La exsanguinotrasfusione nella terapia della epatite virale fulminante
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Draft of the published paper : La exsanguinotrasfusione nella terapia
dell’epatite virale fulminante , In : Danni Neuropsichici nell’Epatopaziente
Grave, Epatologia 1975,21;6(114):313-328 [Italian], Publisher : SEU,Roma,Italia
Metodiche di depurazione nel coma epatico
La exsanguinotrasfusione nella terapia
della epatite virale fulminante
M. SPOSITO - V. ALBERTINI-PETRONI - L. VALERI - G. RUGGIERI - C.
SPINELLI
Centro Epatologico Ospedale S. Giacomo - Roma
Con il termine di epatite virale fulminante (E.V.F.) si definiscono i casi di epatite acuta che,
all'esordio o durante il decorso presentano i segni drammatici ed infausti di un coma epatico
completo.
In questo gruppo vengono comprese sia le forme di cosiddetta atrofia giallo acuta, in cui il fegato si
riduce rapidamente a metà del suo volume, e diviene flaccido per la diffusa ed imponente necrosi
parenchimale sia i casi in cui il coma epatico interviene mentre l'organo mantiene volume e
consistenza anche superiori alla norma (19).
In questa breve nota ci proponiamo:
1) di esporre i risultati ottenuti nella nostra casistica impiegando la exsanguinotrasfusione (EXT)
come terapia della EVF;
2) di discutere le indicazioni ed i limiti di tale trattamento;
3) di commentare alcuni aspetti clinici, istologici e prognostici della EVF sia durante la fase di
coma che dopo la risoluzione del quadro neurologico.
Prima di descrivere i nostri casi ci sembra opportuno premettere alcune considerazioni cliniche sul
coma epatico da EVF.
Il coma può comparire in modo repentino ma di solito viene preceduto da sintomi premonitori,
clinici e bioumorali
Segni clinici di allarme.
1) alterazione più o meno sfumata della coscienza con inesatta percezione della realtà,
2) persistenza ostinata o ripresa dell'anoressia e del vomito; inversione del ritmo del sonno o
soltanto una lieve persistente sonnolenza;
3) modificazioni dell'umore con una euforia insolita e con una scarsa percezione della gravità
della malattia. Non abbiamo mai osservato in questo tipo di coma le alterazioni del
comportamento che si osservano così di frequente nel coma da cirrosi;4) comparsa di manifestazioni emorragiche cutanee;
5) dolorabilità viva in sede epatica.
Segni bioumorali di allarme
1) un incremento brusco della bilirubinemia tra la 2a e la 3a settimana di malattia può essere
un segno prognostico infausto (21);
2) una caduta dei fattori emocoagulativi in particolare della protrombina, proconvertina,
proaccelerina è, secondo CAROLI, un indice di gravità assoluto;
3) una diminuzione progressiva della glicemia, che durante il coma giunge a valori di 0,20 %
ad onta delle soluzioni glucosate trasfuse, ha un significato, prognosticamente negativo,
molto importante
4) il tasso delle transaminasi non ha alcun valore prognostico: infatti in corso di epatite
fulminante esso può essere non superiore a quello che si osserva nelle forme comuni.
Dopo un tempo variabile dalla comparsa dei primi segni premonitori, tempo che può variare da
qualche ora a qualche giorno, si instaurano i segni neuropsichici della grave epatargia. Attraverso
una fase di agitazione psicomotoria il paziente passa in coma profondo.
La terapia della E.V.F. è un problema epatologico molto discusso.
Si ritiene da alcuni AA che qualsiasi tentativo terapeutico non sia in grado di modificare la
prognosi della malattia (26). Questo è probabilmente vero quando il substrato anatomopatologico
della malattia sia una atrofia dell'organo che si riduce rapidamente di consistenza e dimensioni.
In questo caso è verosimile che nessuna terapia di sostituzione momentanea dell'organo abbia
successo perché sono quasi nulle le possibilità di rigenerazione anatomica.
Tra tutte le metodiche strumentali proposte per la terapia del coma da E.V.F. che descriviamo in
una nota a pié di pagina, abbiamo impiegato la sola exsanguinotrasfusione perché esse era l'unica
alla nostra portata e di gran lunga la più semplice.
Terapia sostitutiva temporanea proposta nel trattamento del coma epatico da E.V.F.
a) Circolazione crociata con volontari: si tratta di una metodica di difficile impiego non solo per i problemi etico-
giuridici che essa propone nel nostro paese ma anche per le difficoltà di ordine immunitario che comporta.
b) Circolazione crociata con babuino: questo primate può essere utilizzato perché tollera il sangue umano isogruppo. I
problemi emodinamici ed immunitari connessi a questa metodica appaiono tuttora rilevanti ed i risultati positivi
ottenuti in qualche caso non ne diminuiscono le difficoltà di applicazione.
c) Perfusione extracorporea di fegato di maiale con risultati quasi sempre negativi (22) (6) (7).
d) Total body wash-out in ipotermia: si tratta di una metodica complessa che richiede l'impiego della macchina cuore
polmoni che in sintesi comprende la completa exanguinazione del paziente in ipotermia, in un lavaggio del circolo con
soluzione di Ringer lattato e successiva reinfusione di sangue ossigenato e contemporaneo riscaldamento del paziente. I
risultati appaiono dubbi soprattutto in rapporto alla complessità del metodo (14).e) Del tutto recentemente è stato impiegato in via sperimentale da un ricercatore dell'Università di Berkelay, un «fegato
artificiale meccanico» del volume di un grosso libro. Tale apparecchio, è stato impiegato in animali di varia taglia ed
avrebbe dato buoni risultati (13). Non è mai stato provato nell'uomo.
f) Di recente Roger Williams ha proposto un metodo di depurazione ematica in corso di insufficienza epatica acuta
basato su una dialisi perfusionale attraverso colonne di carbone attivato (charcoal). I risultati sembrano essere molto
buoni sul ripristino della coscienza (48 %). La efficacia di questa nuova metodica necessita tuttavia di ulteriore
conferma (24).
CASISTICA - RISULTATI
In una Tabella riassumiamo, per brevità,i tempi e le modalità dei nostri interventi.
Le EXT è stata attuata in 10 pazienti: il coma da epatite virale fulminante per epatite tossica o
virale.
TABELLA 1. -- Casi di epatite virale fulminante trattati con exsanguinotrasfusione (1968-1973).
Durata ex Sangue
Età sanguino sostituito Ripresa
N. caso Nome (anni) (giorni) (litri coscienza Esito
1 P. Fernando 23 4 20 si Guarigione
2 R. Giovanni 64 7 18,5 si Morte
3 M. 30 1 4 no Morte
4 Michelino
M. Pietro 10 2 6 no Morte
5 S. Donato 58 1 2,8 no Morte
6 P. Carla 29 4 16 si Guarigione
7 S. Cristina 16 1 5,8 no Morte
8 M. Rino 47 3 8,4 no Morte
9 F. Giulia 54 1 4 no Morte
10 R.A. Maria 13 2 6,5 no Morte
7 pazienti sono deceduti senza riprendere conoscenza;
1 di essi, dopo il trattamento emosostitutivo ha riacquistato una coscienza normale ma è deceduto a
distanza di 20 giorni per una recidiva del coma; in 2 pazienti,infine, si è avuto un completo successo
terapeutico. Esponiamo in dettaglio questi due casi che ci hanno consentito la migliore
documentazione.CASO CLINICO - P. Carla a. 27.
APP: In occasione di una revisione del cavo uterino dopo aborto spontaneo subisce una notevole
metrorragia ed anemizzazione acuta per cui viene sottoposta a trasfusione di sangue; che viene
effettuata 70 giorni prima della insorgenza dei sintomi che conducono al ricovero. Da otto giorni:
iperpiressia a 39°C persistita 48 ore, dolori osteo-muscolari, intensa astenia, anoressia con nausea e
vomito. Dopo tre giorni compare ittero; le condizioni generali si aggravano e la paziente è
ricoverata.
All'ingresso è presente un ittero di modesta entità (bilirubinemia mg 2,16%) che poi aumenta
rapidamente; elevazione delle transaminasi (SGOT 1162, SGPT 2255); fosfatasi alcaline 114.
L'andamento dei principali parametri bioumorali è riportato in Tabella (v. grafico).
Fig. 1. - P. Carla. Comportamento di alcuni parametri bioumorali e variazioni dello stato di
coscienza durante la exsanguinotrasfusione e nel periodo successivo. Si noti la brusca diminuzione
delle transaminasi e delle fosf. alcal. (imputabile alla emodiluizione) mentre si incrementa la
bilirubinemia. La coscienza ricompare verso il termine del trattamento.Fig. 2. - P. Carla. Biopsia epatica durante il coma: ampie zone di necrosi epatocellulare che
appaiono come « occhiaie vuote ». Presenza di cellule epatiche isolate; gli epatociti superstiti
mostrano gravi segni di sofferenza citoplasmatica. In basso a destra infiltrazione parvicellulare.
Fig. 3. - P. Carla. Dopo un mese: le necrosi sono m gran parte scomparse. La biopsia nvela
grossolani infiltrati linfomonocitari.P.F.E. Takata 70, Hanger + +, Mac Lagan 14, Kunkel 11. Attività protrombinica 20%. Il dato bioumorale di maggiore allarme è costituito da una persistente ipoglicemia (0,40 g %) che si mantiene costante malgrado la immediata infusione di soluzioni glucosate. Nell'arco di 48 ore la condizioni psicosensoriali della paziente subiscono una repentina flessione: dapprima confusa e disorientata, diviene quindi sonnolenta, torpida e sempre più insensibile agli stimoli. Subentra infine un vero stato di coma profondo tra il III e il IV grado. Entro le prime 12 ore dalla manifestazione dei sintomi di epatargia viene disposta la exsanguinotrasfusione. Vengono in media sostituiti 3000 ml di sangue durante ogni singola manovra che si ripete due volte ogni 24 ore per complessivi 16 litri. Fig. 4. - P. Carla. Dopo tre mesi: ricca infiltrazione linfomonocitaria con «setti attivi» che delimitano zone di parenchima epatico. A dx. segni di modesta steatosi. La biopsia suggerisce la diagnosi di E.C.A. postepatitica, La terapia è naturalmente integrata da altri provvedimenti volti a mantenere l'equilibrio idrosalino, l'equilibrio acido basico, il valore ematocrito. Viene inoltre somministrato plasma umano fresco e, per i motivi che illustreremo, fibrinogeno e plasma antiemofilico. Vengono infine perfusi idrocortisolo, co-fermenti (Piruvasi), antibiotici ed acido glutammico (fino a 80 fiale/24 ore). Dal punto di vista clinico il dato più interessante circa lo stato di coma è rappresentato da accenni fugaci e transitori alla ricomparsa di una coscienza rudimentale durante la fase di rapida infusione del sangue. Altro dato obbiettivo rilevante era la brusca diminuzione delle dimensioni del fegato che, a due dita dall'arco all'ingresso, scompare alla palpazione nelle prime due giornate di coma.
I dati di laboratorio più importanti sono:
1) critica flessione dei valori delle transaminasi (v. grafico);
2) persistente ipoglicemia;
3) turbe emocoagulative con riduzione dell'attività protrombinica, inferiore al 10%, e del
fibrinogeno (60 mg %);
4) alterazione dei dati emogasanalitici:
1 giorno
U 2° giorno
pH attuale 7,50 7,52
atto pC02 16 mmHg 24 mmHg
base excess -4 mEq/l blood O mEq/l blood
buffer base 53,5 » 52 »
stand. bicar. 21,5 » (plasma) 24 » (plasma)
act. bicar. 13,5 » 18 »
osmolarità 292 mOsm/kg
5) Alterazioni EEG
L'aspetto istologico del fegato è stato documentato mediante ripetuti esami bioptici, il primo dei
quali durante il coma (v. microfoto).
Fig. 5. - P. Carla. Biopsia di controllo dopo un anno dalla guarigione. Con il normalizzarsi
delle PFE, la biopsia mostra la scomparsa pressoché completa degli infiltrati e dei setti attivi. La
architettura epatica è conservata. Persistono modesti infiltra ti circoscritti negli spazi portali.Commento.
Durante il periodo iniziale della exsanguinotrasfusione si sono verificati due inconvenienti:
1) la formazione di un voluminoso ematoma della radice della coscia, nell'ambito della breccia
operatoria attuata per la inoculazione del catetere di polietilene nella vena femorale sn. Si è resa
necessaria l'asportazione chirurgica dei grossi coaguli infiltranti i tegumenti. È interessante notare
che proprio in coincidenza di questo evento si sono documentate le alterazioni della
emocoagulazione sopra descritte (sopratutto una brusca ipofibrinogenemia).
2) la comparsa di improvvise e brevi turbe dell'attività respiratoria caratterizzata da momentanei
periodi di apnea (durati 15-20 secondi) seguiti da tachipnea. Tale inconveniente si è manifestato in
più riprese nelle prime fasi della exs. trasf. ma non ha richiesto l'intervento di una particolare
assistenza respiratoria.
Dal punto di vista delle condizioni psicosensoriali abbiamo osservato un diverso comportamento
durante le prime 24 ore e nei due giorni successivi. Nel primo periodo comparivano brevi accenni
alla ricomparsa di una coscienza rudimentale sullo sfondo di uno stato di coma profondo, specie nel
momento della immissione rapida del sangue. Nel periodo successivo si è assistito invece ad un
miglioramento graduale con progressiva riduzione della profondità del coma, fino ad un ripristino
persistente della coscienza all'inizio dell'ultima giornata di trattamento.
Va infine segnalato che nel corso della exsanguinotrasfusione si sono manifestati notevoli
segni di ritenzione idrosalina, con edema del sottocutaneo e, successivamente, comparsa di ver-
samenti pleurici e peritoneali siero-emorragici a lenta risoluzione.
CASO CLINICO - P. Ferdinando, a. 23.
An: Cinque giorni prima del ricovero: dispepsia, nausea, febbricola, notevole astenia e dolori
osteomuscolari.
Dopo tre giorni compare ittero ingravescente. Il paziente mostra, a detta dei familiari, un brusco
cambiamento del carattere: subentra uno stato psichico allarmato, con spunti di violenza verbale ed
aggressività nei confronti dei familiari. Alterna momenti di completo abbattimento ad altri di
agitazione psicomotoria con delirio di persecuzione. Aggravatesi queste manifestazioni al punto di
diventare preoccupanti per la incolumità stessa dei familiari viene deciso il trasporto a Roma nel
nostro Reparto.
Al momento del ricovero il paziente mostra una completa perdita dell'autocontrollo e del contegno
ma non dell'orientamento spazio temporale. La agitazione psicomotoria è complicata da violenta
furia aggressiva tanto da produrre ferite alla madre.
L'esame obbiettivo mostra: ittero intenso; cute sudata e algida; fegato appena apprezzabile all'arcata
costale; milza non palpabile .
I dati di laboratorio di maggiore rilievo mostrano:
1) bilirubinemia 20 mg %;
2) elevazione delle transaminasi (SGOT 1274, SGPT 2550);
3) una ipoglicemia di grado estremo (0,15, 0,20 g %0) che persiste malgrado la perfusione di
soluzioni glucosate ipertoniche;4) Fosfatasemia alcalina normale (20 m U / ml );
5) normali livelli ammoniemici (33 gamma %).
P.F.E. molto compromesse:
Takata 40, Hanger +++, Mac Lagan 20, Kunkel 18.
Attività Protrombinica 40%.
L'andamento dei principali parametri bioumorali è riportato in Tabella (v. grafico).
Fig. 6. - P. Ferdinando. Comportamento di alcuni parametri bioumorali e variazioni dello stato
di coscienza durante la exsanguino-trasfusione. Anche in questo caso: critica riduzione dei valori
enzimatici. La ipoglicemia grave all'inizio del coma migliora verso la fine del trattamento. Notare la
comparsa di precoci versamenti emorragici toraco addominali durante la fase di miglioramento.
Nello spazio di 12 ore le condizioni psicosensoriali mostrano un repentino mutamento, malgrado
l'inizio del trattamento convenzionale con infusione di glucosio, cortisonici, glutestere, ecc.
Alla fase maniacale agitata fa seguito una brusca perdita dell'orientamento del malato nello spazio e
nel tempo. Esso diviene apatico, confuso, sonnolento e infine insensibile agli stimoli anche
energici. Subentra un coma profondo di grado variabile III-IV. A questo punto viene disposta la
exsanguino-trasfusione.Fig. 7-8. - P. Ferdinando. La biopsia epatica durante il coma mostra vaste zone di necrosio Presenza di figure neoduttulari. Le cellule epatiche residue sono impregnate di pigmento biliare.
Fig 9 – P.Ferdinando - Biopsia epatica dopo 40 giorni : l’architettura epatica è in via di normalizzazione. Persistono infiltrati infiammatori. Presenza di grossolani trombi biliari Fig 10 – P.Ferdinando – Biopsia di controllo dopo 8 mesi : con la normalizzazione del quadro clinico e bioumorale la biopsia rivela un aspetto pressoché normale con presenza di piccoli infiltrati parvicellulari isolati.
Anche in questo caso si è verificato:
1) flessione della transaminasi (sia pure a livelli meno marcati del precedente caso);
2) ipoglicemia persistente anche dopo l'inizio del trattamento;
3) alterazioni EEG importanti, in seguito regredite;
4) non si è riscontrata iperammoniemia (33-45 gamma %).
Il comportamento dei dati emogasanalitici è stato il seguente:
2° giorno exs. 3° giorno exs.
pH attuale 7,44 7,37
act. pC02 59,5 41 mmHg
base excess +3 -1
buffer base 51 45 mEq/l
mE q/I
Come al solito sono mEq/l
stati eseguiti ripetuti controllo bioptici del fegato i cui risultati sono illustrati
dalle microfotografie
Commento.
Durante la exsanguinotrasfusione non si sono verificati in questo caso inconvenienti per quanto
riguarda la emocoagulazione. La attività respiratoria non ha presentato disturbi.
Le prime 48 ore sono state caratterizzate da una iperpiressia (40°C) che successivamente regrediva.
Le condizioni psicosensoriali hanno mostrato, durante le prime 36 ore, una alternanza di coma
profondo e di brevi periodi di agitazione motoria incoordinata e afinalistica. Si è avuta
l'impressione clinica che tali fasi coincidessero con i momenti di più marcata ipoglicemia.
Dopo la guarigione ed il miglioramento del quadro EEG, come durante successivi ricoveri per
controllo, il paziente non ha più mostrato alterazioni del comportamento.
Il dato clinico di maggiore rilievo è stato quello di una importante e precoce idroritenzione.
Comparvero infatti edemi periferici e notevoli versamenti pleurici ed addominali a carattere
emorragico
CASO CLINICO - M. Rino (Exitus).
Sottoposto nel marzo 1972 ad intervento per papilloma della vescica. Ha subito una emotrasfusione.
Pochi giorni prima del ricovero comparsa di sintomi di E.V. Al ricovero si accerta Epatite virale
(Antigene Au. positivo). Rapidissimo aggravamento delle condizioni psico-sensoriali: Coma
epatico: si intraprende Exsanguinotrasfusione.
Si esegue EEG: (1°)
«Tracciato costituito esclusivamente da onde lente a 2-3 c/s di discreta ampiezza e punte lente
precedute da una semionda lenta a tipo di « tripletta » e di complessi difasici a gruppi numerosi,
preponderanti sulle derivazioni frontali, talora con aspetto di scariche pseudoperiodiche. Quadro di
grave encefalopatia con gli aspetti peculiari del coma epatico ».
Nessun miglioramento con exsanguinotrasfusione. Dopo 3 giorni si esegue EEG (2°)«Tracciato costituito quasi unicamente da oscillazioni della linea di base senza possibile
identificazione con una attività elettrica. Quadro corrispondente praticamente a silenzio elettrico
cerebrale. (coma depassé) ».
Al riscontro autoptico: atrofia gialla acuta (peso 750 g).
CONSIDERAZIONI GENERALI.
a) La indicazione all'intervento di EXT è rappresentata unicamente dal coma epatico per epatite
fulminante, tossica o virale.
Intendiamo con questo che si debbano escludere da questo trattamento tutti i casi di epatite virale
grave, in fase di iniziale epatargia, quando la coscienza sia ancora presente e quando gli elementi
clinici e bioumorali rendano ancora possibile la terapia medica comune.
Ci sembra inoltre opportuno ribadire che da questo trattamento debbono essere assolutamente
esclusi i coma epatici in corso di cirrosi.
È abbastanza frequente leggere nella letteratura che la EXT od altre terapie di supporto temporaneo
(14) vengono attuati in pazienti con cirrosi.
Questo è assolutamente da respingere.
Il coma da cirrosi, quando non sia espressione di una grave complicazione, emorragica od infettiva,
regredisce con la terapia medica.
Tale terapia, basata fondamentalmente sull'impiego di alte dosi di acido glutammico per vena e sul
ripristino dell'equilibrio acido-base (alterato come è noto verso l'alcalosi) ottiene nella grande
maggioranza dei casi risultati eccellenti.
b) Come abbiamo detto all'inizio quando il coma in corso di epatite si instaura in concomitanza con
una rapida diminuzione di volume e di consistenza del fegato, la valutazione prognostica è
estremamente negativa.
In questi casi infatti è improbabile che la terapia emo-sostitutiva od anche di supporto temporaneo
sortisca il suo effetto principale che è quello di dar tempo al fegato di rigenerare evitando nel
contempo i danni neurologici conseguenti alla acuta insufficienza funzionale dell'organo.
c) Una volta iniziata la EXT è necessario che il procedimento venga proseguito, se necessario,
anche per più giorni finché non vi sia la ricomparsa della coscienza.
Questo è l'unico criterio per valutarne la efficacia.
d) la EXST è stata eseguita secondo queste modalità:
- incannulazione chirurgica delle due safene, in una delle quali veniva effettuato il salasso,
nell'altra la reinfusione;
- una vena del braccio, anch'essa incannulata veniva impiegata per la somministrazione di terapie
collaterali o per la correzione di squilibri elettrolitici od emovolumetrici ;
- il sangue per la trasfusione veniva usato di preferenza eparinato ma molto spesso le possibilità
di reperimento ci consentivano solo l'impiego di sangue citratato: in questi casi venivano
somministrate opportune dosi di gluconato di Ca.
Ogni due ore venivano effettuati i seguenti controlli bioumorali:
- quadro elettrolitico
- valore ematocrito
- emometriaOgni 24 ore veniva effettuata una emogasanalisi e la valutazione della osmolarità.
e) I rischi più notevoli durante la EXST sono a nostro avviso:
1) le turbe emocoagulative;
2) le alterazioni dell'equilibrio acido-base;
3) le brusche variazioni del volume ematico.
In particolare le turbe emocoagulative possono rappresentare un pericolo gravissimo e devono
essere oggetto di costante controllo. Tra esse particolarmente temibile la fibrinolisi ed un grave
difetto dell'attività protrombinica.
Le principali variazioni dell' equilibrio acido base che abbiamo osservato durante il coma si
possono così riassumere:
1) più frequentemente una alcalosi respiratoria caratterizzata da aumento del pH oltre 7,47 (sangue
capillare arterializzato) riduzione marcata del pC02, riduzione variabile dei bicarbonati, (standard
ed attuali), spesso aumento dei tamponi, con eccesso di basi sec. Astrup nella norma;
2) una tendenza ad acidosi metabolica con riduzione del pH sotto 7,37, riduzione dei bicarbonati, e
dei tamponi, pC02 ridotta ed eccesso di basi in valori negativi;
Nel primo caso il quadro non si discosta da quanto osservato da noi e da altri nel coma epatico da
diversa origine (cirrosi scompensata) e la cui etiopatogenesi è tuttora di dubbia interpretazione.
Nel secondo caso l'acidosi è legata alla introduzione di notevoli quantità di sangue conservato; ed al
presumibile accumulo di acido lattico ed altri prodotti intermedi del metabolismo dei carboidrati e
degli aminoacidi per la brusca deflessione della funzione epatica e per la ipossia generalizzata.
f) Dopo la risoluzione del coma abbiamo osservato in tutti i casi un quadro idroritentivo molto
evidente con versamenti sieroemorragici.
Il sintomo è stato facilmente dominato da una terapia con antialdosteronici. Questa osservazione è
stata fatta anche in altri pazienti con E.V.F. trattati con terapia medica nel nostro Centro.
CONSIDERAZIONI PROGNOSTICHE.
In oltre 20 anni di esperienza epatologica uno di noi ha osservato 70 casi di coma da E.V.F. Di essi
solo cinque si sono salvati. I primi due trattati 20 anni fa, il terzo tre anni fa con terapia medica
basata soprattutto sulla somministrazione di plasma umano fresco in dosi generose. Gli ultimi due
descritti in questo lavoro.
Di tutti cinque i casi abbiamo la documentazione istologica: della fase di coma della malattia e delle
fasi successive. I controlli bioptici sono stati effettuati a distanza di oltre tre anni dalla guarigione
nei primi tre casi, di oltre due anni nei pazienti exsanguinotrasfusi. Inoltre i pazienti si
sottopongono a periodici controlli presso in nostri ambulatori.
Orbene in tutti i casi giunti a guarigione non si è mai osservata una evoluzione clinica ed
istologica verso la cronicizzazione anche quando il quadro bioptico iniziale mostrava una notevole
estensione delle necrosi. Questa osservazione contrasta con la frequente evidenza clinica di epatiti
virali lievi, anche anitteriche, che presentano una evoluzione c1inico-istologica verso la cronicità
con esito in cirrosi entro pochi anni. È possibile che questa discordanza debba essere spiegata con
motivi immunitari. Quasi che, in via del tutto ipotetica, la violenta reazione anticorpale che si
riscontra nella E.V.F. (12) renda più difficile l'instaurarsi ed il perpetuarsi dei fenomeni di immunità
cellulare, ritardata che facilitano la cronicizzazione della malattia.CONCLUSIONI.
La epatite virale fulminante che giunge al coma di I grado ha una mortalità dell'80-90%
(SHERLOCK). Da alcuni AA. si ritiene che queste percentuali non possono venire migliorate da
alcun tentativo terapeutico. In particolare per quanto riguarda la EXST. la SHERLOCK ne ha
affermato recentemente l'assoluta inefficacia (15). D'altro canto TREY e coll. elaborando
un'ampia casistica (4) hanno riscontrato negli exsanguinotrasfusi una mortalità del1'81,8 %, negli
altri pazienti trattati con terapia comune una mortalità del1'89,3 %.
Noi riteniamo, per aver seguito in nostri due pazienti usciti da un coma grado IV dopo il
trattamento emosostitutivo, che la EXST debba essere impiegata nella terapia del coma epatico da
E.V.F., almeno fino a quando non possano essere generalizzate più moderne metodiche di
temporanea sostituzione epatica.
Riteniamo inoltre che la E.V.F. in fase di minaccia epatargica o già in coma debbano affluire ed
essere trattate da personale specializzato, in Centri epatologici di terapia intensiva.
N.B. - Dopo l'uscita di questo lavoro abbiamo impiegato la EXTR in altri due casi di
epatite virale fulminante: i risultati sono stati negativi. Queste ulteriori osservazioni in aggiunta
alle comunicazioni della letteratura mondiale sull’argomento ci hanno indotto a modificare la
nostra opinione. Infatti il nostro orientamento attuale è quello di insistere sulla terapia intensiva
con impiego di plasma fresco a dosi generose piuttosto che ricorrere ad una manovra a risultato
dubbio ed altamente rischiosa per il personale addetto.
BIBLIOGRAFIA
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