Proton Pump Inhibitor: Aspetti clinici e farmacologici di gestione della terapia nel counseling del farmacista - Giorgio Carlo Monti

Proton Pump Inhibitor:
Aspetti clinici e farmacologici di
gestione della terapia nel
counseling del farmacista
Giorgio Carlo Monti
                       Corso di formazione ECM

PROGRAMMA

•
    Lo stomaco: fisiologia e principali patologie
•
    I farmaci inibitori della pompa protonica:
    storia, meccanismo d’azione e farmacocinetica.
    Impiego nelle patologie delle prime vie digestive
•
    I PPI: limitazioni di uso, abuso, interazioni.
•
    I PPI: di marca ed equivalenti, rimborsabilità,
    spese e consumi
•
    Le note AIFA 1 e 48
•
    Casi clinici

ANATOMIA DELLO STOMACO

                                                         PRODUZIONE DI
           Area cardiale                                 - HCl
                                                         - pepsinogeno
                                         Area oxintica   - fattore intrinseco

  Piloro

                                 Area pilorica
Duodeno
                                                  ASSORBIMENTO
                                                   DELLA VIT B12

                              PRODUZIONE DI
                              - gastrina
                              - muco

               Fattore di protezione contro
               lo stesso HCL, nicchia di crescita per HP

FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE GASTRICA ACIDA

 •
   La gastrina prodotta dalle cellule G antrali, è il più potente stimolo
    alla secrezione acida
 •
   L’acetilcolina è lo stimolo neuronale che parte dal nervo vago

RUOLO DELL’ACIDO GASTRICO

•
    Favorisce il pH ideale per l’azione della pepsina
•
    Fondamentale per l’assorbimento del ferro
•
    Controlla il rilascio di gastrina
•
    Controlla la sovracrescita dei batteri ingeriti
•
    Stimola la secrezione di bicarbonato (azione protettiva contro
    FANS, etanolo, lo stesso HCl)

    La secrezione di HCl è un processo attivo che richiede energia,
         contro un elevatissimo gradiente di concentrazione:

                           Ph intracellulare è 7,4
                         Ph dell’acido secreto è 0,8

HELICOBACTER PYLORI

•
    diffusione mondiale, almeno il 50% della popolazione ne è portatrice

•
    Infezione avviene quasi sempre nell’infanzia

•
    Fattori favorenti: basso livello di igiene, scarso reddito familiare,
    promiscuità…

•
    La sua presenza è strettamente correlata alle più importanti patologie
    gastriche: gastrite, ulcera (gastrica e duodenale), cancro gastrico, linfoma
    gastrico

•
    La sua scoperta, casuale, avvenuta nel 1983, ha radicalmente modificato
    l’approccio terapeutico alle malattie delle prime vie digestive, che oggi
    vengono in gran parte trattate, appunto, come malattie infettive

Alcune caratteristiche dell’HP

•
     L‘attivita' ureasica, che permette,
     producendo una "nubecola" alcalina,
     la sopravvivenza nell'ambiente molto
     acido dello stomaco.
•
     La morfologia spiraliforme, grazie alla
     quale il batterio riesce a penetrare,
     avvitandosi come un "cavatappi", nel
     muco gastrico, che rappresenta un
     ambiente piu' adatto alla sua
     sopravvivenza.
•
     La produzione di adesine, che
     permettono di aderire alla mucosa
     gastrica.

PATOLOGIE HP CORRELATE

Gastrite cronica dell'antro:

Il tasso di insorgenza di
gastrite cronica e'
particolarmente elevato nei
portatori di Helicobacter,
mentre risulta essere
estremamente basso nei
soggetti Hp- .

Azione ulcerogena dell’HP

L'azione dell'Helicobacter pylori e'
riconducibile alla sua capacita' di
aumentare il rilascio di gastrina con
conseguente aumento della
secrezione acida dello stomaco.
Si assiste quindi ad una diminuzione del pH a livello del bulbo
duodenale, sulle cui pareti si formano, per un meccanismo di
difesa, degli isolotti di mucosa gastrica.

In questi isolotti gli Hp, migrati nel bulbo duodenale, sono in
grado di sopravvivere, nonostante l'ambiente duodenale sia
loro inadatto, e causare la reazione infiammatoria che porta
all'ulcera

Ulcere gastriche e duodenali

Il 94% circa delle ulcere duodenali sono correlate
ad un'infezione da Helicobacter.

Il 75% delle ulcere gastriche sono HP correlate,
mentre il 23% e' associato all'uso di FANS (ma
probabilmente la percentuale delle ulcere
gastriche Hp-correlate in Italia e' piu' elevata, in
quanto questi dati si riferiscono a paesi
anglosassoni dove l'uso indiscriminato di FANS e'
maggiore).

GASTRITE ANTRALE METAPLASTICA

           Una “sorvegliata speciale”

Cancro gastrico

L'Helicobacter pylori e' un'importante
concausa del cancro dello stomaco: la sua
azione nella genesi di questa patologia si
esplica nella fase
iniziale della catena
di eventi che portano
alla formazione del
cancro.

Cancro dello stomaco
•
    I pazienti Hp+ presentano un rischio 6 volte maggiore,
    rispetto a quelli Hp- , di sviluppare cancro gastrico.
    Tuttavia bisogna sottolineare che l'Hp e' solo una
    concausa, ecco perche' il cancro gastrico non e' cosi'
    diffuso, come invece ci si aspetterebbe, nei paesi
    sottosviluppati, dove soggetti Hp+ sono presenti in
    maggiore quantita'.

•
    Altri fattori che rientrano nella patogenesi del cancro
    gastrico sono:
    –
        Fattori genetici
    –
        Eta'
    –
        Consumo di sale da cucina (/\)
    –
        Consumo di frutta fresca e ortaggi (\/)

CANCRO GASTRICO: ASPETTI
ENDOSCOPICI

…E FATTORI DI RISCHIO:
GRASSI DI ORIGINE ANIMALE,
AFFUMICATURA, SALATURA…

Linfoma gastrico

Anche in questa patologia l'Hp rappresenta
un importante cofattore eziologico.

In una prima fase questa patologia e'
caratterizzata dalla comparsa (indotta da
Hp) di linfociti B a basso grado di malignita'
nella     mucosa      gastrica   che     solo
successivamente si possono trasformare
acquistando un alto grado di malignita'

ATTUALMENTE NEI NOSTRI PAESI E’ IN
NETTA REGRESSIONE L’INCIDENZA DI ULCERA
PEPTICA E CANCRO GASTRICO,

MENTRE SONO IN NETTO AUMENTO LE
PATOLOGIE LEGATE AL REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO

L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE- I

L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE-II

L’ERNIA IATALE- ANATOMIA

L’ERNIA IATALE- ANATOMIA

                    FATTORI ANATOMICI
                    FAVORENTI:

                    - aumento del grasso
                      addominale

                    - cifosi o cifoscoliosi della
                      colonna vertebrale (maggiore
                      prevalenza in età avanzata e
                      sesso femminile)

IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
FISIOLOGIA

IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
FATTORI FAVORENTI

IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO-
PATOLOGIA

 LA MUCOSA ESOFAGEA NON HA GLI STESSI MECCANISMI
  DI DIFESA DI QUELLA GASTRICA RISPETTO ALL’ACIDO

IL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
PATOLOGIA

 ESOFAGO DI BARRETT

                      CANCRO DEL CARDIAS

Stenosi esofagea

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
PATOLOGIA

IMPATTO DI BOLO ALIMENTARE
IN STENOSI ESOFAGEA
PEPTICA

I SINTOMI EXTRADIGESTIVI:
Tosse cronica, afonia, raucedine
Asma… fino alla fibrosi polmonare

PPI

     MECCANISMO D’AZIONE,
FARMACOCINETICA, IMPIEGO NELLE
PRINCIPALI PATOLOGIE DELLE PRIME
          VIE DIGESTIVE

PPI MECCANISMO DI AZIONE

•
    Sono profarmaci che richiedono l’attivazione in ambiente acido
•
    Dopo essere stati assorbiti dalla circolazione sistemica, diffondono
    nelle cellule parietali gastriche e si accumulano nei canalicoli
    secretori.
•
    Si attivano mediante un processo catalitico e si legano alla pompa
    protonica che scambia ioni K +e H+ attraverso la membrana della
    cellula parietale, inattivandola irreversibilmente per 12-24 ore
•
    Poiché essi bloccano il passaggio finale della catena di produzione
    dell’acido, l’inibizione della secrezione acida ottenuta con questi
    farmaci si verifica indipendentemente dagli altri fattori stimolanti la
    secrezione stessa.

PPI: FARMACOCINETICA

•
    I PPI sono profarmaci che devono essere attivati
    dall’acido per svolgere la loro azione di inibizione della
    pompa.
•
    Sono acido-labili e devono essere protetti dalla
    degradazione acida durante la somministrazione
    orale
•
    Hanno emivita breve ma la durata della inibizione della
    secrezione acida si prolunga per 24 ore
•
    Hanno metabolismo epatico ma non richiedono
    variazioni di dose se non nei gravi epatopatici
•
    Danno un aumento della gastrina (carcinoidi?):
    ipersecrezione acida da rebound dopo la cessazione
    della somministrazione.

PPI: FARMACOCINETICA E
FARMACODINAMICA
•
    Poiché è necessario un pH acido per attivare il farmaco e poiché il
    cibo stimola la produzione di acido, questi farmaci vanno assunti 30’
    prima dei pasti.
•
    Una volta raggiunto il piccolo intestino, vengono rapidamente
    assorbiti, legati alle proteine plasmatiche e metabolizzati
    ampiamente dai citocromi epatici.
•
    La massima abolizione della secrezione acida gastrica si ha
    dopo dosi ripetute di farmaco.
•
    La presenza di epatopatia riduce molto il metabolismo di
    esomeprazolo, che essendo metabolizzato a una velocità 10 volte
    maggiore rispetto a omeprazolo, garantisce livelli maggiori di
    farmaco attivo.
•
    Rabeprazolo ha un metabolismo non enzimatico e la sua
    farmacodinamica è meno dipendente dal polimorfismo genetico.

PPI: MODALITA’ DI ASSUNZIONE ORALE

•
    Le compresse sono gastroresistenti perciò non possono essere né
    frantumate né masticate (perdita di efficacia!)
•
    Omeprazolo ed esomeprazolo: le compresse/capsule possono
    essere disperse in acqua, ma i granuli non vanno masticati.
•
    Per il lansoprazolo esiste la formulazione orosolubile che può
    essere succhiata

      E’ IMPORTANTE LA SOMMINISTRAZIONE A DIGIUNO, 30’
            PRIMA DEL PRIMO PASTO DELLA GIORNATA

PPI: INDICAZIONI TERAPEUTICHE
REGISTRATE

Le indicazioni approvate dal Ministero della Salute
non sono uguali per tutti i PPI,
                     tuttavia

La prescrizione dei PPI a carico del SSN è regolata
dalle note AIFA 1 e 48 che tendono a equiparare tutti
I PPI

LE NOTE AIFA

  I CRITERI DI RIMBORSABILITA’ DEI PPI
          SECONDO LE NOTE
                  1 E 48

NOTA AIFA 1

La prescrizione a carico del SSN è limitata alla prevenzione
  delle complicanze gravi del tratto gastroenterico
  superiore:
•
  In trattamento cronico con FANS
•
  In trattamento antiaggregante con ASA a basse dosi

Purché sussista una delle seguenti condizioni:
•
  storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera non
  guarita con terapia eradicante
•
  Concomitante terapia con cortisonici o anticoagulanti
•
  Età avanzata

NOTA 1- PARTICOLARI AVVERTENZE

•
    Importanza dell’eradicazione di HP in pazienti in terapia
    cronica con ASA, specie se già con storia di
    sanguinamento
•
    Il rischio emorragico da ASA impiegato da solo è molto
    basso, perciò una gastroprotezione generalizzata non è
    giustificata
•
    Le preparazione “gastroprotette” o tamponate di ASA
    non hanno un rischio emorragico differente dall’ASA
    standard

CLASSIFICAZIONE DEI FANS
IN BASE ALLA LORO GASTROLESIVITA’

                             Ibuprofene
     FANS a bassa lesività   aceclofenac
                              diclofenac
     FANS a media              Sulindac
     lesività                  Diflunisal
                              naproxene
     FANS a medio-alta       Indometacina
     lesività                 ketoprofene
     FANS ad alta lesività    Piroxicam
                              ketorolac
     FANS a lesività non      Nimesulide
     definita

NOTA AIFA 48

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di
     trattamento e alle seguenti condizioni:

•
        Durata di 4-6 settimane:
    –
           Ulcera duodenale o gastrica HP+
    –
           Per la prima o prime due settimane in associazione con antibiotici
    –
           Ulcera duodenale o gastrica HP- (primo episodio)
    –
           Malattia da reflusso con o senza esofagite (primo episodio)

•
        Durata prolungata, da rivalutare dopo un anno:
    –
          Sindrome di Zollinger-Ellison
    –
          Ulcera gastrica o duodenale HP- recidivante
    –
          Malattia da reflusso con o senza esofagite, recidivante

NOTA 48 - MOTIVAZIONI

•
    L’ulcera duodenale è associata a infezione da
    HP nel 90-95% dei casi, e l’ulcera gastrica nel
    75-85% dei casi

•
    L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici HP
    positivi a basso grado di malignità

PPI: CRITERI DI SCELTA

•
    Costo: lansoprazolo generico, omeprazolo
    generico, pantoprazolo

•
    Profilo delle interazioni farmacologiche:
          Pantoprazolo
          rabeprazolo

PPI:EFFETTI COLLATERALI

•
      Cefalea
•
      Alterazioni della crasi ematica (anemia, trombocitopenia)
•
      Diarrea (lansoprazolo)
•
      Alterazioni della funzionalità epatica
•
      Rush cutaneo
•
      Reazioni anafilattiche
•
       Disturbi psichiatrici
    In genere sono ben tollerati, le
    reazioni non superano il 5% dei
    trattati,

    Ma attenzione nei trattamenti a
    lungo termine!

PPI: INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI

PPI: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

•
    Omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo hanno maggiore
    interazione potenziale rispetto a pantoprazolo e rabeprazolo
•
    Tutti vanno a interferire con l’assorbimento di quei farmaci che
    hanno un assorbimento pH-dipendente (es, ketoconazolo)
•
    Il problema del clopidogrel: interferenza enzimatica con
    omeprazolo e esomeprazolo > riduzione di efficacia > Aumento di
    mortalita’ per eventi ischemici cardiaci?

     DISTANZIARE LA SOMMINISTRAZIONE DEI DUE
                     FARMACI

PPI: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

•
    Possibili con warfarin (> INR), digossina, antimicotici, diazepam.
•
    Omeprazolo riduce l’assorbimento di vit. B12
•
    Omeprazolo aumenta il livello plasmatico di methotrexate
•
    Minori o nulle le interazioni per quanto riguarda pantoprazolo e
    rabeprazolo

•
    Maggiore attenzione comunque in
    soggetti anziani e in politerapia

IN CONCLUSIONE

•
    E’ dimostrato che dosi equivalenti di PPI hanno efficacia
    clinica comparabile nelle patologie acido-correlate.

•
    Da uno studio del 2002 pareva che esomeprazolo 40 mg
    (dose che garantisce i livelli più elevati di farmaco e la
    più alta biodisponibilità rispetto a tutti i PPI) favorisse la
    % più alta di guarigione nell’esofagite da reflusso, ma
    successivi studi di comparazione con lansoprazolo 30
    mg non hanno dimostrato differenze statisticamente
    significative.

I PPI NON SONO INDICATI

•
    Nella dispepsia (eruttazioni, meteorismo, lentezza digestiva,
    nausea…)
•
    Come “protezione gastrica” in pazienti in politerapia, specie se
    anziani (aumento rischi di interferenze ed effetti collaterali) (esempi:
    antipertensivi, diuretici tiazidici, statine, ansiolitici…)
•
    In associazione con cortisonici e anticoagulanti orali, da soli
•
    In associazione ad eparine
•
    In associazione a bifosfonati (l’aumento del pH ne riduce
    l’assorbimento)

IL 30% DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON
    PPI NON NE HANNO BENEFICIO
FARE UNA DIAGNOSI CORRETTA
INTERVENIRE SUGLI STILI DI VITA

PPI

AVVERTENZE D’USO
     SPECIE
   PER TERAPIE

EFFETTI COLLATERALI PER TERAPIE A
LUNGO TERMINE

PAZIENTI CHE RICHIEDONO TERAPIE A LUNGO TERMINE, LO DEVONO FARE ALLE
DOSI PIU’ BASSE POSSIBILI, COMPRESA LA MODALITA’ “ON DEMAND” O
INTERMITTENTE

  -ipergastrinemia
  -aumento di rischio di fratture di anca (ma con fattori favorenti)
  -ridotto assorbimento di ca, mg, vit. B12, ferro
  -infezione da Clostridium difficile
  -polmoniti “di comunità”
  -polipi del fondo gastrico
  -diarrea cronica da “colite microscopica” (lansoprazolo)
  -sovracrescita batterica nel piccolo intestino (SIBO)

DATI AIFA, ANNO 2012

In Italia, … In particolare, gli inibitori della pompa protonica sono la
sottocategoria al primo posto in termini sia di spesa sia di consumi.
I dati emersi sulla possibile associazione tra utilizzo di farmaci inibitori
della secrezione gastrica e carenza di vitamina B12 forniscono ulteriori
evidenze che possono contribuire in maniera significativa alla discussione e
pongono il medico prescrittore di fronte a una riflessione sul corretto utilizzo
di questa categoria di farmaci.
Un’attenzione maggiore dovrebbe essere posta nei
pazienti a maggior rischio di ipovitaminosi B12 (per
esempio quelli con gastrite atrofica autoimmune), al
fine di intervenire in maniera tempestiva ed evitare
ulteriori possibili complicanze legate alla terapia
farmacologica in atto.

PPI E SIBO

•
    SIBO: sovracrescita batterica nel piccolo
    intestino (riduzione della barriera acida
    gastrica)

•
    Alterazioni dell’alvo, meteorismo,
    malassorbimento…

•
    Più probabile dopo terapie prolungate con
    PPI (> 1 anno)

PPI E RISCHIO DI INFEZIONE DA
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
•
    Considerare la diagnosi di diarrea associata a infezione
    da Cl. Difficile in ogni caso di diarrea cronica in terapia
    con PPI

•
    Limitare l’uso di PPI in pazienti in terapia antibiotica,
    anziani, lungodegenti, ospedalizzati.

•
    Rispettare le più elementari
    norme igieniche!

GASTRITE CISTICA DEL CORPO-FONDO GASTRICI:
EFFETTO COLLATERALE FREQUENTE DI UNA TERAPIA
                CRONICA CON PPI

SEVERA GASTRITE CISTICA DEL FONDO-CORPO

PRIMA E DOPO LA
   BONIFICA
 ENDOSCOPICA

ATTENZIONE AI PAZIENTI ANZIANI IN
POLITERAPIA

•
    Alcuni sono “sottotrattati” e a rischio di complicanze
    gastroenteriche maggiori (sanguinamento da lesioni
    gastriche!)

•
    Molti sono “sovratrattati” e a rischio di effetti collaterali
    spesso misconosciuti e interazioni tra farmaci (diarrea da
    lansoprazolo!)

NOTE SUL CONFRONTO TRA PPI

I PPI hanno una diversa farmacocinetica
(diversa forza di legame con la pompa
protonica, diverse modalità di inattivazione,
diversa velocità di eliminazione), con
diversità nei tempi di insorgenza dell’effetto
antisecretorio,che però non determina una
differenza di efficacia nelle condizioni
cliniche di impiego previste dalle note 1 e
48.

PPI: USO IN GRAVIDANZA ED ETA’
        PEDIATRICA

Omeprazolo è l’unico ad avere indicazione in età pediatrica
•

    •
        In gravidanza non ci sono dati sufficienti,
        ma in casi di effettiva necessità
        possono essere prescritti, dopo il primo
        trimestre. Non sono finora emersi dati
        relativi a teratogenicità negli animali.

Rapporto OsMed 2013
I farmaci dell’apparato
gastrointestinale e metabolismo
al secondo posto per consumi

(Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei
Medicinali- AIFA)

Spesa farmaceutica 2013
   Classe A SSN per ATC

                    Fote: Rapporto Osmed 2013

Prescrizione di antiacidi e antiulcera a
        brevetto scaduto 2013

                            Fote: Rapporto Osmed 2013

Antiacidi e antiulcera in Italia
      (DDD/1000 ab. Die pesate)

                          Fote: Rapporto Osmed 2013

Variabilità regionale dei consumi di farmaci
antiacidi e antiulcera per quantità e spesa - 2013

                                 Fote: Rapporto Osmed 2013

Primi 30
 principi attivi
per consumo
Classe A-SSN
  2009-2013

Fote: Rapporto Osmed 2013

Primi 20 principi attivi a brevetto scaduto
       classe A-SSN 2012-2013

                            Fote: Rapporto Osmed 2013

I PPI: SPESE, CONSUMI, RIMBORSABILITA’
RUOLO DEI FARMACI EQUIVALENTI
    7.000.000,00

    6.000.000,00

    5.000.000,00

    4.000.000,00                                      SPESA LORDA
                                                      SPESA NETTA
    3.000.000,00                                      PEZZI
                                                      DDD
    2.000.000,00

    1.000.000,00

            0,00
                   2009   2010   2011   2012   2013

    PPI: ANDAMENTO DEI CONSUMI NELL’ULSS 6- VICENZA 2009-2013

INDAGINE DEL SERVIZIO TERRITORIALE
FARMACEUTICO- ULSS 6- VICENZA- APRILE 2014

•
    Solo il 25 % dei pazienti che assumono PPI con nota 1
    ha una prescrizione appropriata (spesa di 830.000 euro
    per il SSN inappropriata)
•
    Molti pazienti sono in terapia con cortisonici, eparina,
    clopidogrel (non in associazione)
•
    Molti pazienti, dimessi dall’ospedale dopo un evento
    acuto con terapia con PPI, la proseguono in maniera
    acritica senza necessità
•
    Il 50-60% delle prescrizioni in pazienti ospedalizzati non
    è appropriato

PPI: CONFRONTO DI COSTI

PPI: CONFRONTO DI COSTI

IN ITALIA, NEL 2009 LA SPESA PER I PPI E’
STATA DI 849 MILIONI DI EURO

NELL’ULSS 6- VICENZA
Sul totale degli assistiti, il 16% è in terapia cronica con PPI
La regione chiede di contenere i consumi e i costi

                     2009                  2013
 spesa             4.184.587             3.840.050
                      euro                  euro

 pezzi              422.605               574.999

 pazienti            44.411                51.367

I FARMACI EQUIVALENTI

 «I farmaci equivalenti – spiega l’opuscolo AIFA “Usa bene i farmaci” –
sono spesso chiamati generici, un termine che non rende loro giustizia. Si
 tratta, infatti, di medicinali che hanno la stessa efficacia, sicurezza e
 qualità dei corrispondenti farmaci “di marca”, ma hanno un costo
   inferiore almeno del 20% perché, essendo scaduto il brevetto che
consentiva la produzione in esclusiva alla ditta che li aveva “scoperti” per
                 prima, anche altre aziende possono produrli».

In realtà si tratta di medicinali che
              arrivano nelle nostre farmacie dopo
              essere stati sottoposti dall’AIFA agli
              stessi controlli di qualità di tutte
              le altre specialità e seguono precisi
              standard applicati in tutti i Paesi
              europei. Il costo inferiore degli
              equivalenti permette, inoltre, di
              indirizzare fondi e risorse per
              l’acquisto di farmaci innovativi e
              facilitano quindi l’accesso a nuove e
              costose terapie.

Usa bene i farmaci- AIFA 2007

• L’AIFA verifica che i farmaci equivalenti siano efficaci, di
    elevata qualità, con un grado di purezza e di inalterabilità nel
    tempo pari ai farmaci “di marca”. • Le aziende farmaceutiche
     che producono i farmaci equivalenti devono rispondere agli
   stessi livelli di qualità di tutte le altre industrie farmaceutiche. •
      Se un’azienda non risponde a tali e determinati standard,
          l’AIFA non permette che avvenga la produzione e la
                           commercializzazione

Usa bene i farmaci- AIFA 2007

CASO CLINICO 1

•
    Una signora di 70 anni vi chiede un consiglio: da qualche giorno è
    affaticata e circa una settimana fa ha avuto una strana
    “gastroenterite” con diarrea un po’ scura (“ma forse perché ho
    bevuto piu’ caffè e mangiato verdura cotta”)
•
    È cardiopatica, in terapia cronica con ASA perché portatrice di stent
    coronarico. Talvolta assume FANS per dolore lombare
•
    Ha un bel colorito, ci tiene a tenersi su, non esce mai di casa senza
    fondotinta e fard
•
    Le chiedete se ha anche mal di stomaco: “ ora no, però molto tempo
    fa ho avuto mal di stomaco per un periodo, mi passava mangiando
    qualcosa, poi è sparito del tutto”
•
    Cosa ne pensate? Cosa le consigliate?

CASO CLINICO 1

•
    La signora deve andare al P.S.! Sarà sottoposta a una
    EGDS urgente che dimostra “ulcera bulbare con segni di
    recente sanguinamento”

    •
        Terapia emostatica endoscopica+ PPI in infusione continua

    •
        Hb: 7 gr%: emotrasfusione (cardiopatia!)

    •
        Test per H.P. positivo: terapia eradicante

CASO CLINICO 1

•
    Un’ulcera sanguinante è asintomatica dal punto di vista
    del “dolore”

•
    La melena è spesso misconosciuta

•
    Se la signora continuerà ad assumere FANS e ASA,
    andrà gastroprotetta con PPI cronicamente

CASO CLINICO 2

•
    Un signore di 66 anni viene spesso da voi a comperare
    antiacidi. Ha bruciore di stomaco “da una vita”, ha fatto
    un lavoro stressante e sedentario (ex- bancario con
    incarico dirigenziale), è stato un forte fumatore fino a 10
    anni fa. E’ iperteso in terapia.

•
    Non si farà mai fare una gastroscopia, perché anche
    solo l’uso dello spazzolino da denti gli provoca conati di
    vomito

•
    Che consigli gli dareste?

GLI ANTIACIDI

•
    Sono basi deboli che reagiscono con l’acido dello stomaco
    formando sale e acqua

•
    Bicarbonato di sodio: reagisce rapidamente liberando CO2 e Na Cl.
    Questo può peggiorare la ritenzione idrica in paz. con insufficienza
    cardiaca e renale, ipertensione arteriosa.

•
    Carbonato di Ca: può dare ipercalcemia, specie se associato a dieta
    ricca di latticini (milk-alkali sindrome).

•
    Idrossido di Mg- idrossido di Al: possono dare diarrea-stipsi, vanno
    usati con attenzione in paz. con insufficienza renale

•
    Nuovi composti associati a estratti vegetali (malva, aloe…) e acido
    Ialuronico in vista di una “citoprotezione” esofagea.

CASO CLINICO 2

Gli antiacidi hanno alcune limitazioni di uso

•
    Squilibri elettrolitici (ipercalcemia… specie se
    associati a dieta ricca di latticini)

•
    Ipersodiemia (attenzione negli ipertesi e nei
    cardiopatici!)

•
    Interferenza nell’assorbimento degli altri farmaci

CASO CLINICO 2

•
    Il nostro paziente è decisamente candidato a una
    gastroscopia
•
    La gastroscopia è ben tollerata con una blanda
    sedazione
•
    Nel sesso maschile, dopo anni di sintomatologia da
    riferire a reflusso, è più frequente il riscontro di esofago
    di Barrett, condizione a rischio (anche se basso)
    neoplastico, che va controllata periodicamente con
    endoscopia e biopsie ed è candidata a una terapia
    continuativa con PPI.

ESOFAGITE DA RELUSSO

Malattie acido-relate dell’esofago

    Reflussi gastrici acidi sono normalmente presenti
    in esofago

•
    In caso di contatto troppo prolungato tali reflussi
    possono causare flogosi mucosale (esofagite)
    rilevabile endoscopicamente (malattia da reflusso
    gastro-esofageo: GERD)

•
    Spesso la malattia da reflusso e’ preceduta da
    una flogosi mucosale non-erosiva (NERD) priva di
    lesioni endoscopicamente rilevabili

GERD/NERD: Epidemiologia
•
    La malattia da reflusso gastro-esofageo e’ una
    delle più frequenti patologie del tratto
    gastrointestinale

•
     Il 15% della popolazione ha almeno una volta la
    settimana pirosi e/o rigurgito

•
    Incidenza maggiore nei maschi e > 50 anni

•
    Incidenza in aumento (obesità, stile di vita)

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

   Condizione clinica in cui il reflusso del contenuto gastrico in esofago
                      provoca sintomi e complicanze

Nel termine GERD sono compresi:
RGE senza          RGE con                RGE con             Esofago di
 impatto         impatto clinico         esofagite             Barrett e
 clinico e         ma senza              erosiva e             AdenoCa
patologico           segni              complicanze
 (normal           patologici              (EE)
   life!)           (NERD)

                                                           Lagergren, NEJM 1999

GERD: patogenesi multifattoriale
                                  Fattori gastrici
     Fattori esofagei        •
                                 Ritardato svuotamento
                                 gastrico
 •
     Rilasciamenti           •
                                 Incoordinazione motoria
     transitori ed
                                 gastro-duodenale (reflusso
     inappropriati del LES       biliare)
 •
     Ipotonia del LES
 •
     Ridotta clearance           Altri fattori
     esofagea                    Discinesia colecistica
 •
     Diminuita resistenza        Incoordinazione motoria
                                  intestinale
     della mucosa
                                 SIBO/CBO
     esofagea
                                 Patologie del colon
                                 Patolgie del rachide

GERD: Fattori di rischio

                Età avanzata
                                Obesità/
  Familiarità                  sovrappeso

Ernia iatale                   Sclerodermia
                   GERD

                                 DIETA
  Farmaci
          Fumo      Stress psicologico

Modalità di presentazione del GERD

Sintomi tipici               Sintomi atipici                  Complicanze

Pirosi               Dolore toracico                  Erosioni
                                                      esofagee
                        Disfagia                      e/o ulcere

         Rigurgito             Raucedine                       Stenosi
                             (“laringite da
                               reflusso”)

                                        Asma,                      Esofago di
                                         tosse                       Barrett
                                       cronica,
                                       dispnea
                                         Erosioni dei denti          Adenocarcinoma
                                                                        esofageo

Esofago di Barrett

•
     Sostituzione dell’epitelio squamoso
    esofageo con mucosa di tipo colonnare al
    di sopra del cardias anatomico (metaplasia
    intestinale con epitelio specializzato)

•
     Fenomeno di adattamento della mucosa
    esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico
    secondario a reflusso gastro-esofageo

Esofago di Barrett

Terapia

  Modifiche dello                Antiacidi e
   stile di vita                  alginato

PPI                   Opzioni               Anti-H2

      Procinetici e             Chirurgia
        farmaci
      motilizzanti

Norme comportamentali
                         Riduzione di peso
                                                  Sollevamento
       Stop al fumo                              della testata del
                                                       letto

                           Stile di vita
  Basso consumo di
sostanze pro-reflusso                               Valutare modifiche
   (es. alcool, caffè,                               farmacologiche
 cioccolata, menta…)                                  (es. Teoflllina,
                                                     anticolinergici)
                            Pasti piccoli,
                         non mettersi a letto
                         subito dopo I pasti,
                         ridurre I cibi grassi