Tumori pancreatici e insufficienza pancreatica esocrina: l'importanza della terapia enzimatica sostitutiva
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Attualità in Dietetica e Nutrizione Clinica 2021;13:8-14 Aggiornamento
Tumori pancreatici e insufficienza
pancreatica esocrina: l’importanza
della terapia enzimatica sostitutiva
Oscar Lodari1, Luigi Puccio2, Vincenza Giampa’2, Patrizia Caroleo2,
Maria Capellupo2, Francesco Talarico2, Anna Cerchiaro2,
Claudia Paone2, Francesco Iannelli2, Alessio Calabrò2, Anna Pirillo2, Emilio Davì2,
Michele Milella3, Ilaria Trestini3, Clelia Buonaiuto3.
1
Università degli Studi “Magna Graecia”, Corso di Laurea in Dietistica, Catanzaro; 2 Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”,
Catanzaro; 3 Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona
Premessa Introduzione
L’articolo in presentazione è stato estratto dal booklet Negli ultimi anni, l’incidenza delle malattie neoplasti-
informativo per i pazienti “Supporto dietetico-nutrizio- che è incrementata in maniera significativa in tutti i
nale e terapia enzimatica sostitutiva nei tumori pan- paesi sviluppati. Secondo quanto riportato dai più re-
creatici”, realizzato, con il patrocinio dell’ADI Calabria centi dati del progetto “Cancer Atlas”, frutto della col-
(Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clini- laborazione tra le più autorevoli società scientifiche in-
ca), dalla fruttuosa collaborazione tra A.O. “Pugliese- ternazionali in merito alla ricerca sul cancro, nel 2018
Ciaccio” di Catanzaro e A.O.U.I. di Verona (centro ita- sono stati diagnosticati oltre 18 milioni di nuovi casi di
liano multidisciplinare dedicato alla diagnosi, alla cura tumore in tutto il mondo, cifra destinata ad aumentare
e alla ricerca nel campo delle malattie pancreatiche). del 60% entro il 2040 1.
La consapevolezza delle insidiose difficoltà che di fre- A causa delle modificazioni metaboliche indotte dalle
quente s’incontrano nell’affrontare una patologia a neoplasie e dagli effetti collaterali dei trattamenti an-
prognosi severa, quale il cancro pancreatico, ha fat- titumorali, i pazienti oncologici manifestano piuttosto
to sorgere negli autori la necessità di realizzare que- frequentemente segni e sintomi di interesse nutrizio-
sto opuscolo scientifico divulgativo, al fine di rendere nale, dai quali deriva una perdita di peso involontaria
fruibili, nella forma più semplice possibile, tutte quelle che, compromettendo lo stato nutrizionale generale,
preziose informazioni che il mondo della ricerca scien- determina un peggioramento della prognosi, una mi-
tifica ci ha fornito per prevenire e contrastare le proble- nore tolleranza dei trattamenti antitumorali e una ridu-
matiche nutrizionali più frequenti nei malati di tumore zione della sopravvivenza. Le evidenze scientifiche,
al pancreas, nonché per creare il know-how necessa- infatti, mostrano come circa il 20% delle morti nei pa-
rio per far assumere al paziente un ruolo attivo e parte- zienti oncologici sia riconducibile alla malnutrizione 2,3.
cipativo alla cura della sua patologia, con la speranza In questo contesto, il tumore del pancreas rappresen-
di fornirgli un contributo utile a migliorare l’aspettativa ta l’unica malattia che non ha registrato miglioramenti
e la qualità della sua vita. in termini di sopravvivenza negli ultimi 40 anni e che,
ancor più di altre patologie, risulta essere fortemen-
Romana Aloisi te influenzata da tutte quelle complicanze correlate al
Presidente ADI Calabria precoce scadimento dello stato nutrizionale, sfocian-
PAROLE CHIAVE CORRISPONDENZA
tumori pancreatici, insufficienza pancreatica esocrina, malnutrizione, Oscar lodari
terapia enzimatica sostitutiva oscar.lodari@gmail.com
8 OPEN ACCESS © Copyright by Pacini Editore SrlTumori pancreatici e insufficienza pancreatica esocrina: l’importanza della terapia enzimatica sostitutiva
do troppo spesso in condizioni terminali come quella sia stata ancora definita, sono stati individuati una
della cachessia 3,4. serie di fattori di rischio associati allo sviluppo di tale
condizione patologica, tra i quali rientrano:
• età – circa il 90% delle neoplasie pancreatiche vie-
Il pancreas ne diagnosticato in soggetti con età superiore ai
Il pancreas è una ghiandola dell’apparato digerente, 55 anni;
deputata allo svolgimento di due funzioni principali: • etnia – la popolazione afroamericana sembra ave-
una funzione esocrina e una funzione endocrina. La re un rischio maggiore di sviluppare tale patologia
funzione esocrina afferisce alla produzione del suc- rispetto alla popolazione caucasica;
co pancreatico, una soluzione complessa contenen- • sesso – i maschi presentano un rischio maggiore
te enzimi digestivi, bicarbonati, acqua ed elettroliti. Le rispetto alle femmine;
cellule responsabili della produzione del succo pan- • fumo – rappresenta il principale fattore di rischio
creatico, dette cellule acinari, costituiscono la compo- per il tumore del pancreas ed è causa di circa il
nente maggiormente rappresentativa della ghiandola. 25% dei casi. I fumatori presentano un rischio tre
I principali enzimi pancreatici possono essere attribuiti volte superiore rispetto ai non fumatori;
alle seguenti classi enzimatiche: • eccessivo consumo di bevande alcoliche – i sog-
• amilasi, deputate alla digestione dei carboidrati; getti che consumano 9 o più unità alcoliche al gior-
• proteasi, deputate alla digestione delle proteine; no presentano un rischio maggiore di sviluppare il
• lipasi, deputate alla digestione dei grassi. tumore al pancreas;
Il succo pancreatico viene riversato a livello duodenale • alimentazione – un consumo elevato di grassi ani-
e, in sinergia con l’azione della bile, consente di scin- mali (ad es. carni grasse/trasformate) e scarso di
dere i nutrienti complessi presenti negli alimenti, per frutta e verdura sembra essere associato a un più
ottenere dei nutrienti semplici facilmente assorbibili. elevato rischio di sviluppare tale patologia;
La secrezione del succo pancreatico viene finemente • obesità – è stato osservato come circa il 12% dei
regolata da meccanismi nervosi e ormonali e può rag- casi di tumore al pancreas sia associato all’ecces-
giungere un volume che varia da 1,5 a 3 litri al giorno. so ponderale;
La funzione endocrina, esercitata dalle cellule delle • diabete – i soggetti affetti da tale patologia pre-
isole di Langherans, si esplica attraverso la sintesi e la sentano un rischio significativamente incrementato
secrezione di molecole ormonali direttamente riversa- di sviluppare il tumore al pancreas; tuttavia, è be-
te nel circolo sanguigno. Tra queste rientrano l’insulina ne sottolineare come anche il cancro pancreatico
e il glucagone, implicate nella regolazione di moltepli- stesso possa determinare un aumento del rischio
ci processi metabolici, quali l’omeostasi glicemica, la di sviluppare il diabete o di peggiorarne la gravità
sintesi/degradazione proteica e lipidica, la proliferazio- qualora fosse già preesistente;
ne cellulare, l’assunzione di cibo. • pancreatite cronica – questa condizione patologi-
Le funzioni endocrina ed esocrina sono svolte da ca può determinare un aumento del rischio di svi-
componenti pancreatiche differenti, per cui il luppare un adenocarcinoma pancreatico, specie
danneggiamento dell’una non determina necessaria- se in associazione a un elevato consumo di alcool
mente la compromissione funzionale dell’altra 5. e fumo di sigaretta;
• esposizione ad agenti chimici – le esposizioni pro-
fessionali a solventi di uso industriale e agricolo e
Generalità sui tumori pancreatici a derivati della lavorazione del petrolio possono in-
Quando si parla di tumore del pancreas si fa riferimen- crementare il rischio di sviluppare il tumore pan-
to a un gruppo eterogeneo di neoplasie, che originano creatico;
quando alcune cellule pancreatiche iniziano a moltipli- • familiarità – la presenza in famiglia di casi di tumore
carsi in maniera incontrollata, portando alla formazio- al pancreas, alla mammella o al colon rappresenta
ne di una massa tumorale. In Italia sono circa 22.800 un fattore di rischio aggiuntivo, in genere ricondu-
le persone con una pregressa diagnosi di tumore pan- cibile a delle specifiche mutazioni genetiche ere-
creatico (benigno o maligno). Nel 2019 sono stati re- ditarie, che possono rivestire un ruolo importante
gistrati circa 13.500 nuovi casi nella popolazione ita- nello sviluppo della neoplasia 3,7.
liana, quasi il 3% di tutti i tumori incidenti tra maschi e I tumori del pancreas possono essere classificati in
femmine 6. base alla regione dell’organo colpita. Nella maggior
Sebbene la causa esatta del tumore pancreatico non parte dei casi (95% circa) viene interessata la com-
9O. Lodari et al.
ponente esocrina della ghiandola: si parla in tal caso • prima dell’intervento chirurgico (anche nota come
di tumori esocrini. In questa categoria, quello più fre- “neoadiuvante”);
quente interessa le cellule dei dotti pancreatici e pren- • dopo l’intervento chirurgico, al fine di prevenire l’in-
de il nome di adenocarcinoma duttale del pancreas. sorgenza di una recidiva (detta in tal caso “adiu-
Al secondo posto, in termini di frequenza (5% circa), vi vante”);
sono i tumori che interessano la componente endocri- • in tutti quei casi in cui il tumore sia già in fase avan-
na dell’organo: si parla in tal caso di tumori neuroen- zata e abbia dato origine a metastasi a distanza,
docrini o tumori delle Isole del Langerhans 2,3. rendendo controindicato l’intervento chirurgico. In
La tipologia di trattamento più adeguata dipende dallo tal caso, lo scopo del trattamento è quello di ridur-
stadio e dalla localizzazione della neoplasia. Nel caso re le dimensioni della massa tumorale, prolungare
in cui il tumore sia in uno stadio non avanzato (tumore la sopravvivenza del paziente e migliorarne la qua-
non metastatico), le possibilità terapeutiche sono rap- lità di vita (questo trattamento è anche denominato
presentate dall’asportazione chirurgica della neoplasia, “palliativo”).
dalla chemioterapia e dalla radioterapia. Nelle fasi più I trattamenti chemioterapici possono aggredire non
avanzate (tumore metastatico), invece, spesso non vi soltanto le cellule tumorali, ma anche le cellule sane,
è la possibilità di intervenire chirurgicamente e pertanto determinando la comparsa di una serie di effetti col-
il trattamento sarà necessariamente chemioterapico 2,8. laterali sistemici, spesso di interesse nutrizionale, che
devono essere gestiti in maniera mirata per evitare la
malnutrizione e tutte le complicanze a essa associa-
Terapia chirurgica te. Tra questi disturbi possono rientrare: anemia, leu-
La terapia chirurgica consiste nell’asportazione della copenia, piastrinopenia, alopecia, nausea e vomito,
neoplasia e può essere utilizzata quasi esclusivamen- stipsi, diarrea, dolori addominali, anoressia, disgeusia,
te nei casi di tumore localizzato (non metastatico). La disosmia, astenia, dolori ossei, articolari e muscolari,
scelta dell’intervento chirurgico più appropriato dipen- disturbi neurologici, alterazioni della funzione renale,
derà dalla localizzazione specifica e dallo stadio del tu- epatica e cardiaca. La comparsa di queste manifesta-
more. Tra gli interventi chirurgici più comuni rientrano: zioni può variare da soggetto a soggetto e può anche
• la procedura di Whipple (duodenocefalopancrea- essere influenzata dalla tipologia di farmaci chemiote-
sectomia) – consiste nell’asportazione in blocco rapici utilizzati 2,3.
della testa del pancreas, del duodeno, della cole-
cisti, di parte del dotto biliare e talvolta di una por-
zione dello stomaco;
Radioterapia
• pancreasectomia distale – consiste nell’asporta- L’utilizzo di radiazioni ionizzanti consente la distruzio-
zione della coda del pancreas; ne delle cellule tumorali e, rispetto alla chemioterapia,
• pancreasectomia totale – consiste nell’asportazio- presenta il vantaggio di poter essere diretto soltanto
ne di tutto il pancreas insieme al dotto biliare, alla a una piccola area del corpo, limitando così i danni ai
milza, alla colecisti, a parte dell’intestino tenue e tessuti adiacenti e gli effetti collaterali sistemici.
talvolta a una porzione dello stomaco. Anche la radioterapia però può danneggiare le cellule
In seguito all’intervento chirurgico, a seconda della sane, determinando la comparsa di effetti collaterali, i
porzione di pancreas asportata, si avrà un deficit nella quali, tuttavia, risultano essere meno estesi. Tra questi
secrezione di insulina (diabete) e/o di enzimi digesti- rientrano principalmente i disturbi dell’apparato dige-
vi (insufficienza pancreatica esocrina), condizioni che rente, come nausea, diarrea, gastrite, duodenite, ma
dovranno essere rispettivamente trattate mediante la anche astenia, anoressia e alterazioni cutanee. Questi
somministrazione di insulina esogena e di una terapia disturbi devono essere controllati mediante specifici
enzimatica sostitutiva 2,3. trattamenti, per evitare la compromissione della nor-
male alimentazione e la comparsa di malnutrizione,
fattori che peggiorerebbero l’efficacia della terapia e la
Chemioterapia qualità di vita del paziente 2,3.
La chemioterapia prevede la somministrazione di far-
maci citotossici o antiblastici, che consentono di di-
struggere le cellule neoplastiche e di ridurre le di-
Terapie in via di sviluppo
mensioni del tumore. La chemioterapia può essere Attualmente, il mondo della ricerca è fortemente im-
effettuata: pegnato nello sviluppo di nuove terapie che possano
10Tumori pancreatici e insufficienza pancreatica esocrina: l’importanza della terapia enzimatica sostitutiva
essere maggiormente efficaci nel trattamento delle pa- Le evidenze scientifiche, infatti, mostrano come circa
tologie neoplastiche, ma che consentano al contempo il 20% delle morti nei pazienti oncologici sia riconduci-
di limitare il più possibile gli effetti collaterali tipici del- bile alle complicanze della malnutrizione.
le terapie “classiche”. Tra queste rientrano trattamenti Il dietista, in collaborazione con il medico, partecipa
terapeutici ad azione estremamente selettiva, come le all’elaborazione del programma terapeutico, valutan-
terapie a bersaglio molecolare, l’immunoterapia e la ra- do lo stato nutrizionale del paziente, il quadro clini-
dioterapia ablativa stereotassica. Sebbene siano stati co, gli esami bioumorali relativi al profilo metabolico
evidenziati dei risultati positivi in alcune tipologie di ne- e il grado di insufficienza pancreatica, fornendo così
oplasie, non sono stati ancora ottenuti dati convincenti dei suggerimenti mirati, consigli utili e, ove necessario,
per il trattamento del tumore al pancreas e, pertanto, le elaborando un piano dietetico personalizzato, in sinto-
ricerche in merito sono ancora in corso 2,3,8. nia con le evidenze scientifiche.
L’inserimento tempestivo del paziente in un “percor-
so parallelo” di monitoraggio metabolico- nutrizionale,
Problematiche nutrizionali già dal momento della diagnosi, consente di prevenire
Il paziente affetto da un tumore pancreatico manifesta l’insorgenza della malnutrizione, di ottenere un miglior
piuttosto frequentemente segni e sintomi di interesse senso di benessere dal punto di vista fisico, psichico
nutrizionale, dai quali deriva una perdita di peso invo- ed emotivo, di aumentare l’efficacia delle terapie me-
lontaria con conseguente compromissione dello stato diche e di ottimizzare il recupero post-terapico 2,4,10,11.
nutrizionale. Tali alterazioni sono riconducibili all’azio-
ne sinergica di diversi fattori.
In primo luogo, la comparsa di un tumore apporta
Terapia enzimatica sostitutiva
delle importanti modificazioni all’assetto metabolico La terapia enzimatica sostitutiva consiste nella sup-
del paziente, che si esplicano da un lato nella riduzio- plementazione di enzimi digestivi in capsule, sommini-
ne dell’appetito, dall’altro nell’aumento dei processi strabili attraverso la via orale. Questa tipologia di trat-
catabolici. tamento si è dimostrata in grado di:
A ciò si associa il corteo di disturbi tipicamente indot- • normalizzare i processi digestivi, riducendo il ma-
to dalla chemioterapia e dalla radioterapia (anoressia, lassorbimento e l’entità dei disturbi annessi (diar-
nausea, vomito, gastrite, enterite, stipsi, diarrea, sto- rea, meteorismo, steatorrea, dispepsia, calo pon-
matite, disgeusia, disosmia), di frequente responsa- derale);
bile della riduzione degli apporti alimentari, con con- • prolungare la sopravvivenza, sia nei pazienti sotto-
seguente peggioramento delle problematiche già posti a resezione pancreatica, sia nei pazienti con
presenti. tumore del pancreas non resecabile;
Infine, gli interventi chirurgici di asportazione parziale • migliorare la qualità della vita.
o totale del pancreas possono compromettere la ca- Nonostante questi importanti benefici, diverse eviden-
pacità di produzione e di secrezione degli enzimi dige- ze scientifiche suggeriscono come spesso, nella pra-
stivi, configurando un quadro di insufficienza pancre- tica clinica, la terapia enzimatica sostitutiva non venga
atica esocrina che rende impossibile la digestione e gestita in maniera ottimale o non venga affatto intra-
l’assorbimento di nutrienti come lipidi, vitamine liposo- presa, suggerendo la presenza di un ampio margine
lubili, vitamina B12 e altri importanti micronutrienti co- di miglioramento nella gestione dell’insufficienza pan-
me zinco, magnesio, calcio e acido folico. In aggiunta, creatica esocrina.
può verificarsi anche una compromissione funziona- I preparati enzimatici più moderni sono costituiti da
le della componente endocrina dell’organo, con una capsule contenenti minisfere a rivestimento gastrore-
riduzione della secrezione insulinica e l’insorgenza di sistente, capace di dissolversi a pH alcalino (circa 5,5),
diabete. consentendo così il rilascio degli enzimi digestivi a li-
Tutto ciò spiega perché nei pazienti affetti da neopla- vello duodenale.
sie pancreatiche, sia prima che dopo l’intervento chi- Il dosaggio di enzimi digestivi da assumere deve es-
rurgico, sia piuttosto evidente uno scadimento dello sere stabilito tenendo in considerazione il livello di in-
stato nutrizionale che, di frequente, conduce a qua- sufficienza pancreatica e il quantitativo di grassi con-
dri clinici molto gravi, come quello della cachessia. Ne tenuti nel pasto da effettuare. Nella maggior parte dei
consegue un peggioramento della prognosi, un ab- casi il dosaggio enzimatico inziale si attesta intorno a
bassamento della tolleranza ai trattamenti antitumorali 40.000-50.000 unità lipasiche per i pasti principali e
e una riduzione della sopravvivenza. 25.000 unità lipasiche per gli spuntini.
11O. Lodari et al.
Affinché il trattamento possa essere clinicamente effi-
cace è necessaria un’adeguata miscelazione del pre-
parato enzimatico con il chimo. Per tale motivo, le
capsule devono essere assunte e uniformemente di-
stribuite nel corso di ogni pasto.
Questa tipologia di terapia è in genere ben tollerata.
Gli effetti avversi non sono gravi (stitichezza, nausea,
meteorismo) e possono essere efficacemente gestiti
mediante una modifica della posologia e/o seguendo
dei piccoli accorgimenti dietetici 3,4,9,12.
Conclusioni
Le problematiche nutrizionali correlate ai tumori pan-
creatici vedono un’eziologia multifattoriale e posso-
no essere spesso estremamente insidiose, tanto da
compromettere in maniera significativa la qualità di vi-
ta e la sopravvivenza dei pazienti che ne sono affetti.
I numerosi progressi effettuati dal mondo scientifico
in campo medico, farmacologico, alimentare e nutri-
zionale ci hanno messo a disposizione una serie di
strumenti di estrema utilità che, se utilizzati in manie-
ra adeguata, consentono di prevenire e contrastare il
precipitoso scadimento dello stato nutrizionale a cui
Figura 1. Booklet informativo per i pazienti “Supporto dieteti-
troppo spesso si assiste nei malati di cancro al pan-
co-nutrizionale e terapia enzimatica sostitutiva nei tumori pan-
creas.
creatici”, elaborato dagli autori e stampato dall’A.O. “Pugliese-
Tra questi potenti mezzi rientrano la corretta informa-
Ciaccio” di Catanzaro.
zione, la sensibilizzazione e l’educazione alimentare
dei pazienti, i supplementi per la nutrizione orale, le
terapie farmacologiche con insulina, le terapie enzima- L’articolo è stato estratto dal booklet informativo per i
tiche sostitutive e, non per ultimo in ordine di impor- pazienti “Supporto dietetico-nutrizionale e terapia en-
tanza, il prezioso supporto dei team specialistici mul- zimatica sostitutiva nei tumori pancreatici”, elaborato
tidisciplinari, capaci di sfruttare al massimo l’azione dagli autori e stampato dall’Azienda Ospedaliera “Pu-
sinergica di tutti questi strumenti. gliese-Ciaccio” di Catanzaro.
L’inserimento tempestivo del paziente in un “percor- È possibile richiedere, gratuitamente, una copia in for-
so parallelo” di monitoraggio metabolico- nutrizionale, mato digitale del booklet informativo per i pazienti al
già dal momento della diagnosi, consente di prevenire dott. Oscar Lodari, scrivendo una mail all’indirizzo:
l’insorgenza della malnutrizione, di ottenere un miglior oscar.lodari@gmail.com.
senso di benessere dal punto di vista fisico, psichi-
co ed emotivo, di aumentare l’efficacia dei trattamenti Conflitto di interessi
antitumorali e di ottimizzare il recupero post-terapico. Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
12Tumori pancreatici e insufficienza pancreatica esocrina: l’importanza della terapia enzimatica sostitutiva
DA RICORDARE
Le problematiche nutrizionali correlate ai tumori pancreatici vedono un’eziologia multifattoriale e possono essere
spesso estremamente insidiose, tanto da compromettere in maniera significativa la qualità di vita e la sopravviven-
za dei pazienti che ne sono affetti
Le evidenze scientifiche mostrano come circa il 20% delle morti nei pazienti oncologici sia riconducibile alle com-
plicanze della malnutrizione
La terapia enzimatica sostitutiva consente di ovviare all’insufficienza pancreatica esocrina conseguente all’inter-
vento chirurgico, determinando un miglioramento significativo dello stato nutrizionale, della qualità di vita e della
sopravvivenza dei pazienti
L’inserimento tempestivo del paziente in un “percorso parallelo” di monitoraggio metabolico- nutrizionale, già dal
momento della diagnosi, consente di prevenire l’insorgenza della malnutrizione, di ottenere un miglior senso di be-
nessere dal punto di vista fisico, psichico ed emotivo, di aumentare l’efficacia dei trattamenti antitumorali e di otti-
mizzare il recupero post-terapico
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13O. Lodari et al.
SEZIONE DI AUTOVALUTAZIONE
1. Le complicanze correlate alla malnutrizione nei pazienti oncologici sono responsabili di una percentuale di morti
pari al:
a. 5%
b. 15%
c. 20%
d. 0%
2. L’eziologia delle problematiche nutrizionali correlate ai tumori pancreatici è riconducibile a:
a. Le sole modificazioni dell’assetto metabolico indotte dalla comparsa del tumore
b. L’azione sinergica tra modificazioni dell’assetto metabolico indotte dalla comparsa del tumore e gli effetti collaterali delle
terapie mediche
c. I soli effetti collaterali delle terapie mediche
d. Fenomeni del tutto sconosciuti
3. La terapia enzimatica sostitutiva:
a. Consiste nella somministrazione per via orale di enzimi digestivi e consente di migliorare significativamente la digestione
e l’assorbimento dei principi nutritivi
b. Consiste nella somministrazione per via parenterale di enzimi digestivi e consente di
migliorare significativamente la digestione e l’assorbimento dei principi nutritivi
c. Può essere eseguita solo in regime di day hospital
d. Nessuna delle risposte precedenti è corretta
4. L’inserimento del paziente in un percorso parallelo di monitoraggio metabolico-nutrizionale deve avvenire:
a. Dopo la diagnosi, solo in seguito alla comparsa delle prime manifestazioni correlate alla malnutrizione
b. Solo nei pazienti affetti da tumore metastatico
c. Solo nei pazienti affetti da tumore non metastatico
d. Tempestivamente, già dal momento della diagnosi
How to cite this article: Lodari O, Puccio L, Giampà V, et al. Tumori pancreatici e insufficienza pancreatica esocrina: l’importanza della terapia en-
zimatica sostitutiva. Attualità in Dietetica e Nutrizione Clinica 2021;13:8-14
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