ULCERE FLEBOSTATICHE E TERAPIA COMPRESSIVA: Ekipeventi
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Corso teorico-pratico sulla metodica del bendaggio
compressivo nella cura delle ulcere venose
Giampiero Avruscio
Direttore UOC Angiologia
Az Ospedale-Università Padova
ULCERE FLEBOSTATICHE E TERAPIA COMPRESSIVA:
dalla teoria alla pratica
Relais Monaco - Ponzano Veneto (TV), 22 marzo 2019
Il sottoscritto prof. Giampiero Avruscio
dichiara che negli ultimi due anni
qNon ha avuto rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario
Il sottoscritto dichiara altresì che detti rapporti non sono tali da poter influenzare
l’attività di docenza espletata nell’ambito di codesto evento pregiudicando la
finalità esclusiva di educazione/formazione di professionisti.
Il prof. Giampiero Avruscio non si trova pertanto in una situazione di conflitto di
interessi rispetto all’evento ai sensi e per gli effetti dell’Accordo Stato-Regioni
del 2/02/2017
La Malattia Venosa Cronica
trombosi
flebite venosa
superficiale profonda
varico embolia
flebite insufficienza polmonare
venosa
cronica sindrome
post
varici trombotica
flebopatia
ipotonica ulcera
venosa
E D
D
M
EN
cu
lar Patologia Venosa
um
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RECO
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g no
F o
Classificazione CEAP
y r
et Su Ve
oci an
S c
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Am
Clinica
Fisiopatologia
Eziologia Anatomia
Gloviczki P & Comerota A J & Dalsing MC & Eklof BG & Gillespie DL & Gloviczki ML et al. The care of patients with
varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery
and the american venous forum. J of vascular surgery 2011; 53 (16S): 2s-48s
0 - non evidenza di malattia
1 - teleangectasie
2 - varici
C EAP 3 - edema
CLINICA
C4 viene suddivisa in: C4a 4 - distrofia cutanea
caratterizzata da pigmentazione ed
eczema 5 - ulcera pregressa
C4b caratterizzata da lipodermatosclerosi, 6 - ulcera in atto
ipodermite e atrofia bianca
Eklöf B &Rutherford RB & Bergan JJ & Carpentier PH &Gloviczki P & Kistner RL et al.
Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus
statement. J Of Vasc Surg 2004; 40(6): 1248-52
Health Related Quality of Life (HR-
QoL)
§ È stata provata la correlazione tra classificazione clinica
CEAP e bassa qualità di vita Moura RMF, Gonçalves GS, Navarro TP, Britto RR, Dias
RC. Relationship between quality of life and the ceap clinical classification in chronic venous disease. Rev Bras
Fisioter 2010; 14(2): 99-105
§ E’ stato dimostrato che stadi avanzati CEAP presentano
una qualità di vita simile a popolazioni di pazienti affetti
da diabete, patologie polmonari ostruttive,
osteoartrite, angina, infarto e cancro Andreozzi GM, Cordova R, Scomparin
MA, Martini R, D'Eri A, Andreozzi F. Quality of life in chronic venous insufficiency. An Italian pilot study of the
Triveneto Region. International angiology 2005; 24(3): 272-77
MALATTIA VENOSA CRONICA
EPIDEMIOLOGIA E COSTI SOCIALI
§ La diffusione, la cronicità e l’impatto sulla QdV
determinano la necessità di un’adeguata strategia
terapeutica ed assistenziale a lungo termine, di cui
attualmente se ne rileva la mancanza
Bobridge A & Sandison S & Paterson J & Puckridge P & Esplin M. A pilot study of the
development and implementation of a ‘best practice’ patient information booklet for patients
with chronic venous insufficiency. Phlebology 2011;26:338–343
Lesioni croniche nella Provincia di Padova
Piede
n Ulcere da pressione Ulcere vascolari diabeti Totale
co
dati dati
arterios non
totale stadio I stadio II stadio III stadio IV escara incompl totale venose miste incompl
e definite
eti eti
Assistenz 66 221 130 140 103 105
39 8 31 401 38 15
a 495 94 991
2,182
domicilia (22.7%) (13.3%) (44.6%) (26.3%) (34.9%) (25.7%) (26.2%) (4.3%) (45.4%)
(7.9%)* (1.6%)* (6.3%)* (18.4%) (9.5%)* (3.7%)*
re * * * * * *
Residenz 60 103 80
15 2 5
23 10 12 14 6
65
e 265 15 430
3,838
assistenzi (6.9%) (22.8%) (38.7%) (30.2%) (34.8%) (15.2%) (18.2%) (21.2%) (10.6%) (0.4%) (11.2%)
(5.7%)* (0.6%)* (2%)* (1.7%)
ali * * * * * * * *
109 1421
Totale 6,020 760 (12.6%) 466 (7.7%)
(1.8%) (23.6%)
Prevalenza delle lesioni cutanee croniche tra le persone che ricevono assistenza sanitaria teerritoriale nella provincia di
Padova (IT) (circa 920,200 abitanti). *: percentuale sul totale delle lesioni [Ranzi M 2005].
• Le lesioni cutanee croniche hanno una prevalenza maggiore nei pazienti
assistiti al domicilio rispetto alle residenze di cura.
• Ulcere vascolari: le venose sono le più numerose (34.9%) ma con una
percentuale inferiore a quella descritta in letteratura (70-80%).
• Molto alto è il numero delle ulcere in cui non è stata fatta una diagnosi e
giudicate ‘non definibili’.
Körber A, Klode J, Al-enna S, et al. Etiology of chronic legu lcers in 31,619 patients in Germany
analyzed by an expertsurvey. J DtschDermatol Ges 2011; 9 (2): 116-21.
Costi di gestione delle lesioni croniche nella
Provincia di Padova
Aziende ULSS Totale Costi in €
ULSS n. 15 2.000.000
ULSS n. 16 2.800.000
ULSS n. 17 1.200.000
Stima costi Provincia 6.000.000
Ranzi M, 2005. Studio sul costo societario annuale delle ulcere croniche e del trattamento
delle ferite nella provincia di Padova . ULSS N° 16 of Padova, Controllo di Gestione.
• La spesa di gestione corrisponde circa al 1% del budget sanitario complessivo provinciale.
• Il costo del personale incide per il 92% sul costo di gestione globale della cura dell’ulcera.ULCERE FLEBOSTATICHE
CAUSA
IPERTENSIONE VENOSA
SUPERFICIALE
VARICI PRIMITIVE O ESSENZIALI
IPERTENSIONE VENOSA PROFONDA
VARICI SECONDARIE
SINDROME POST TROMBOTICADIREZIONE FLUSSO EMATICO
FLUSSO VENOSO
DA ESTERNO VERSO INTERNO E DAL BASSO VERSO ALTO
VENE PERFORANTI
SISTEMA VALVOLARET.V.P.
VARICI
SECONDARIE
… alla t.v.p.
PERFORANTE T.V.P
VALVOLE COINVOLTE
ENZIMI TROMBOLITICI
VACUOLIZZAZIONE
RICANALIZZAZIONE
VALVOLE DISTRUTTE
IPTS VENOSA
PROFONDA
V.PROFONDE V.SUPERFICIALI
INSUFF. PERFORANTI
VARICI SECONDARIE
IPTS VENOSA CRONICA
ATROFIA
PARACHERATOSI
PAPILLOMATOSI
ECZEMI
ULCERE
EMORRAGIAPRIME FASI SDR POST- TROMBOTICA MINIME VARICI ECZEMA CUTE SEDE RETROMALLEOLARE INTERNA
Ipertensione venosa Clinical symtoms
profonda
Varici secondarie
leg pain
ARTO AUMENTATO DI cramps
VOLUME heaviness
SUBCIANOSI
paresthesia
IPERCHERATOSI itching
INDURIMENTO CUTEUlcera flebostatica
Caratteristiche cliniche
§ Sede
§ Fondo
§ Forma § Profondità
§ Grandezza § Colorito
§ Numero § Cute perilesionale
§ MarginiCaratteristiche dell’ulcera venosa
§ Sede : malleolare interna
§ Forma rotondeggiante o irregolare,
dimensioni variabili, uniche o
multiple o confluenti
§ Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici
§ Presenza di varici, edema, discromie,
eczema
§ Dolore variabile
§ Bordi irregolari, frastagliati,
callosiSede § Testa metatarsi e dita (lesione arteriopatica) § Faccia laterale-esterna terzo medio di gamba (lesione ipertensiva - Martorell) § Regione perimalleolare mediale (lesione venosa)
Forma e Margini
§ A stampo per rapida insorgenza della turba
necrotica (lesioni arteriose)
§ Ad angoli acuti o a forme irregolari (lesioni di
natura venosa)
§ i margini indicano l’epoca di insorgenza
e la rapidità evolutiva della lesioneColorito Rispecchia la situazione circolatoria e svela la presenza di una complicanza infettiva Profondità Rispecchia anch’essa la sofferenza circolatoria dei tessuti coinvolti o la concomitanza di gravi infezioni. Frequentemente le ulcere ischemiche coinvolgono strati più profondi
Clinica dell’I.V.C. PIGMENTAZIONE Scurimento pigmentato brunastro della cute ECZEMA Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa o desquamativa della cute della gamba,
Fondo Fondi simili si possono trovare in
Rispecchia: ulcere ad eziologia diversa
- gravità
- evoluzione dell’ulcera
- infezione
- neoplasia
- medicazioni non corrette
Caratteristiche
Necrotico
- secca
- umida
Fibrinoso
Slough
Granuleggiante
- sanguinante
- ipertrofico
- colonizzato
In fase di riepitelizzazioneClinica dell’I.V.C. LIPODERMATOSCLEROSI Indurimento cronico della cute localizzato, talvolta associato a cicatrizzazione e/o contrattura. E’ un segno di malattia venosa severa, caratterizzata da infiammazione cronica e fibrosi della cute, del tessuto sottocutaneo e talvolta della fascia. ATROFIA BIANCA Area biancastra e atrofica, circoscritta spesso circolare della cute circondata da chiazze di capillari dilatati e talvolta iperpigmentazione. E’ un segno di malattia venosa severa.
Diagnosi Differenziale Ulcera VENOSA ISCHEMICA NEUROPATICA VASCULITICA Sede Mediale 3°inf Piede Plantare Laterale/variabile Morfologia Irregolare Regolare Regolare Irregolare Bordi Rilevati Piani/necrotici Rilevati Piani Letto variabile Atrofico/necr variabile variabile/sloug Dolore Variabile Presente Assente Variabile Gambe elevate Migliora Peggiora Ness influenza Ness. Influenza ABI =/> 1 < 0,8 =/> 1 =/> 1 Pulsazioni Presenti Ridotte Presenti Presenti Numero Multiple Unica Unica Multiple Cute periles Ipercromica Pallida Callosa Eritema
Ulcere venose: tasso di recidiva dal 45 al 60%
DIAGNOSI ECO-COLOR-DOPPLER
ECO-DOPPLER- COLOR-FLOW:
visualizzazione diretta anche dell’emodinamica
e della direzione del flussoDIAGNOSI ECO-COLOR-DOPPLER
RITORNO VENOSO: FATTORI PRINCIPALI
VIS A FRONTE VIS A TERGO
VALVOLE
POMPA MUSCOLARE
LEJARSVARI METODI DI STUDIO DELLA POMPA
MUSCOLARE
METODO VANTAGGI SVANTAGGI
Esercizio muscolare eseguito con
Volumetria ad Quantitativa flessioni sulle ginocchia. Strumento
acqua difficile da reperire
Pletismografia ad Quantitativa Manicotto ingombrante. Non permette la
aria (APG) deambulazione fisiologica
Strain-Gauge Quantitativo Difficoltà a mantenere il sensore nella
stessa posizione nella deambulazione
Impedenza Semiquantitativa Impossibile eseguire il test durante la
(%) deambulazione
Reografia a luce Semiquantitativa Impossibile eseguire il test durante la
riflessa (RLR) (%) deambulazioneREOGRAFIA A LUCE RIFLESSA DIGITALE
CON TELEMETRIA (via radio)
ettitore
m
Tras
duttore
Tras
RicevitoreREOGRAFIA A LUCE RIFLESSA DIGITALE
CON TELEMETRIA (via radio)
TrasmettitoreREOGRAFIA A LUCE RIFLESSA DIGITALE
CON TELEMETRIA (via radio)
TrasduttoreRLR CON TELEMETRIA
3
2 4
1
DI BASE
1 2 3 4
REOGRAFIA A LUCE RIFLESSA DIGITALE CON TELEMETRIARLR CON TELEMETRIA
1 2 3
3
4
2
1
Tacchi alti
1 2 3 4
DIGITAL LIGHT-REFLECTION RHEOGRAPHY TELEMETRYTVP
1 2 3 4
RLR CON TELEMETRIA
3
2 4
1 CONDIZIONI DI BASE1 2 3 4
RLR CON TELEMETRIA
3
15%4
2
1 CON TACCHI
ALTI1 2 3 4
RLR CON TELEMETRIA
3
40%
2 4
1
CONTENZIONE ELASTICABackground del progetto formativo
► È fondamentale che l’equipe utilizzi strumenti di
valutazione validati;
► È fondamentale che, nei diversi scenari
dell’assistenza (ambulatorio, domicilio, centri servizi
residenziali…. ) vi siano momenti di confronto di
tutta l’equipe;
► È fondamentale che le diverse figure che si prendono
carico della persona “parlino tutte la stessa lingua”.
* Armour-Burton T, Fields W, Outlaw L, Deleon E. The Healthy Skin Project: changing nursing practice to prevent and treat hospital-acquired
pressure ulcers. Crit Care Nurse. 2013; 33 (3): 32-39.
* Chicano SG, Drolshagen C. Reducing hospital-acquired pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009; 36 (1): 45-50.Background del progetto formativo
Un “linguaggio” condiviso, omogeneo e standardizzato tra gli
operatori della stessa
U.O.C. e le figure multi-professionali esterne garantisce una
«presa in carico» responsabile del paziente
con ricadute positive su:
►Efficacia e appropriatezza delle cure;
►Benessere del paziente;
►Contenimento dei costi di gestione.
FORMAZIONE
* Armour-Burton T, Fields W, Outlaw L, Deleon E. The Healthy Skin Project: changing nursing practice to prevent and treat hospital-acquired
pressure ulcers. Crit Care Nurse. 2013; 33 (3): 32-39.
* Chicano SG, Drolshagen C. Reducing hospital-acquired pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009; 36 (1): 45-50.Procedure e Livelli di performance • Modalità di accesso della persona in cura • Ruoli e competenze di ciascuna figura professionale • Passaggio delle consegne tra le varie figure professionali coinvolte • Modalità raccolta dei dati • Presa in carico del paziente • Follow-up e dimissione
Mappatura del percorso venoso
Gestione in tegrata del la persona affetta da T .V. P o I .V .C . CRITICITA’ NOTE
AT TI VI TA’
Reparti Esecuzione ABI Se l’utente non ha recenti esami
URGENZE
URGENZE CUP
CUP.. Reparti
ematochimici,
il medico rilascia un’impegnativa
1°
1°VISITA
VISITA per eseguire degli esami di
ECODOPPLER/VALUT
controllo, esami che verranno
ECODOPPLER/VALUTAZIONE/DIAGNOSI
AZIONE/DIAGNOSI
Valutazione portati ai prossimi controlli.
T.V.P. medica riportata
I.V.C.
in Galileo
SI SI
NO NO
LE SIONE
NO
SI
Valutazione Con il nuovo progetto è stata
REFERTAZIONE
REFERTAZIONEEE
INVIO
INVIO PRESCRIZIONE
PRESCRIZIONE stato elaborata una procedura interna
MDG/P.S./REPARTO
MDG/P.S./REPARTO CICLO
CICLO DI
DI
nutrizionale per la gestione delle ulcere
MEDICAZIONE
MEDICAZIONEEDED
EVENTUALE
EVENTUALE eventuale
BENDAGGIO
BENDAGGIO
richiesta
PRESCRIZIONE
PRESCRIZIONE
REFERTAZIONE
REFERTAZIONECON
PRECRIZIONE
CON
MISURE
MISUREELASTO-
ELASTO-
consulenza
PRECRIZIONE
TERAPIA
TERAPIAOO RICOVERO
RICOVERO
COMPRESIVE
COMPRESIVE nutrizionale
RIVALUT
RIVALUTAZIONE
AZIONE
FOLLOW-UP
FOLLOW-UP
MIGLIORAMENTO/
MIGLIORAMENTO/ GUARIGIONE
GUARIGIONE
SI NO
NO SI
La lesione viene
DIMISSIONE
DIMISSIONEconcon ccontatto
ontatto MMG
MMG e/o
e/o
Contattare il fotografata
infermieri
infermieridel
deldistretto
distretto MMG all’ingresso, ad
RIVA
RIVALULUTAZ
TAZIONIONEE NUOVO
NUOVO CICLO
CICLO
e/o Infermieri del ogni cambiamento
M
MUL
ULTID
TIDISC
ISC IP
IPLI
LINARE
NARE EE FOLLOW-
FOLLOW-
TERAPIA
TERAPIA E/O
ALTRI
E/O INVIO
INVIO distretto durante gli vari
FOL
FOLLO
LOW-U
W-UPPFFINO INO UP
UP A
A 33 MESI
MESI ALTRI SPECIAL
SPECIALISTISTII
AL
ALLALAGU
GUARIG
ARIGION IONEE accessi ed alla
dimissioneCosti di gestione delle lesioni vascolari
nell’U.O.C. Angiologia
2014 2015 Differenza
Pazienti presi in carico 313 319 +6
Medicazioni
3137 3186 + 49
ambulatoriali
Dati invariati per gli anni
successivi Confronto spesa per medicazioni
-4.7% anno 2015 vs. anno 2014: -56.1%
Dati forniti dal Controllo di Gestione dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Padova. Unpublished dataset, cited with permission.► La riduzione dei costi di gestione:
• Riduzione d’uso dei prodotti per
medicazione piu’ costosi;
• Sostituzione dei materiali d’uso
comune (detergenti, emollienti)
con opzioni meno costose;
• Riduzione dell’uso di antibiotici
topici;
• Implementazione della rete
territoriale;
• Implementazione della
dimissione protetta.GP AVRUSCIO et al Acknowledgments The authors would like to thank G Camporese, RC Martini, G Salmistraro and MA Scomparin, who served as scientific advisors; E Baracco, M Bettella, L Cacco, N Griggio, S Morandin, F Nalin, A Noventa, O Scarpazza, C Tonello and P Zulian, who provided and cared for the study; C Napoli, L Bissoli, E Farinazzo, and B Rossato, who provided technical and administrative support.
Bruno di Longobucco
(? –1286)
§ Egli divenne “Magister” : fu un caposcuola, inventore
di nuove tecniche e insegnò e praticò la Chirurgia a
Padova, dove nel 1253 completò il suo primo Trattato
di Chirurgia: “Chirurgia Magna”, che ebbe grande
notorietà per tutto il Medioevo e tradotta in diverse
lingue, oltre ad un’opera più maneggevole e didattica:
“Chirurgia Parva” e molte altre opere minori. I suoi testi
si trovano oltre che a Padova, nelle biblioteche
nazionali delle principali città italiane ed estere:
Bologna, Milano, Firenze, Vaticano, Monaco, Berlino,
Erfurt, Londra, Oxford, Cambridge, Vienna, Washinton,
Montpellier.Bruno di Longobucco § “Per praticare la chirurgia è necessario frequentare luoghi in cui operino abili chirurghi, di cui bisogna seguire a lungo e diligentemente la pratica. Né si deve essere temerari né audaci... u Siano i chirurghi, anche amanti delle lettere, poiché l'illetterato può solo a fatica imparare quest'Arte. u Coloro che operano senza attenzione ed intelligenza sono, la maggior parte, idioti, rozzi, e stolti".
Grazie
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