La Malattia da virus Ebola - Dr.Massimo Arlotti UO Malattie Infettive Rimini

La Malattia da virus Ebola

               Dr.Massimo Arlotti
               UO Malattie Infettive Rimini

CDC and Texas Health Department Confirm First Ebola Case
 Diagnosed in the U.S.
 Hospitalized patient had recently returned from West Africa
 active contact tracing underway.
Ebola, il virus arriva in Europa: contagiata un'infermiera spagnola

                      In Sierra Leone sono stati registrati 121 morti e 81 nuovi casi nella sola
                      giornata di sabato 04-ottobre, una delle peggiori da quando e' comparsa
                      la malattia. I dati, raccolti dall'Emergency Operations Center della Sierra
                      Leone, mostrano che il numero totale di morti nel Paese e' arrivato a
                      quota 678, dai 557 del giorno prima.

Di che cosa parleremo

 Il virus Ebola

 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus

 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola

 Manifestazioni cliniche

 Accenni di terapia

 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale

Di che cosa parleremo

 Il virus Ebola
 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus

 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola

 Manifestazioni cliniche

 Accenni di terapia

 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale

 Nel 1967 si verificarono alcuni casi di febbre emorragica virale in
  personale di laboratorio che stava maneggiando tessuti provenienti da
  African green monkeys e nel personale che prestò assistenza a queste
  persone

 Si trattava di un nuovo virus a cui venne dato il nome di Marbourg dal
  nome della cittadina tedesca in cui venne caratterizzato

 Nel 1976 in Sudan e in Zaire/repubblica democratica del Congo si verificò
  una grave epidemia di febbre emorragica sostenuta da un filovirus
  differente dal Marbour a cui venne dato il nome di Ebola da un piccolo
  fiume della Repubblica Democratica del Congo

IL Virus

• Ebola è un virus a Rna, appartenente alla
  famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus
• Sono stati identificati 5 distinti sottotipi :
  Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai forest,
  Reston
• I primi 3 responsabili di diverse epidemie
  in Africa, il quarto responsbile di un solo
  focolaio in Costa d’Avorio, Il Reston
  diffuso nel pacifico occidentale, provoca la
  malattia nei primati mentre nell’uomo è
  responsabile di una infezione asintomatica

Di che cosa parleremo

 Il virus Ebola

 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus
 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola

 Manifestazioni cliniche

 Accenni di terapia

 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale

Reservoirs e Modalità di trasmissione

• Ebola è stato isolato da alcuni pipistrelli della frutta che vengono
  considerati la possibile riserva naturale del virus

• Nel continente africano l’infezione umana è stata collegata a contatti stretti
  con scimmie, antilopi, porcospini trovati morti nella foresta pluviale

• Ebola è stato riscontrato nelle carcasse di scimpanzè, gorilla e piccole
  antilopi

• I casi iniziali sono verosimilmente da attribuire al contatto con animali
  infetti, quindi la diffusione ulteriore avviene attraverso il contagio
  interumano

Reservoirs e Modalità di trasmissione
• Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21
   giorni
• Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio
   di trasmettere l’infezione
• il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a
  manifestare sintomi. La contagiosità cessa con la scomparsa del virus dal
  sangue (entro circa 20 giorni dalla comparsa dei sintomi )
• Nelle persone malate che guariscono la scomparsa del virus deve essere
  verificata prima della dimissione
• L’eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può
  proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza
  del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione,
  in casi eccezionali anche oltre (fino a 12 settimane)

Modalità di trasmissione

 I virus Ebola e Marbourg sono altamente trasmissibili
  attraverso
 contatto diretto della cute o delle mucose con sangue, secrezioni, altri
   liquidi biologici incluse le secrezioni salivari (droplets) , organi di soggetti
   vivi o morti
 contatto indiretto della cute o delle mucose con oggetti contaminati
   con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi).

 E’ possibile la trasmissione nosocomiale. Gli operatori sanitari si possono
  contagiare attraverso il contatto stretto con pazienti affetti. Il rischio può
  essere abbattuto dal rispetto di adeguate misure di “infection control”.

Di che cosa parleremo

 Il virus Ebola

 Reservoirs e modalità di trasmissione del virus

 Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola
 Manifestazioni cliniche

 Accenni di terapia

 Le indicazioni ministeriali e l’organizzazione regionale

Geographical distribution
of new cases and total
cases in Guinea, Liberia,
and Sierra Leone
Data are based on official
information Reported by
Ministries of Health

Casi confermati, probabili e sospetti in Guinea
 Casi confermati, probabili e sospetti in Guinea
 Liberia e Sierra leone ( WHO 13-Set-2014 )
  Liberia e Sierra leone ( WHO 28-Set-2014 )

Casi confermati, probabili e sospetti in Nigeria e
         Senegal ( WHO 13-Set-2014 )

  Rispettivamente il 12 e il 19 Ottobre 2014 Senegal e
  Nigeria sono stati dichiarati liberi da Ebola

Tra il 2 e il 9 settembre 2014 sono stati segnalati, nella Repubblica Democratica del
Congo, 31 casi di malattia da virus Ebola (EVD) portando il numero totale dei casi a 62
(14 confermati, 26 probabili e 22 sospetti) e 35 decessi (9 confermati, 26 probabili). Al
21/ott. I casi erano 67 compresi 8 casi tra gli operatori sanitari con 49 morti inclusi gli 8
operatori sanitari. Tutti i casi sono stati localizzati nella contea di Jeera. I villaggi
interessati sono :Watsi Kengo,Lokolia,Boende e Boende Muke.

Situato nel nord-ovest del paese, più di 1.200 km dalla capitale Kinshasa, e oltre 600
km da Mbandaka, la città provinciale di riferimento dell’ Ecuador, Sector Djera è una
zona forestale , dove i canali di comunicazione sono costituiti principalmente dai flussi
di acqua
Questo isolamento della zona rende «il rischio di diffusione di questa febbre
emorragica virale ad altri centri urbani provinciali piuttosto basso», ha detto da parte
sua il Dr. Benedetto Kebela Ilunga, Direttore della lotta contro la malattia (MLD) del
Ministero della Sanità pubblica.

Perché l’epidemia corrente si è potuta
                                         sviluppare e ha potuto raggiungere le
                                         attuali dimensioni?

• L’epidemia non è stata identificata rapidamente

• L’epidemia si è sviluppata nelle aree più povere del mondo e
  l’inadeguatezza dei sistemi sanitari ha favorito la diffusione

• L’epidemia si è sviluppata al confine tra tre stati e ciò a permesso la
  diffusione verso le popolose capitali

• L’elevato numero di morti nelle grandi e popolose città ha favorito la
  diffusione del virus durante le cerimonie funebri ( il WHO calcola che in
  Guinea il 60% dei casi si sia sviluppato tra i familiari e gli amici di soggetti
  deceduti per la malattia da Ebola )

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 Accenni di terapia

 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale

Manifestazioni cliniche

 comparsa improvvisa di febbre elevata, astenia intensa, dolori
  articolari e muscolari, inappetenza e mal di stomaco, mal di testa, mal
  di gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea,
  esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse,
  dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione

 I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in
  genere al sesto-settimo giorno, soprattutto a carico del tratto
  gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a
  petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali,
  meno-metrorragie.

Le manifestazioni cliniche delle febbri emorragiche virali sono non specifiche e
sono condivise da molte altre comuni infezioni. Ciò ne rende difficile la diagnosi
precoce

 A dispetto del loro nome le emorragie sono presenti nella metà dei casi di
 malattia da Marbourg/Ebola e nel 20% dei casi di Febbre di Lassa.

• All’inizio, quando è presente solo febbre in assenza di
  vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il
  rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive,
  quando compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio
  è significativamente più elevato e rimane molto alto
  anche dopo la morte. Per questo motivo, le precauzioni
  di isolamento raccomandate sono incrementate in
  relazione alla fase del percorso assistenziale, in ragione
  della valutazione del rischio (cioè probabilità che il
  paziente sia stato effettivamente esposto ad un malato di
  Ebola, stadio e decorso clinico della malattia).

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 Manifestazioni cliniche

 Accenni di terapia
 Le indicazioni ministeriale e l’organizzazione regionale

 La terapia della malattia da Ebola virus è una terapia di supporto la diarrea
  e i disturbi della coagulazione e lo squilibrio elettrolitico hanno come
  risultato una severa disidratazione. La reidratazione e il mantenimento
  dell’equilibrio emodinamico sono in alcuni casi in grado di condurre alla
  guarigione

 In altri casi nonostante ciò il paziente progredisce verso lo shock settico e
  la morte

 Non esiste una terapia eziologica della malattia né un vaccino efficace per
  la prevenzione

 11 Agosto 2014 un gruppo di esperti convocati dal WHO ha stabilito che
  l’uso di terapie sperimentali e vaccini nel corso di questa epidemia di Ebola
  è eticamente accettabile

• Gli studi sui primati hanno permesso di valutare approcci che permettono la
  sopravvivenza dell’animale dopo l’infezione sperimentale

• Vaccini. Piccole molecole in grado di interferire con gli RNA e impedire la
  sintesi di proteine essenziali per la replicazione. Anticorpi monoclonali

• Una miscela di 3 anticorpi monoclonali sono stati somministrati a due
  americani che avevano contratto l’infezione in Liberia ( ZMapp ). I pazienti
  sono stati curati negli USA e sono sopravvissuti. Un terzo paziente trattato
  in Spagna è deceduto

Vaccini

• Al momento esistono 2 candidati per la vaccinazione

• Il primo (cAd3-ZEBOV) prodotto dalla glaxo SmithKlein in
  collaborazione con US National Institute of Allergy and Infectious
  Diseases utilizza come vettore un adenovirus dello scimpanzè su cui è
  impiantato un gene di ebola

• Il secondo (rVSV-ZEBOV) è stato sviluppato dalla Public Health Agency
  of Canada utilizza un virus animale ( virus della stomatite vescicolare )
  come supporto ad un gene di ebola

• Sono disponibili per trials di fase 1

Plasma di convalescente

 E’ stato usato nelle epidemie del 1976 e 1995 su pochi casi con risultati
  contrastanti e difficili da definire in assenza di controllo

 Nella attuale epidemia è stato utilizzato sul medico Americano in Liberia
  che poi è stato trattato con Z-Mapp e terapia di supporto negli US. Un
  secondo medico Americano è stato trattato in Sierra Leone, ma ha assunto
  negli USA terapia di supporto e TKM-EBV

 Molte questioni rispetto alla efficacia e alla sicurezza di questo approccio
  dovrebbero essere risolte, oltre alla fattibilità in paesi con sistemi sanitari
  fragili e provati dalle epidemia con carenze croniche di personale

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 Manifestazioni cliniche

 Accenni di terapia

 Le indicazioni ministeriali e l’organizzazione
  regionale

Aug 8 2014

             This is the largest, most severe and most
             complex outbreak in the nearly four-
             decade history of this disease...This
             morning I am declaring the current
             outbreak of Ebola Virus Disease a public
             health emergency of international
             concern.

             - WHO Director-General Margaret Chan

 La Malattia da virus Ebola (EVD) in corso in Africa Occidentale
  costituisce una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale
  (Public Health Emergency of International Concern- PHEIC) e rappresenta
  un rischio per la sanità pubblica di altri Stati che potrebbero essere
  interessati dalla diffusione internazionale della malattia

 preparazione per individuare prontamente, indagare e gestire eventuali casi
  di Ebola, incluso l’accesso a qualificati laboratori per la diagnosi di EVD e,
  quando appropriato, la capacità di gestire viaggiatori, provenienti da aree
  note per essere affette da Ebola, che arrivino presso i punti di ingresso
  internazionali con malattie febbrili non altrimenti spiegabili

Definizione di Caso Sospetto

Al momento sono considerate aree affette i
seguenti Paesi: Guinea, Liberia, Sierra Leone

• Il personale sanitario al primo contatto con un paziente
  che presenta febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime
  24 ore deve verificare in anamnesi l’eventuale permanenza
  dello stesso nei paesi affetti da Virus Ebola negli ultimi 21
  giorni, in modo da individuare tempestivamente i casi
  sospetti condividere la definizione di caso con
  l’infettivologo e attivare le procedure per l’invio del
  paziente presso il Reparto di Malattie Infettive competente

•   Se il paziente presenta solo febbre e     •   Se il paziente presenta febbre +
    non ha necessità immediata di                 diarrea, sanguinamento, vomito o
    essere visitato (non vi sono                  tosse, dovrà essere invitato a sostare
    emergenze cliniche che richiedano un          in un ambiente separato da altri
    intervento immediato e si tratta solo         eventuali soggetti in attesa ove
    di raccogliere l’anamnesi), egli dovrà        raccogliere l’anamnesi,
    essere invitato a sostare in un               preferibilmente in accordo con il
    ambiente separato da altri eventuali          medico infettivologo, e adottando le
    soggetti in attesa e, come misura             precauzioni standard, da contatto e da
    precauzionale, verrà dotato di                droplets (vedi il paragrafo “Utilizzo
    mascherina chirurgica e l’operatore           dei Dispositivi di Protezione
    effettuerà il colloquio mantenendosi          Individuale”). Inoltre, qualora il
    ad una distanza di almeno un metro,           paziente abbia necessità di prestazioni
    evitando di toccare il paziente.              clinico-assistenziali indispensabili e
•   In questa fase non è necessaria               indifferibili, preferibilmente in
    l’adozione di dispositivi di protezione       accordo con lo specialista
    individuale (DPI). Si raccomanda, in          infettivologo, le prestazione
    ogni caso, di eseguire l’igiene delle         dovranno essere effettuate avendo
    mani al termine del colloquio.                cura di:

• 1 limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli
  accertamenti di laboratorio, diagnostico-strumentali e le
  manovre invasive
• 2 isolare il paziente in stanza singola
• 3 qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che
  richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile ad uno
  dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere gestito
  in stanza singola secondo le procedure di terapia intensiva
  previste dalla organizzazione regionale, sino alla eventuale
  possibilità di trasferimento al centro nazionale
• 4 prevedere, da parte di tutti gli operatori coinvolti, l’adozione
  delle precauzioni standard, da contatto e da droplets

Gestione del paziente sospetto presso il reparto di
                  Malattie Infettive

 Isolamento del paziente e DPI raccomandati
 Prima valutazione
 Segnalazione alla Direzione Medica di presidio e al
  Dipartimento di Sanità Pubblica
 Precauzioni di sicurezza nell‘esecuzione dei prelievi
  Processazione dei campioni in laboratorio
 Invio campioni per conferma diagnostica EVD al laboratorio
  dell’Istituto Nazionale L. Spallanzani

Gestione del paziente sospetto presso il reparto di
                  Malattie Infettive

 Entro 24 ore viene data risposta

 Se la ricerca diretta del virus è negativa si tratta di un “non
  caso” e il paziente trasferito in un’altra stanza di degenza per
  gli approfondimenti del caso

 Se la ricerca fosse positiva si cura il trasferimento presso uno
  dei due istituti di riferimento nazionali (Istituto Nazionale L.
  Spallanzani di Roma e Istituto “Sacco” di Milano) applicando
  le indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento