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INDUSTRIA E RIABILITAZIONE
Il mercato della robotica per la riabilitazione:
stato dell’arte e prospettive
Donatella BONAIUTI1, Rocco Salvatore CALABRÒ2, Alessandro GIUSTINI3
1
Società Scientifica Medicina Fisica e Riabilitativa SIMFER
2
IRCCS Centro Neurolesi “Bonino Pulejo”, Messina
3
Chair of European Robotic School – Comitato Scientifico Kos
Dalla mobilizzazione passiva alla L’utilizzo dei robot va pertanto velo- ponese che incoraggia le compagnie a
“corticalizzazione” del robot (che è in cemente crescendo, così come il mer- investire in prodotti per anziani nel
grado di “gestire” il training riabilita- cato di questi sistemi che comprendo- Paese. Infatti, secondo il Ministero
tivo seguendo le famose leggi di Asi- no sia i dispositivi assistivi (dai dispo- degli Affari Interni e delle Comunica-
mov) [1], la tecnologia sembra rivo- sitivi tecnici che aiutano nelle limita- zioni del Giappone, nel 2017 circa il
luzionare il mondo della riabilitazio- zioni della funzionalità agli umanoidi 33.2 milioni di abitanti avevano più
ne. Questi dispositivi rendono possi- di servizio e compagnia o assistenza) di 65 anni. Questo numero è proba-
bili per le persone con disabilità dei sia quelli per la cura riabilitativa, le bilmente cresciuto a 36.2 milioni nel
trattamenti anche nel lungo periodo, cui potenzialità non sono ancora pie- 2020. Tutto ciò incoraggia indubbia-
ma è ancora lontana la fase di ricono- namente acquisite [4]. mente il mercato [5].
scimento diffuso e dell’implementa- In accordo con il report pubblicato da In Cina, invece, è lo stroke, causa
zione di questi sistemi nella pratica Fortune Business Insights, intitolato maggiore di disabilità nella popola-
riabilitativa [2]. Infatti, nella realtà , “Rehab Robots Market:Global Mar- zione adulta, a indurre una particola-
come sempre, questa rivoluzione non ket Analysis, Insights and Forecast, re attenzione alla riabilitazione robot
è osservabile in modo omogeneo a 2019/ 2026”, il mercato globale dei assistita, orientando gli investimenti
livello internazionale. Vediamone le robot per la riabilitazione è stato va- in questo campo tecnologico e nel
criticità. lutato di 529.8 milioni di dollari US 2018 è stato presentato il primo robot
nel 2018 e si pensa possa raggiungere per la riabilitazione degli arti inferiori
A livello internazionale il mercato i 2.617,3 milioni nel 2026, mostran- di progettazione cinese.
della robotica è in grande crescita, so- do un CAGR (Compound Annual Allo stesso modo, altre aree del conti-
prattutto a causa del miglioramento Growth Rate: generalizzazione del nente asiatico, come l’India fin dal
delle condizioni di vita e della soprav- tasso di crescita esponenziale medio 2018, hanno adottato sistemi robotici
vivenza alle malattie con la crescita in un orizzonte temporale di 2 o più per migliorare i trattamenti per i pa-
della popolazione anziana e del nu- anni) del 26.12% tra il 2020 e il 2026 zienti.
mero di persone che vivono in condi- [5]. In Europa questa area di mercato è
zioni di disabilità [3]. Il mercato è in enorme crescita stata valutata 95,4 milioni di dollari
Secondo le statistiche dell’WHO soprattutto negli USA che riveste nel 2017 nelle statistiche internazio-
2018, più di un bilione di individui la maggiore quota, e si divide, come nali [5] e si ritiene in continua cresci-
vivono con qualche forma di disabili- già illustrato, in robotica assistiva ta.
tà. Questo corrisponde circa al 15% (orientato soprattutto all’assistenza Anche in Italia cominciano ad es-
della popolazione mondiale. Tra 110 degli anziani) prevalente soprattutto serci produzioni, effetto di un gran-
milioni (2.2%) e i 190 milioni (3.8%) nei Paesi Asiatici, e robotica per la ri- de sviluppo di ricerca che si sposta
sono gli individui al di sopra dei 15 abilitazione. nella produzione e nella commercia-
anni, che soffrono di qualche forma Nei Paesi Asiatici, in particolare quelli lizzazione, con aziende che cresco-
di limitazione della funzione. E que- del versante del Pacifico, si osserva il no (Heaxel, Movendo ecc) e nume-
sto numero va crescendo, soprattutto maggiore tasso di crescita del mercato rose start up di difficile censimento,
nella popolazione anziana. Infatti, se- a livello internazionale. Soprattutto anche se i maggiori produttori sono
condo le statistiche UN si attende che in Giappone e in Cina il settore robo- negli USA (soprattutto Bionics) e nei
la popolazione anziana raggiunga 2.1 tico sta guidando la crescita del setto- Paesi asiatici.
bilioni nel 2050. Allo stesso modo il re tecnologico, con una grossa com- A livello internazionale, i produttori
tasso di disabilità aumenterà, in parte ponente rappresentata dalla robotica stanno anche passando a formule
per l’invecchiamento della popolazio- per la riabilitazione. Questa spinta più “leggere”: per esempio nel giu-
ne in parte per l’aumento delle condi- viene determinata anche qui dall’in- gno 2019 la Rewalk Robotics, pro-
zioni di cronicità [3]. vecchiamento della popolazione giap- duttrice di dispositivi per gli arti infe-
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riori, ha annunciato l’approvazione
dell’ FDA di vendita ai centri riabili-
tativi negli USA del suo sistema in-
dossabile leggero, il ReStore soft exo
suit system,
La diffusione dei dispositivi robotici
nelle dotazioni dei centri riabilitativi
in Italia
La Sezione Scientifica “HTA e nuove
tecnologie in riabilitazione” della
SIMFER ha effettuato una survey in-
dirizzato a tutti i soci sull’utilizzo
delle nuove tecnologie per la riabili-
tazione nella propria pratica clinica
che ha reso possibile, per esempio, Figura 1 La disponibilità di dispositivi robotici per la riabilitazione in Italia, per l’arto superiore e mano
una prima descrizione della diffusio- e per l’arto inferiore/cammino, Regione per Regione.
ne dei dispositivi robotici nei Centri
del nostro Paese. Si tratta senza dub-
bio di dati parziali che tuttavia per-
mettono di tracciare in linea di mas-
sima le tendenze innovative per la
riabilitazione messe in atto, Regione
per Regione. Nella figura 1 viene
messa a confronto a livello nazionale
la presenza di dispositivi robotici per
l’arto superiore e per l’arto inferiore
e il cammino, mentre nelle figure
successive viene descritta l’offerta di
trattamento riabilitativo con appa-
recchi robotici per l’arto superiore
(figura 2) e per l’arto inferiore/cam-
mino (figura 3) distinguendo se da
parte di Servizi pubblici, privati ac-
creditati e privati.
Figura 2 Disponibilità di apparecchi robotizzati per la riabilitazione dell’arto superiore presso i Centri
Numerosi centri riabilitativi si sono Riabilitativi pubblici, privati accreditati e privati, Regione per Regione.
dotati di dispositivi tecnologici per la
riabilitazione e soprattutto di appa-
recchi robotizzati, ma si tratta co-
munque ancora di numeri piccoli e
comunque in grande prevalenza
centri privati, che dimostrano di
voler investire con maggiore rapidità
laddove ci sono opportunità. Questo
fatto induce inevitabilmente una ri-
flessione sulla scarsa flessibilità e vi-
vacità delle strutture pubbliche, tal-
volta anche per un generale scarso
loro interesse ad investire per aggior-
nare la dotazione delle strutture ria-
bilitative.
Può essere che i centri privati si at-
trezzino in questo modo non solo per
mettere alla prova l’efficacia dei pro-
dotti innovativi ma contemporanea-
mente a scopo attrattivo. Vero è che
in buona parte i dispositivi robotizzati Figura 3 Disponibilità di apparecchi robotizzati per la riabilitazione dell’arto inferiore/cammino, presso
vengono acquisiti in assenza di una i Centri Riabilitativi pubblici, privati accreditati e privati, Regione per Regione.
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scelta razionale su base scientifica Con il Nomenclatore Tariffario delle dalla dimensione del possibile “mer-
(fatta eccezione per quelli in dotazio- prestazioni ambulatoriali, aggiornato cato”, cioè dalle indicazioni cliniche
ne presso molti IRCCS, usati per la dopo vent’anni nel 2017, il nostro più o meno ampie, dalla duttilità
ricerca traslazionale) ma sulla casua- SSN inizia a considerare questo tipo dell’apparecchiatura, dalla vita media
lità e nella carenza di protocolli tera- di prestazione con tecnologie robotiz- (secondo l’”equivalent annual cost” si
peutici e verifiche cliniche di applica- zate, con un codice, il cod.93.11 F, tiene in conto che l’attrezzatura deve
bilità, efficacia ed efficienza. Solo ulti- limitato però ai soli casi di stroke, in essere sostituita ogni 5 anni) e dalla
mamente alcuni gruppi privati hanno fase subacuta e per cicli di 10 sedute. sua manutenzione necessaria.
iniziato a valutare l’efficienza della A parte la vaghezza e oggettiva super- In realtà occorre considerare anche e
dotazione omogenea di robot per la ficialità di tale indicazione e la grave soprattutto l’efficienza riabilitativa
riabilitazione in tutte le loro strutture esclusione delle disabilità di origine ovvero se può essere utilizzato più
sul territorio nazionale. neurodegenerativa, a questo codice ore al giorno e con l’impiego contem-
non corrisponde ancora una tariffa, poraneo di più macchine oppure se
Costi rendendolo pertanto inutilizzabile. l’operatore è completamente assorbi-
Noi possiamo iniziare ad affermare to nella gestione di un solo paziente
A questo punto però è inevitabile come e quando il trattamento riabili- alla volta. Il rapporto operatore/mac-
porsi il problema del riconoscimento tativo con dispositivi robotizzati può china è fondamentale nell’ammorta-
economico da parte del SSN e delle essere efficace e vantaggioso per le mento di tali costi. Per esempio, i di-
assicurazioni di tali prestazioni [6]. persone con disabilità, ma a questo spositivi per l’arto superiore danno
Questa è una questione centrale. deve seguire un adeguato profilo una resa maggiore in quanto un tera-
Per ora i Centri riabilitativi, quando economico per rendere veramente pista può seguire più pazienti con-
ne hanno la dotazione, inseriscono i accessibili le più appropriate cure alle temporaneamente, cosa non fattibile
trattamenti assistiti dai dispositivi ro- persone[7-9]. per gli esoscheletri overground dove
botici nelle degenze o nei day hospi- Carpino afferma che la robotica è il rapporto è sempre almeno di 1:1.
tal, ma non li mettono a disposizione “more effective than the conventio- A tutto ciò va aggiunta anche la for-
dei trattamenti ambulatoriali, salvo nal rehabilitation” e che prescriverlo mazione necessaria per gli operato-
nei casi di acrobazie burocratiche per il cammino rende autonomi più ri per un uso appropriato: per esem-
piuttosto fantasiose e comunque sen- pazienti [10]. Altri Autori aggiungo- pio si va diffondendo la convinzione
za un adeguato rimborso per le risor- no che più i dispositivi robotizzati che occorra una formazione di alme-
se in realtà messe in atto. E’iniziato, vengono usati (non solo per il cam- no 15 ore di affiancamento e 15 ore
sempre in maniera sperimentale e mino, ma anche per l’arto superiore), di supervisione prima di affidare un
sempre non riconosciuta da tariffe ovvero con l’aumento di ore di utiliz- dispositivo robotico per trattamenti
idonee da parte del SSN, anche l’uti- zo, e migliore è il rapporto costo-be- non complessi.
lizzo a domicilio in modalità varia- neficio [7-10]. Tutto quanto, va sottolineato, con la
mente guidata/assistita dal Centro Attualmente i robot per la riabili- premessa, dal punto di vista clinico e
oppure da parte del paziente, la cui tazione sono molto costosi. Si va sociale, dell’efficacia dimostrata in
efficienza deve essere ancora dimo- da 50000 euro a 200000 euro a cui si termini di qualità e mantenimento
strata. aggiungono costi di manutenzione del recupero ottenuto sul paziente.
Ma quali devono essere gli orienta- continua altrettanto importanti. Inol- In realtà, di fatto, il costo finale e to-
menti da seguire da parte delle agen- tre, la corretta impostazione di proto- tale sembra per ora dipendere solo
zie assicurative pubbliche (SSN) o colli di trattamento con queste appa- dai costi di produzione e ricerca, e
private (le “assicurazioni”) nell’af- recchiature richiede una metodologia dalle dimensioni del mercato, ulte-
frontare nuove spese per l’innovazio- di raccolta dati e loro valutazione riormente ridimensionato in seguito
ne dei trattamenti riabilitativi? Per [11], di formazione del personale e di alla pandemia Covid 19 per il blocco
esempio, perché non coprire sempli- acquisizione di comportamenti, tec- dei servizi riabilitativi, che si sono av-
cemente i costi per le carrozzine per i niche e bioingegneristiche nel team valsi in parte, fortunatamente e lad-
pazienti non deambulanti? specifiche e adeguate. dove possibile, dei trattamenti a di-
Calabrò e coll [6] ricordano i criteri che Con questi costi, i dispositivi robotiz- stanza via teleriabilitazione [12].
le Agenzie per la salute devono seguire zati sono presenti inevitabilmente
secondo la International Convenant solo in pochi Centri riabilitativi, ma la
on Economic, Social and Cultural Ri-
Le dimensioni del mercato
situazione potrebbe cambiare se la
ghts (ICESCR) :”….gli Stati aderenti spesa si riducesse con l’estensione I potenziali utilizzatori spesso non co-
alla presente Convenzione riconosco- delle dimensioni del “mercato” e del- noscono appieno le capacità dei di-
no il diritto di tutti al godimento la diffusione di queste terapie. spositivi o addirittura la loro esisten-
del più alto livello raggiungibile di za. Anche le stesse società assicurati-
assistenza per la salute fisica e ve non hanno familiarità con questi
mentale…” (art 12 ICESCR) ove in
Da cosa dipendono gli alti costi? dispositivi o non sono convinte dei
particolare viene sottolineato il concet- Il vero costo sembra dipendere dal co- benefici e non prevedono per tali pre-
to di uguale accessibilità alla migliore sto del dispositivo (comprendente scrizioni forme di rimborso. Tutto ciò
assistenza possibile per tutti. l’investimento iniziale e la ricerca) e rappresenta un fattore di restrizione
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del mercato che accresce il peso dei nali creando nei fatti una immagine 3. https://www.who.int/ageing/publica-
costi troppo elevati. di distanza e separazione dalla tions/global_health.pdf
4. Atashzar SF, Carriere J, Tavakoli M.
Nelle strutture pubbliche questo pro- clinica reale. Tutti questi aspetti Review: How Can Intelligent Robots
blema è molto evidente, come si hanno senza dubbio concorso ad in- and Smart Mechatronic Modules Faci-
evince anche dal nostro censimento e debolire la richiesta di riconoscimen- litate Remote Assessment, Assistance,
dai grafici sopra riportati. È noto che to di questi trattamenti all’interno and Rehabilitation for Isolated Adults
la riabilitazione è la Cenerentola in dell’offerta di cure riabilitative per With Neuro-Musculoskeletal Condi-
tions? Front Robot AI. 2021;8:610529.
mezzo agli altri reparti ospedalieri di tutti i cittadini.
5. https://www.fortunebusinessinsights.
altre discipline: nelle chirurgie, ove i C’è da sperare che con la riduzione com/industry-reports/rehabilita-
robot sono ben più costosi, i direttori del costo dei componenti e l’aumento tion-robots-market-101013
generali non si pongono problemi di delle vendite per maggiore consape- 6. Calabrò RS, Müller-Eising C, Diliberti
volezza della loro utilità, si possa assi- ML, Manuli A, Parrinello F, Rao G, Ba-
costi e anche nelle Terapie Intensive
rone V, Civello T. Who Will Pay for Ro-
le attrezzature, pur essendo indiscuti- stere a un ridimensionamento dei co-
botic Rehabilitation? The Growing
bile l’uso e l’adozione di strumenti sti alla vendita e quindi favorire una Need for a Cost-effectiveness Analysis.
sempre più aggiornati, sono estrema- maggiore diffusione di queste oppor- Innov Clin Neurosci. 2020;17(10-
mente costose, ma ciò non costituisce tunità riabilitative in modo omoge- 12):14-16.
neo a tutta la popolazione che ne ha 7. Fernandez-Garcia C, Ternent L, Homer
alcun problema, visto anche il succes-
TM, et al. Economic evaluation of ro-
sivo ritorno economico. l’indicazione.
bot-assisted training versus an enhan-
È la misura del valore delle tera- Il compito del fisiatra è quello di agire ced upper limb therapy programme or
pie che si mettono in atto a dare verso molti di questi argomenti e in usual care for patients with moderate
una adeguata giustificazione particolare sulla verifica dei dati di ef- or severe upper limb functional limita-
ficacia, efficienza e sicurezza, sulla tion due to stroke: results from the RA-
all’impegno economico che si di- TULS randomised controlled trial. BMJ
spone per la comunità da curare, col- definizione di protocolli di utilizzo,
Open. 2021;11(5):e042081.
legandola ai risultati che si vogliono sulle modalità di formazione e la sua 8. Pinto D, Garnier M, Barbas J, et al. Bu-
ed è possibile ottenere con questi di- diffusione, sulla informazione corret- dget impact analysis of robotic exoske-
spositivi. Collegando i costi all’effica- ta e validata verso i pazienti rispetto leton use for locomotor training fol-
all’importanza di queste potenzialità lowing spinal cord injury in four SCI
cia si può in tal modo, con senso di Model Systems. J Neuroeng Rehabil.
responsabilità, affermare come e riabilitative, per meglio garantire i
2020;17(1):4.
quando è doveroso offrire queste te- loro diritti alla Salute ed al recupero 9. Lo K, Stephenson M, Lockwood C. The
rapie a tutti coloro che rientrano nel- del Funzionamento. And last but not economic cost of robotic rehabilitation
le indicazioni definite dalle analisi di least è suo dovere anche interagire for adult stroke patients: a systematic
con le Aziende per orientare e soste- review. JBI Database System Rev Im-
cost-effectiveness [6]. plement Rep. 2019;17:520-547.
Peraltro, finora i robot sono stati nere con competenza la loro attività
10. Carpino G, Pezzola A, Urbano M, Gu-
visti solo come strumenti per ri- di ricerca e il successivo passaggio dei glielmelli E. Assessing Effectiveness
cerca, a livello accademico o negli robot riabilitativi alla pratica clinica. and Costs in Robot-Mediated Lower
Limbs Rehabilitation: A Meta-Analysis
IRCCS/CNR, con conseguente atteg-
and State of the Art. J Healthc Eng.
giamento eccessivamente entusiasti- Bibliografia 2018;2018:7492024.
co o miracolistico per le tecnologie e 1. Iosa M, Morone G, Cherubini A, Pao- 11. Calabrò RS, Sorrentino G, Cassio A, et
poca evidenza di usabilità e benefici lucci S. The Three Laws of Neurorobo- al. Italian Consensus Conference on
rispetto al trattamento da parte del tics: A Review on What Neurorehabili- Robotics in Neurorehabilitation (CICE-
tation Robots Should Do for Patients RONE). Robotic-assisted gait rehabili-
SSN di tutta la popolazione disabile e tation following stroke: a systematic
and Clinicians. J Med Biol Eng.
quindi senza motivate indicazioni più 2016;36:1-11. review of current guidelines and
generali di utilizzo. La gran parte del- 2. van Hedel HJA, Severini G, Scarton A, practical clinical recommendations.
le pubblicazioni sono peraltro forte- et al. ARTIC network. Advanced Robo- Eur J Phys Rehabil Med.
mente carenti sul piano della eviden- tic Therapy Integrated Centers (AR- 2021;57(3):460-471.
TIC): an international collaboration 12. Calabrò RS. Teleneurorehabilitation in
za di interazioni (modalità, dosi, si- facilitating the application of rehabili- the COVID-19 Era: What Are We
nergie…) tra questi trattamenti e i tation technologies. J Neuroeng Reha- Doing Now and What will We Do
trattamenti riabilitativi più tradizio- bil. 2018;15(1):30. Next? Med Sci (Basel). 2021;9(1):15
82 Vol. 36 - N. 3 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaPuoi anche leggere
