N.10 2021 Working Paper of Public Health
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ISSN: 2279-9761
Working paper of public
health [Online]
n.10
2021
Working Paper
of Public Health
infrastruttura ricerca
formazione innovazione
Azienda Ospedaliera di AlessandriaLa serie di Working Paper of Public Health (WP) dell’Azienda il WP (i.e. peer review). L’utilizzo del peer review costringerà
Ospedaliera di Alessandria è una serie di pubblicazioni gli autori ad adeguarsi ai migliori standard di qualità della
online ed Open Access, progressiva e multi disciplinare in loro disciplina, così come ai requisiti specifici del WP.
Public Health (ISSN: 2279-9761). Vi rientrano pertanto sia Con questo approccio, si sottopone il lavoro o le idee di
contributi di medicina ed epidemiologia, sia contributi di un autore allo scrutinio di uno o più esperti del medesimo
economia sanitaria e management, etica e diritto. Rientra settore. Ognuno di questi esperti fornirà una propria
nella politica aziendale tutto quello che può proteggere e valutazione, includendo anche suggerimenti per l’eventuale
migliorare la salute della comunità attraverso l’educazione miglioramento, all’autore, così come una raccomandazione
e la promozione di stili di vita, così come la prevenzione di esplicita al Comitato editoriale su cosa fare del manoscritto
malattie ed infezioni, nonché il miglioramento dell’assistenza (i.e. accepted o rejected).
(sia medica sia infermieristica) e della cura del paziente. Al fine di rispettare criteri di scientificità nel lavoro proposto,
Si prefigge quindi l’obiettivo scientifico di migliorare lo la revisione sarà anonima, così come l’articolo revisionato
stato di salute degli individui e/o pazienti, sia attraverso la (i.e. double blinded).
prevenzione di quanto potrebbe condizionarla sia mediante
l’assistenza medica e/o infermieristica finalizzata al ripristino Diritto di critica:
della stessa. Eventuali osservazioni e suggerimenti a quanto pubblicato,
Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente gli autori, dopo opportuna valutazione di attinenza, sarà trasmessa
le opinioni espresse non implicano alcuna responsabilità agli autori e pubblicata on line in apposita sezione ad essa
da parte dell’Azienda Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e dedicata.
Cesare Arrigo” di Alessandria. Questa iniziativa assume importanza nel confronto
scientifico poiché stimola la dialettica e arricchisce il
La pubblicazione è presente in: Directory of Open Access dibattito su temi d’interesse. Ciascun professionista avrà
Journals (DOAJ); Google Scholar; Academic Journals il diritto di sostenere, con argomentazioni, la validità delle
Database; proprie osservazioni rispetto ai lavori pubblicati sui Working
Paper of Public Health.
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Prof. Roberto Barbato Nel dettaglio, le norme a cui gli autori devono attenersi
Dott.ssa Manuela Ceccarelli Dott. Giacomo Centini sono le seguenti:
Dott. Diego Gazzolo Dott. Gianfranco Ghiazza
Dott.ssa Federica Grosso Dott.ssa Daniela Kozel • I manoscritti devono essere inviati alla
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Prof.ssa Roberta Lombardi Dott. Antonio Maconi all’indirizzo e-mail dedicato
Prof. Leonardo Marchese Dott. Alessio Pini Prato • A discrezione degli autori, gli articoli possono essere in
Prof. Vito Rubino Dott.ssa Mara Scagni lingua italiana o inglese. Nel caso in cui il manoscritto
Dott. Gioel Gabrio Secco Dott.ssa Maria Elena Terlizzi è in lingua italiana, è possibile accompagnare il testo
Dott. Paolo Tofanini Dott.ssa Roberta Volpini con due riassunti: uno in inglese ed uno in italiano, così
come il titolo;
• Ogni articolo deve indicare, le Keywords, nonché il tipo
di articolo (i.e. Original Articles, Brief Reports oppure
Comitato editoriale: Research Reviews);
Dott. Antonio Maconi • L’abstract è il riassunto dell’articolo proposto, pertanto
Dott. Alfredo Muni dovrà indicare chiaramente: Obiettivi; Metodologia;
Dott.ssa Marinella Bertolotti • Risultati; Conclusioni;
• Gli articoli dovrebbero rispettare i seguenti
Responsabile: formati: Original Articles (4000 parole max., abstract
Dott. Antonio Maconi 180 parole max., 40 references max.); Brief Reports
telefono: +39.0131.206818 (2000 parole max., abstract 120 parole max., 20
email: amaconi@ospedale.al.it references max., 2 tabelle o figure) oppure Research
Reviews (3500-5000 parole, fino a 60 references e 6
Segreteria: tabelle e figure);
Mariateresa Dacquino, Marta Betti, • I testi vanno inviati in formato Word (Times New
Mariasilvia Como, Laura Gatti Roman, 12, interlinea 1.5). Le note, che vanno battute
telefono: +39.0131.206192 in apice, non possono contenere esclusivamente
email: mdacquino@ospedale.al.it; lgatti@ospedale.al.it riferimenti bibliografici. Inoltre, la numerazione deve
essere progressiva;
Norme editoriali: • I riferimenti bibliografici vanno inseriti nel testo
Le pubblicazioni potranno essere sia in lingua italiana sia riportando il cognome dell’Autore e l’anno di
in lingua inglese, a discrezione dell’autore. Sarà garantita la pubblicazione (e.g. Calabresi, 1969). Nel caso di
sottomissione di manoscritti a tutti coloro che desiderano più Autori, indicare nel testo il cognome del primo
pubblicare un proprio lavoro scientifico nella serie di WP aggiungendo et al; tutti gli altri Autori verranno citati
dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria, purché rientrino nei riferimenti bibliografici alla fine del testo.
nelle linee guida editoriali. Il Comitato editoriale verificherà • I riferimenti bibliografici vanno elencati alla fine del
che gli articoli sottomessi rispondano ai criteri editoriali testo in ordine alfabetico (e cronologico per più opere
richiesti. Nel caso in cui lo si ritenga necessario, lo stesso dello stesso Autore).
Comitato editoriale valuterà l’opportunità o meno di una
revisione a studiosi o ad altri esperti, che potrebbero o meno Nel sottomettere un manoscritto alla segreteria di redazione,
aver già espresso la loro disponibilità ad essere revisori per l’autore accetta tutte le norme qui indicate.n.10
2021
titolo
NUTRIZIONE ENTERALE A BOLO VERSUS
NUTRIZIONE ENTERALE CONTINUA NEL
PAZIENTE ADULTO: UNA REVISIONE
SISTEMATICA E METANALISI
title
BOLUS ENTERAL NUTRITION VERSUS
CONTINUOUS ENTERAL NUTRITION IN THE
ADULT PATIENT: A SYSTEMATIC REVIEW AND
METANALYSIS
autori
Roberta Di Matteo1, Tatiana Bolgeo1, Marinella Bertolotti1,
Denise Gatti1, Annalisa Roveta1, Marta Betti1, Lorella Gambarini2,
Federica Viazzi1, Antonio Maconi1
1Infrastruttura Ricerca Formazione Innovazione – DAIRI, AO “SS. Antonio e
Biagio e Cesare Arrigo”, Alessandria
2Direzione Professione Sanitarie, AO “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”,
Alessandria
tipologia
Research Review
keywords
Adult, Enteral nutrition, Bolus enteral feeding, Continuous enteral feedingWorking paper
of public health
n.10
2021
Abs tr a ct
Introduzione. L'alimentazione a bolo e continua sono strategie di somministrazione della nutrizione
enterale comunemente utilizzate. Attualmente non vi sono dati sufficienti per definire quale sia il
metodo più efficace per ridurre le complicanze gastrointestinali nei pazienti adulti.
Obiettivo. Valutare l’impatto della nutrizione enterale a bolo rispetto a quella continua negli
outcomes aspirazione, aumento del residuo gastrico, diarrea, distensione addominale, vomito,
indice glicemico sul paziente adulto con indicazione alla nutrizione enterale prepilorica in ambito
ospedaliero.
Materiali e metodi. La ricerca bibliografica è stata effettuata sui database Pubmed, Embase, Cinhal
e Cochrane. La meta-analisi è stata eseguita attraverso l’utilizzo del Review Manager V.5.3.
Risultati. Cinque studi hanno mostrato che il tasso di diarrea era più alto nel gruppo di alimentazione
a bolo (RR= 2.50, IC 95% = 1.17– 5.34, P = 0,02). Cinque studi hanno mostrato che il tasso di aspirazione
era più alto nel gruppo di alimentazione continua (RR = 0.55 IC 95% 0.35,0.87 P= 0.01). Nessuna
differenza significativa per gli altri outcome.
Conclusioni. L'alimentazione intermittente potrebbe ridurre l'incidenza di aspirazione, tuttavia
sembra associarsi a maggiore rischio di diarrea.
Abs tr a ct
Introduction. Bolus and continuous feeding are commonly used enteral nutrition administration
strategies. At present, there is insufficient data to determine which is the most effective method to
reduce gastrointestinal complications in adult patients.
Purpose and Objective: Evaluate the impact of enteral bolus nutrition compared to continuous
nutrition outcomes: aspiration, increase in gastric residue, diarrhea, abdominal distention, vomiting,
glycemic index on the adult patient with indication to prepiloric enteral nutrition in hospital
admissions.
Methods. Bibliographic research was carried out on the Pubmed, Embase, Cinhal and Cochrane
databases.
The meta-analysis was performed by the Review Manager V.5.3
Results. Five studies showed that the diarrhea rate was higher in the bolus feed group (RR= 2.50, IC
95% = 1.17-5.34, P = 0.02). Five studies showed that the intake rate was higher in the continuous feed
group (RR = 0.55 IC 95% 0.35,0.87 P= 0.01). No significant difference for the other outcomes.
Conclusion. Intermittent feeding may reduce the incidence of aspiration, however it appears to be
associated with increased risk of diarrhea.
4I NT RO DUZ IO N E La nutrizione enterale (NE) è una forma di nutrizione artificiale basata sulla somministrazione di formulazioni liquide nel tratto gastrointestinale ed è indicata nei pazienti che hanno problemi a garantire un'alimentazione adeguata attraverso l'assunzione orale attiva, ma che presentano un apparato digerente funzionante (ESPEN 2019). Numerose condizioni compromettono il trasporto di alimenti lungo il tratto digestivo; i pazienti con disturbi della deglutizione possono sviluppare uno stato nutrizionale deficitario, il quale influenza il recupero funzionale. Migliorando l’uptake calorico del paziente si migliora stabilmente il decorso clinico, la qualità di vita e la prognosi di numerose patologie, influenzandone significativamente morbilità e mortalità (Kamel et al., 2020). Le condizioni associate ai disturbi della deglutizione includono impossibilità o controindicazioni alla alimentazione per via orale conseguente a diverse patologie, tra cui: disfagia ostruttiva (patologie neoplastiche in fase terapeutica e non: tumori capo- collo, esofago, stomaco, duodeno), disfagia funzionale (patologie neurologiche: coma cerebrale, esiti di eventi cerebro-vascolari e traumi cerebrali), malattie croniche progressive (demenze, Alzheimer, Parkinson, sclerosi multipla, malattia del motoneurone), alterazioni della motilità delle prime vie digestive (acalasia, spasmi esofagei), nonché patologie in cui è necessario un uptake attivo del fabbisogno calorico (Scott & Bowling, 2015). La disfagia è un problema comune nella popolazione generale che può manifestarsi a qualsiasi età (Melgaard et al. 2018); la sua prevalenza va dal 15-20% della popolazione generale, precisamente dal 15% al 40% negli over 65, supera il 50% nei pazienti ospedalizzati e negli ospiti dei centri di accoglienza per anziani. In particolare, essa si osserva in una percentuale variabile tra il 37% ed il 78% di pazienti colpiti da stroke (Gallegos et al., 2017). I 4 metodi di somministrazione della NE includono alimentazione continua, ciclica, intermittente e a bolo. L’alimentazione continua fornisce NE tramite pompa peristaltica elettrica per 24 ore, che viene generalmente iniziata a una velocità di 20–50 mL/ h e portata alla velocità obiettivo di 10–25 mL/ h ogni 4–24 ore. Questo metodo è utilizzato per i pazienti che sono stati intubati per insufficienza respiratoria, che sono alimentati attraverso una sonda post-pilorica o che presentano intolleranza ad un'alimentazione intermittente o a bolo (Ichimaru, 2018a). L’ alimentazione ciclica prevede l’utilizzo di una pompa peristaltica elettrica per un periodo inferiore alle 24 ore, in cui la velocità di infusione obiettivo viene determinata dividendo il volume della formula desiderato per il numero di ore di somministrazione. Il tempo di infusione può variare tra 24 e 8 ore / giorno a seconda della tolleranza del volume del paziente. (Turon-Findley, LaRose, MacEachern, & Pash, 2018). L’alimentazione intermittente viene solitamente erogata nell'arco di 20–60 minuti mediante pompa di infusione o con il metodo del gocciolamento per gravità. Nell'alimentazione intermittente, un 5
ad un'alimentazione intermittente o a bolo (Ichimaru, 2018a).
Working paper
of public L’ alimentazione ciclica prevede l’utilizzo di una pompa peristaltica elettrica per un periodo inferiore
health
n.10alle 24 ore, in cui la velocità di infusione obiettivo viene determinata dividendo il volume della
2021formula desiderato per il numero di ore di somministrazione. Il tempo di infusione può variare tra 24 e
8 ore / giorno a seconda della tolleranza del volume del paziente. (Turon-Findley, LaRose,
MacEachern, & Pash, 2018).
L’alimentazione intermittente viene solitamente erogata nell'arco di 20–60 minuti mediante pompa
di infusione o con il metodo del gocciolamento per gravità. Nell'alimentazione intermittente, un
volume di 240–720 ml di alimentazione viene somministrato 4-6 volte al giorno a seconda delle
esigenze nutrizionali del paziente. Se tollerato, il volume di ciascuna somministrazione può essere
aumentato e il numero totale di somministrazioni può essere ridotto per migliorare la qualità della
vita (Turon-Findley et al., 2018).
L’alimentazione a bolo viene somministrata tramite una siringa o una flebo a gravità per un periodo
di 4-10 minuti. Generalmente, al paziente viene somministrato un volume di 240 ml di alimentazione
3-6 volte al giorno (Ichimaru, 2018a).
Le complicanze associate alla NE possono essere classificate principalmente come: gastrointestinali,
meccaniche e metaboliche.
Le complicanze gastrointestinali e meccaniche rilevanti per questa revisione sono:
• Costipazione, distensione e dolori addominali
• Diarrea
• Nausea e vomito
• Distensione addominale
• Aspirazione
L'alimentazione a bolo e continua sono strategie di somministrazione della nutrizione enterale
comunemente utilizzate. Il metodo a bolo risulta più fisiologico dell’alimentazione continua poiché
simula il normale pasto, consente una maggiore mobilità del paziente tra le somministrazioni,
permettendo l’esecuzione di diverse procedure (quali imaging, diagnostiche, riabilitatorie) e
mantiene la regolarità della secrezione e digestione dell'ormone gastrointestinale (Hooper & Marik,
2015)(Marik, 2015) (Bear, Hart, & Puthucheary, 2018).
L'alimentazione continua ha una velocità di infusione inferiore ed è teoricamente una strategia di
somministrazione della nutrizione enterale più sicura per quanto riguarda l'intolleranza alimentare
(Ichimaru & Amagai, 2014). La nutrizione continua viene spesso interrotta in terapia intensiva per
diverse ragioni; quelle più comini includono le procedure chirurgiche (27%) e le procedure
diagnostiche (15%), e le ragioni minori includono complicanze meccaniche dei device di
alimentazione enterale (8%) e fattori vari (3%). La frequenza con cui le nutrizioni enterali vengono
interrotte si traduce in una somministrazione giornaliera di solo il 50% -60% del volume NE prescritto
(Heyland, Dhaliwal, Wang, & Day, 2015) con conseguente riduzione di apporto calorico giornaliero.
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Attualmente non vi sono dati sufficienti per definire quale sia il metodo più efficace per ridurre le
complicanze gastrointestinali nel paziente adulto.2015)(Marik, 2015) (Bear, Hart, & Puthucheary, 2018).
L'alimentazione continua ha una velocità di infusione inferiore ed è teoricamente una strategia di
somministrazione della nutrizione enterale più sicura per quanto riguarda l'intolleranza alimentare
(Ichimaru & Amagai, 2014). La nutrizione continua viene spesso interrotta in terapia intensiva per
diverse ragioni; quelle più comini includono le procedure chirurgiche (27%) e le procedure
diagnostiche (15%), e le ragioni minori includono complicanze meccaniche dei device di
alimentazione enterale (8%) e fattori vari (3%). La frequenza con cui le nutrizioni enterali vengono
interrotte si traduce in una somministrazione giornaliera di solo il 50% -60% del volume NE prescritto
(Heyland, Dhaliwal, Wang, & Day, 2015) con conseguente riduzione di apporto calorico giornaliero.
Attualmente non vi sono dati sufficienti per definire quale sia il metodo più efficace per ridurre le
complicanze gastrointestinali nel paziente adulto.
OB IE TT IV O
Valutare l’impatto della nutrizione enterale a bolo rispetto a quella continua negli outcomes
aspirazione, aumento del residuo gastrico, diarrea, distensione addominale, vomito, indice
glicemico sul paziente adulto con indicazione alla nutrizione enterale prepilorica in ambito
ospedaliero.
Obiettivo secondario
Valutare l’impatto della nutrizione enterale a bolo rispetto a quella continua nell’ outcomes mortalità
del paziente adulto con indicazione alla nutrizione enterale prepilorica in ambito ospedaliero.
MET OD OL OG I A
Criteri di eleggibilità
Tipi di studi: nella revisione sono stati inclusi tutti gli studi controllati randomizzati e quasi randomizzati,
che hanno valutato la NE attraverso la somministrazione di boli più volte al giorno confrontandola
con la somministrazione continua nelle 24 ore o con sospensione notturna. Non sono state imposte
restrizioni di lingua, data di pubblicazione o status di pubblicazione.
Tipologie di partecipanti: sono stati considerati i pazienti di età pari o superiore a 18 anni con funzione
gastrointestinale conservata; mancanza di fistola, necrosi, ostruzione e chirurgia del sistema
gastrointestinale, con indicazione alla nutrizione enterale prepilorica in ambito ospedaliero. I pazienti
che necessitano di infusione post pilorica sono stati esclusi poiché questo tipo di infusione necessita
obbligatoriamente del metodo continuo con pompa peristaltica (Jiyong et al. 2012). Inoltre, sono
stati considerati i pazienti non in grado di assumere una dieta orale poiché la NE associata ad
un’assunzione orale di alimenti potrebbe influire sull’esito in termine di complicanze (Bodoky et al.,
2009).
Tipologia di interventi: RCT e studi quasi randomizzati che hanno confrontato la NE a bolo o
intermittente con quella continua nelle 18/24 ore. L'alimentazione intermittente e a bolo vengono
solitamente utilizzate indifferentemente negli studi (Bear et al., 2018); pertanto in questa revisione
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sono stati inclusi gli studi che trattano la NE con somministrazioni più volte al giorno. Inoltre, vieneTipologie di partecipanti: sono stati considerati i pazienti di età pari o superiore a 18 anni con funzione
gastrointestinale conservata; mancanza di fistola, necrosi, ostruzione e chirurgia del sistema
Working paper
of public health
gastrointestinale, con indicazione alla nutrizione enterale prepilorica in ambito ospedaliero. I pazienti
n.10 che necessitano di infusione post pilorica sono stati esclusi poiché questo tipo di infusione necessita
2021 obbligatoriamente del metodo continuo con pompa peristaltica (Jiyong et al. 2012). Inoltre, sono
stati considerati i pazienti non in grado di assumere una dieta orale poiché la NE associata ad
un’assunzione orale di alimenti potrebbe influire sull’esito in termine di complicanze (Bodoky et al.,
2009).
Tipologia di interventi: RCT e studi quasi randomizzati che hanno confrontato la NE a bolo o
intermittente con quella continua nelle 18/24 ore. L'alimentazione intermittente e a bolo vengono
solitamente utilizzate indifferentemente negli studi (Bear et al., 2018); pertanto in questa revisione
sono stati inclusi gli studi che trattano la NE con somministrazioni più volte al giorno. Inoltre, viene
presa in considerazione la NE continua nelle 24 ore e con sospensione notturna per un totale di 18
ore tramite pompa peristaltica poiché la NE continua viene intesa come nelle 24 ore o con
sospensione notturna (Ichimaru 2018a)
Tipologia di outcome misurati:
• La diarrea è stata definita come ≥ 3 scariche di feci molli o grande volume di feci al giorno
(400-500 ml) (ESPEN 2019). Un volume gastrico elevato è stato definito come un volume
residuo elevato nello stomaco (> 150-300 ml) (ESPEN 2019).
• Il vomito è stato definito come contenuto gastrico presentato in bocca (Arabi et al., 2019).
• La distensione intestinale è stata definita come un aumento della circonferenza addominale
≥ 3 cm, o timpano nell'addome e / o assenza di rumori intestinali (Arabi et al.,2019).
• La glicemia misurata sul plasma venoso dopo almeno 8 ore di digiuno deve essere inferiore
a 100 mg/dl. Valori glicemici eguali o superiore a 126 mg/dl (due volte a digiuno) e > 200
mg/dl in presenza di sintomi o HbA1c uguale o superiore al 6% consentono di formulare
diagnosi di diabete. Glicemie comprese fra 100 e 125 mg/dl definiscono una condizione che,
pur essendo anomala, non è ancora diabete e che, perciò, viene semplicemente definita
“alterata glicemia a digiuno”.
In condizioni normali, la glicemia due ore dopo il carico deve essere inferiore a 140 mg/dl.
Valori eguali o superiori a 200 mg/dl fanno porre la diagnosi indiscussa di diabete, mentre
valori intermedi fra 140 e 199 mg/dl indicano una condizione patologica che non è ancora
diabete e alla quale viene data la definizione di “intolleranza al glucosio” (ESC-EASD 2019).
• L’aspirazione è considerata la presenza di miscela nutritiva nelle vie aeree che può portare
a sintomi che includono dispnea, tachipnea, respiro sibilante, tachicardia, agitazione e
cianosi; la febbre nei pazienti alimentati con NE può essere un sintomo ritardato della
polmonite da aspirazione (ESPEN 2019).
I criteri di inclusione ed esclusione sono riportati nella seguente tabella:
CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE
Studi controllati randomizzati, quasi randomizzati e Studi non sperimentali
8 osservazionali
Adulti (di età pari o superiore a 18 anni) che Studi su animali o inclusi pazienti di età inferiore a 18valori intermedi fra 140 e 199 mg/dl indicano una condizione patologica che non è ancora
diabete e alla quale viene data la definizione di “intolleranza al glucosio” (ESC-EASD 2019).
• L’aspirazione è considerata la presenza di miscela nutritiva nelle vie aeree che può portare
a sintomi che includono dispnea, tachipnea, respiro sibilante, tachicardia, agitazione e
cianosi; la febbre nei pazienti alimentati con NE può essere un sintomo ritardato della
polmonite da aspirazione (ESPEN 2019).
I criteri di inclusione ed esclusione sono riportati nella seguente tabella:
CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE
Studi controllati randomizzati, quasi randomizzati e Studi non sperimentali
osservazionali
Adulti (di età pari o superiore a 18 anni) che Studi su animali o inclusi pazienti di età inferiore a 18
necessitano di nutrizione enterale prepilorica in anni
ambito ospedaliero, domiciliare e presso altre
strutture;
Pazienti con funzione gastrointestinale conservata; Pazienti con disfunzioni gastriche: carcinomatosi,
mancanza di fistola, necrosi, ostruzione e chirurgia fistola intestinale, ostruzione, chirurgia del sistema
del sistema gastrointestinale, indicazione alla intestinale, necrosi, peritonite o altra
nutrizione enterale controindicazione alla dieta enterale; intolleranza
alle sostanze nutritive prescritte o al regime di
infusione
Pazienti non in grado di assumere una dieta orale Nutrizione enterale post pilorica
Studi che riportano dati quali tassi riportati di Pazienti parzialmente disfagici che assumono dieta
intolleranza alimentare o sintomi correlati (inclusi modificata per Os + NE di supporto.
diarrea, volume gastrico elevato, vomito, aspirazione
o distensione intestinale) o indice glicemico
Descrizione delle strategie di alimentazione Mancanza di dati sugli esiti primari
intermittente o a bolo e continua dettagliate e
adeguate;
Studi che trattano la nutrizione continua con Mancanza di descrizioni dettagliate della strategia
sospensione notturna (durata di 18 ore o più) alimentare
Studi che trattano la nutrizione a bolo, con Strategia alimentare sbagliata (ad esempio in alcuni
somministrazioni più volte durante il giorno, studi, la concezione di alimentazione continua o
definendola intermittente. intermittente è confusa con la concezione di
alimentazione ciclica).
Tabella 1. Criteri di inclusione ed esclusione
9Studi che trattano la nutrizione a bolo, con Strategia alimentare sbagliata (ad esempio in alcuni
somministrazioni più volte durante il giorno, studi, la concezione di alimentazione continua o
Working paper
definendola intermittente.
of public health intermittente è confusa con la concezione di
n.10 alimentazione ciclica).
2021
Tabella 1. Criteri di inclusione ed esclusione
Fonti di informazione e strategia di ricerca
Gli studi sono stati identificati tramite ricerche bibliografiche nelle banche dati elettroniche, o
indirettamente tramite la bibliografia degli articoli. Non sono stati applicati limiti relativi alla lingua di
pubblicazione e gli articoli in lingua straniera sono stati tradotti. La ricerca bibliografica è stata
effettuata su Pubmed, Embase, Cinhal, il registro centrale di studi controllati Cochrane (Central).
Le seguenti key words sono state ricercate come termini Mesh o Major ed Emtree o come termini
liberi e sono state associate variamente tra loro, secondo la specifica sintassi dei database
consultati: Adult, Enteral nutrition, Bolus enteral feeding, Intermittent enteral feeding, Continuous
enteral feeding, Diarrhea, Vomiting, Constipation, Abdominal distension, Aspiration, Index of
glycemic.
La ricerca sulle banche dati è stata condotta il 27/7/2020. È stato effettuato un aggiornamento della
ricerca bibliografica il 5/11/2020.
Selezione degli studi
Lo screening delle citazioni identificate dalla ricerca bibliografica è stato condotto attraverso
l’esame di titoli e abstract per scartare gli studi duplicati e per selezionare studi potenzialmente
rilevanti in relazione ai criteri di eleggibilità definiti. Una volta individuati gli studi eleggibili, ai full-texts
sono stati applicati i criteri di inclusione. Ogni step della selezione è stato condotto da due revisori. Il
processo di selezione è riassunto attraverso il diagramma di flusso del Prisma.
Rischio di bias nei singoli studi
➢ Per definire la validità dei trial randomizzati eleggibili è stato utilizzato lo strumento Critical
Appraisal Skills Programme (CASP)
➢ Per la definizione di validità dei quasi RCT, è stato utilizzato lo strumento Robins-I della
Cochrane.
RI S UL T AT I
Selezione degli studi
Sono stati identificati 496 articoli inizialmente e 244 articoli dopo la rimozione dei duplicati. Dopo lo
10 screening per titoli e abstract, sono rimasti 21 articoli per la valutazione del testo completo, di cui 14
sono stati esclusi per le seguenti ragioni:Rischio di bias nei singoli studi
➢ Per definire la validità dei trial randomizzati eleggibili è stato utilizzato lo strumento Critical
Appraisal Skills Programme (CASP)
➢ Per la definizione di validità dei quasi RCT, è stato utilizzato lo strumento Robins-I della
Cochrane.
RI S UL T AT I
Selezione degli studi
Sono stati identificati 496 articoli inizialmente e 244 articoli dopo la rimozione dei duplicati. Dopo lo
screening per titoli e abstract, sono rimasti 21 articoli per la valutazione del testo completo, di cui 14
sono stati esclusi per le seguenti ragioni:
• 2 articoli presentavano risultati incompleti,
• 4 articoli non hanno riportato descrizioni della strategia di nutrizione enterale,
• 7 articoli avevano strategie di alimentazione denominate a bolo o intermittenti non
corrispondenti a quelle in letteratura
• 1 articolo trattava la differenza tra nutrizione enterale con sondino oroesofageo e con
sondino nasogastrico
11Working paper
of public health
n.10
2021
Al termine 7 studi con 551 partecipanti sono risultati eleggibili per la sintesi (Figura 1).
Records identified through databases searching
Pubmed = 181
Embase = 96
Identification
Cinhal = 105
Cochrane = 114
(n = )
Records after duplicates removed
n = 244
Screening
Records screened Records excluded
n = 244 n = 209
Full-text articles excluded,
Full-text articles assessed with reasons
for eligibility
n = 21 n = 14
Eligibility
Incomplete outcomes = 2
Inadequate descriptions of
enteral nutrition
strategy = 4
Studies included in
qualitative synthesis Wrong feeding strategy= 7
n=7
Included
difference between
enteral feeding with an
oroesophageal tube and
with a nasogastric tube= 1
Studies included in
quantitative synthesis
(meta-analysis)
(n = 7 )
Figura 1. PRISMA 2009 Flow Diagram
12Caratteristiche degli studi inclusi
La tabella 2 mostra le caratteristiche degli studi inclusi:
Autore, Periodo Progettazion Num pz Stato Età Sex Braccio Braccio
anno, Paese e intermitt/
di studio del paziente M/F intermittente continua
dello studio continuo
Seyyedi J, Febbraio Monocentrico 17/17 Pz ricoverati in 62.1 16/18 75 ml ogni 3 24 ore al
Rooddehgha -Ottobre RCT terapia 2 ore, il giorno 25cc/h
n Z, 2018 intensiva volume del
Mohammadi bolo
M, Haghani s aumentato
2020 ogni ora
Iran durante le
successive
48 ore per
raggiungere
target
nutrizionale
MacLeod JB, NR Monocentrico 79/81 Pz ricoverati in 46.5 113/4 100 ml ogni 24 ore al
Lefton J, RCT terapia intensiva 7 4 ore giorno,
traumatologica
Houghton D, ripetuto due volume iniziato
Roland C, volte; se a 20 ml / h per
Doherty J, tollerato, 8 ore e
Cohn SM, avanzato di avanzato di 20
Barquist ES 100 ml ogni ml / h ogni 8
2007 8 ore al ore fino al
Georgia volume volume target
target
Chen YC, Agosto Monocentrico 56/51 Pz ricoverati in 75.4 82/25 125 ml ogni 24 ore al
Chou SS, Lin 2002- RCT terapia 4 ore giorno.
LH, Wu LF. Luglio intensiva Velocità
2006 2003 25ml/h
Taiwan
Lee JS, Kwok Settembre Multicentrico 93/85 Pz ricoverati in 83.4 50/12 250-400 ml 80 ml/h per
T, Chui PY, 2002- Tre ospedali lungodegenza 0 4-5 volte al almeno 16 ore
Dicembre (periodo di
Ko FW, Lo di giorno al giorno
2007 convalescenza)
WK, Kam lungodegenz
WC, Mok HL, a e una
Lo R, Woo J. clinica RCT
2010
Hong Kong
Kadamani I, Giugno Monocentrico 15/15 Pz ventilati 63.2 19/11 10-15 minuti 24 ore al
Itani M, 2011- Quasi RCT meccanicame ogni 4-6 ore giorno
Zahran E, Dicembre nte in terapia
Taha N. 2011 intensiva
2014
Libano
13Working paper
of public health
n.10
2021
Serpa NR Monocentrico 14/14 Pz ricoverati in 67.3 16/12 8 aliquote 24 ore al
L.F.; Kimura RCT terapia sono state giorno
M.; Faintuch intensiva a somministrat
J.; Ceconell cause cliniche e in un
o I. o chirurgiche periodo di 1
2003 ora a
Brasile intervalli di 3
ore
Steevens Ottobre Unico centro 9/9 Pazienti con 36.6 12/6 Iniziato con Iniziato a 25 ml
EC, 1997- traumi multipli un bolo di / h e avanzato
Lipscomb Febbraio (incluso trauma 125 ml in 15 ogni 12 ore di
AF, Poole 2000 cranico) con minuti ogni 4 25 ml / h fino al
GV, Sacks ISS≥20 in ore e raggiungiment
GS. 2002 terapia aumentato o della
USA intensiva ogni 12 ore velocità target
chirurgica e di 125 ml alla
medica volta fino al
volume
target
Tabella 2. Caratteristiche degli studi
Rischio di bias negli studi inclusi
Il metodo di generazione di sequenze casuali è stato completamente descritto in 3 studi (Steevens
et al., 2002, MacLeod et al., 2007, Lee et al., 2007 ), risultando a basso rischio di selection bias. Uno
studio (Kadamani et al., 2014 ) è uno studio controllato pseudo-randomizzato ad alto rischio di bias
di selezione. I restanti 3 studi ( Serpa et al., 2003 , Chen et al, 2003 e Seyyedi et al., 2018) non hanno
mostrato i dettagli sul processo di randomizzazione e sono stati identificati come rischio poco chiaro.
Nella valutazione del bias di occultamento dell'allocazione, solo uno studio (MacLeod et al., 2007 )
ha affrontato il metodo di occultamento dell'allocazione (basso rischio di bias) e i restanti 6 studi
(Steevens et al., 2002 , Serpa et al., 2003, Chen et al, 2003, MacLeod et al., 2007, Lee et al.,
2007 , Kadamani et al., 2014 , Seyyedi et al., 2018) non ha segnalato la metodologia di occultamento
dell'assegnazione (non chiara in merito a bias).
Nella valutazione della performance e del bias di rilevamento, se i partecipanti fossero in cieco, il
rischio di bias sarebbe considerato basso. Tuttavia, poiché i 2 metodi di alimentazione erano
ovviamente diversi, è stato difficile rendere i partecipanti ciechi rispetto alla somministrazione della
nutrizione enterale e alla raccolta dei dati. Pertanto, tutti gli studi presentavano un alto rischio di bias
di prestazioni e rilevamento.
Nella valutazione del bias di attrito, la maggior parte degli studi ha mostrato un basso rischio di bias,
in cui sono stati analizzati tutti i pazienti randomizzati.
Nella valutazione del bias di segnalazione, tutti gli studi non avevano protocolli facilmente accessibili;
pertanto sono stati considerati come rischio poco chiaro perché il protocollo non era disponibile
pubblicamente.
Altre potenziali fonti di bias non sono state trovate nei 7 articoli (basso rischio di altri bias).
14Diarrea
Cinque studi (Lee 2002; Serpa 2003; Mcleod 2007; Steevens 2010; Kadamani 2014) che hanno
arruolato 414 pazienti hanno esplorato l'incidenza della diarrea in gruppi di alimentazione
intermittente e continua. I dati aggregati hanno mostrato che il tasso di diarrea era più alto nel
gruppo di alimentazione intermittente rispetto a quello del gruppo di alimentazione continua (RR=
2.50, IC 95% = 1.17– 5.34, P = 0,02) (Figura 2).
Figura 2. Forest plot per tassi di diarrea.
Stipsi
Uno studio (Kadamani 2014) di 30 pazienti ha esplorato l’incidenza della stipsi in gruppi di
alimentazione continua e intermittente. I risultati hanno mostrato che la stipsi si è verificata più nel
gruppo di alimentazione continua (66.7% dei pazienti) in confronto al gruppo di alimentazione
intermittente (20% dei pazienti) (P= 0.025)
Vomito
Due studi (Serpa 2003; Kadamani 2014) per un totale di 58 pazienti hanno esplorato l’incidenza del
vomito nei due gruppi di alimentazione continua e intermittente non mostrando una differenza
significativa nei due gruppi (P= 0.65).
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of public health
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2021
Distensione addominale
Tre studi (Serpa 2003; Chen 2006; Kadamani 2014) per un totale di 165 pz hanno valutato l’incidenza
dell’aumento volume gastrico. I dati aggregati non mostrano differenze statisticamente significative
nei due gruppi (rapporto di rischio = 0.70 IC 95% =0.35-1.42 P = 0.32) (Figura 3)
Figura 3. Forest Plot per tassi di distensione addominale
Aspirazione
Cinque studi (Lee 2002; Serpa 2003; Chen 2006; Steevens 2010, Kadamani 2014) per un totale di 351
pazienti hanno esplorato l’incidenza dell’aspirazione nei due gruppi di alimentazione. I dati
aggregati hanno mostrato che il tasso di aspirazione era più alto nel gruppo di alimentazione
continua rispetto a quello del gruppo di alimentazione intermittente (RR = 0.55 IC 95% 0.35,0.87 P=
0.01) (figura 4)
Figura 4. Forest Plot per tassi di aspirazione
16Glicemia
Glicemia
Uno studio (Seyyedi 2020) pe un totale di 34 pazienti ha valutato il livello di glucosio nei due gruppi
Uno studio (Seyyedi
di alimentazione. 2020)
I dati pe un
rilevati totale
non di 34
hanno pazientidifferenze
mostrato ha valutato
tra ili due
livellogruppi
di glucosio nei due
in termini gruppi
di glucosio
di alimentazione.
durante i giorni di Ialimentazione
dati rilevati non hannocontinua
enterale mostrato(P
differenze tra
=0.33) e a i due
bolo (P=gruppi
0.86). in termini di glucosio
durante i giorni di alimentazione enterale continua (P =0.33) e a bolo (P= 0.86).
Mortalità
Mortalità
Tre studi (serpa 2003; Mcleod 2007; Kadamani 2014) che hanno arruolato 218 pazienti hanno
Tre studi (serpa
esplorato 2003;
il tasso di Mcleod
mortalità 2007; di
in gruppi Kadamani 2014)intermittente
alimentazione che hannoe arruolato
continua. 218
I datipazienti hanno
aggregati non
esplorato il tasso differenze
hanno mostrato di mortalitàsignificative
in gruppi dinei
alimentazione intermittente
due gruppi (Figura 5) e continua. I dati aggregati non
hanno mostrato differenze significative nei due gruppi (Figura 5)
Figura 5. Forest Plot per tassi di mortalità
Figura 5. Forest Plot per tassi di mortalità
DI SC U SS IO N E E C O N CL U SI O NI
DI SC U SS IO N E E C O N CL U SI O NI
L’alimentazione a bolo potrebbe ridurre l’incidenza di aspirazione, considerata uno degli effetti
L’alimentazione
collaterali a bolo
più gravi della potrebbe ridurre l’incidenza
nutrizione enterale di aspirazione,
perché correlata considerata
ad alto rischio uno degli
di sviluppare effetti
polmonite
collaterali
ab piùcon
ingestis, graviconseguente
della nutrizione enteraleospedaliera
degenza perché correlata ad altoerischio
prolungata di sviluppare
mortalità. polmonite
Tuttavia, sembra
ab ingestis, con conseguente degenza ospedaliera prolungata e mortalità. Tuttavia,
associarsi a maggiore rischio di diarrea, mentre nessuna delle due strategie di alimentazione sembra
risulta
associarsirispetto
migliore a maggiore rischio di delle
all’ insorgenza diarrea, mentre
restanti nessuna delle
complicanze due strategie
considerate di alimentazione
durante risulta
la somministrazione
migliore
di rispetto
nutrizione all’ insorgenza
enterale. Risultano delle restantidunque,
necessarie, complicanze
nuoveconsiderate durantedilaalimentazione
formule o strategie somministrazione
per
di nutrizione
esplorare enterale. Risultano
metodologie necessarie,
migliori sia per ridurredunque, nuove
l'incidenza formule o strategie
di intolleranza di alimentazione
alimentare per
sia per migliorare
esplorare metodologie
l'apporto calorico. migliori
Sei studi sia perdiridurre
sul totale sette l'incidenza di intolleranza
inclusi in questa alimentare
meta-analisi sia per
trattavano migliorare
pazienti critici
l'apporto
in terapiacalorico.
intensiva:Sei studi sulcritici
i pazienti totale di sette
hanno inclusi in prevalenza
un'elevata questa meta-analisi trattavano
di intolleranza pazienti
alimentare: critici
questo
in terapialaintensiva:
limita i pazienti critici
generalizzabilità hanno un'elevata
esterna a tutti prevalenza
i di intolleranza
pazienti che alimentare:
ricevono questo
nutrizione
limita
enterale.laIndipendentemente
generalizzabilità dalla
esterna a tutti di i nutrizione
somministrazione pazientienterale,
che diversi
ricevono
disturbinutrizione
e sintomi
enterale. Indipendentemente dalla somministrazione di nutrizione enterale, diversi disturbi
gastrointestinali possono verificarsi in pazienti critici e possono essere causati da diversi fattori, e sintomi
tra cui
gastrointestinali possono
malattie, condizioni verificarsi
generali in pazienti
e stato critici ventilazione
metabolico, e possono essere causati e
meccanica dafarmaci
diversi fattori, tra cui
somministrati
malattie,
(Chowdhurycondizioni generali e stato metabolico, ventilazione meccanica e farmaci somministrati
et al., 2016).
(Chowdhury et al., 2016).
17Working paper
of public health
n.10
2021
Ad oggi, ci sono studi limitati che indagano i potenziali benefici e la sicurezza dell'uso
dell'alimentazione a bolo rispetto all'alimentazione continua, tuttavia ci sono diversi vantaggi teorici.
➢ I pazienti ricoverati in ambito ospedaliero, che necessitano di nutrizione enterale,
regolarmente non soddisfano gli obiettivi di alimentazione per una serie di ragioni cliniche
come procedure di routine e di emergenza, visite programmate alle sale operatorie o
imaging (Segaran et al., 2016). L'alimentazione a bolo può essere di beneficio in queste
situazioni, consentendo al paziente di raggiungere gli obiettivi di alimentazione.
➢ Sebbene nessuno studio specifico abbia esaminato l'effetto della somministrazione della
nutrizione enterale sulla mobilizzazione dei pazienti, l'alimentazione intermittente ha il
seguente potenziale beneficio: i pazienti possono essere mobilitati senza interruzione
dell’alimentazione assicurando che abbiano maggiori probabilità di raggiungere gli obiettivi
calorici prescritti (Atherton et al., 2017).
➢ Ci sono fattori di sicurezza del paziente che dovrebbero essere considerati quando si decide
tra metodi di alimentazione intermittente e continua. La nutrizione enterale intermittente
consente di valutare puntualmente il corretto posizionamento del sondino nasogastrico
prima di ogni somministrazione (alimentare o terapeutica): la somministrazione avviene in
presenza dell’operatore, situazione che non accade durante l’alimentazione continua,
dove il controllo non può avvenire tempestivamente in caso di dislocamento del sondino:
questo punto risulta in accordo con i risultati della revisione che mostrano minor incidenza di
aspirazione nel gruppo di alimentazione intermittente.
➢
Ulteriori studi dovrebbero indagare su nuovi regimi di alimentazione basati sui fattori individuali del
paziente, ipotizzando un utilizzo congiunto delle due metodologie.
Si suggerisce inoltre che studi controllati randomizzati di alta qualità con una durata più lunga e più
risultati clinici siano essenziali per convalidare ulteriormente gli effetti dell'alimentazione continua e
intermittente sulla nutrizione enterale.
18BI BL IOG R AF I A
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20infrastruttura ricerca
formazione innovazione
Azienda Ospedaliera di Alessandria
pubblicazione
revisionata e
approvata
giugno 2021
disponibile online
www.ospedale.al.it/
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