La patologia venosa cronica degli arti inferiori: Diagnosi e Terapia - Dott.ssa Giorgia Baldelli - Asiam
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La patologia venosa cronica
degli arti inferiori:
Diagnosi e Terapia
Riccione 27-29 maggio 2016
Dott.ssa Giorgia Baldelli
Definizione
American Venous Forum 2004
Con il termine “malattia venosa cronica” si intende
tutto lo spettro di alterazioni morfologiche e funzionali a
carico del sistema venoso degli arti inferiori (dalle
teleangectasie alle varici alle forme più avanzate di
patologia)
Con il termine “insufficienza venosa cronica” si intende
un disturbo funzionale emodinamico del sistema
venoso degli arti inferiori caratterizzato da ipertensione
venosa e un corteo di segni e sintomi fra cui dolore,
edema, alterazioni del trofismo cutaneo ed ulcerazioni
Epidemiologia - 5-30% della popolazione generale soffre di vene varicose - Rapporto F/M 3/1 - Fattori di rischio per MVC: età, sesso femminile,familiarità,obesità, gravidanza, anamnesi positiva per TVS, pregressi traumi agli arti - 20% dei pazienti con MVC va incontro nel tempo allo sviluppo di ulcere venose - 5-10% delle ulcere richiede almeno un anno di trattamento prima di andare incontro a guarigione completa
Anatomia
● Sistema venoso superficiale: grande
safena, piccola safena, vene accessorie
superficiali
● Sistema venoso profondo: vene che
accompagnano il decorso delle arterie
(femorale poplitea, tibiali, peroniere) e vene
surali tributarie (gemellari, soleali)
● Vene perforanti: mettono in comunicazione i
due sistemi attraversando la fascia muscolare
CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE
SISTEMA VENOSO PROFONDO
VENE PERFORANTI
● Perforano l’ aponeurosi muscolare
mettendo in comunicazione il
circolo venoso
● superficiale con il profondo .
● In numero da 80 a 140 per arto.
● Hanno un diametro inferiore a 2
mm, tuttavia un diametro superiore
non implica sempre incompetenza
.
● Sono provviste di almeno 2 valvole
bicuspidi, sotto-aponeurotiche .Valvole e pompa muscolare Una serie di valvole bicuspidi sono localizzate lungo il decorso delle vene profonde e superficiali allo scopo di assicurare l’unidirezionalità del flusso in senso caudo-craniale La contrazione della muscolatura del polpaccio durante la deambulazione agisce in sinergismo con le valvole
Fisiopatologia della MVC
Aumento della pressione venosa per le seguenti
cause:
● - incompetenza valvolare (vene superficiali,
profonde,perforanti): primitiva, secondaria a TVS
● - ostruzione vascolare
● - disfunzione della pompa muscolare
● - alterazioni del microcircoloIn realtà la disfunzione valvolare inizialmente non è dovuta a un danno valvolare , ma a un rilassamento parietale che determina alterazione della funzionalità venosa.
Ruolo Centrale della Flogosi nella
disfunzione venosaDiagnosi Clinica - anamnesi - sintomatologia - esame obiettivo Diagnostica strumentale: - ecocolorDoppler - fotopletismografia - altri esami
Anamnesi
● - STORIA DI TROMBOSI VENOSE
PROFONDE O SUPERFICIALI
● - FAMILIARITA’ PER TROMBOFILIA
● - ANAMNESI FARMACOLOGICA
● ( CONTRACCETTIVI, TERAPIE
ORMONALI)
● - FUMO
● - GRAVIDANZE
● - FAMILIARITA’ PER INSUFFICIENZA
VENOSASintomi
● - Sensazione di pesantezza che si riduce
con il sollevamento degli arti
● - edema alle caviglie prevalentemente
serotino
● - dolore
● - sensazione di “bruciore” alle estremità
prevalentemente notturne
● - crampi notturni
● - irrequietezza agli artiSegni clinici
● - teleangectasie o vene reticolari
● - varici (attenzione a segni di pregresse trombosi
venose superficiali)
● - corona flebectasica
● - edema perimalleolare ascendente solo parzialmente
improntabile
● - iperpigmentazione cutanea
● - fibrosi di cute e sottocute
● - lipodermatoslcerosi
● - ulcere attive o cicatrizzateDiagnostica strumentale ECOCOLORDOPPLER ●FOTOPLETISMOGRAFIA ●VENOGRAFIA ●ANGIOTC E ANGIORMN ●ECOGRAFIA ENDOVASCOLARE (IVUS) ●ESAMI DI LABORATORIO
EcocolorDoppler ● Raccomandato come primo esame diagnostico in tutti i pazienti con sospetti disturbi venosi cronici ● Sicuro ● Non invasivo ● Ripetibile ● Basso costo ● NB: Anche nello studio della insufficienza venosa superficiale va sempre indagata la pervietà del circolo profondo per escludere una secondarietà della IVS (TVP)
Valutazione della continenza sia del circolo venoso profondo che superficiale: paziente in ortostatismo con l’arto esaminato extra ruotato, tallone a terra e peso sull’arto contro laterale Dal legamento inguinale ad intervalli di 3-5 cm Grande safena, piccola safena, accessorie superficiali, perforanti Valutazione reflusso della giunzione safeno-femorale: Valsalva Valutazione reflusso altri distretti: compressione distale
REFLUSSO PATOLOGICO
● >1 SEC per la vena femorale comune e poplitea
● > 0,5 SEC per la grande e piccola safena e per le vene profonde di gamba
● > 0,5 sec per le perforanti (flusso diretto verso la superficie con diametro > 3,5 mm)Fotopletismografia
Utilizzata per lo studio non invasivo della pompa
muscolare
● Le pletismografie ancora utilizzate e non in tutti i laboratori sono la
fotopletismografia a luce riflessa e la pletismografia strain-gauge (o ad acqua) con
occlusione venosa:
● Un rilevatore (cellula fotoelettrica, rilevatore di luce infrarossa, tubicino di silastic o
strain-gauge, camera ad acqua) viene posto sulla cute della gamba, circa 10 cm al
di sopra del malleolo interno e le variazioni di volume vengono registrate sia in
condizioni spontanee che dopo sollecitazioni esterne (postura degli arti,
movimenti attivi del piede, occlusione venosa realizzata gonfiando a monte del
rilevatore un bracciale da sfigmomanometro a 60 mmHg).
● Il paziente esegue 10-15 movimenti di flesso estensione del piede, durante i quali
il sangue passa dalle vene superficiali alle profonde, la cute diviene più chiara ed
aumenta la luce riflessa. Alla sospensione dell’esercizio le vene superficiali
tornano a riempirsi. La misura dello svuotamento sotto movimenti attivi da
indicazioni preziose sulla efficienza della pompa muscolare venosa. In
assenza di patologia il riempimento avviene per via normale in circa 20-30
secondi. In caso di varici, il riempimento avviene per via retrograda a causa
del reflusso venoso, in tempo alquanto ridotti (pochi secondi).27
Altre metodiche di studio VENOGRAFIA Da eseguire solo in pazienti selezionati con ostruzione trombotica e/o sindrome post-trombotica in previsione di interventi di rivascolarizzazione ANGIOTC E ANGIORMN Utili nel sospetto di patologia venosa occlusiva a livello pelvico o di malformazioni vascolare congenite IVUS (ecografia intravascolare) In pazienti con sospetta occlusione o compressione esterna delle vena iliaca. Utile per monitoraggio stent iliaci
CEAP
CEAP (C)
CEAP (E) ● Ec Congenita ● Es Secondaria ● Ep Primitiva
E (s): SINDROME POST-TROMBOTICA Dopo una TVP a distanza di mesi o anni il trombo subisce un processo di ricanalizzazione che porta ad una più o meno completa ricanalizzazione della vena; nel tratto di vena ricanalizzato l’apparato valvolare è spesso compromesso per cui si instaura un reflusso in ortostatismo; l’ipertensione venosa che si crea a valle puo portare ad una dilatazione e “sfiancamento” delle perforanti con conseguenti varici secondarie
CEAP (A)
As Circolo superficiale
Ad Circolo profondo
Ap perforantiCEAP (P) Pr Reflusso Po Ostruzione Pr+o Mista
In response to the need for a disease severity measurement, the
VCSS:
American Venous
Venous Clinical
Forum committee Severity
on outcomes Score
assessment developed
the Venous Severity Scoring system in 2000. There are three components of
this scoring system, the Venous Disability Score, the Venous Segmental Disease
Score, and the Venous Clinical Severity Score (VCSS). The VCSS was developed
from elements of the CEAP classification (clinical grade, etiology, anatomy,
pathophysiology), which is the worldwide standard for describing the clinical features
of chronic venous disease. However, as a descriptive instrument, the CEAP
classification responds poorly to change. The VCSS was subsequently developed as
an evaluative instrument that would be responsive to changes in disease severity
over time and in response to treatment. Based on initial experiences with the VCSS,
an international ad hoc working group of the American Venous Forum was charged
with updating the instrument. This revision of the VCSS is focused on clarifying
ambiguities, updating terminology, and simplifying application. The specific language
of proven quality-of-life instruments was used to better address the issues of patients
at the lower end of the venous disease spectrum. Periodic review and revision are
necessary for generating more universal applicability and for comparing treatment
outcomes in a meaningful way.
J Vasc Surg. 2010 Nov;52(5):1387-96. doi: 10.1016/j.jvs.2010.06.161. Epub 2010 Sep 27.L'uso della VCSS è raccomandato per la valutazione dell'evoluzione della malattia nel tempo e il miglioramento dei sintomi dopo interventi terapeutici
TERAPIA
TERAPIA MEDICA
RAZIONALE:
● Secondo le piu recenti teorie l'eziopatogenesi della IVC
riconosce la FLOGOSI come primum movens del danno e
conseguente indebolimento della parete vasale, della
disfunzione valvolare e della successiva ipertensione
venosa
● L'ipertensione venosa autoalimenta poi il processo
flogistico con conseguente rilascio di mediatori fra cui
l’ossido nitrico (N)O e varie molecole di adesione che
determinano apertura degli spazi fra le cellule endoteliali,
aumento della permeabilità capillare per fluidi e
marcomolecole con stravaso di globuli rossi e leucociti nello
spazio interstiziale che portano alla formazione di edema e
lesioni cutanee fino all'ulceraTerapia farmacologica moderna
● Ha come obiettivo quello di contrastare questi meccanismi
eziopatogenetici e in particolare l'instaurarsi del circolo vizioso
della flogosi
● deve essere considerata in tutti gli stadi della malattia e non
come alternativa ad altri trattamenti (compressione-chirurgia)Target d'azione dei farmaci
venotropi:
Tono venoso
•
Stasi del microcircolo
•
Drenaggio linfatico
•
Permeabilità capillare
•
Infiammazione delle vene e delle valvole
•
Reflusso veno-arteriolare e disturbo della
•
vasomozione
Cuffia di fibrina pericapillare
•
Fibrinolisi e livelli di plasminogeno plasmatico
•FARMACI FLEBOTROPICI 1) DI ORIGINE NATURALE 2) SINTETICI 3) SEMISINTETICI 1. BENZOPIRONI (alfa e gamma-benzopironi) 2. SAPONINE 3. ESTRATTI VEGETALI 4. GLICOSAMINOGLICANI 5. FARMACI SINTETICI
ALFA-BENZOPIRONI
Il principale è la CUMARINA che viene
estratta dal Melilotus Officinalis
Ampiamente utilizzata nel trattamento del
linfedema
Epatotossicità a dosi elevateGAMMA-BENZOPIRONI (FLAVONOIDI)
● DIOSMINA
● FFMP (90%DIOSMINA
+10%FLAVONOIDI:
ESPERIDINA-DIOSMETINA-
LINERINA)
● RUTOSIDEE (oxerutina, troxerutina)
● PROANTOCIANIDINEFrazione Flavonoica Micronizzata Purificata
FFMP
● Riduzione dell'espressione delle molecole di adesione
con netta diminuzione del rilascio dei mediatori
dell'infiammazione
● Prolungato effetto vasocostrittore della noradrenalina
a livello delle pareti venose,con incremento del tono
muscolare vasale
● Aumento del drenaggio linfatico mediante lincremento
della frequenza e dell'intensità delle contrazioni della
rete capillare linfatica
● Il suo utilizzo ha evidenza in tutti gli stadi della MVC
con effetto di riduzione dei sintomi. Significativamente
piu efficace della diosmina non micronizzataRUTOSIDEE (Oxerutina-Troxerutina)
● Bloccano l'inattivazione della noradrenalina
● Effetto inibitorio sulla permeabilità capillare
● Scavenger dei radicali idrossilici
● Inibiscono adesione del neutrofili e della piastrine alla
parete vasale
ATTIVITA' ANTIOSSIDANTE ED ANTIEDEMIGENA
MIGLIORAMENTE DEL TONO VENOSO, DEL FLUSSO
EMATICO CAPILLARE E DELLA MICROCIRCOLAZIONESAPONINE
Estratti di semi di ippocastano che contengono
escina
Estratti di Ruscus formati da ruscogenina e alcuni
flavonoidi
Effetto di riduzione della permeabilità vasale e una certa
attività di vasocostrizione
Utili nel riassorbimento degli edemiSULODEXIDE
● Glicosaminoglicano : 80% eparina a basso-
medio pm+ 20% dermatansolfato
● Attività antitrombotiche e profibrinolitiche
● Proprietà antiinfimammatorie
MIGLIORA SINTOMI COME PESANTEZZA, EDEMA,
DOLORE, CRAMPI
RIDUCE I TEMPI DI GUARIGIONE DELLE ULCERE
VENOSEMESOGLICANO
● Attività endotelio-mediate (inibizione dell’adesione
piastrinica e leucocitaria)
● Potenziamento della fibrinolisi endogena (stimolazione
del tPA*)e del potere antitrombotico del plasma
(attivazione diantitrombina III e del cofattore eparinico
2)
evidenze sufficienti per suggerire l’uso del mesoglicano nelle
ulcere croniche venose degli arti inferioriPENTOSSIFILLINA
● Aumento della deformabilità degli eritrociti
per incremento di ATP
● Inibizione della produzione di ossidanti da
parte dei leucociti
● Modesta attività antiaggregante piastrinica e
fibrinolitica
Indicazione del favorire il processo di guarigione
delle ulcere in associazione alla elasto
compressioneINTEGRATORI
● COADIUVATORI FISIOLOGICI “NON
CURATIVI
● SI DISTINGUONO DAI FARMACI
SOPRATUTTO PER LA FUNZIONE: in
particolare nel medicinale sono riportate le
indicazioni terapeutiche sia nell'ambito della
cura che della prevenzione, supportate da
studi clinici, negli integratori no
IL RUOLO DEGLI INTEGRATORI E' QUELLO DI
FAVORIRE FISIOLOGICAMENTE LE FUNZIONI
DELL'ORGANISMO NELL'INTENTO DI OTTIMIZZARNE
IL NORMALE SVOLGIMENTOTERAPIA COMPRESSIVA
Applicazione di una compressione esterna su di
un arto per mezzo di materiali di diversa natura
al fine di prevenire e curare la malattia del
sistema veno-linfatico
● BENDE
● TUTORI ELASTICIBENDE
● L'entità della pressione di applicazione esercitata in condizioni statiche non dipende dalle
caratteristiche dei materiali ma dalla
legge di La Place:
P= tn/ra
t=tensione applicata alla benda
n=numero di spire
r=raggio della circonferenza dell'arto
a=larghezza della benda
● La pressione ortostatica e di lavoro dipende invece dalle caratteristiche intrinseche della benda:
I. Bende inestensibili o poco estensibili: pressioni di lavoro alte con pressioni di riposo piu basse
II. Bende elastiche a lunga estensibilità: pressioni di lavoro solo lievemente piu alte delle pressioni di
riposo
QUINDI.....● LA PRESSIONE ORTOSTATICA e DI LAVORO VARIA IN
FUNZIONE DEL TIPO DI BENDA USATA
● LA PRESSIONE A RIPOSO DIPENDE DA CHI APPLICA IL
BENDAGGIO (numero di spire, tensione data alla benda, anatomia
della gamba)
● I BENDAGGI RIGIDI O SEMIRIGIDI POSSONO ESSERE
APPLICATI E MANTENUTI IN SEDE COSTANTEMENTE DURANTE
LE 24 H in quanto avendo basse pressioni di riposo sono ben tollerati
● LE BENDE ELASTICHE (COSI COME I TUTORI ELASTICI)
MANTENGONO UNA PRESSIONE CONTINUA, RELATIVAMENTE
INDIPENDENTE DALLA ATTIVITà MUSCOLARE pertanto devono
essere di solito rimossi di notte perchè non tolleratiTUTORI ELASTICI
● Gambaletti
● Calza a mezza coscia
● Monocollant
● Collant
● Di sostegno o preventiva (quando nella
struttura non è presente un filo di trama
ma solo una maglia elastica): efficacia
controversa
● Terapeutica: filo di trama e maglia elasticaTUTORE ELASTICO TERAPEUTICO
● Compressione graduata: decrescente dal basso
verso l'alto con % di degressività che variano a
seconda della classe di compressione
● Normativa tedesca RAL stabilisce norme di
costruzione per le calze elastiche terapeutiche che si
dividono in 4 classi di compressione
I. I-18,7-21,7 mmHg
II. II- 25,5-32,5 mmHg
III. III- 36,7-46,5 mmHg
IV. IV - > 58,5 mmHg
● Calze antiembolia: compressione standard 18 mmHg
lla caviglia e 8 mmHg alla coscia: possono essere
indossate anche in condizioni di riposoMVC Funzionale e iniziale (CEAP 0-1)
● Calze di sostegno (10-18 mmHg alla
caviglia):
● -non ci sono evidenze sulla riduzione
della progressione della malattia verso
IVC
● -efficacia sulla sintomatologia e
sull'edema occupazionale
● Calze terapeutiche 10-20 mmHg (I-II
classe sec classe francese):
● -maggior efficacia sulla sintomatologiaVENE VARICOSE (CEAP 2)
L'uso delle calze elastiche terapeutiche (20-30
mmHg) è raccomandato in pazienti con varici
sintomatiche
Anche se.....
Efficacia sulla sintomatologia nota nella
esperienza clinica ma scarsamente provata da
studi clinici randomizzati
Esiguità di letteratura sul grado di compressione
da utilizzare comunque > 18 mmHgEDEMA (CEAP 3)
● Calze elastiche terapeutiche (20-30
mmHg) sono efficaci nel ridurre
l'edema
● Bendaggio vs calza elastica 20-30
mmHg: non significativa differenza
● Bendaggio anelastico nella terapia
dell'edema in fase acutaTURBE TROFICHE DI ORIGINE VENOSA
(Pigmentazione, Eczema
Venoso,lipodermatosclerosi)
● Calze elastiche terapeutiche (30-40 mmHg)
efficaci nel ridurre le aree di
lipodermatosclerosi
● Esperienza clinica a favore del bendaggio
anelastico che appare raccomandato nelle
fasi acuteULCERA CICATRIZZATA (CEAP 5)
● In assenza di compressione 2/3
delle ulcere recidivano
● Recidiva di ulcere significativamente
ridotta dall'uso di
elastocompressione 30-40 mmHGULCERA ATTIVA (CEAP 6) Risente efficacemente della terapia compressiva con elevati valori pressori (> 40 mmHG), di solito successiva a detersione chirurgica o farmacologica locale, mediante uso di ● - calze elastiche terapeutiche e sistemi di calze elastiche ● - bendaggio rigido medicato (bende all'ossido di Zn) ● - bendaggio multistrato (benda elastica+ anelastica) ● - compressione pneumatica intermittente
TERAPIA CHIRURGICA Scopo della chirurgia della MVC superficiale è la risoluzione del reflusso patologico con asportazione delle varici e/o bonifica dell’ulcera a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico del quadro clinico in atto o delle possibili complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della MVC
TERAPIA CHIRURGICA Caratteristiche cliniche che motivano la scelta chirurgica - aspetto estetico - senso di pesantezza delle gambe - facile affaticabilità dell’arto - trombosi venose superficiali - Varicorragia - iperpigmentazione alla caviglia/ lipodermatosclerosi/atrofia bianca/ulcera
TECNICHE ABLATIVE TECNICHE CONSERVATIVE TECNICHE ENDOVASCOLARI
Conclusioni • La MVC è un problema da non sottovalutare come impatto sociale ed economico • La MVC comprende un ampio spettro di manifestazioni a carattere evolutivo dalle semplici teleangectasie fino alla ulcerazione (non solo rilevanza estetica!) • L’ecocolorDoppler è il principale strumento diagnostico da utilizzare per la diagnosi e la classificazione della MVC • Il trattamento deve essere personalizzato, mirato e discusso con il singolo paziente • Il principale target della moderna terapia farmacologica è la FLOGOSI vista come primum movens e come causa della evolutività della malattia attraverso l’innesco di un circolo vizioso • Elastocompressione, terapia medica e chirurgia non vanno viste come alternative ma devono agire in sinergismo
Grazie per l’attenzione…
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