REFLUSSO GASTROESOFAGEO - PASSAGGIO INVOLONTARIO DI CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO Definizione

REFLUSSO
 GASTROESOFAGEO

         Definizione

  PASSAGGIO INVOLONTARIO DI
CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO

MECCANISMI ANTIREFLUSSO

EZIOLOGIA DEL RGE

REFLUSSO (RGE) O MALATTIA DA REFLUSSO (MRGE) ?

                      g=ma
                                2
                       E=mc

                         MRGE = ???

R.G.E. PATOLOGICO

E’ una questione di QUANTITÀ di reflusso*
e di sintomi associati
Cioè...
.. I soggetti normali e malati non si differenziano
per la presenza o assenza di reflusso, ma per la
sua frequenza, intensità e sintomi associati

*“The distinction between normal and abnormal is a quantitative problem”
                                                                Herbst, 1981

“No single test will separate all
   patients with significant
gastroesophageal reflux from
       normal patients”
                           Herbst, 1981

REFLUSSO GASTROESOFAGEO
              FISIOPATOLOGIA

• Patologia multi-fattoriale
• l’inappropriato rilasciamento del LES, ulteriormente
  esacerbato dal ritardato svuotamento gastrico, è il
  fattore critico ad ogni età
• Malformazioni gastrointestinali congenite favoriscono
  il persistere del reflusso
• Fattori anatomici, neurologici e dietetici sono alla
  base della frequente scomparsa del reflusso entro
  l’anno di vita

R.G.E. IN ETA’ PEDIATRICA

       SINTOMATOLOGIA ALLA DIAGNOSI

• Vomiti e/o rigurgiti ripetuti           78%

• Scarso o mancato accrescimento          45%

• Sintomatologia respiratoria             28%
• Anemia                                  16%
• “Pirosi”                                6%
• Ematemesi                               3%
• Ruminazione                             2%

PRESENTAZIONE CLINICA: LATTANTE

• RIGURGITO, con vomito occasionale, è la
  presentazione più tipica
• Pianto persistente, irritabilità, scarsa crescita,
  disturbi del sonno e dell’alimentazione sono
  possibili “segnali di allarme” di reflusso patologico
       (MA… anche aspecifici e funzionali)
• Influenza e “percezione” del “caregiver”
• Coesistenza di allergia alle proteine del latte
  vaccino

R.G.E.                                                 A.P.L.V.

      DYSPHAGIA
    HAEMATEMESIS            IRRITABILITY          DIARRHEA
        MELENA                 COLIC          BLOODY STOOLS
      RUMINATION         PARENTAL ANXIETY         RHINITIS
   NAUSEA/BELCHING       FEEDING REFUSAL     NASAL CONGESTION
        ARCHING          FAILURE TO THRIVE      ANAPHYLAXIS
     BRADYCARDIA              VOMITING          CONSTIPATION
        HICCUPS           REGURGITATION       ECZEMA/DERMATITIS
 SANDIFER’S SYNDROME   SIDEROPENIC ANAEMIA      ANGIOEDEMA
      ASPIRATION             WHEEZING           LIP SWELLING
  LARINGITIS/STRIDOR      APNEA/ALTE/SIDS    URTICARIA/ITCHING
     RESPIRATORY       SLEEP DISTURBANCES
      INFECTIONS
     HOARSENESS

R.G.E. e PATOLOGIA RESPIRATORIA

• Broncopneumopatie recidivanti

• Crisi asmatiche

• Episodi di apnea

• “n. m. Sudden Infant Death Syndrome”

RGE “triggers” asma:
        meccanismi proposti

• Microaspirazione che causa broncocostrizione
  (REFLUX THEORY)

• Recettori in esofago causano broncospasmo
  attraverso un riflesso vagale
  (REFLEX THEORY)

• Recettori in esofago causano infiammazione
  nelle vie aeree
  (NEUROGENIC INFLAMMATORY MODEL)

pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE

                                 nelle 24 ore
• % tempo pH < 4
                                 nei 3 decubiti

                                 nelle 24 ore
• n°episodi di RGE
                                 nei 3 decubiti

• n°episodi RGE > 5 minuti
• Episodio di RGE più lungo
• n°episodi di RGE nel sonno
• n°episodi di RGE > 2 ore dai pasti

pH-metria: che dati fornisce e che dati
             guardare?

            •   Durata
            •   Numero di reflussi
            •   Numero di reflussi maggiori di 5 minuti
            •   Durata del reflusso più lungo
            •   Tempo totale di pH

pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE

• Ha un’attendibilità pressocché assoluta nella diagnosi di R.G.E.
• Permette di differenziare, nel lattante, il RGE “fisiologico” dal
  RGE patologico a rischio
• Valuta, nei casi di RGE e patologia respiratoria,
 l’eventuale rapporto causa-effetto
• Seleziona, nei pazienti da trattare con terapia posturale, il
  decubito più idoneo
• E’ il test più idoneo per valutare l’efficacia della terapia medica o
  chirurgica

LA pH- METRIA ESOFAGEA DELLE 24 ORE NON
         VA ESEGUITA IN CASO DI:

     • Voluminosa ernia iatale
     • Stenosi peptica
     • Esofagite grave
     • pH gastrico ≥ 4

IMPEDENZOMETRIA ENDOLUMINALE
            ESOFAGEA DELLE 24 h

• Metodo independente dal pH di evidenziare tutti i
 movimenti del bolo all’interno dell’esofago
• I dati possono essere analizzati in base a composizione del
  bolo, ed altezza, durata e clearance del reflusso
• Combinata con la pH-metria (singolo catetere), ha mostrato
  di essere uno strumento affidabile per la diagnostica del
  RGE e dei sintomi associati nel lattante e nel bambino
• Utile nello studio del bambino con sintomi sovraesofagei (in
  particolare respiratori) senza evidenti lesioni esofagitiche
  (assenza di reflusso acido)

Stationary manometry-pH-impedance

                                           Acid   Non-acid   Liquid and gas
                      Swallow
         Manometry

         Impedance         LES
                                7
pH                         pH
                                1

LES                  Impedance

                                    10 s

Esofagite: aspetti endoscopici

Esofagite moderata vs severa

Esofagite da reflusso con ulcerazione sanguinante

Metaplasia di Barrett

PROTOCOLLO DI STUDIO DEL R.G.E. NEL LATTANTE

 Esame Rx-grafico dell’esofago e dello stomaco
                                                     Di routine
 Ecografia esofago- gastrica

 pH metria esofagea per 24 h

Esofagogastroscopia con biopsia              Nel sospetto di esofagite e
                                             per seguire l’evoluzione

                                             Nel sospetto di disturbi della
 Manometria esofagea
                                             motilità esofagea associati

                                            Per la valutazione del
 Scintigrafia (?)
                                            rapporto causa- effetto tra
                                            RGE e patologia respiratoria

TERAPIA DEL RGE
          =
RASSICURARE LA FAMIGLIA

TERAPIA DELLA MRGE

RGE IN ETA’ PEDIATRICA

    TERAPIA DIETETICA E POSTURALE

• Pasti piccoli e frequenti

• Ispessimento degli alimenti (carrube, crema di riso..)

• Latti antireflusso (AR) ???

• Decubito migliore 24/24 ore (ev. valutazione pH-metrica)

Decubito migliore
    24/24 ore
(ev. valutazione pH-metrica)

Posizione supina!
               Nel primo anno di vita

                                        RGE

Sindrome
Morte
Improvvisa
Del
Lattante
(SIDS)

Terapia dietetica
Intolleranza alle Proteine del Latte Vaccino

• Esistono evidenze a supporto di un trial di 1-2
  settimane con formula ipo-allergenica
      Hill et al. J Allergy Clin Immunol 1995;96:386-94
      Iacono et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:822-7
      Hill et al. J Pediatrics 2000; 136: 641-7 (miscela aminoacidi)

• Se la prova funziona, programmare un tentativo
  di ritorno ad una dieta con proteine derivanti dal
  L.V. entro il primo anno di vita

TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA
           M.R.G.E.

• PROCINETICI
• Soppressione acidità gastro-esofagea
   – H2 ANTAGONISTI
   – INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA
   – Antiacidi
• “Protettori di mucosa”: sodio alginato e
  sucralfato

PROCINETICI

                   METOCLOPRAMIDE
    Controindicata < 16 anni dal Ministero della Salute (2004)
                          CISAPRIDE
Segnalazioni di > QT, morti per aritmie (“torsione di punta”).
Ritirato dal commercio nel 2000 negli USA e nel 2001 in Italia

                     DOMPERIDONE
• Azione anti-dopaminergica periferica
• ↑ pressione LES, inibisce il rilassamento del
  fondo gastrico, aumenta la contrattilità dell’antro
  e coordina la regione antro-duodenale
• Rari i sintomi extrapiramidali, perché difficilmente supera
  la barriera emato-encefalica, frequenti < 6 mesi e a dosaggio X2
  consigliati
• 0,3 mg/kg/dose

H2 antagonisti
                 RANITIDINA

• 5-10 mg/kg/die
• Effetti collaterali: cefalea, vertigini,
  irritabilità, affaticamento, dermatiti, stipsi,
  diarrea, trombocitopenia e
  ipertransaminasemia
• Precauzioni: dose ridotta in insufficienza
  renale

INIBITORI POMPA PROTONICA

• Omeprazolo: 1 mg/kg/die (ampio range 0,7-3,5 mg/kg/die),
  ½-1 ora prima di colazione/cena.
  No formulazione pediatrica!

• Lansoprazolo 0,73 – 1,77 mg/kg/die, adulto 15 - 30
  mg/die

• pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo,
  tenatoprazolo: ?

OMEPRAZOLO
             (scheda tecnica)

Trattamento dell'esofagite severa da reflusso
gastro-esofageo in bambini con età superiore
 ai 2 anni per un periodo non superiore ai 2
                mesi di tempo

“….i PPI sono altamente efficaci nella gestione della MRGE…hanno un
profilo di tollerabilità molto elevato…ma sono necessari studi di
tollerabilità a lungo termine, particolarmente in età pediatrica”
                             Gibbons TE, Gold BD.     Pediatr Drugs 5(1): 25, 2003

“Esiste la necessità critica di valutare l’efficacia e la sicurezza dei PPI
nei lattanti e nei bambini”.
              Colletti RB, Di Lorenzo C.   J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S7-S11,   2003

“Sono necessari studi per stabilire la sicurezza della soppressione
acida a lungo termine nei lattanti e nei bambini”.
                   Rudolph CD       J Pediatr Gastroenterol Nutr 37 Suppl 1:S60-4,   2003

“C’è bisogno di studi multicentrici randomizzati controllati per definire
meglio l’efficacia, il dosaggio ottimale in relazione alle differenti
indicazioni e la sicurezza della terapia cronica con PPI nei bambini.”
                 Marchetti F, Gerarduzzi T, Ventura A.   Dig Liver Dis 35(10):738-46, 2003

Strategie d’impiego per farmaci
       acido-soppressori

                                  IPP alti dosaggi
  “Step-up”
“Step-up”
                   IPP standard

H2A standard

IPP alti dosaggi                       “Step-down”

                     IPP standard

                                    H2A standard

INIBITORI POMPA PROTONICA

                           INDICAZIONI PIÙ SEGUITE

                             - esofagite erosiva

                             - pazienti neurologici

                             - inefficacia di H2A

Raccomandazione   - H2A producono scomparsa dei sintomi e guarigione della mucosa.
NASPGHAN          - Gli IPP sono i farmaci con maggior potere di soppressione sulla secrezione acida,
                  e sono superiori agli H2A nell’azione sui sintomi e sulla mucosa esofagea

Ma chi trattiamo ?
         Chi non cresce!

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
           CHIRURGICO DEL RGE
• R.G.E. ribelle alla terapia medica
• Esofagite grave – Esofago di Barrett
• Stenosi peptica
• Patologia respiratoria secondaria a R.G.E.
• A.L.T.E.
• Ernia iatale
• Atresia esofagea
• Ernia diaframmatica
• Sindrome di Sandifer

• Cerebropatie – Handicaps psicomotori

R.G.E. E CEREBROPATIE
• Il problema del R.G.E. è spesso misconosciuto/sottostimato
(mancata verbalizzazione, erronea interpretazione del vomito…)
• Il R. G. E. e la frequente esofagite risultano ribelli alla t. medica
e di entità maggiore rispetto ai neurologicamente sani

                                   Convulsioni
                                   Scoliosi
    Fattori favorenti              Quadriplegia spastica
 l’insorgenza del RGE              Mancata deambulazione
                                   Dismotilità esofagea e gastrica
                                   Aerofagia
                                   Elevato aumento P addominale

R.G.E. E CEREBROPATIE
La   terapia chirurgica è gravata da una maggiore
incidenza di complicanze post-operatorie e di
insuccessi (necessità di reinterventi fino al 25%, con nuove
recidive nel 20-28% dei casi)

                              Convulsioni
                              Deficit muscolari
     Fattori predisponenti    Dismotilità esofagea e gastrica
     l’insucceso chirurgico   Aerofagia
                              Elevato aumento P addominale
                              Ritardata cicatrizzazione (carente
                              stato nutizionale)

SCOPI DELL’ INTERVENTO CHIRURGICO
          “IDEALE” PER IL R.G.E.

• Creare una valvola anti-RGE stabile nel tempo

• Permettere una normale deglutizione

• Non causare alterazioni secondarie della
 motilità esofago–gastro-duodenale

• Consentire normali eruttazioni

REQUISITI DELL’ INTERVENTO
   CHIRURGICO ANTIREFLUSSO

1. Accentuare l’angolo di His

2. Incrementare la lunghezza della “pars
   abdominalis” dell’esofago

3. Aumentare la zona di alta pressione del
   LES

FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN

          Consiste nell’avvolgere a 360° (a
           “manicotto”) la parte superiore
              del fondo gastrico intorno
            all’esofago addominale e alla
            giunzione esofago- gastrica.
              •SHORT and FLOPPY

FUNDOPLICATIO SEC. NISSEN (360°)

                                          VANTAGGI
                                      Riduzione del dolore
                                        post- operatorio
                                    Più rapida ripresa della
                                         canalizzazione
                                      Precoce ritorno alle
                                        normali attività
                                    Minor rischio di aderenze
                                        post- operatorie
                                    Miglior risultato estetico
                                    Ridotta ospedalizzazione

LAPAROTOMICA      LAPAROSCOPICA
                                  “.. SELECTION CRITERIA
                                  for a laparoscopic approach
                                  must be THE SAME as those
                                  applied to an open operation,
                                  i.e. criteria should not be
                                  relaxed in the belief that the
                                  minimally invasive approach
                                  is a lesser procedure than an
                                  open one”.

TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.

                       GASTROSTOMIA
                                           LAPAROTOMICA
  GASTROSTOMIA                             P.E.G.
                                           LAPAROSCOPICA

                                           ISOLATA*
  CEREBROPATICI
                                            CON FUNDOPLICATIO *

*There seems no good reason for combining PEG with antireflux surgery. Only if
    symptoms progress after PEG, antireflux surgery should be considered.
                                                            Bax N.M.A. e coll, 2001

    * “Most children with neurological impairment who require a feeding
gastrostomy will benefit from concomitant gastroesophageal fundoplication”.
                                                                  Fonkalsrud E.W., 1998

TOTAL ESOPHAGO- GASTRIC DISSOCIATION
           (A. Bianchi, 1997)

“Compared with fundoplication and gastrostomy, EGD offered
   better nutritional rehabilitation, reduction in respiratory
   infections, and improved quality of life. EGD can be rightfully

   chosen as a primary procedure”.
                Gatti C. et al.   J Pediatr Surg. 36(5):677-80, 2001

“EGS provided a reasonable alternative to redo-antireflux
procedure …we advise considering EGS in children with recurrent
GERD and neurological impairment who are entirely dependent on
enteral tube feeding”.
                Islam S. et al.   J Pediatr Surg. 39(3): 287-91, 2004

TERAPIA CHIRURGICA DEL R.G.E.

          GASTROPESSIA

             INDICAZIONI

• Cerebropatici

• Atresia esofagea (di I tipo)

• Brachiesofago

• Volvolo gastrico