L'EOC: UN RUOLO FONDAMENTALE NELLA SANITÀ TICINESE - Riflessioni per la futura pianificazione ospedaliera cantonale Analisi e proposte
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ASSOCIAZIONE
PER LA DIFESA
DEL SERVIZIO PUBBLICO
L’EOC:
UN RUOLO FONDAMENTALE
NELLA SANITÀ TICINESE
Riflessioni per la futura
pianificazione ospedaliera cantonale
Analisi e proposte
BELLINZONA – MARZO 2021
“Le leggi del mercato applicate al settore sanitario
non permettono il rispetto dei principi
della solidarietà e dell’universalità delle cure
e non permettono neppure il controllo dei costi.
La salute impegna la responsabilità dello Stato. „
da: Associazione per la difesa del servizio pubblico,
“L’ospedale pubblico. Fondamentale”,
ottobre 2004Questo documento è stato elaborato da: (in ordine alfabetico) Mario Alerci, Franco Cavalli, Giorgio Noseda, Graziano Pestoni, Beppe Savary-Borioli, Hans Stricker Si ringrazia per la preziosa collaborazione Marina Carobbio, Graziella Fragomele, Gina La Mantia, Tiziana Mona. Il documento è stato approvato dal comitato dell’Associazione per la difesa del servizio pubblico.
SOMMARIO 1. INTRODUZIONE 7 2. BREVE STORIA DELL’ENTE OSPEDALIERO CANTONALE 9 2.1 La nascita 9 2.2 Lo sviluppo 10 2.3 L’EOC cardine della Facoltà di biomedicina 11 3. IL QUADRO ISTITUZIONALE 12 4. L’EMERGENZA COVID-19 14 5. IL MULTISITO E I DUE POLI 16 6. I PRONTO SOCCORSO 21 6.1 Specializzazione in medicina d’urgenza ospedaliera 21 6.2 Organizzazione cantonale 22 6.3 Missioni 23 6.4 Processi di presa a carico 23 6.5 Soluzioni proposte 23 7. IL PERSONALE INFERMIERISTICO 27 8. IL SISTEMA DI FINANZIAMENTO 29 9. CONCLUSIONI 31 10. SINTESI DELLE PROPOSTE 32 A. Proposte per l’EOC 32 B. Proposte a livello politico 33
*p er non appesantire il documento i termini al maschile usati nel documento valgono anche per il femminile
1. INTRODUZIONE
Non è la prima volta, anche negli anni re- possono scegliere le prestazioni redditi-
centi, che assistiamo ad una pandemia. Di zie. Come se ciò non bastasse, ci furono
solito colpiti sono però stati paesi lontani tentativi di cedere ulteriori attività ai pri-
da noi, in Africa, America latina e in Asia. vati, fortunatamente bocciati dal popolo.
Molti esperti avevano tuttavia avvertito Come vedremo più avanti, contrariamente
ripetutamente che una crisi pandemica a quanto si vuol far credere, queste scelte
avrebbe potuto colpire anche paesi eu- sono in contrasto con una medicina di alta
ropei, e quindi anche la Svizzera. Furono
qualità e nello stesso tempo di prossimità
inascoltati.
territoriale. Inoltre, le reticenze dell’EOC a
sviluppare una medicina ambulatoriale ha
La gestione degli ospedali pubblici, diver-
permesso lo sviluppo di centri medici spe-
si anni fa , cominciò a scimmiottare quella
cialistici a scopo di lucro.
dei privati. I fattori di costo divennero de-
terminanti per qualsiasi scelta. Perfino ai
***
medici fu proposto uno stipendio in base
alle prestazioni, in manifesta contraddi-
È in questo contesto che scoppia l’emer-
zione con i principi del servizio pubblico,
genza Covid-19. I piani per la pandemia
secondo i quali a prevalere devono essere
esistevano, ma non erano stati applicati.
i bisogni del paziente e non i risultati fi- Non erano state create le previste riserve
nanziari. I progressi della medicina hanno di materiale. Non c’erano mascherine e
permesso, in molti casi, una riduzione dei nemmeno un numero sufficiente di medi-
giorni di degenza e del numero dei posti camenti e di strumenti sanitari. C’è man-
letto. Il cambiamento del sistema di finan- cato poco che si dovesse scegliere chi
ziamento ebbe tuttavia parecchi effetti curare e chi lasciar morire. Una situazione
negativi. Venne introdotto il cosiddetto indegna di un paese ricco, dove molti si
forfait per caso (DRG / Diagnosis Related arricchiscono anche con la medicina e
Groups). La permanenza dei pazienti in dove i medicamenti sono venduti a prezzi
ospedale non è più dettata dai suoi biso- esorbitanti rispetto a molti altri paesi (basti
gni, bensì dai parametri finanziari. Anche l’esempio di quelli dell’epatite C, venduti
in Ticino, quindi, l’ospedale pubblico co- in Svizzera a 100’000 franchi e all’estero a
nosce qualche difficoltà, accentuata dalla 1’500 franchi, ben 66 volte più cari).
concorrenza delle cliniche private, le qua-
li, contrariamente all’ospedale pubblico, ***
7Il personale delle strutture socio-sanita- Questo documento è stato elaborato
rie, in questo periodo, ha dimostrato che con la collaborazione di esperti, medici,
la sua scelta professionale era fondata su infermieri, specialisti del settore pubbli-
profondi principi etici. Medici*, infermie- co. Dopo una breve descrizione storica
ri*, tecnici*, il personale delle strutture e istituzionale dell’Ente ospedaliero can-
d’appoggio dalla cucina al servizio di pu- tonale (EOC) e del suo ruolo durante la
lizia tutti hanno svolto un lavoro incredibi- pandemia, procede ad un’analisi critica
le. Non pochi fra di loro hanno contratto il del suo funzionamento e del sistema di
virus . Va sottolineato che, fatta eccezione finanziamento. Infine, in un’ultima parte
per qualche incidente di percorso, la mag- elenca le proposte ritenute indispensabili
gior parte delle istituzioni ha svolto un la-
per il mantenimento, e dove è il caso, al
voro encomiabile.
ripristino di una medicina ospedaliera e
*** territoriale di qualità.
82. B
REVE STORIA
DELL’ENTE OSPEDALIERO CANTONALE
2.1 La nascita dei Comuni e con lo scopo di garantire alla
popolazione i servizi medici necessari e la
formazione continua del personale medico
Il 20 dicembre 1982 il Gran Consiglio adot- e paramedico.
tava la “Legge sugli ospedali pubblici”,
che prevedeva quale struttura portante La Legge definiva due categorie di ospe-
l’istituzione di un ente di diritto pubblico dali: regionali e di zona.
denominato “Ente ospedaliero cantonale Nei quattro ospedali regionali: Bellinzona,
(EOC)”. Locarno, Lugano – con due sedi: Civico e
Italiano – e Mendrisio veniva garantito lo
La precedente “Legge concernente il coor- stesso livello di cure di base nelle specialità
dinamento e il sussidiamento degli ospedali principali di medicina, chirurgia, ginecolo-
d’interesse pubblico, del 1963, non permet- gia / ostetricia e pediatria, oltre al pronto
teva un’efficace azione di pianificazione. La soccorso e alle cure intense. Agli ospedali
qualità della medicina era piuttosto sca- di Bellinzona e di Lugano veniva assegnata
dente. In Gran Consiglio qualcuno parlò di la possibilità di istituire servizi di altre spe-
“Medioevo della sanità ticinese” e un detto cialità.
popolare recitava che “il miglior medico del
Ticino era il treno per Zurigo”. Gli ospedali di zona erano previsti per Le-
ventina, Blenio, Valle Maggia e Malcanto-
Solo l’Ospedale Civico era pubblico (della ne (questi due ultimi dismessi negli anni
Città di Lugano), mentre tutti gli altri ap- successivi), con un reparto di medicina
partenevano a varie fondazioni private, generale e posti letto anche per cure di
gravate da pesanti debiti. convalescenti e lungodegenti, assicuran-
La difficile situazione finanziaria del setto- do nelle aree periferiche del Cantone, con
re ospedaliero all’inizio degli anni ottanta i rispettivi Pronto Soccorso, prime misure
richiedeva pertanto interventi urgenti di diagnostiche e terapeutiche.
risanamento da parte dell’ente pubblico.
In Commissione ospedaliera era allora sta-
Con la creazione dell’EOC la proprietà e la to deciso di non incorporarvi l’Ospedale
gestione degli ospedali in Ticino diventava Neuropsichiatrico Cantonale (ONC), pur
così pubblica, attraverso un ente autono- affermando che “l’istituzione di reparti psi-
mo del Cantone, con il doppio finanzia- chiatrici negli ospedali di interesse pubbli-
mento pubblico da parte del Cantone e co, prevista dalla Legge socio-psichiatrica,
9potrà essere decisa dall’Ente ospedaliero 2.2 Lo sviluppo
cantonale su proposta del futuro Consiglio
psico-sociale cantonale”.
Da metà degli anni 2000 l’EOC ha svilup-
Il Partito Socialista Autonomo (PSA) aveva pato il progetto di Ospedale multisito.
sottoposto al Parlamento un Rapporto di
minoranza con la proposta di istituire Po- Il punto di forza dell’ospedale multisito
liambulatori aggregati agli ospedali regio- è la dislocazione delle sue sedi su tutto il
nali, proposta respinta a maggioranza dal territorio cantonale. Questo permette al
Gran Consiglio. paziente di essere ricoverato e di ricevere
tutte le cure necessarie e con elevata com-
Quasi vent’anni dopo, il 9 dicembre 2000, petenza indipendentemente dal punto
il Gran Consiglio approvava una modifica d’accesso alla struttura ospedaliera dell’E-
della Legge del 1982 per “consentire all’a- OC. Ogni ospedale è infatti un punto di
zienda di essere più flessibile e al Consiglio accesso all’intera struttura ospedaliera e
di amministrazione di essere più operati- alle specializzazioni offerte.
vo”. Con questa legge i compiti dell’EOC
sono definiti nel contratto di prestazione, L’ospedale multisito EOC offre un valore
stipulato tra Stato e EOC nell’ambito del- aggiunto dato dalla capacità di risolvere i
la pianificazione ospedaliera cantonale. problemi clinici dei pazienti grazie all’ap-
La nuova legge prevede lo strumento del proccio interdisciplinare, all’insieme del-
contributo globale: da un sistema basato le competenze esistenti all’interno della
sulla copertura del deficit si è così passato struttura ospedaliera, alle collaborazioni
a un sistema basato sulle prestazioni forni- con partner esterni e all’accesso perma-
te dall’EOC, con un ammontare massimo nente a tutti i servizi di cura.
non superiore al 18% dell’imposta canto-
nale dell’anno precedente. Inoltre, esso promuove la realizzazione di
strutture dipartimentali interospedaliere,
Nel 2015 il Consiglio di Stato propose un come l’Istituto Oncologico della Svizze-
passo indietro, ossia la privatizzazione par- ra Italiana (IOSI), l’Istituto di Pediatria e
ziale dell’EOC, in particolare del Civico e Neonatologia, il Neurocentro, l’Istituto di
della Carità. La decisione del Gran Consiglio Scienze farmacologiche e ha incorporato
fu contestata da un referendum popolare l’Istituto cantonale di patologia e l’Istituto
e la proposta fu respinta nel giugno 2016. cantonale di microbiologia.
10Ad esempio, l’Istituto Oncologico del- 2.3 L’EOC cardine della
la Svizzera Italiana (IOSI) raggruppa in Facoltà di biomedicina
un’unica struttura organizzativa tutte le
specialità non chirurgiche che all’interno
dell’Ospedale multisito EOC si occupano Oltre alla qualità della diagnostica e terapia,
di tumori. Lo IOSI è basato sul modello punti di forza dell’EOC sono la ricerca clini-
del “Comprehensive Cancer Centre”, an- ca nei vari reparti e servizi, che trova confer-
che se la sua struttura è adattata alla realtà ma in numerose pubblicazioni nelle migliori
del Ticino, coprendo in modo trasversale riviste scientifiche internazionali, e la forma-
tutto l’Ospedale multisito EOC. Lo IOSI zione continua di medici, di studenti e del
raggruppa quindi le specialità che si occu- personale infermieristico. Questo positivo e
pano di diagnosi, terapia e ricerca nell’am- importante sviluppo permette ora all’EOC
bito delle malattie tumorali. di essere uno dei cardini della nuova Facol-
Il Cardiocentro Ticino è diventato parte tà di scienze biomediche dell’USI, nata nel
dell’EOC nel gennaio 2021. 2014 con l’obiettivo di contribuire alla solu-
zione di un urgente problema nazionale: la
Nel corso degli anni sono inoltre stati cre- penuria di medici formati in Svizzera.
ati negli ospedali regionali numerosi centri La Facoltà propone un Master in medici-
specialistici, vale a dire unità operative che na umana (triennio di formazione clinica)
riuniscono competenze cliniche orientate a partire dal settembre 2020, nel quadro
a un problema clinico, possibilmente di di una collaborazione con l’ETH Zürich e
rilevanza multidisciplinare, ad esempio i l’Università di Basilea per il Bachelor e con
Servizi di nefrologia e emodialisi, il Dipar- l’Ente ospedaliero cantonale, cliniche pri-
timento di chirurgia, i Centri cantonali di vate e studi medici del Canton Ticino per
fertilità, di senologia, di nutrizione clinica e la formazione al letto del paziente durante
diabetologia. I centri sono gestititi e coor- due giorni per settimana.
dinati in maniera centralizzata. Alla Facoltà sono affiliati l’Istituto di ricer-
ca in biomedicina (IRB), attivo nel campo
dell’immunologia e della biologia cellulare
e l’Istituto oncologico di ricerca (IOR), che
opera nei settori della biologia dei tumori,
della genomica, dell’oncologia molecolare
e delle terapie sperimentali. Entrambi han-
no sede sul campus di Bellinzona.
113. IL QUADRO ISTITUZIONALE Indubbiamente l’EOC si muove in un qua- ogni caso (trasferendo una buona parte dei dro istituzionale più difficile rispetto ad una costi sul settore ambulatoriale - che è fi- quindicina di anni fa. Difatti mentre inizial- nanziato principalmente attraverso i premi mente la LAMal era piuttosto favorevole casa malati e quindi non proporzionale al al settore pubblico (nessun sussidio alle reddito ) e dall’altra di aumentare il numero cliniche private), ognuna delle seguenti delle persone (casi) ospedalizzate. Si assi- revisioni ha, a poco, a poco aumentato il ste quindi ad un turnover/avvicendamento grado di privatizzazione del sistema sanita- di pazienti a ritmo accelerato con grande rio, puntando sempre di più sulla concor- aumento della pressione soprattutto sul renza (un non senso in quanto come noto il personale infermieristico. I DRGs sono ol- sistema sanitario è retto dall’offerta e non tretutto una delle cause che ha provocato dalla domanda) ed arrivando con la revi- un’esplosione dei compiti burocratici di sione della LAMal del 2012 ad introdurre tutto il personale sanitario, e un aumento addirittura il finanziamento pubblico anche progressivo del personale impiegato in delle cliniche private. Quest’ultimo costa al ambito amministrativo. Quest’evoluzione Ticino tra i 110 e 130 milioni all’anno ed si riflette molto bene nei conti dell’EOC: ha permesso alle cliniche private di lancia- sono in aumento i costi amministrativi, e re una vera e propria “campagna acquisti” quelli per il settore medico ( aumenti sa- di molti medici dell’EOC, offrendo loro lariali per fronteggiare la campagna acqui- retribuzioni superiori a quelle che l’ente sti delle cliniche private, introduzione del pubblico può permettersi. La fuga di molti tempo lavorativo di 50 ore per i medici medici è anche il risultato di una politica assistenti e capoclinica, creazione di nuovi inadeguata dell’EOC nei confronti dei me- posti di medici sub-specialisti, ecc.). Di- dici. Quest’ultima revisione ha oltretutto minuisce invece la quota dedicata al per- introdotto quale principio del finanziamen- sonale infermieristico. Questa è una fra le to ospedaliero il sistema forfettario DRG ragioni dell’insoddisfazione che regna in (Diagnosis Related Groups / forfait fisso modo sempre più palpabile tra infermiere per ogni intervento o malattia), con un e infermieri: non solo le loro condizioni di modo di calcolo che tendenzialmente ridu- lavoro tendono ad aggravarsi, ma per le ce ogni anno questi forfaits. La conseguen- ragioni finanziarie succitate c’è in pratica za di questo tipo di finanziamento è che un blocco delle nuove assunzioni. L’evolu- le istituzioni ospedaliere, per far quadrare zione delle cure e l’emergenza Covid-19 lo i conti, cercano da una parte di ridurre al ha ampiamente dimostrato, esigerebbe un minimo i giorni di degenza ospedaliera per aumento del numero e del riconoscimen- 12
to del grado di competenza del personale nuovi finanziamenti. La Medical Master
infermieristico. Sarebbe auspicabile che le School inoltre richiederà all’EOC una rior-
forze politiche del Cantone si accordassero ganizzazione più rapida di quanto sia sta-
per riuscire a formulare un’iniziativa canto- to fatto negli ultimi anni, per ogni settore
nale da sottomettere alle autorità federali, (medicina, chirurgia, ginecologia, pedia-
con la quale richiedere una nuova modifica tria, eccetera) sarà infatti fondamentale
della LAMal, che sospenda il finanziamen-
introdurre un sistema dipartimentale ba-
to delle cliniche private e che assicuri una
sato sul modello organizzativo dell’Istituto
migliore copertura dei costi degli ospedali
Oncologico della Svizzera Italiana. Positi-
pubblici.
vo inoltre che all’interno della SUSPI ci sia
Ci sono comunque, nell’ultimo decennio,
anche sviluppi positivi. Da sottolineare la un Master per infermiere/i specializzate/i
creazione della nuova Facoltà di scienze (APN-Advances Nurse Practitioners) e che
biomediche all’Università della Svizzera da parte del Consiglio di Stato sono state
italiana (USI), che dovrebbe rafforzare la recepite una buona parte delle richieste
posizione dell’EOC quale ospedale uni- avanzate con l’iniziativa popolare “Per la
versitario, garantendogli perciò anche qualità delle cure”.
134. L’EMERGENZA COVID-19
I due mesi della primavera 2020 che hanno zia è stata ridotta al minimo, mentre lo
visto un ospedale pubblico (e uno privato) scambio di idee tra i vari partecipanti è
interamente dedicati ad accogliere e cu- stato essenziale e praticato in ogni istan-
rare i pazienti affetti da COVID-19 hanno te. Si è istaurata una gerarchia piatta, nel-
fornito vari insegnamenti ed esperienze la consapevolezza che i contributi di tutti
che potrebbero essere fondamentali per i professionisti indistintamente erano im-
una ridefinizione del concetto della futura portanti e una condizione sine qua non.
sanità pubblica ticinese. In ambito ampio, questa collaborazione
indispensabile per la buona riuscita vi è
Il successo degli sforzi tendenti ad af- stata anche con il personale del settore
frontare una crisi non pianificabile, con privato (Clinica Moncucco).
elementi sconosciuti sia a livello epide-
miologico (non poteva esserci chiarezza Quali le premesse che ci hanno permesso
sul numero dei possibili pazienti) sia me- di superare la crisi sanitaria? Per il Ticino
dico (visto che si trattava di una malattia è stata vincente una sanità pubblica ba-
sconosciuta con effetti finora mai visti in sata sul multisito, e avente in prima linea
tale misura), è stato determinato dalla una rete di medici di famiglia in grado
somma di vari e singoli fattori. Elemento di seguire una parte dei pazienti diretta-
fondamentale è stato lo sforzo collettivo mente a casa, evitando di intasare i vari
di persone che avevano come obiettivo Pronto Soccorso degli ospedali e ospe-
unico quello di riuscire a gestire i proble- dalizzazioni non necessarie. A livello degli
mi logistici e sanitari causati dall’afflusso ospedali pubblici, il multisito (quello vero,
di un numero elevato di pazienti con una con ospedali che dispongono di Cure In-
malattia potenzialmente mortale. Da qui tense ed il rispettivo personale formato)
la convinzione che la riuscita dipendeva ha permesso di designare un nosocomio
dallo sforzo individuale, a tutti i livelli come Ospedale COVID, e di aumentare il
(servizio tecnico, cucina, pulizia, perso- personale sottraendolo in parte dagli altri
nale infermieristico in cure intensive e ospedali non-COVID. Essenziale è stata la
nei reparti, team di pronazione/postura, presenza di un nucleo funzionante all’in-
risorse umane, gestione strategica e tatti- terno dell’Ospedale di Locarno attorno al
ca, medici specialisti e non). L’obbiettivo quale si sono raccolti colleghi e colleghe
di cura era chiaro , tutto quello che po- dalle altre strutture, prendendo in parte
teva intralciare lo svolgimento del lavoro la leadership come p. es. in Cure Inten-
andava evitato; in particolare, la burocra- sive.
14Perché queste esperienze sono importan- Le lezioni da trarre in vista della futura
ti per la futura pianificazione ospedaliera? pianificazione ospedaliera è di capire l’im-
L’esempio della vicina Lombardia ha dimo- portanza di una rete sanitaria funzionante,
strato cosa capita quando l’assieme della che non deve essere concepita basandosi
struttura ospedaliera viene centralizzata e su una “cattedrale nel deserto” in veste
contemporaneamente in gran parte pri- di Ospedale Cantonale, con il resto delle
vatizzata. La pianificazione in Lombardia strutture “multisito” ridotte a fornitori di
negli ultimi anni ha portato ad una situa- pazienti (triage/smistamento nei Pronto
zione dove le strutture sanitarie periferiche Soccorso) e concepite come strutture di
non erano integrate, con un sistema in
basso livello/post-acuto. Ci si priverebbe
crescente privatizzazione focalizzato sulle
nel caso di nuove situazioni di epidemia di
prestazioni più remunerative. Quando il
una libertà di manovra indispensabile (ver-
contagio in Lombardia si rivelò impossibi-
rebbe a mancare la possibilità di attingere
le da contenere, e la medicina territoriale
alle risorse descritte sopra).
non fu più in grado di arrestarlo, i rinoma-
ti ospedali lombardi dovettero diventare
Nella prassi quotidiana vi sarebbe un calo
la prima linea nella lotta all’epidemia. Ma
tante settimane erano andate perse con di qualità della medicina sull’assieme del
un elevato numero di morti. Uno degli ele- territorio, associata ad una diminuita attrat-
menti identificati per spiegare il dramma tività per medici e personale infermieristico
dell’epidemia in Lombardia, a differenza p. e un ricorso limitato a strutture ambulato-
es. del Veneto, è un sistema sanitario con- riali presenti sul territorio. Ci si troverebbe
centrato su ospedali e poli di eccellenza inoltre confrontati con un grosso proble-
che da tempo trascura il territorio (https:// ma nella formazione di studenti prevista
www.ilpost.it/2020/05/04/pandemia-coro- nell’ambito del Master in Medicina iniziata
navirus-lombardia/). in autunno del 2020.
155. IL MULTISITO E I DUE POLI
L’EOC, come abbiamo visto, la legge di rifor- sempre all’interno delle strutture dell’E-
ma degli ospedali pubblici del 20 dicembre OC, o più raramente fuori cantone. Come
1982, all’inizio, ha costituito un’organizza- ben evidenziato nel capitolo precedente,
zione mantello che sovraintendeva all’am- questa organizzazione si è rivelata e si sta
ministrazione degli ospedali pubblici del rivelando molto utile nella gestione dell’at-
cantone, i quali agivano come in una sorta di tuale momento pandemico.
federazione. Riconosceva già allora quattro
ospedali regionali, Ospedale San Giovanni, ***
Civico Lugano, Ospedale di Locarno e Ospe-
dale Beata Vergine Mendrisio, e ospedali di Ciononostante il modello multisito viene
zona, quali Ospedale di Faido, Ospedale criticato. Da più parti si invoca la costituzio-
di Acquarossa, Ospedale di Vallemaggia ne di un ospedale cantonale unico di rife-
(quest’ultimo più tardi riconvertito in istituto rimento, soprattutto adducendo motivi di
di cura) e Ospedale di Castelrotto. Fra i quat- ottimizzazione delle cure e di un concetto
tro ospedali regionali due erano riconosciuti d’economia di scala. Su quest’ultimo con-
come ospedali centrali OSG di Bellinzona e cetto di carattere economico va detto che
l’OCL di Lugano, nei quali sarebbero conflu- esperienze, fatte sia in Svizzera sia all’este-
ite le specialità più complesse. ro, dimostrano che nel settore ospedaliero
non funziona. Tale tipo di impostazione,
Il 19 dicembre 2000 la nuova legge as- con ospedale cantonale unico di riferimen-
segna all’EOC un ruolo più preminente , to, porterebbe ad una perdita di un impor-
come ente parastatale di diritto pubblico tante patrimonio organizzativo che oggi è
con autonomia gestionale ed operativa, in grado di assicurare sia le cure di prossi-
mantenendo invariata l’impostazione dei mità, sia l’accesso alle alte specialità com-
due poli principali OSG e OCL, citati pri- plesse, grazie alla capillare distribuzione
ma. In pratica l’ente assume una struttura sul territorio. Un altro rischio insito in tale
più accentratrice, verticistica, e nasce pro- scenario, con ospedale cantonale unico, è
prio in quel periodo il concetto di ospeda- che questo risucchi una grande parte delle
le multisito che arriva sino ai nostri giorni. risorse finanziarie disponibili a detrimento
Tale concetto implica l’esistenza delle strut- delle strutture periferiche e di prossimità.
ture di prossimità che sono i vari istituti, dai
quali accedono i pazienti, che poi possono Le critiche rivolte al modello multisito sono
essere trasferiti, se necessario, verso il cen- in parte imputabili anche alla gestione che
tro specializzato di riferimento, che si trova di esso ha fatto fino ad ora l’EOC stesso.
16La dicitura “multisito” viene mantenuta si riscontrano competenze mancanti degli
nelle dichiarazioni dell’EOC, anche se il si- istituti pubblici periferici.
gnificato de facto è cambiato, di pari passo
con il “downgrading/ declassamento” in Il modello di ospedale multisito dovrebbe
corso delle strutture non centrali (Locarno e meglio ispirarsi ad un orologio, con i suoi
Mendrisio, oltre ad Acquarossa e Faido).In ingranaggi che contribuiscono in egual mi-
effetti, in una perizia del 6 giugno2013 con- sura ed in modo integrato al movimento
fezionata da parte di cinque primari in par- delle lancette del quadrante. Di conse-
te emeriti dell’EOC (Cavalli, Marone, Mo- guenza, le strutture periferiche non do-
cetti, Mombelli e Noseda), commissionata vrebbero fungere soltanto da luogo di tria-
dal consiglio di amministrazione, gli autori ge/smistamento e da fornitori di pazienti
affermavano testualmente: “D’altra parte per il centro, ma dovrebbero mantenere
bisogna riconoscere che per intanto il con- una funzione autonoma nel contesto della
cetto di ospedale multisito è stato realizzato medicina acuta, così come identificati nella
solo parzialmente e che, per così dire, l’E- legge del 1982.È importante mantenere la
OC si trova a metà del guado”. Da allora la possibilità di attribuire pure all’Ospedale
situazione non è di molto cambiata… anzi. di Locarno e alla Beata Vergine di Mendri-
sio dei mandati cantonali in alcuni ambiti
*** specifici, pur continuando a riconoscere i
due poli principali, OSG e OCL dove con-
Il modello di ospedale multisito che l’EOC centrare le specialità e gli aspetti più com-
ha applicato sino ad ora è quello della ruo- plessi e la MAS (Medicina altamente spe-
ta, con il centro costituito dal mozzo o per- cializzata), regolamentata a livello federale.
no ( hub) e la periferia dai raggi (spokes). In
pratica prefigura già il modello di ospedale Volendo entrare più nel dettaglio, si potreb-
cantonale di riferimento. Il problema costi- be prefigurare una distribuzione di tale tipo:
tuito da questo modello è che se le risorse all’Ospedale Civico di Lugano si attribuisco-
passano continuamente dalla periferia (i no la traumatologia e ortopedia complessa
raggi) verso il centro (il mozzo) la periferia con il politrauma, la patologia vascolare,
si indebolisce continuamente, con la con- cardiaca e il neurocentro, l’Ospedale La Ca-
seguenza che i raggi diventano sempre più rità di Locarno diventa centro di riferimento
fragili, e la ruota quindi collassa. Ne risulta cantonale per le malattie infettive, traendo
un probabile spostamento dei pazienti ver- spunto dall’esperienza di questo periodo,
so il settore privato che subentra là dove all’OBV di Mendrisio si costituisce un polo
17per la endocrinologia, malattie metaboliche in prossimità, ciò che può esserlo”. Per
e diabete, infine all’Ospedale San Giovan- esempio un chirurgo viscerale negli
ni di Bellinzona si concentrano le speciali- ospedali di prossimità (sempre intesi
tà oncologiche e pediatriche, con il centro come ODL e OBV) dovrebbe quindi po-
donna-madre bambino. ter operare tutto quello che fa parte del
catalogo che deve sapere uno specia-
Resta inteso che specialità di base come lista di chirurgia viscerale (https://www.
medicina, chirurgia con traumatologia siwf.ch/files/pdf20/viszeralchirurgie_ver-
all’eccezione del politrauma ortopedia, gi- sion_internet_d.pdf ). Nella discussione
necologia-ostetricia, pediatria e cure inten- Centralizzazione vs. Prossimità, a favore
sive debbano essere garantite nei quattro della concentrazione di un numero più alto
siti principali. In sostanza, sempre citando possibile di mandati/interventi in una strut-
la perizia del 2013 si tratta di “centralizza- tura sola, vengono utilizzati argomenti che
re tutto quello che deve essere centraliz- meritano di essere messi a confronto con
zato e nel lasciare decentralizzato, quindi critiche puntuali, come fatto in seguito.
Argomenti sulla centralizzazione:
A favore Risposta
Aumenta la massa critica quindi Non c’entra con la massa critica, che viene acquisita durante la
aumenta la qualità. formazione di un medico (expertise), ma è il risultato della sub-
sub specializzazione, che richiede più medici, realizzabile solo
con un’organizzazione centralizzata. La massa critica in sé non è
da sola garanzia di qualità, meglio l’utilizzo di altri parametri tipo
”mortality/morbidity”.
Aumenta l’attrattività come È vero per il Centro, ma a scapito di una diminuita attrattività
posto di lavoro per operatori della Prossimità
sanitari
Aumenta l’expertise/qualità nel È vero per il Centro, ma a scapito di una diminuita expertise a
Centro livello della Prossimità
Favorisce la qualità d’insegna- È vero per il Centro, ma a scapito di una diminuita qualità a li-
mento per la formazione di stu- vello della Prossimità e della formazione per medici generalisti
denti, assistenti, capo-clinica e di famiglia
In compenso in Prossimità sarà Questo assetto è poco attrattivo per chi opera in Prossimità
favorita l’attività ambulatoriale (p. es. chirurgia)
Aumenta l’importanza del polo Rischio di perdita di qualità e attrattività per la Prossimità
sanitario di prossimità
18L’EOC deve affermare anche in futuro il contrapposizione tra Sopra e Sottoceneri,
suo ruolo centrale nella sanità ticinese se- portare ad una unificazione delle casistiche
guendo una linea guida di equilibrio tra cliniche ospedaliere, con benefici accre-
centralizzazione e prossimità. L’equilibrio sciuti per quanto riguarda le competenze
si raggiunge grazie alla distribuzione ter- specialistiche e l’esperienza, e a una chiara
ritoriale delle strutture ospedaliere che ab- visibilità e riconoscimento dei ruoli anche
biano chiare definizioni dei rispettivi ambiti nei confronti dl territorio. Il modello IOSI
di attività. Da una parte mantenendo, e se può servire da esempio a riguardo.
del caso potenziando, quelle strutture che
sono in grado di offrire le cure di prossi- ***
mità molto apprezzate dai pazienti come
dimostrano regolarmente le inchieste in Tutto questo tende anche a trovare una giu-
merito alla soddisfazione dei pazienti, sta e adeguata coordinazione con l’istituzio-
dall’altra offrendo contemporaneamente, ne che si è di recente realizzata nel nostro
nella stessa organizzazione ospedaliera, cantone, vale a dire la MMS (Medical Ma-
possibilità di trattamenti ultra-specialistici ster School). Come in ogni facoltà di medi-
che richiedono un’alta concentrazione per cina, i professori ordinari devono essere uno
poter raggiungere adeguati risultati. per ogni specialità, e la creazione dei dipar-
timenti o primariati unici all’interno dell’E-
Chiave fondamentale per arrivare a tali OC potrà agevolare la logica applicazione
risultati appare un riassetto organizzativo di tale modello. Verrà cosi favorita non solo
della conduzione clinica nei vari ospedali l’unicità di metodo per l’insegnamento uni-
che preveda l’introduzione di dipartimenti versitario “ex cathedra” , ma anche percorsi
clinici gestionali per ogni disciplina. Vale a formativi pratici, nei vari reparti e al letto del
dire una organizzazione unitaria per i vari malato, coordinati e agevoli per chi studia.
siti con un capo dipartimento trasversale
che garantisca una equilibrata gestione sul ***
territorio. Da tale modello si potrebbe poi
passare anche alla formazione di primariati Cruciale sarà individuare per le posizioni
unici trasversali nei vari ospedali con una di vertice persone competenti e attenti ai
visione di insieme imparziale e non setto- valori del Servizio pubblico, cosa che pur-
riale, che assicurino una gestione equilibra- troppo in passato non sempre è avvenu-
ta. Tutto ciò avrebbe il grande vantaggio di ta. Il modello di ospedale multisito, con la
superare la ormai annosa questione della combinazione degli elementi di centraliz-
19zazione e prossimità che lo caratterizzano zioni dell’ultima Pianificazione ospedaliera
rappresenta, per chi studia, un enorme va- cantonale (POC) approvata nel dicembre
lore aggiunto rispetto ai centri di oltralpe. 2015, ma che è poi stata bocciata dal tribu-
In Ticino potranno venire a contatto sia con nale amministrativo federale con sentenza
la medicina di punta, e quindi con casi in- del 25 febbraio 2019. I letti di medicina
teressanti ma rari e complessi, sia con pa- acuta in tali ospedali sono stati fortemente
tologie più semplici, magari banali, ma che ridotti, in entrambe le sedi, sotto il limite
corrispondono a ciò che più di frequente della sostenibilità sia in temini di prestazio-
può capitare nella pratica medica quotidia- ni sanitarie sia in quelli di un corretto in-
na. Si tratta di una importante componente vestimento di mezzi. I letti RAMI attribuiti
formativa, non molto presente nei grandi ad Acquarossa sono stati dichiarati dalla
centri universitari svizzeri che tendono a
stessa sentenza contrari al diritto federale.
concentrarsi solo sui casi gravi e comples-
Ci troviamo quindi di fronte a un cantiere
si. Le competenze adeguate per questo
assolutamente aperto.
tipo di insegnamento si acquisiscono negli
Nel suo contributo sul “Il Caffè” del 17
ospedali regionali che non vanno quindi
agosto 2014 (“Perché serve l’ospedale ad
ridimensionati.
Acquarossa”) Gianfranco Domenighetti ha
***
sottolineato i vantaggi di tali strutture che
alleviano la pressione su Pronto Soccorso e
Il quadro non sarebbe completo senza far
reparti di Bellinzona, a un costo nettamen-
riferimento alle sedi di valle (Acquarossa
e Faido), in particolare dopo la riuscita te inferiore. (http://www.caffe.ch/stories/
dell’iniziativa popolare “Per cure mediche politica/47822_perchè_serve_l’ospedale_
e ospedaliere di prossimità” del 2017, che ad_Acquarossa/).
ha raccolto più di 14’000 firme, ma anco-
ra in attesa della sua concretizzazione a L’auspicio è che la nuova POC, che do-
livello parlamentare. L’iniziativa propone vrà essere varata prossimamente in sosti-
anche la valorizzazione di queste strutture tuzione di quella affossata dal TAF, possa
sanitarie periferiche ai fini della formazione accogliere queste istanze e riassegnare a
di medici generalisti. Nella realtà odierna i tali strutture un ruolo più appropriato in
due ospedali hanno subito un importante accordo che le esigenze sanitarie di tutto
ridimensionamento seguendo le indica- il Cantone.
206. I PRONTO SOCCORSO
Tutte le riflessioni che trovate in questo determinate fasce di popolazione (giovani,
documento sono riferite ai servizi di Pronto migranti, persone in situazione socio-eco-
Soccorso adulti (età > 16 anni). nomica precaria) e che non sono più inserite
nel sistema sanitario “classico” basato prin-
Questa definizione tratta dal programma di
cipalmente sui medici di base o di famiglia.
formazione approfondita in medicina d’ur-
genza ospedaliera dovrebbe definire il peri-
metro di competenza dei servizi di medicina
6.1 Specializzazione in medicina
d’urgenza e Pronto Soccorso (di seguito PS).
d’urgenza ospedaliera
“La médecine d’urgence hospitalière est
en premier lieu pratiquée dans les services
d’urgence ou centres d’urgence des hôpit- La specializzazione in medicina d’urgenza
aux. En principe, le mandat de prestations a livello svizzero è costituita da un certifi-
d’un service d’urgence doit tenir compte cato di formazione approfondita (Schwer-
de son environnement et est donc spécifiq- punkt) da compiere dopo l’ottenimento di
ue au lieu. Le triage, le diagnostic d’urgen- un titolo di specialista in medicina interna,
ce, le traitement d’urgence et le transfert chirurgia, ortopedia-traumatologia, pedia-
des patientes et patients constituent les tria, anestesia o cardiologia. Attualmente la
tâches communes de tous les services d’ur- maggioranza dei titolari di questo titolo di
gence. La médecine d’urgence comprend specializzazione hanno una formazione di
en outre la compétence de planification base di medicina interna.
pour faire face à la variabilité de la deman- La tendenza a livello nazionale mostra un
de de prestations et gérer les situations costante incremento lineare di circa il 3-5%
inhabituelles au service d’urgence. Ces annuo (più marcato nelle regioni “latine”
tâches représentent l’essence même de la del paese) delle consultazioni in pronto
médecine d’urgence et la délimitent par soccorso. Questa tendenza si riscontra an-
rapport à d’autres spécialités médicales.” che a livello ticinese. I PS dell’EOC hanno
In realtà la medicina d’urgenza ospedaliera registrato per il 2019 circa 95’000 consulta-
si trova, in Ticino come nel resto della Sviz- zioni di pronto soccorso generale alle quali
zera, a far fronte ad altre esigenze non più si aggiungono circa 40’000 prestazioni di
coperte in maniera soddisfacente da altri pronto soccorso specialistico (pediatria, gi-
partner sul territorio. Si intende nello spe- necologia-ostetricia e oftalmologia).
cifico la gestione delle problematiche lega- Per quanto attiene agli accessi nei PS è da
te alla medicina di base e di prossimità, in notare che solo il 5% di questi (8% al Civico
particolare nelle regioni periferiche e per di Lugano) sono costituiti da reali emergen-
21ze vitali (grado 1). Un altro 20% è composto so”, con strutture organizzative autono-
da urgenze mediche comprovate (grado 2) me rispetto alle strutture ospedaliere, ma
mentre la stragrande maggioranza è rap- con la funzione di braccio prolungato del
presentato da situazioni di urgenza differibi- Pronto soccorso sul territorio. La centrale
le o di nessuna urgenza (gradi 3 e 4). “144/Ticino Soccorso” gestisce i mezzi di
La destinazione dei pazienti dopo la visita pronto intervento sanitario, i servizi medi-
in PS è nel 75% dei casi circa il rientro a ci e le farmacie di picchetto. Al suo per-
domicilio mentre solo ¼ dei pazienti ne- sonale specializzato incombe un ruolo di
cessita di un ricovero ospedaliero. pre-triage/smistamento, codificato dal si-
Se per i settori dell’area chirurgica (chirurgia stema “MPDS” (Medical Priority Dispatch
generale e ortopedia-traumatologia) il PS System) e dalle direttive della commissione
rappresenta il punto d’accesso per circa il medica della FCTSA (medcom/fctsa), orga-
35-40% dei pazienti (l’attività restante è co- no misto tra i direttori sanitari dei servizi di
stituita dall’elettivo), per il settore internisti- soccorso pre-ospedaliero e rappresentanti
co questa percentuale è superiore al 90%. ospedalieri delle discipline maggiormente
Dalla disponibilità d’accesso e dalla qualità interessate dalle urgenze. Esistono delle
della presa a carico iniziale dipende quin- direttive per la destinazione di determi-
di tutta l’attività internistica degli ospedali nate patologie/indici di gravità, dei proto-
dell’EOC. Questa attività internistica nella colli di presa a carico pre-ospedaliera, gli
presa a carico di casi “banali” rappresenta- “AMD” (Atti Medici Delegati) e procedure
no comunque un fattore economico impor- standardizzate di annuncio e consegna al
tante per l’ospedale e non dovrebbe essere PS, documenti emanati dalla medcom/fct-
lasciato alle strutture private. sa che vengono periodicamente revisionati
e aggiornati e che sono vincolanti per tutto
il personale del soccorso pre-ospedaliero.
Qualsiasi ristrutturazione dell’assetto ospe-
6.2 Organizzazione cantonale
daliero avrebbe ripercussioni importanti
sull’organizzazione, il funzionamento e di
L’avamposto della medicina d’urgenza conseguenza il finanziamento dei servizi di
in Ticino è rappresentato dalla FCTSA soccorso pre-ospedalieri. Questo riguar-
(Federazione Cantonale Ticinese Servizi derebbe i tempi d’intervento e di conse-
Autoambulanza) che comprende i servizi guenza il numero di personale e di mezzi.
autoambulanze del Ticino e del Moesano A livello cantonale l’attività dei PS è stabili-
con la base Ticino della Rega e la centra- ta attraverso un regolamento del 2005 che
le d’allarme sanitario “144/Ticino Soccor- differenzia i servizi in Categoria A e B. Que-
22sto stesso regolamento prevede anche l’i- 6.4 Processi di presa a carico
stituzione di una Commissione di Vigilanza
che dopo essere stata costituita non si è
I processi di presa a carico sono condizio-
mai riunita. A livello EOC esistono quattro
nati essenzialmente dalle risorse mediche/
PS di Tipo A (OCL, OBV, OSG e ODL) e 3
umane a disposizione e queste oltre a es-
di tipo B (Faido, Acquarossa e OIL).
sere variabili da una struttura ad un’altra lo
A questo si aggiungono altri servizi ricono-
sono anche in funzione delle fasce orarie e
sciuti come di pronto soccorso nonostante
che alcune di queste strutture eroghino dei giorni della settimana. Una miglior defi-
solo prestazioni specialistiche e limitate nizione di missioni e competenze permet-
ad alcuni settori della medicina d’urgenza terebbe di adattare meglio le disponibilità
(traumatologia, ostetricia,…). in funzione dei bisogni ed in particolare di
garantire una continuità 7/7 considerato
che non vi sono cambiamenti nel numero di
6.3 Missioni consultazioni sull’arco della settimana (14%
delle consultazioni ogni giorno della setti-
mana in media). Per quanto attiene all’offer-
Uno dei problemi principali di questa orga- ta notturna anche questa dovrebbe essere
nizzazione è la mancanza di una definizione ponderata in funzione dei bisogni reali.
chiara della missione che deve essere attri-
buita a ciascuna di queste strutture. A par-
te il PS dell’Ospedale Civico di Lugano, la 6.5 Soluzioni proposte
cui leadership nella presa a carico di alcune
situazioni particolari (sindrome coronarica
a) Professionalizzazione
acuta, problematiche cerebro-vascolari acu-
te, politrauma e trauma cranici e spinali), Attualmente la filiera di presa a carico del
per le altre sedi si è ancora orientati ad una paziente si svolge (salvo per le reali emer-
strutturazione orizzontale senza una defini- genze) ancora sullo schema classico “me-
zione delle competenze se non quella della dico assistente > capo-clinica o medico
ripartizione geografica. Questo tipo di or- senior > decisione di esami complemen-
ganizzazione porta ad un uso non razionale tari > diagnosi e terapia > decisione della
delle risorse e alla creazione di doppioni. destinazione”.
Senza arrivare ad una centralizzazione mag- Il problema più diffuso dei PS sono le at-
giore sarebbe utile meglio definire compiti tese per i pazienti. Questi ritardi non sono
e missioni di ciascuna struttura. dovuti all’esecuzione di esami strumentali,
23bensì alla presa a carico dei pazienti dalla che possa affiancare l’infermiere, dando
parte medica, con dei tempi prolungati fino così al triage/smistamento e soprattutto
alla presentazione del paziente da parte de- alla eventuale attesa una dimensione attiva
gli assistenti, al quadro responsabile (capo e dinamica contrariamente all’attuale che è
clinica o medico senior) molto occupato o statica e passiva.
talvolta non disponibile. Per rendere i pro-
cessi più fluidi è essenziale avere dei medici c) Separazione dei percorsi
quadro di PS assegnati soltanto al reparto L’introduzione di una metodologia di tria-
in questione. Il medico quadro deve copri- ge/smistamento attivo e precoce deve
re almeno l’attività diurna durante i giorni permettere anche di separare in maniera
feriali, deve avere una specializzazione in differenziata i flussi dei pazienti all’interno
medicina d’urgenza ospedaliera e avere della struttura. In particolare se il triage/smi-
un titolo gerarchico adeguato (Primario/Vi- stamento viene eseguito da un medico con
ce-primario). Con queste misure si aumenta esperienza la definizione della destinazione
l’attrattività per questa funzione importan- del paziente alla fine del percorso diagno-
tissima nell’organico di un ospedale acuto. stico (ricovero ospedaliero, rientro a domici-
Aumentare la ratio medici senior/medici lio, necessità di trasferimento verso un’altra
assistenti permetterebbe di procedere ad struttura) può essere determinato con un
una presa a carico più celere e razionale buon grado di accuratezza in circa l’80% dei
anticipando i tempi. casi e non, come avviene in particolare per
il ricovero ospedaliero, venir stabilito solo
b) Triage/Smistamento dopo l’esecuzione della valutazione clinica.
Da diversi anni è stato introdotto un siste-
ma di triage/smistamento che si basa sul d) Presa a carico post dimissione
sistema svizzero (SETS). Questa metodolo- A seconda degli studi, a livello nazionale
gia permette però solo di priorizzare l’ac- dal 30 al 50% dei pazienti che si rivolgono
cesso alle cure mentre sempre più diffuso ai servizi di Pronto Soccorso per patologie
è adesso il concetto di MTE (medical team non gravi non sono (più) inseriti nel sistema
evaluation) che prevede non solo una va- sanitario “classico” fondato su una relazio-
lutazione della gravità ma che possa dare ne continuativa e duratura con il medico di
inizio fin da subito ad una valutazione dia- base (medico di famiglia). Per questo motivo
gnostica strumentale (se necessaria). la presa a carico post dimissione dal PS è a
Questo presuppone la presenza di un me- volte sub-ottimale e oltre che di disagi per
dico sperimentato all’accesso del paziente il paziente è anche causa di frequenti riam-
24missioni in PS che potrebbero essere evitate. ste strutture non devono necessariamente
Assicurarsi dell’esistenza di una continui- garantire una presenza attiva 7/24 ma essa
tà nel processo di cura che non è sempre va modulata in funzione dei bisogni e di
possibile in funzione degli orari o dei giorni concerto con la rete sanitaria già presente
della consultazione di PS. Sarebbe auspi- sul territorio in modo da sfruttare le possi-
cabile poter disporre di una struttura adia- bili sinergie in base al principio della com-
cente al PS ma gestita in base ad agende plementarietà. Non necessariamente questi
condivise che permetta di fissare delle vi- servizi devono disporre di una possibilità
site di controllo e/o dei consulti specialisti- di ricovero in sede dei pazienti. Una possi-
ci a brevissimo termine, per quei pazienti bile proposta sarebbe quella di creare dei
dimessi dal PS senza una garanzia di presa poli sanitari all’interno della struttura degli
a carico adeguata e/o con diagnosi e pro- ospedali di zona (Acquarossa, Faido) gestita
gnosi ancora incerti. Oltre a raccorciare la a turni assieme ai medici presenti sul territo-
permanenza in PS (evitando di attendere a
rio, dove una retribuzione fissa dei medici
lungo un consulto specialistico non urgen-
garantirà l’attrattività della funzione.
te) questa modalità di cura permetterebbe
una maggior garanzia di sicurezza sull’evo- Secondario: medicina d’urgenza generale
luzione e anche probabili benefici econo- con possibilità di accoglienza di tutte le ti-
mici in termini di fatturazione. pologie di pazienti con garanzia di presa a
carico efficace 7/24. Questi servizi devono
e) Aspetti di pianificazione disporre di una possibilità di ricovero in
Alfine di ottenere una efficiente rete di co- sede dei pazienti (al di fuori di quelli desti-
pertura dei bisogni sanitari a livello canto- nati al centro terziario), nonché di prendere
nale è necessario ri-definire meglio compiti a carico le patologie chirurgiche di bassa e
e missioni dei servizi di Pronto Soccorso. media gravità. L’importanza di un PS anche
per le strutture secondarie rende indispen-
A livello cantonale è auspicabile una revi-
sabile una continuità 7/24 e l’aderenza alle
sione del regolamento attualmente in vigo-
re e passare a una definizione compatibile esigenze per quanto concerne il personale
con la nomenclatura internazionalmente medico-infermieristico come sottolineato
riconosciuta che divide le strutture in livelli: sopra (“Professionalizzazione”).
Primario: medicina di base e prossimità, Terziario: medicina d’urgenza e emergen-
soprattutto laddove la rete sanitaria territo- za avanzata e complessa basandosi su una
riale è insufficiente per coprire i fabbisogni struttura con i mandati di prestazione MAS
della popolazione in questo settore. Que- (Medicina Altamente Specializzata). Oltre
25a garantire la presa a carico del livello se- f) Poliambulatori
condario per la regione territoriale di ap- Il servizio ambulatoriale è un punto di in-
partenenza questa/e struttura/e fungono da
contro tra medicina pubblica (ospedale),
riferimento per la cura di patologie partico-
quella privata (medico pratico) e la popo-
lari che necessitano di competenze e risorse
lazione del comprensorio ospedaliero. È a
specificatamente dedicate. In particolare
disposizione di tutti i cittadini, sia per i casi
per queste strutture è fondamentale la colla-
urgenti (pronto soccorso) sia per la cura
borazione con i servizi di soccorso pre-ospe-
ambulatoriale continua (poliambulatorio).
daliero per la definizione di protocolli di tra-
Esso è caratterizzato dalla presenza di più
sporto specifici verso questa destinazione.
specialisti medici (medicina interna gene-
Le strutture che garantiscono solo presta-
rale, pediatria, ecc.) e personale infermie-
zioni di tipo specialistico non dovrebbero
ristico. Evitando la ripetitività degli esami
più essere incluse in questa classificazione.
dispendiosi della consultazione del medi-
Chiare definizioni all’interno dell’EOC. È fon- co pratico, dello specialista e infine dell’o-
damentale che venga riconosciuta all’inter- spedale, il paziente avrà a disposizione
no dell’intera struttura ospedaliera dell’Ente immediatamente anche il laboratorio e le
questo tipo di differenziazione portando alla strutture diagnostiche più attrezzate. Limi-
definizione delle missioni seguenti: tando così sprechi di tempo e di soldi, sia
Civico Lugano: livello terziario per lo Stato sia per i pazienti e per le casse
Carità Locarno, Beata Vergine Mendrisio, malati. I servizi ambulatoriali devono esse-
San Giovanni Bellinzona: livello secondario re aperti al pubblico per le cure urgenti,
Faido e Acquarossa: livello primario con correnti e specialistiche, danno diritto ad
orari di apertura confacente ai bisogni e alla una cura completa e continua, adeguata
domanda (per esempio 09:00-19:00 7/7). al caso. Sono coordinati con i servizi socio
Ospedale Italiano: la missione del Pronto sanitari (ad. es. aiuto domiciliare) e in con-
Soccorso dell’OIL andrebbe inserita nel tatto con i medici di famiglia operanti nel
concetto del PS dell’Ospedale regiona- rispettivo comprensorio ospedaliero. Strut-
le di Lugano e diventare complementare ture di questo tipo si incontrano in parec-
alle attività del PS dell’Ospedale Civico (PS chi ospedali della Svizzera. I poliambulatori
specialistico; PS pediatrico?, presa a carico acquistano importanza, anche perché ri-
post dimissione dal PS Civico, livello pri- cordiamo che studi recenti hanno mostrato
mario per la città di Lugano,…?) e si presta che molte persone, si stima il 30-50% , non
particolarmente come punto di accesso hanno più un medico di famiglia, contraria-
per un importante poliambulatorio. mente a quanto avveniva nel passato.
267. IL PERSONALE INFERMIERISTICO
Nel settore infermieristico c’è stato negli cosiddetti “nurse practitioners”, che assu-
ultimi 15-20 anni un profondo cambiamen- mono sempre di più compiti che nel pas-
to del ruolo e dell’attività molto più accen- sato erano riservati unicamente ai medici.
tuato che nel settore medico. Quest’ultimo sviluppo, già molto avanzato
È ormai scomparsa il tradizionale infer- nel Nord Europa, è ora in pieno sviluppo
miere «fordista» (uno che distribuiva me- anche in Svizzera, soprattutto in Romandia.
dicamenti, l’altro che faceva i letti, un Data la cronica mancanza di medici in tutta
terzo che misurava la pressione e la feb- l’Europa occidentale, è plausibile che que-
bre), così come sono scomparsi gli orari sti “nurse practitioners” in futuro sostitui-
spezzati. ranno sempre di più in una serie di attività
Ora si lavora per turni continuati e secondo i medici mancanti.
il principio della «cura basata sulla relazio-
ne», dove almeno in linea di principio un Tutti questi cambiamenti sono stati in gran
infermiere si occupa di tutto quello che ha parte realizzati all’interno dell’EOC, molto
bisogno il paziente: dall’anamnesi all’igie- meno nelle cliniche private.
ne personale, dalla somministrazione dei
medicamenti alla preparazione per la di- Purtroppo invece la scala salariale non
missione. Inoltre l’infermiere non è più “il è stata adeguata a sufficienza all’interno
braccio secolare dei medici”, ma ha rag- dell’EOC, per cui le retribuzioni rimangono
giunto un alto grado di autonomia, per cui inferiori a quelle che esistono a Nord delle
nella maggior parte degli ospedali e dei Alpi.
dipartimenti, la direzione oggi è composta Sovente proprio per ragioni salariali assi-
da tre persone: un direttore amministrati- stiamo a una certa fuga di giovani infer-
vo, un direttore medico ed un capo-infer- mieri appena laureati verso i cantoni della
miere. Svizzera interna.
Di conseguenza molto cambiata è anche Si acuisce anche in Ticino (anche se è forse
la formazione: la maggior parte degli infer- in misura minore che nel resto della Svizze-
mieri in Svizzera viene ormai formato nelle ra visto l’apporto del personale frontaliero)
università professionali, a cui possono ac- la mancanza di infermieri: SUPSI e SSSCI
cedere solo avendo una maturità o attra- potrebbero formarne di più, ma mancano i
verso speciali passerelle. posti di stage, presente in gran parte solo
Aumentano continuamente anche i tipi e all’interno dell’EOC.
i vari gradi di specializzazione degli infer- Bisogna quindi assolutamente richie-
mieri, l’ultimo dei quali è rappresentato dai dere anche in Ticino quella che è ormai
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