione virale
• solo 5 studi non randomizzati né controllati sul
suo uso in prevenzione
• sembra efficace nel prevenire la malattia o nel
ridurne la gravità. Ma follow up troppo limitato
per dire se la risposta immune è duratura o se
non si rischia di spostare la malattia in età
successivePrevenzione dopo il contatto
Vaccinazione
• entro 72 ore dal contagio o al massimo entro 5
giorni
• può proteggere o far fare malattia più leggeraTerapia
Aciclovir per os
• 80 mg/Kg/die in 4 somministazioni entro 24 ore
dal rash e per 5 giorni
• riduce di 1 giorno la durata della febbre e di 1
giorno la durata della malattia!
• studi non conclusivi sull’efficacia nel ridurre le
complicazioni ( complicanze rare e studi con
pochi pazienti)
• pur se con basso livello di evidenza si può
considerala nei pazienti a rischio: adulti, bambini
sotto l’anno, eventualmente casi familiari
secondariTerapia
Aciclovir e.v.
immunocompromessi, neonati e pazienti
con complicanze graviIl vaccino • Vaccino vivo, attenuato, non contenente thiomersal, da somministrare con iniezione sottocutanea • Adolescenti e adulti: 2 dosi a distanza di 2 settimane.Protezione: 75% • Bambini: 1 dose. Protezione: 90% • No salicilati per 6 settimane (se sotto i 16 anni) • No gravidanza per 3 mesi • I vaccinati che fanno la varicella la fanno più leggera
Chi non vaccinare • Gli immunodepressi • Le donne in gravidanza • Chi ha avuto reazione anafilattica alla 1° dose o a qualche componente del vaccino (neomicina, gelatina)
Effetti collaterali • Dolore, rossore nel luogo di iniezione • Rash locale o generalizzato (10% adulti, 5% bambini) entro 1 mese • Rari gli effetti collaterali gravi: anafilassi, encefalite, atassia, eritema multiforme, s. di Steven Johnson, convulsioni, neuropatia, trombocitopenia • Trasmissione a conviventi: rara e possibile solo in caso di rash • Anche il virus vaccinico può dare Herpes Zoster, ma più raramente dell’infezione
A quali pazienti consigliare
la vaccinazione?
Secondo il Piano Regionale Vaccini: gratuita
• Conviventi di immunodepressi
• Pazienti con LLA, insufficienza renale cronica,
trapiantati renali, HIV positivi senza segni di
immunodeficienza
• Lavoratori in ambito sanitario (noi stessi, se non
abbiamo fatto la varicella!)
• Lavoratori a contatto coi bambini (asili nido, scuole)Eventualmente anche a • Genitori (co-pagamento) che non abbiano fatto la varicella, entro 72 ore dalla malattia del figlio (ma attenzione: evitare la gravidanza per 3 mesi) • Adolescenti (offerta attiva e gratuita dal 2007) che passano dal generico
fine
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