Dalla monoterapia alla polipillola - Ipertensione ed ipotensione Orlandini Francesco Direttore Sanitario ASL 4 Regione Liguria - Tigullio Cardio
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Ipertensione ed ipotensione
Dalla monoterapia alla
polipillola
Orlandini Francesco
Direttore Sanitario
ASL 4 Regione Liguria
Garantire un'ampia strategia globale tanto efficace nella prevenzione, quanto nello screening e nel trattamento che deve essere più efficace ed al tempo stesso economico
Cosa dicono le linee guida
Linee guida ESH-ESC 2013
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood
Pressure in Adults 2017
Guidelines
Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for
Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and
Treatment of Hypertension in Adults
Cosa dicono le linee guida Linee guida ESH 2013
Linee guida polacche
2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and
Management of High Blood Pressure
in Adults
Applying Class of Recommendation and Level
of Evidence to Clinical Strategies,
Interventions, Treatments, or Diagnostic
Testing
in Patient Care*
(Updated August 2015)
© American College of Cardiology Foundation and American
Heart Association, Inc.
Categories of BP in Adults*
BP Category SBP DBP
NormalBP Thresholds for and Goals of Pharmacological Therapy in Patients With
Hypertension According to Clinical Conditions
BP Threshold, BP Goal,
Clinical Condition(s)
mm Hg mm Hg
General
Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80Choice of Initial Monotherapy Versus Initial Combination Drug Therapy
Recommendations for Choice of Initial Monotherapy Versus Initial
COR LOE
Combination Drug Therapy*
Initiation of antihypertensive drug therapy with 2 first-line agents of
different classes, either as separate agents or in a fixed-dose
I C-EO combination, is recommended in adults with stage 2 hypertension and an
average BP more than 20/10 mm Hg above their BP target.
Initiation of antihypertensive drug therapy with a single
antihypertensive drug is reasonable in adults with stage 1 hypertension
IIa C-EO and BP goal 150/90 mmHg 2 farmaciAntihypertensive Medication Adherence Strategies
Recommendations for Antihypertensive Medication Adherence
COR LOE
Strategies
In adults with hypertension, dosing of antihypertensive medication
I B-R once daily rather than multiple times daily is beneficial to improve
adherence.
Use of combination pills rather than free individual components can be
IIa B-NR useful to improve adherence to antihypertensive therapy.
Meglio la mono-somministrazioneHypertension Canada’s 2017 Guidelines
Meglio la mono-somministrazioneI vantaggi della terapia di associazione • Una metanalisi di più di 40 studi ha dimostrato che la combinazione di due farmaci antipertensivi ha un’efficacia superiore a quanto ottenuto con l’incremento del dosaggio di un singolo farmaco. • Il vantaggio di iniziare la terapia con l’impiego di un’associazione risiede nel fatto che è possibile ottenere una pronta risposta in un gran numero di pazienti (con un potenziale beneficio nei pazienti ad alto rischio), una maggiore probabilità di raggiungere il target pressorio in pazienti con elevati valori di partenza, e una minor probabilità di ridurre la compliance dei pazienti con molte modifiche terapeutiche. • E’ stato dimostrato che i pazienti che assumono una terapia di associazione hanno una minor probabilità di andare incontro all’interruzione del trattamento
Altri potenziali vantaggi • Attivazione di multipli meccanismi nel determinismo della riduzione pressoria • Evitare l’effetto ottundimento legato a meccanismi di compenso
Figures 6 and 7 show that one drug at standard dose reduced the incidence of CHD by about 24% and of stroke by 33% in people aged 60-69 with a systolic blood pressure of 150 mm Hg and a diastolic blood pressure of 90 mm Hg. Three drugs at half standard dose about doubled this effect, reducing the incidence of CHD by about 45% and of stroke by 60% . At higher blood pressure (180/105 mm Hg) and at lower blood pressure(120/75mmHg) the effect of one drug at standard dose was about 7-9 percentage points greater and smaller, respectively, and of three drugs at half standard dose about 12-14 percentage points greater and smaller.
Gli svantaggi della terapia di associazione • Il vantaggio di iniziare il trattamento con la monoterapia risiede nel fatto che usando un singolo farmaco si è in grado di valutarne l’efficacia e gli aventi avversi • Lo svantaggio di iniziare con una terapia di associazione è rappresentato dal fatto che uno dei due farmaci impiegati può essere inefficace
• L’aderenza alla terapia nel mondo è generalmente bassa e questo rappresenta il maggior determinante all’incremento del rischio cardio-vascolare • L’aderenza è inversamente proporzionale alla complessità dei trattamenti farmacologici e migliora notevolmente dalla semplificazione degli stessi • Recenti studi hanno dimostrato che differenti farmaci cardiovascolari combinati in un’unica compressa, non perdono la loro efficacia individuale o non presentano inconvenienti inattesi e questo aumenta l’aderenza al trattamento e il controllo di multipli fattori di rischio, supportando l’uso della polipillola nella prevenzione cardiovascolare secondaria
Esempi di polipillola
• 3 componenti:
Ace inibitori, statina, aspirina
• 4 componenti:
Ace inibitori, aspirina, statina, beta bloccante
Ace inibitore, aspirina, statina, diuretico
• 6 componenti:
3 anti-ipertensivi, statina aspirina, acido folicoLe polipillole
Timing di prescrizione della polipillola
Sebbene la polipillola non includa alte dosi di statina, può essere valutata
alla dimissione da un evento CV acuto se ci sono rischi di scarsa adesione
Durante il follow up quando emerge una scarsa aderenza terapeutica
Su richiesta del paziente nella polifarmacoterapia
Coloro che sono in trattamento con polipillola possono essere ricondotti a
trattamenti separati:
• Se non si è raggiunto il target consigliato dalle linee guida
• Quando emerge una intolleranza presunta ad uno dei componenti della
polipillola
• Quando emerge una controindicazione ad uno dei componenti della
polipillolaDiabetici ed ipertesi ad alto rischio CV
Contro la polipillola • Titolazione della dose • Intolleranza ad uno dei componenti • Scarsa adesione da parte dei clinici • Rischio di medicalizzazione di massa
Conclusioni • L’aderenza alla terapia antipertensiva continua ad essere bassa soprattutto nei paesi meno sviluppati • La combinazione di più farmaci è spesso la strategia iniziale per raggiungere rapidamente il target pressorio • La terapia di combinazione in una unica compressa, oltre a non perdere l’efficacia del singolo componente, migliora significativamente la aderenza • In prevenzione secondaria la polipillola, che contiene principi attivi verso i principali fattori di rischio CV, migliora la compliance e si suppone possa migliorare la prognosi
Raccomandazione sulla assunzione
Azioni contro la mancanza di aderenza terapeutica
• Non esiste la personalità «non aderente»
• La misurazione della aderenza non è
applicata di regola nella pratica clinica
• I metodi indiretti di misurazione
sovrastimano la aderenza
• L’opinione dei professionisti della sanità
non è sufficiente come metodo di misura
della aderenza
• La conta delle pillole piuttosto che le
interviste ai pazienti sono un metodo
efficace utilizzato nella pratica clinica
• Il controllo elettronico delle ricette è un
metodo accettabilmente valido di misura
della aderenza
• Usare più metodi contribuisce a misurare
adeguatamente la aderenzaDalla terapia di associazione alla polipillola • La cosiddetta polipillola (cioè una combinazione fissa di alcuni antipertensivi con una statina, una bassa dose di aspirina e talvolta l’acido folico), trova il razionale nel fatto che il paziente iperteso spesso presenta anche dislipidemia e frequentemente ha un elevato rischio. • E’ stato dimostrato che ciascun farmaco, fra quelli associati nella polipillola, mantiene la maggior parte, se non tutti, gli effetti attesi . • Si può considerare l’impiego della polipillola una volta che sia stabilita la necessita di utilizzo di ogni suo componente
Blood Pressure (BP) Thresholds and Recommendations for Treatment and Follow-Up
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up
Normal BP Elevated BP Stage 1 hypertension
Stage 2 hypertension
(BP1y 3–6 mo therapy
BP-lowering medication BP-lowering medication†
(Class IIa) (Class I) (Class I)
(Class I) (Class I)
Reassess in Reassess in
3–6 mo 1 mo
(Class I) (Class I)
BP goal met
No Yes
Assess and Reassess in
optimize 3–6 mo
adherence to (Class I)
therapy
Consider
intensification of
therapy
Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.
*Using the ACC/AHA Pooled Cohort Equations. Note that patients with DM or CKD are automatically placed in the high-risk category. For initiation of
RAS inhibitor or diuretic therapy, assess blood tests for electrolytes and renal function 2 to 4 weeks after initiating therapy.
†Consider initiation of pharmacological therapy for stage 2 hypertension with 2 antihypertensive agents of different classes. Patients with stage 2
hypertension and BP ≥160/100 mm Hg should be promptly treated, carefully monitored, and subject to upward medication dose adjustment as necessary to
control BP. Reassessment includes BP measurement, detection of orthostatic hypotension in selected patients (e.g., older or with postural symptoms),
identification of white coat hypertension or a white coat effect, documentation of adherence, monitoring of the response to therapy, reinforcement of
the importance of adherence, reinforcement of the importance of treatment, and assistance with treatment to achieve BP target.Linee guida ESH/ESC 2013 • Sono a favore dell’impiego delle associazioni di due farmaci antipertensivi a dosaggio fisso in una singola compressa, in modo che sia possibile ridurre il numero di compresse che devono essere assunte giornalmente, aumentando l’aderenza alla terapia, che nell’ipertensione è di solito modesta, consentendo così di aumentare la percentuale di controllo della PA. • Questo approccio è facilitato dalla disponibilità di differenti combinazioni a dosaggio fisso degli stessi farmaci compresa l’associazione fissa di tre farmaci (solitamente un bloccante del RAS, un calcioantagonista e un diuretico.)
Guidelines
Hypertension Canada’s 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk
Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in
Adults
• Guidelines for individuals with isolated systolic hypertension
• Indications for drug therapy for adults with diastolic and with or
without systolic hypertension
• Initial therapy should be single-agent therapy with a thiazide/thiazide-
like diuretic (Grade A), a long-acting dihydropyridine CCB (Grade A), or an
• 1. Initial therapy should be with either monotherapy or single pill
combination (SPC). ARB (GradeB).
• i. Recommended monotherapy choices are: • If there are adverse effects, another drug from this group should be
• a. A thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A), with longer-acting diuretics substituted. Hypokalemia should be avoided in patients treated with
preferred (Grade B; new guideline);
thiazide/thiazide-like diuretic monotherapy (Grade C).
• b. A b-blocker (in patients younger than 60 years; Grade B);
• 2. Additional antihypertensive drugs should be used if target BP levels
• c. An ACE inhibitor (in nonblack patients; Grade B);
are not achieved with standard-dose monotherapy (Grade B). Add-on
• d. An ARB (Grade B); or
drugs should be chosen from first-line options (Grade D).
• e. A long-acting calcium channel blocker (CCB; Grade B).
• ii. Recommended SPC choices are those in which an • 3. If BP is still not controlled with a combination of 2 first-line agents, or
there are adverse effects, other classes of drugs (such as a-blockers,
• ACE inhibitor is combined with a CCB (Grade A;new guideline),
ACE inhibitors, centrally acting agents, or nondihydropyridine CCBs) may
• ARB with a CCB (Grade B; new guideline), or
be combined or substituted (Grade D).
• ACE inhibitor or ARB with a diuretic (Grade B; new guideline).• ◆ Improved adherence and reduced therapeutic inertia The use of single-pill combinations in the treatment of cardiovascular disease has been shown to markedly improve patient adherence,27-31 and improved adherence is associated with greater BP control32,33 and reduced cardiovascular events.34-36 Patients’ perceptions of adverse effects contribute significantly to decisions regarding medication adherence and are frequently listed as the most common concern among patients who are nonadherent to their antihypertensive medication.37 The potential to use lower doses in combination therapy than in monotherapy may help to reduce adverse events and increase adherence to medication regimens.
• The findings of Corrao et al are supported by a more recent matched cohort analysis of 1762 adult patients with hypertension, who were either prescribed initial combination therapy or initial monotherapy and later switched to combination therapy.12 Initiation with combination therapy versus monotherapy not only led to faster achievement of BP target (9.7 versus 11.9 months) and more effective BP control (40.3% versus 32.6%), but it was also linked to a 34% reduction in cardiovascular events or death.
BP Goal for Patients With Hypertension
COR LOE Recommendations for BP Goal for Patients With Hypertension
For adults with confirmed hypertension and known CVD or 10-year
SBP:
ASCVD event risk of 10% or higher a BP target of less than
I B-RSR
130/80 mm Hg is recommended.
DBP: C-EO
SBP: For adults with confirmed hypertension, without additional
B-NR markers of increased CVD risk, a BP target of less than 130/80
IIb mm Hg may be reasonable.
DBP: C-EO
SR indicates systematic review.Sostituzione dei componenti Sartani e ace inibitori possono essere sostituiti fra loro a meno che non ci sia intolleranza agli Ace inibitori La polipillola può essere utilizzata in soggetti che prendono una statina diversa dalla atorvastatina, purchè abbiano un moderata ipercolesterolemia In soggetti che hanno bisogno di statine di maggior intensità rispetto ad atorvastatina 20 mg per raggiungere il target, la polipillola non è consigliata
Puoi anche leggere
