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La lotta all’obesità come malattia:
come contrastare le basi della patologia
Questa attività formativa è supportata da un finanziamento indipendente a fini educativi
concesso da Novo Nordisk Global.
www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
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Questa attività formativa è destinata ad un pubblico internazionale di professionisti della sanità di provenienza non statunitense,
nello specifico diabetologi ed endocrinologi, medici di base e cardiologi coinvolti nel trattamento dei pazienti in sovrappeso/
obesi.
Lo scopo di questa attività è migliorare la comprensione dei medici in merito a obesità/sovrappeso quale malattia cronica grave e
vettore dello sviluppo di molte altre malattie.
Una volta portata a termine questa attività, i partecipanti avranno una conoscenza più approfondita dei seguenti aspetti:
• legame tra sovrappeso/obesità e un’ampia gamma di malattie e comorbilità
• fisiopatologia dell’obesità e difficoltà di ottenere e mantenere il calo ponderale
• ultime evidenze cliniche sulle nuove terapie e sui nuovi interventi per il calo ponderale
Docenti e dichiarazioni di conflitto d’interesse
WebMD Global richiede che ogni individuo in posizione di controllare il contenuto di una delle sue attività formative riveli
qualsiasi relazione finanziaria rilevante intercorsa negli ultimi 12 mesi che potrebbe creare un conflitto d’interessi.
Luc Van Gaal, MD, PhD
Professore di Medicina, Dipartimento di Diabetologia, Metabolismo e Nutrizione Clinica, Ospedale Universitario di Anversa,
Anversa, Belgio
Dichiarazione di conflitto d’interesse: Luc Van Gaal, MD, PhD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:
• Ha lavorato come consigliere o consulente per: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen
Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo
Nordisk; Sanofi
• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim
Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lilly;
Merck Sharp & Dohme Corp.; Novo Nordisk; Sanofi
• Ha ricevuto finanziamenti per attività di ricerca clinica da: UE (consorzio Resolve + Hepadip)
Luca Busetto, MD
Professore Associato di Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Padova, Padova, Italia
Dichiarazione di conflitto d’interesse: Luca Busetto, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:
• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Novo Nordisk; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development,
L.L.C.; IntraPace, Inc.
Pag. 2
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Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS
Presidente, Psicologia Biologica e Comportamenti Salutari; Direttore, Dipartimento di Scienze Psicologiche, Istituto di Psicologia,
Salute e Società, Università di Liverpool, Liverpool, Regno Unito
Dichiarazione di conflitto d’interesse: Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari
rilevanti:
• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.
• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: Novo Nordisk
• Ha ricevuto finanziamenti per attività di ricerca clinica da: AstraZeneca; Bristol-Myers Squibb Company
• Altro: ha tenuto corsi di formazione finanziati per Novo Nordisk
Hans J. Hauner, MD
Professore; Direttore; Presidente di Medicina della Nutrizione; Università Tecnica di Monaco, Monaco, Germania
Dichiarazione di conflitto d’interesse: Hans Hauner, MD, ha reso noti i seguenti rapporti finanziari rilevanti:
• Ha lavorato come consigliere o consulente per: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Danone; Nestlé; Novo Nordisk;
Orexigen Therapeutics, Inc.
• Ha svolto il ruolo di relatore o è stato membro di un comitato di relatori per: Merck & Co., Inc.; Nestlé; Novo Nordisk; RIEMSER
Pharma GmbH
Pag. 3
La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
La
lo4a
all’obesità
come
mala;a:
come
contrastare
le
basi
della
patologia
Moderatore
Luc
Van
Gaal,
MD,
PhD
Professore
di
Medicina,
Dip.
di
Diabetologia,
Metabolismo
e
Nutrizione
Clinica
Ospedale
universitario
di
Anversa,
Anversa,
Belgio
Luc F. Van Gaal, MD, PhD: Salve. Mi chiamo Luc Van Gaal. Sono un endocrinologo e Professore di Medicina presso l’Università
di Anversa in Belgio. Benvenuti in questo programma intitolato “La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della
patologia”.
Pag. 4
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PartecipanK
Luca
Buse4o,
MD
Hans
Hauner,
MD
Professore
associato
di
Medicina
Interna
Professore;
Dip.
di
Scienze
Mediche
e
Chirurgiche
DireFore;
Università
di
Padova
Presidente
di
Medicina
Padova,
Italia
della
Nutrizione
Università
Tecnica
di
Monaco
Jason
Halford,
Ph.D.
Monaco,
Germania
C.Psychol.
(Health)
AFBPsS
Presidente,
Psicologia
Biologica
e
ComportamenD
Salutari;
DireFore,
Dip.
di
Scienze
Psicologiche
IsDtuto
di
Psicologia,
Salute
e
Società
Università
di
Liverpool
Liverpool,
Regno
Unito
È con me oggi, il Professor Jason Halford, Direttore del Dipartimento di Scienze Psicologiche presso l’Università di Liverpool, Regno
Unito. Benvenuto.
Jason C.G. Halford, PhD, CPsychol: Grazie.
Dott. Van Gaal: Benvenuto, inoltre, al Professor Luca Busetto, Professore Associato di Medicina Interna nel Dipartimento di
Medicina presso l’Università di Padova in Italia.
Dott. Luca Busetto: Grazie.
Dott. Van Gaal: Inoltre, il Professor Hans Hauner, Direttore dell’Istituto di Medicina della Nutrizione presso la Technische
Universität München in Germania. Benvenuto anche a te.
Dott. Hans J. Hauner: Salve.
Dott. Van Gaal: Prima di iniziare la nostra conversazione, dedicate qualche momento a mettere alla prova le vostre conoscenze
sull’argomento, rispondendo ad alcune domande. Avrete un’altra possibilità di rispondere alle domande al termine dell’attività per
verificare quanto appreso.
Pag. 5
La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Introduzione/Background
• L’obesità
è
una
patologia
cronica
grave
ed
è
associata
a
molteplici
comorbilità
• Il
calo
ponderale,
anche
moderato,
migliora
la
salute
e
riduce
il
rischio
di
comorbilità
legate
all’obesità
• TuFavia,
il
calo
ponderale
è
difficile
da
oFenere,
ed
evitare
di
riprendere
peso
dopo
averlo
perso
può
essere
ancora
più
difficile
Sovrappeso e obesità sono malattie croniche gravi nonché vettori dello sviluppo di molte altre patologie. Il calo ponderale, anche
moderato, migliora la salute e riduce questi fattori di rischio. Il calo ponderale è difficile da ottenere, ed evitare di riprendere peso
dopo averlo perso può essere ancora più difficile.
Chi vuole dire qualcosa in merito agli aspetti economici della crescente prevalenza di sovrappeso e obesità sulla salute pubblica
mondiale, sulle risorse sanitarie mondiali? Hans?
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Prevalenza
globale
dell’obesità
• Globalmente,
la
percentuale
di
adulD
con
un
IMC
≥
25
è
aumentata
dal
28,8%
nel
1980
al
36,9%
nel
2013
per
gli
uomini
e
dal
29,8%
al
38,0%
per
le
donne
• La
prevalenza
dell’obesità
è
aumentata
in
modo
sostanziale
tra
i
bambini
e
gli
adolescenD
sia
nei
paesi
sviluppaD
(23,8%
di
ragazzi
e
22,6%
di
ragazze
in
sovrappeso/obesi
nel
2013)
sia
nei
paesi
in
via
di
sviluppo
(12,9%
di
ragazzi
e
13,4%
di
ragazze
in
sovrappeso/obesi
nel
2014)
Ng
M,
et
al.
Lancet.
2014;384:766-‐781.
Dott. Hauner: Sì. Sappiamo che si tratta di un’epidemia in rapida crescita nel mondo, in tutti i paesi. Da un recente sondaggio
è emerso che attualmente vi sono più di 600 milioni di persone con un IMC uguale o maggiore di 30 e questo numero sta
aumentando velocemente. È un problema enorme per tutti i sistemi sanitari e per le società poiché comporta altri effetti quali il
pensionamento anticipato e situazioni simili che hanno un impatto sull’intera società.
Dott. Van Gaal: Luca?
Pag. 7
La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Contrastare
l’epidemia
di
obesità
globale
• Nel
mondo,
il
tasso
di
obesità
è
quasi
raddoppiato
dal
1980:
poco
più
di
200
milioni
di
uomini
adulD
e
poco
meno
di
300
milioni
di
donne
adulte
sono
obesi[a]
– Nel
2014,
il
39%
degli
adulD
di
età
pari
o
superiore
a
18
anni
era
in
sovrappeso
e
il
13%
di
loro
era
affeFo
da
obesità[a]
• I
tassi
di
obesità
sono
in
conDnuo
aumento
anche
tra
i
bambini:
nel
2010,
43
milioni
di
bambini
in
età
prescolare
erano
in
sovrappeso
o
obesi,
un
aumento
del
60
percento
dal
1990[b]
• Uno
studio
del
2014
su
sovrappeso
e
obesità
nei
bambini
e
negli
adulD
dal
1980
al
2013
ha
riscontrato
un
aumento
della
percentuale
di
adulD
in
sovrappeso
o
obesi
nel
mondo;
inoltre
è
aumentata
in
modo
sostanziale
anche
la
prevalenza
nei
bambini
e
negli
adolescenD,
nei
paesi
sviluppaD
e
in
quelli
in
via
di
sviluppo[c]
a.
Finucane
MM,
et
al.
Lancet.
2011;337:557-‐567.
b.
de
Onis
M,
et
al.
Am
J
Clin
Nutr.
2010;92:1257-‐64.
c.
Ng
M,
et
al.
Lancet.
2014;384:766-‐781.
Dott. Busetto: Sì, sono d’accordo con Hans. Dobbiamo ricordare anche che la maggior parte del costo dell’obesità è in comune
con altre malattie che sono causate dall’obesità o il cui rischio aumenta in presenza di obesità, come il diabete e gli eventi
cardiovascolari; inoltre, un gran numero di complicanze contribuisce ad aumentare la spesa sanitaria mondiale legata all’obesità
ed è responsabile di una percentuale allarmante della spesa sanitaria di tutti i paesi, in Europa e altrove.
Dott. Van Gaal: Jason, cosa puoi dirci in base alla tua esperienza specifica?
Pag. 8
www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
Impa4o
dell’obesità
sugli
individui
Apnea
del
sonno
Riduzione Dolore
della articolare
mobilità
Qualità della
Incontinenza
Ansia vita urinaria
Riduzione
Depressione
della
fertilità
DiaposiDva
per
genDle
concessione
di
Jason
Halford,
PhD,
C.
Psychol.
(Health)
AFBPsS.
Dott. Halford: Penso che dobbiamo anche ricordare, parlando di obesità e persone obese, l’impatto personale che la malattia
ha sugli individui. Credo che influisca sulla loro capacità di lavorare, sulla loro vita sociale e su vari aspetti di carattere personale.
Nessuno sceglie di diventare obeso e l’essere obeso è una condizione che tendiamo a stigmatizzare.
Dott. Van Gaal: Ok, abbiamo già detto che il sovrappeso e l’obesità sono associati a una serie di fattori di rischio e comorbilità.
Hans e Luca, potete illustrare un po’ più dettagliatamente queste comorbilità?
Pag. 9
La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Obesità
come
fa4ore
di
rischio
per
(e
molKplicatore
di)
diverse
condizioni
di
comorbilità[a,b]
DMT2
Mala;a
Artrosi
CV
Obesità
Apnea
del
Cancro
sonno
Disturbi
dell’umore/
cogniKvi
a.
Pi-‐Sunyer
X.
Postgrad
Med.
2009;121:21-‐33.
b.
Calle
EE
et
al.
N
Engl
J
Med.
1999;341:1097-‐1105.
Dott. Hauner: Sì. Grazie a numerosi studi, sappiamo che lo stato di obesità influisce su tutti gli organi, a partire dal sistema
muscolare, fino al metabolismo e al cuore. Ogni organo è colpito in misura più o meno rilevante. La malattia ha un impatto
significativo sull’organismo e riduce la qualità della vita, con una serie di conseguenze per l’individuo.
Dott. Van Gaal: Luca, si parla spesso delle conseguenze cardiometaboliche dell’obesità poiché queste sono facilmente misurabili,
ma esistono altri aspetti come quello meccanico. Puoi parlarci un po’ di questo?
Pag. 10www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
Numero
sKmato
di
casi
di
cancro
(in
migliaia)
a4ribuibile
all’eccesso
di
massa
corporea
Donne
120
100
80
60
40
20
0
60
Uomini
50
40
30
20
10
0
Rene
Pancreas
Re4o
Colon
Cancro
dell'esofago
Arnold
M,
et
al.
Lancet
Oncol.
2015;16:36-‐46.
Dott. Busetto: Sì. Esiste tutta una serie di problemi di tipo meccanico, nello specifico artropatia e problemi respiratori, ma
non dimentichiamo altre complicanze più o meno note quali l’associazione con un certo tipo di tumore, ad esempio. I dati a
disposizione dimostrano che una percentuale considerevole di tumori è, attualmente, associata o attribuibile all’epidemia di
obesità e questo influisce notevolmente sulla mortalità dei nostri pazienti.
Dott. Van Gaal: Sì, e questo è un problema importante da considerare. Riguardo alla fisiopatologia del sovrappeso e dell’obesità,
sappiamo da anni che l’assunzione di cibo e l’esercizio fisico sono importanti e che molti farmaci possono contribuire all’aumento
di peso. Abbiamo recentemente scoperto che la privazione del sonno può essere un fattore importante, così come l’inquinamento
ambientale e gli agenti inquinanti. Jason, in che misura l’obesità e il sovrappeso sono problemi comportamentali?
Dott. Halford: Dobbiamo fare riferimento all’individuo all’interno dell’ambiente. L’individuo ha delle vulnerabilità biologiche, ma
è il modo in cui interagisce con l’ambiente, attraverso il suo comportamento, che causa l’obesità. Ovviamente, esiste un problema
legato al controllo dell’assunzione di cibo; la capacità di controllare l’appetito è compromessa nelle persone obese. Il dover
seguire una dieta esaspera il problema.
Dott. Van Gaal: A tal proposito, che cos’è il cosiddetto ambiente obesogenico? Puoi descriverlo?
Pag. 11La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
L’ambiente
obesogenico
Prezzo
Quantità
Sapore
Occasione per mangiare
Dolce
SKle
Tipo di cucina
Portata
Aspro
Europeo
Contorni
Amaro
AsiaDco
Varietà
PiaFo
principale
Salato
Occidentale
AnDpasto
Dolce
Mediterraneo
Preparazione
SpunDni
C I B OPrezzo
Fusion
Dessert
Compagnia
Famiglia
Rice4a
Moderato
Da
soli
Come
si
prepara
Economico
Amici
ContenuD
del
Costoso
cibo
IngredienD
Porzione
Individuale
Di
gruppo
Familiare
DiaposiDva
per
genDle
concessione
di
Jason
Halford,
PhD,
C.
Psychol.
(Health)
AFBPsS.
Dott. Halford: Un ambiente obesogenico comprende numerose variabili. Si riferisce a norme sociali. Si riferisce all’ambiente
alimentare. Si riferisce al nostro ambiente fisico. Ciò che controlla la nostra attività. Ciò che controlla la nostra assunzione di
cibo. Sicuramente, riguardo all’assunzione di cibo, abbiamo una dieta ricca di cibi trattati, ad elevato contenuto energetico, che
promuovono il consumo eccessivo. Questi alimenti sono fortemente commercializzati e pubblicizzati, oltre a essere facilmente
disponibili. Cercare di perdere peso e di resistere è molto difficile in questo tipo di ambiente.
Dott. Van Gaal: In questo contesto, dal tuo punto di vista, che cosa si può fare per mitigare, per cambiare questo ambiente
specifico? È chiaro che non è così semplice.
Pag. 12www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
Correggere
l’ambiente
obesogenico
• Sfortunatamente,
non
esistono
soluzioni
semplici
e
rapide
• Non
basta
solamente
introdurre
tasse
sullo
zucchero,
migliorare
le
eDcheFe
degli
alimenD
o
promuovere
scelte
salutari
• È
necessario
modificare
anche
gli
aFeggiamenD
sociali
nei
confronD
del
cibo
e
relaDvi
al
modo
in
cui
il
cibo
viene
percepito
e
pubblicizzato
DiaposiDva
per
genDle
concessione
di
Jason
Halford,
PhD,
C.
Psychol.
(Health)
AFBPsS.
Dott. Halford: Il problema dell’ambiente obesogenico è che un singolo cambiamento non produrrà alcun effetto. Non esistono
rimedi magici rapidi. Dobbiamo lavorare strutturalmente su tutti gli aspetti dell’ambiente alimentare. Non si tratta solo di tasse
sullo zucchero. Non è sufficiente migliorare soltanto l’etichettatura. Non basta solamente promuovere scelte salutari e renderle
opzioni standard. Sono necessarie tutte queste cose insieme a molte altre relative all’ambiente alimentare, all’atteggiamento
sociale nei confronti del cibo e dell’alimentazione, per poter iniziare a vedere cambiamenti ambientali sufficienti a provocare
effetti sulla popolazione.
Dott. Van Gaal: Passando da questo aspetto agli aspetti terapeutici, la terapia comportamentale può essere d’aiuto nella grande
sfida del mantenimento del peso, oltre che nel calo ponderale?
Pag. 13La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Un
programma
stru4urato
per
modificare
il
comportamento
comporta
benefici
in
termini
di
calo
ponderale
OR
per
calo
ANOVA
Variazione
ponderale
o
Numero
IC
al
95%
della
Variabile
Categoria
media
del
peso
nessun
calo
(160)
variazione
media
Valore
Valore
(kg)
ponderale
e
IC
al
F
P
95%
Gruppo
di
Consulto
prevenDvo
senza
il
randomizzazione
e
calo
ponderale
come
62
-‐1,56
-‐3,2,
0,05
obieovo
di
calo
obieovo
ponderale
Consulto
prevenDvo
con
calo
ponderale
come
obieovo
4,63*
22
-‐4,73
-‐7,7,
-‐1,8
2,3
0,10
prioritario
per
l’anno
1,5,
14,4
successivo
In
questo
studio,
il
cambiamento
comportamentale
basato
sulla
definizione
di
obie;vi
prioritari
ha
prodo4o
un
maggiore
calo
ponderale
EnDtà
media
del
calo
ponderale
e
OR
per
il
calo
ponderale
o
nessun
calo
ponderale
nei
partecipanD
con
IMC
superiore
a
25.
*Una
nuova
variabile
che
combina
randomizzazione
e
definizione
degli
obieovi.
Lous
J,
et
al.
BMC
Family
Pract.
2016;17:43.
Dott. Halford: La terapia comportamentale deve far parte di qualsiasi approccio poiché stiamo cercando di cambiare abitudini
che le persone hanno avuto per tutta la vita, cosa molto difficile. Indipendentemente dal particolare approccio comportamentale
usato, sappiamo che la frequenza e la durata di questo tipo di trattamenti sono molto importanti. Maggiori sono i trattamenti
comportamentali, maggiori saranno i successi a lungo termine, migliori saranno i risultati che le persone avranno nel prevenire
l’aumento di peso o, quantomeno, nel gestirlo dopo l’intervento per ottenere il calo ponderale.
Dott. Van Gaal: Si intuisce che, in qualche misura, l’individualizzazione è importante. Hans, quali sono, secondo te, le
caratteristiche dei pazienti che ottengono risultati ottimali in termini di calo ponderale?
Pag. 14www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
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Dott. Hauner: Sì. Grazie ai recenti studi, abbiamo capito che un maggiore calo ponderale iniziale è altamente predittivo del
successo a lungo termine nel perdere peso e non prenderne altro, oltre che nel mantenere il peso raggiunto. Ora abbiamo a
disposizione osservazioni a lungo termine, fino a 10 anni, che dimostrano quanto questo elemento sia altamente predittivo.
Quindi, dobbiamo realmente iniziare a convincere le persone a impegnarsi fin dall’inizio per ottenere un determinato grado di
calo ponderale, indipendentemente dall’approccio. Questo può essere veramente determinante. Inoltre, aumenta la motivazione.
Aumenta e migliora la compliance. Iniziare con un determinato grado di successo mette in moto un insieme di meccanismi
estremamente utili per ottenere un miglior risultato a lungo termine.
Dott. Van Gaal: Nell’ambito dello stesso insieme di fattori che possono spiegare lo sviluppo di sovrappeso e obesità, si parla
spesso di calorie e del conteggio delle calorie, ma potrebbe esserci una differenza tra qualità e quantità. Puoi descrivere un po’ la
fisiologia dell’apporto energetico e, nello specifico, la densità degli alimenti?
Pag. 15La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Dieta
e
regolazione
dell’apporto
energeKco:
il
dilemma
• I
cibi
ad
alto
tenore
energeDco
sono
gustosi,
ma
non
saziano
• I
cibi
a
basso
tenore
energeDco
hanno
un
maggior
potere
saziante,
ma
sono
meno
gustosi
• I
cibi
a
basso
tenore
energeDco
sono,
generalmente,
quelli
che
contengono
più
acqua
e
meno
grassi,
nonché
quelli
che
soddisfano
di
meno
il
palato
Drewnowski
A.
Nutr
Rev.
1998;56:347-‐353.
Dott. Hauner: Sappiamo già che i cibi altamente trattati hanno un’alta densità energetica e sono dannosi per la salute. Noi
siamo più o meno regolati per un’alimentazione a bassa densità energetica, ad esempio gli alimenti vegetali contengono molta
meno energia rispetto agli alimenti a base di carne altamente trattati. Dobbiamo realmente cambiare la qualità della nostra
alimentazione e preferire gli alimenti vegetali poiché contengono più acqua. Questo è importante anche perché, per essere sazi,
abbiamo bisogno di una determinata quantità di cibo, altrimenti non smettiamo di mangiare e ciò rende più difficile controllare
l’assunzione totale di calorie.
Dott. Van Gaal: In altre parole, questo è un messaggio importante per le abitudini alimentari dei nostri pazienti in sovrappeso e
obesi?
Dott. Hauner: Sì. Inoltre un altro punto importante, che abbiamo già affrontato, è questo nuovo fenomeno degli spuntini. Ci
sono troppe occasioni per mangiare, giorno e notte e ovunque andiamo. È molto difficile mantenere uno schema dei pasti e delle
abitudini alimentari. Per molte persone è estremamente difficile seguire un programma che preveda quando e cosa mangiare.
Questo è molto importante anche per l’equilibrio del nostro apporto calorico.
Dott. Van Gaal: Concentriamoci un po’ di più sulla fisiologia, quali sono i target molecolari e ormonali chiave per il calo ponderale
e il mantenimento del peso?
Pag. 16www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
Meccanismi
che
regolano
l’assunzione
di
cibo
Sistema
nervoso
autonomo
simpaKco
Cervello
Midollo
Grelina
Stomaco
spinale
LepKna
Nervo
vago
Acidi
biliari
GLP-‐1,
PYY3-‐35,
IntesKno
tenue
Circolazione
OXM,
CCK,
Circolazione
Colon
portale
5HT,
FGF,
AB
sistemica
Fegato
Sistema
nervoso
enterico
Insulina,
glucagone,
Pancreas
Tessuto
Sistema
amilina,
PP
adiposo
bianco
nervoso
LepKna,
adiponecKna,
periferico
IL-‐6,
TNF
Acosta
A,
et
al.
Gut.
2014;63:687-‐695.
Dott. Hauner: Sappiamo che sono coinvolti molti organi. Sono molti i fattori e gli ormoni che contribuiscono al controllo e al
mantenimento del peso, ad esempio la regolazione della fame e della sazietà; si tratta di meccanismi complessi che comprendono
anche numerose interazioni tra organi e tra il tratto GI e il sistema nervoso centrale. Il modo in cui iniziamo a mangiare e
smettiamo di mangiare rientra in un’azione coordinata. Si tratta di un sistema di regolazione complesso, ma la sensazione di
stomaco pieno che abbiamo è fondamentale poiché è un segnale importante che indica al cervello che dobbiamo smettere di
mangiare e deve essere tenuto in considerazione cercando di ridurre la densità energetica del cibo che mangiamo.
Dott. Van Gaal: Jason, a tal proposito, sappiamo se questi ormoni che svolgono un ruolo importante nei pathway centrali siano
legati anche al comportamento?
Pag. 17La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
I
segnali
di
sazietà
e
il
controllo
inibitorio
potrebbero
essere
più
deboli
negli
individui
inclini
all’obesità
Effe;
dire;
sui
sistemi
chiave
1. Regolatorio
(fame,
saziamento
e
sazietà).
Controllo
2. ComponenD
della
ricompensa
inibitorio
(piacere
e
desiderio)
dell’appeDto.
3. Aumento
del
controllo
sull’alimentazione,
riducendo
quindi
Responsività ai
le
risposte
al
desiderio
di
cibo.
segnali del cibo
Interconnessione
dei
sistemi
Alimentazione
chiave
(effeo
indireo)
basata sulla
• Rafforzamento
della
sazietà
e
ricompensa
modifiche
nell’esperienza
edonica
dovrebbero
produrre
un
maggior
Sazietà
controllo
sul
comportamento
alimentare
Acosta
A,
et
al.
Gut.
2014;63:687-‐695.
DiaposiDva
per
genDle
concessione
di
Jason
Halford,
PhD,
C.
Psychol.
(Health)
AFBPsS.
Dott. Halford: Certamente. I comportamenti del paziente sono strettamente legati al funzionamento di questi meccanismi.
Sicuramente gli individui obesi hanno un senso di sazietà durante i pasti e post-prandiale più debole e ciò suggerisce che è
necessario stimolare questi meccanismi per affrontare il problema. Inoltre, i sistemi che regolano il loro appetito sono sopraffatti
dai fattori esterni che abbiamo già citato e che influiscono sui sistemi di ricompensa del cervello. Se il paziente viene stimolato
dall’ambiente alimentare e desidera mangiare, è ricettivo ai segnali alimentari e ha fame, troverà molto difficile mantenere il
controllo. Ciò richiede un grande sforzo cognitivo e ha conseguenze di tipo psicologico. Le limitazioni alimentari influiscono
sull’umore e sulle capacità cognitive. Questo è il motivo per cui seguire una dieta è difficile.
Dott. Van Gaal: È una cosa difficile ma dobbiamo, ovviamente, affrontarla. È una delle sfide più difficili e ci porta alla domanda:
quanto sono efficaci tutti questi interventi per modificare l’alimentazione, l’attività fisica e il comportamento? Luca qual è la tua
opinione in merito?
Pag. 18www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
Calo
ponderale
alla
fine
dello
studio
vs
calo
ponderale
al
follow-‐up
Variazione
media
dal
basale
alla
fine
della
dieta
(kg)
Variazione
media
dal
basale
al
follow-‐up
(kg)
Foster,
Hensrud,
Kramer,
Murphy
Pekkarinen,
Wadden
Walsh
e
5
et
al.
et
al.
et
al.
et
al.
e
Mustajoki
e
Frey
Flynn
0
Variazione
del
peso,
kg
-‐5
-‐10
-‐15
-‐20
-‐25
Intervallo
di
follow-‐up
compreso
tra
4
e
7
anni
-‐30
Gli
studi
dimostrano
che
il
33%
-‐
66%
dei
pazienK
so4oposK
a
dieta
riprende
più
peso
di
quello
perso
durante
la
dieta
Mann
T,
et
al.
Am
Psychol.
2007;62:220-‐233.
Dott. Busetto: Si tratta di un punto fondamentale. Si ritiene che i cambiamenti dello stile di vita non abbiano un grande successo
e questo è, probabilmente, vero. Tuttavia, dobbiamo ricordare che, grazie a un intervento sullo stile di vita, possiamo ottenere
inizialmente un livello di calo ponderale prolungato in una notevole percentuale di pazienti. Inoltre, nonostante il fatto che, in
una popolazione globale, si osservi generalmente un recupero del peso perso successivamente all’intervento, un sottogruppo di
pazienti riesce comunque a mantenere il peso. Ritengo che dobbiamo fare di più per capire le caratteristiche di questi pazienti e
per comprendere meglio le ragioni per cui questo particolare gruppo riesce a mantenere il peso, poiché ciò potrebbe essere utile
anche per la popolazione generale. Credo che dobbiamo disfarci del preconcetto secondo il quale ogni tipo di intervento sullo
stile di vita sarà seguito dal recupero del peso. Questo non è vero; almeno non nella popolazione generale di pazienti.
Dott. Van Gaal: Gli studi clinici ci aiutano a capire di più su questa difficoltà? Questi interventi sono utili o meno? Alla fine, si
ottengono dei benefici?
Dott. Busetto: Sì. Ora abbiamo a disposizione studi clinici molto ampi. Probabilmente uno dei più importanti è lo studio Look
AHEAD, dedicato all’intervento sullo stile di vita in persone affette da diabete. Sappiamo bene che lo studio Look AHEAD
non è riuscito a dimostrare un’efficacia negli esiti principali a livello degli eventi cardiovascolari, tuttavia in questo studio è
stato osservato un miglioramento significativo in numerosi fattori di rischio cardiovascolare e tale miglioramento è stato
particolarmente eclatante nel gruppo di pazienti che hanno mantenuto il peso, il gruppo di pazienti a cui ho fatto riferimento in
precedenza. In questo gruppo di pazienti sono stati osservati anche alcuni effetti positivi in importanti esiti intermedi e in esiti
clinici. Gli studi clinici non sono completamente negativi.
Pag. 19La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Il
calo
ponderale
migliora
le
comorbilità
legate
all’obesità
Benefici
di
un
calo
ponderale
pari
al
5%-‐10%
Riduzione
del
Riduzione
dei
MiglioramenD
MiglioramenD
MiglioramenD
nella
MiglioramenD
rischio
di
faFori
di
rischio
del
profilo
della
pressione
gravità
dell’apnea
nella
QoL
legata
DMT2[a]
CV[b]
lipidico
nel
arteriosa[d]
ostruova
del
alla
salute[g,h]
sangue[c]
sonno[e,f]
a.
Knowler,
et
al.
N
Engl
J
Med.
2002;346:393-‐403.
e.
Foster,
et
al.
Arch
Intern
Med.
2009;169:1619-‐1626.
b.
Li,
et
al.
Lancet
Diabetes
Endocrinol.
2014;2:474-‐480.
f.
Kuna,
et
al.
Sleep.
2013;36:641-‐649.
c.
DaDllo,
et
al.
Am
J
Clin
Nutr.
1992;56:320-‐328.
g.
WarkenDn,
et
al.
Obes
Rev.
2014;15:169-‐182.
d.
Wing,
et
al.
Diabetes
Care.
2011;34:1481-‐1486.
h.
Wright,
et
al.
J
Health
Psychol.
2013;18:574-‐586.
Inoltre, dobbiamo ricordare, ad esempio, che abbiamo a disposizione almeno tre studi controllati randomizzati che dimostrano
che l’intervento sullo stile di vita può prevenire l’incidenza di nuovi casi di diabete in una popolazione ad alto rischio di diabete,
in particolare in pazienti con prediabete o alterata glicemia a digiuno o alterata tolleranza al glucosio. Sono convinto che gli
interventi sullo stile di vita siano fondamentali nel nostro campo.
Dott. Van Gaal: Hans, tornando alle caratteristiche dei pazienti che possono ottenere il mantenimento del peso, ho letto di
recente un articolo che suggeriva che alcuni geni, ad esempio il gene FTU, possono aiutare a spiegare perché alcune persone
mantengono il peso e altre no. Pensi che anche la genetica sia importante per il mantenimento del peso?
Pag. 20www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
CambiamenK
metabolici
nel
dispendio
energeKco
che
favoriscono
la
ripresa
del
peso
• Il
mantenimento
di
un
peso
corporeo
più
basso
è
associato
a
cambiamenD
compensatori
nel
dispendio
energeDco
che
tendono
a
favorire
la
ripresa
del
peso
• Il
calo
ponderale
indoFo
dalla
dieta
produce
una
diminuzione
di
TEE,
REE
e
NREE
• I
meccanismi
coinvolD
nel
declino
del
TEE
conseguente
a
calo
ponderale
sono
probabilmente
legaD
a
riduzione
della
massa
corporea
e
aumento
dell’efficienza
metabolica
– I
meccanismi
che
favoriscono
il
dispendio
energeDco,
come
l’aovazione
del
TAB,
sono
associaD
a
riduzione
del
peso
e
mantenimento
del
calo
ponderale
Greenway
FL.
Int
J
Obes.
2015;
39:1188-‐1196.
Dott. Hauner: Credo fermamente che la genetica abbia una grande influenza. Molti studi lo dimostrano, qualsiasi tipo di studio
familiare, gli studi di associazione genome-wide. La genetica svolge un ruolo importante. Dobbiamo capire di più sui legami
tra tutti gli aspetti che influiscono sull’assunzione di cibo, sul comportamento alimentare e sul dispendio energetico di cui non
sappiamo ancora molto. Ma esistono prove sufficienti sul fatto che sia necessario tenere in considerazione l’influenza della
genetica e altri tipi di influenze derivanti dal nostro sistema intrinseco. Inoltre, dobbiamo considerare che il nostro sistema
biologico di esseri umani tende a controllare il peso corporeo, a difenderlo, poiché questo è stato un aspetto importante per la
sopravvivenza del genere umano in passato. Questo è cambiato notevolmente. Ora siamo sommersi dal cibo e dalle calorie e non
esiste un sistema di controllo che limiti questo eccesso, ma al contrario, se si vuole perdere peso, esiste un forte meccanismo di
difesa con basi fisiologiche; per questo osserviamo, ad esempio, una riduzione dell’ormone serotonina. Si verifica una diminuzione
del tono del sistema nervoso simpatico; la leptina, il nostro ormone della sazietà, diminuisce. L’insulina aumenta la sua azione.
Esistono numerosi meccanismi biologici che difendono il peso corporeo e che portano al recupero del peso dopo il calo
ponderale. È questo che rende così difficile ottenere risultati a lungo termine.
Pag. 21La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Percentuale
di
pazienK
che
hanno
o4enuto
un
calo
ponderale
>
5%
dopo
1
anno:
liragluKde,
orlistat,
placebo
80
*†
70
Percentuale
di
individui,
%
60
*
50
40
30
20
10
0
>
5%
dopo
1
anno
Placebo
Orlistat
120
mg
×3
LiragluDde
2,4
mg
LiragluDde
3,0
mg
*P
≤
0,001
vs
placebo
†P
<
0,001
vs
orlistat
Astrup
A,
et
al.
Int
J
Obes.
2012;36:843-‐854.
Dott. Van Gaal: Ok. Questo è lo spettro di trattamento per i nostri pazienti obesi. Da un lato, possiamo intervenire sullo stile di vita
e ottenere, generalmente, un calo ponderale dal 5 al 10%. Dall’altro lato, abbiamo un notevole successo con la chirurgia bariatrica
e, tra queste due opzioni, c’è il trattamento farmacologico. I farmaci per la perdita di peso attualmente disponibili. Possiamo
ancora contare su Orlistat, un inibitore delle lipasi che provoca non solo il calo ponderale ma contribuisce a prevenire il diabete di
tipo II, come dimostrato nello studio XENDOS. Recentemente abbiamo approvato un farmaco combinato, naltrexone/bupropione.
Pag. 22www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
Percentuale
di
calo
ponderale
rispe4o
al
basale
per
la
popolazione
ITT-‐LOCF-‐modificata
e
per
la
popolazione
che
ha
completato
lo
studio:
naltrexone
+
bupropione
vs
placebo
Tempo,
se;mane
0
8
16
24
32
40
48
56
56
0,0
Variazione
del
peso
corporeo,
%
-‐2,0
-‐4,0
-‐6,0
-‐5,1%
-‐8,0
-‐7,3%
-‐10,0
-‐9,3%*
Placebo
+
MODC
NB32
+
MODC
-‐11,5%*
-‐12,0
ITT-‐LOCF-‐modificata
PazienK
che
hanno
completato
*P
<
0,001
lo
studio
Wadden
TA,
et
al.
Obesity.
2011;19:110-‐120.
Naltrexone è un antagonista degli oppiacei. Il bupropione è stato inizialmente sviluppato come antidepressivo. Ora si utilizza
come farmaco per smettere di fumare. Combinando questi due farmaci abbiamo osservato effetti positivi.
Passando ai farmaci iniettabili appartenenti alla famiglia degli agonisti del recettore del GLP-1, sappiamo che il liraglutide è stato
ampiamente studiato come farmaco per l’obesità a dosi elevate pari a 3 mg. Potrebbe avere non solo effetti periferici sul pancreas
e sullo svuotamento gastrico, ma potrebbe agire anche centralmente riducendo l’appetito attraverso differenti pathway centrali.
Esistono altri farmaci disponibili principalmente negli Stati Uniti, ma vogliamo concentrarci su quelli menzionati. Luca, puoi
parlarci dei risultati di questi studi e dirci quale sia quello da prendere come riferimento, secondo te?
Pag. 23La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
SCALE:
variazione
del
peso
corporeo
(%),
liragluKde
vs
placebo
Tempo,
se;mane
0
2
4
8
16
20
28
40
50
56
56
0
-‐2
Variazione
del
peso,
%
-‐2,6%
-‐4
-‐6
-‐8
-‐8,0%
-‐10
LiragluDde
3,0
mg
Placebo
P
<
0,0001*
LOCF
media
osservata
LOCF
media
osservata
-‐12
Peso
al
basale:
106
kg
*L’analisi
staDsDca
è
ANCOVA.
Pi-‐Sunyer
X,
et
al.
NEJM.
2015;373:11-‐22.
Dott. Busetto: Esistono numerosi studi su questi farmaci e tutti hanno dimostrato che il calo ponderale ottenibile combinando
i farmaci all’intervento sullo stile di vita è superiore a quello che si ottiene intervenendo solo sullo stile di vita. Penso che sia più
importante concentrarsi sul mantenimento del peso. Non abbiamo riscontrato grossi problemi a ottenere il calo ponderale.
Invece, è molto difficile mantenere il calo ponderale ottenuto. A tal proposito voglio ricordare uno studio in particolare condotto
sul liraglutide.
Pag. 24www.medscape.org/spotlight/obesity-condition
SCALE
Maintenance:
percentuale
di
pazienK
che
hanno
mantenuto
il
calo
ponderale
del
run-‐in
o
hanno
ripreso
≥
5%
dalla
randomizzazione
alla
se;mana
56
Hanno
mantenuto
il
calo
ponderale
del
run-‐in
Hanno
ripreso
≥
5%
del
peso
dalla
randomizzazione
100
*
100
81,4
Percentuale
di
pazienK,
%
Percentuale
di
pazienK,
%
80
80
60
48,9
60
40
40
*
17,5
20
20
1,9
0
0
LiragluKde
3,0
mg
Placebo
LiragluKde
3,0
mg
Placebo
Serie
completa
di
analisi;
LOCF
alla
seomana
56.
*P
<
0,0001
Wadden
T,
et
al.
Int
J
Obes
(Lond).
2013;37:1443-‐1451.
Si tratta dello studio WADDON, che era incentrato sul mantenimento del peso. Tutti i pazienti hanno seguito una dieta ipocalorica
prima della randomizzazione e, dopo aver ottenuto un calo ponderale sostanziale con questa dieta, sono stati randomizzati al
placebo o al liraglutide. È stato riscontrato che i pazienti in terapia con liraglutide ottenevano un ulteriore calo ponderale, quindi
un beneficio, un miglioramento aggiuntivo, ma, nello specifico, erano in grado di mantenere il calo ponderale ottenuto nel corso
del tempo molto di più rispetto ai risultati ottenibili con il solo intervento sullo stile di vita. Credo che combinando insieme
intervento sullo stile di vita e terapia farmacologica si ottenga un buon risultato non solo per quanto riguarda il calo ponderale ma
anche nel mantenimento del peso per un periodo di tempo più lungo, aspetto probabilmente più importante.
Dott. Van Gaal: Sì e in questo modo potremmo andare poco oltre il 10%, divario che separa l’intervento sullo stile di vita
dalla chirurgia. Hans, in base alla tua esperienza, propendi anche tu per l’opzione che prevede di intervenire inizialmente
sull’alimentazione ed eventualmente inserire la terapia farmacologica per il mantenimento? Non è un risultato nuovo specifico del
liraglutide. È stato già dimostrato anche con i farmaci precedenti.
Pag. 25La lotta all’obesità come malattia: come contrastare le basi della patologia
Linee
guida
NICE
per
il
tra4amento
del
sovrappeso/dell’obesità
• Prendere
in
considerazione
la
terapia
farmacologica
solo
dopo
aver
iniziato
e
valutato
approcci
basaD
su
regime
alimentare,
aovità
fisica
e
comportamento
• Prendere
in
considerazione
la
terapia
farmacologica
per
le
persone
che
non
hanno
oFenuto
il
calo
ponderale
target
o
che
hanno
raggiunto
un
plateau
dopo
essere
state
soFoposte
a
dieta,
aovità
fisica
e
modifiche
del
comportamento
• Decidere
di
iniziare
la
terapia
farmacologica
dopo
aver
discusso
i
possibili
benefici
e
limitazioni
con
la
persona,
compresi
il
meccanismo
d’azione,
gli
effeo
avversi,
i
requisiD
di
monitoraggio
e
l’impaFo
potenziale
sulla
moDvazione
della
persona
stessa
NICE. Linee guida per la prevenzione dell’obesità.
Dott. Hauner: Credo che siamo tutti d’accordo, a livello mondiale, che si dovrebbe sempre iniziare con l’intervento sullo stile
di vita. Abbiamo dati validi che indicano che questo approccio può funzionare. Non sempre il risultato è perfetto e, in molti
casi, vorremmo ottenere un maggior calo ponderale per motivi medici. Se non otteniamo risultati sufficienti intervenendo
sull’alimentazione, dobbiamo aggiungere la terapia farmacologica. Si può ottenere un ulteriore calo ponderale e si hanno migliori
possibilità di mantenere il peso, quindi credo che, in molti casi, sia vantaggioso sfruttare questa combinazione e andare per gradi,
aumentando pian piano il trattamento. È un approccio vantaggioso che va adattato al singolo paziente. Abbiamo anche l’opzione
chirurgica. Abbiamo a disposizione un ampio spettro di trattamenti per i problemi specifici del singolo individuo.
Dott. Van Gaal: Jason, lavorando nel campo della psicologia, vedi la terapia farmacologica come un approccio antagonista o
come un aiuto extra?
Dott. Halford: Parliamo degli stessi sistemi. I sistemi fisiologici e l’espressione comportamentale sono interconnessi. Secondo
la mia opinione, i farmaci e perfino la chirurgia sono interventi comportamentali, e con ciò intendo che sono modi per aiutare
le persone ad affrontare i problemi di cui abbiamo discusso a proposito del mantenimento del peso, intervenendo sui sistemi
biologici alla base dei loro comportamenti.
Dott. Van Gaal: Ok, e le opzioni future riguardano, ovviamente, l’associazione con quel farmaco, la combinazione naltrexone/
bupropione. Stiamo imparando che combinando i farmaci possiamo avere un effetto additivo puro o magari degli effetti sinergici.
Possiamo cercare di controbilanciare il fenomeno compensatorio della sovralimentazione e degli spuntini che si osserva con
alcuni farmaci e gli inibitori del STLG-2 nell’ambito del diabete sono uno di questi esempi. Grazie alle combinazioni potremo
impiegare dosi inferiori dei farmaci migliorandone, eventualmente, la tollerabilità. Quindi si tratta di un aspetto interessante che
sarà sicuramente portato avanti nell’ottica di sviluppi futuri.
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