La nutrizione enterale e la nutrizione parenterale - Riccardo Caccialanza Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Fondazione IRCCS Policlinico ...

La nutrizione enterale e
la nutrizione parenterale

       Riccardo Caccialanza

 Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica
 Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

       r.caccialanza@smatteo.pv.it

PREMESSE GENERALI

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

   Metodica terapeutica con la quale
 attraverso vie non naturali vengono
introdotti tutti i nutrienti, in forma più
            o meno semplice

    •   NUTRIZIONE ENTERALE (tratto gastroenterico
        funzionante e accessibile ad una sonda)

    •   NUTRIZIONE PARENTERALE (accesso vascolare
        adeguato alle necessità)

CRITERI DI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E
                   PARENTERALE
                           L’INTESTINO È FUNZIONANTE?

            SI                                                             N0

      ENTERALE                                                     PARENTERALE

 < 30 gg         > 30 gg                                        < 15 gg         > 15 gg

  SONDINO:            GASTROSTOMIA                    PERIFERICA             CENTRALE
NASOGASTRICO
                      DIGIUNOSTOMIA
NASODIGIUNALE

                                          Zaloga GP. Lancet 2006, 1, 367 (9516): 1101-11

             OBIETTIVI
           NUTRIZIONALI        N0
            RAGGIUNTI?

                 SI

OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

             Mortalità

Primari      Qualità della vita

             Complicanze – Ricoveri

             Praticabilità delle terapie

             Costi

Secondari    Parametri antropometrici

             Parametri biochimici

             Composizione corporea

             Test funzionali

NE
                     versus
                      NP ?
Vantaggi della NE rispetto alla NP:

•   minore incidenza di complicanze infettive

•   più semplice gestione

•   minore invasività (?)

•   minori costi (1:6 - 1:10)

La NE non è in antitesi con la NP

Highlights                                                     Highlights

• Parenteral nutrition may be considered when oral             • Feeding through a nasogastric or a gastrostomy
intake and/or enteral nutrition are not sufficient to          tube is recommended for patients with established
maintain nutritional status and the patient is likely to die   (or impending) malnutrition that compromises a
sooner from starvation than from the cancer disease.           proper plan of therapy and oral nutrition is
                                                               inadequate or impossible.
• A detailed assessment should be made before the
decision about whether parenteral nutrition should be          • Percutaneous endoscopic gastrostomy is
started.                                                       preferred to nasogastric tube feeding when the
                                                               duration of enteral support is expected to exceed
• A follow-up plan should be documented with objective         1 month.
and patient-centered treatment goals as well as specific
time points for evaluation.                                    • There are no clear differences between the two
                                                               procedures regarding their long-term outcomes.

PROCESSO DECISIONALE
           Definizione degli obiettivi terapeutici
Standard    (futility)
 clinici
           Bilancio fra potenziali benefici e potenziali
            rischi

Standard   Rispetto delle volontà attuali o pregresse
            del malato
  etici
           Giudizio sostitutivo

           Best interest

Daily energy and substrate guidelines for adult PN
                www.espen.org www.nutritioncare.org

  PN calories    -   20-30 kcal/kg/die
                 -   Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40
                 -   Glucose < 5 g/kg/die
                 -   Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5-1 g/kg/die

  Aminoacids     - 0.13-0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 – 2 g di
                                                AA/kg/die

  Electrolytes
  Vitamins               Adequate and complete supplementation
  Microelements

57%

EVIDENZE DI EFFICACIA

Anti-cancer treatments & Nutrition

             CT and/or
                RT
               neo-
 Surgery     adjuvant
     ±                   Palliative
 adjuvant                  care
    CT

             Nutrition
             support

of death due to malnutrition

HPN is not recommended
for cancer patients with …

 severe organ dysfunction

 short life-expectancy (less than 2-3 months)

 diffuse/multiple metastasis

 Karnofsky score  2)

 symptoms that are not controlled

                                ESPEN Guidelines 2009

Median survival
 was 140 days
   (20-783)

Messages to take home

NO alla NA solo quando il/la paziente ha:
 calo ponderale > 10%
 afagia/anoressia grave
 malnutrizione causa di sospensione   dei
trattamenti
 sospensione dei trattamenti attivi

Messages to take home

NO alla NA quando il/la paziente ha:
 aspettativa di vita < 2 mesi
 sintomi non controllabili
 insufficienza d’organo
 performance status

Messages to take home

SÌ alla NA già quando il/la paziente:
 è a rischio di malnutrizione
ed il ‘counselling’ (± ONS)
non raggiungono l’obiettivo
della copertura dei fabbisogni

HOSPITAL CARE

                       Cancer

   Nutrition          Anti-cancer
   support             therapy                No
                                           response/
  Recovery                                  relapse
                       HOME CARE

Healthy life style     Nutrition            Palliative
  surveillance         support                care
   The Continuum of Nutrition Care in Cancer Patients