MANUALE Psicoterapie pluralistiche integrate - Edoardo Giusti - Claudia Montanari - Armando Editore
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Edoardo Giusti - Claudia Montanari
Antonio Iannazzo
MANUALE
Psicoterapie pluralistiche integrate
Relazione terapeutica, valutazione DSM-5
Modelli e piani di trattamento basati
su prove di ricerca scientificaIndice
Parte prima:
pluralismo integrato 11
– Relazione terapeutica che funziona 13
– Modelli paradigmatici e tecniche 99
Parte seconda:
Piani di trattamento e referti (DSM-5) 225
Sezione I Disturbi clinici 229
Sezione II Disturbi di personalità 417
Riflessioni conclusive Evidence-based 521
Un progetto d’integrazione pluralistica 536
Bibliografia 539Sommario
Parte I Pluralismo integrato 11
Introduzione La relazione terapeutica che funziona:
relazioni migliori con i pazienti
conducono a migliori risultati 13
Metanalisi delle Relazioni Psicoterapeutiche 21
Comprensione empatica 26
Alleanza (terapeutica, operativa, di lavoro) 28
Adesione al trattamento 35
Coinvolgimento motivazionale 37
Legame di attaccamento 39
Denominatori comuni 41
Cambiamento 41
- Fattori 41
- Struttura 47
Esiti terapeutici 48
Gestione integrata del caso clinico 50
Formulazione 57
Valutazione 62
Livelli di funzionamento 66
Pianificazione 68
Scopi o intenti iniziali 69
Obiettivi intermedi o traguardi 80
Trattamento 84
Modelli paradigmatici 99
Strategie combinate, Metodologie e Tecniche d’intervento 99
Affettivo-emotive 111
Affettivo-cognitive 127Comportamentali 138
Cognitive 149
Cognitivo-comportamentali 159
Ecologico-sistemiche 173
Farmacologiche 183
Integrate 193
Parte seconda Piani di trattamento 225
Introduzione Referti di qualità per obiettivare
prestazioni efficaci ed efficienti 227
Sezione 1 Disturbi clinici 229
Neurosviluppo Disturbo da deficit dell’attenzione e
da comportamento iperattivo 231
Uso di sostanze psicotrope Alcol: Disturbi correlati a sostanze 239
Sindromi affettive 259
• Disturbi bipolari: mania/ipomania 259
• Disturbi depressivi 267
• Lutto irrisolto: Disturbo depressivo maggiore 280
• Distimia/Disturbo depressivo persistente 284
• Traumi infantili/Problemi di maltrattamento e
trascuratezza infantile 292
Disturbi d’ansia 295
• Fobie 295
• Attacchi di panico 305
• Bassa autostima (Fobia sociale) 313Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti 319
Disturbo da sintomi somatici.
Sintomi somatici/neurologici funzionali
(Disturbo di conversione) 329
Disturbi dissociativi 337
Disfunzioni sessuali (maschili-femminili) 345
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione 357
Disturbi del ciclo sonno-veglia 369
Difficoltà nel controllo degli impulsi 375
Difficoltà di adattamento 381
Problemi di identità 385
Fattori psicologici che influenzano le condizioni fisiche 389
Gestione dello stress 395
Stress professionale 401
Gestione della rabbia 405
Abuso sessuale 411
Sezione II Disturbi di personalità 417
Cluster A 419
A1 - Disturbo Paranoide di personalità 419
A2 - Disturbo Schizoide di personalità 425
A2.1 - Conflitti nelle relazioni intime 429
A3 - Disturbo Schizotipico di personalità 434Cluster B 439 B1 - Disturbo Antisociale di personalità 439 B2 - Disturbo Borderline di personalità 446 B2.1 - Valutazione e trattamento del rischio di suicidio 458 B3 - Disturbo Istrionico di personalità 466 B4 - Disturbo Narcisistico di personalità 474 Cluster C 483 C1 - Disturbo Evitante di personalità 483 C1.1 - Disagi sociali 488 C2 - Disturbo Dipendente di personalità 493 C3 - Disturbo Ossessivo-Compulsivo di personalità 500 C3.1 - Comportamenti di tipo A 510 C4 - Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità 515 Riflessioni conclusive Evidence-based 521 Linee guida a prova di evidenza sientifica 531 Un progetto d’integrazione pluralistica 536 Bibliografia 539
Parte I Pluralismo integrato
Introduzione
La relazione terapeutica che funziona:
relazioni migliori con i pazienti
conducono a migliori risultati
Nel processo psicoterapeutico la relazione ha un’importanza fondamen-
tale. Una serie di meta-analisi svolte da una Task Force dell’APA hanno
esaminato il ruolo e l’importanza di diversi fattori relazionali nella terapia
- come l’accordo sugli obiettivi della terapia, lo scambio di feedback con il
paziente durante tutto il processo terapeutico e la riparazione delle rotture,
concludendo che questi elementi sono molto importanti nel promuovere e
ottenere un risultato positivo nella terapia, al pari, se non di più, dell’uti-
lizzo dell’adeguato metodo di trattamento. Tali risultati sottolineano come
questi elementi terapeutici siano non solo predittori, ma probabilmente re-
sponsabili del miglioramento. Le ricerche sottolineano come una buona
relazione terapeutica sia essenziale per ottenere un buon giovamento dalla
terapia. Il dato è ricavato da 16 nuove meta-analisi che hanno esaminato
diversi fattori relazionali, unite a nove meta-analisi sui fattori correlati con
il miglior modo di adattare il trattamento alle caratteristiche individuali del
paziente. I fattori relazionali con le più alte evidenze nella ricerca scienti-
fica includono lo sviluppo il mantenimento e la riparazione dell’Alleanza,
la collaborazione, il consenso sugli obiettivi, la coesione nella terapia di
gruppo, l’empatia, la considerazione positiva, l’utilizzo di un feedback bi-
direzionale tra terapeuta e paziente (vedi tabella 1 e 2).
Negli ultimi anni ci sono stati alcuni grandi cambiamenti nelle psico-
terapie, uno di questi è legato alla necessità di promuovere la reciprocità
(la psicoterapia è una relazione bidirezionale, in cui il terapeuta e il cliente
sono partner alla pari nel processo terapeutico) e la collaborazione. I tera-
peuti possono rendere operativa questa nozione attraverso, per esempio,
la spontaneità, l’autosvelamento dei propri sentimenti quando appropriato,
richiedendo feedback al paziente rispetto a come sta vivendo il processo
terapeutico, definendo e attualizzando gli obiettivi della terapia. Altri fattori
importanti nel miglioramento del risultato sono la flessibilità e la respon-
13Psicoterapie pluralistiche integrate
sività del terapeuta. Questo rimanda alla capacità del clinico di elaborare
interventi tailor-made, personalizzati sulle caratteristiche specifiche del
singolo paziente, legate al background culturale, alle preferenze, allo stile
di attaccamento, all’orientamento religioso o spirituale, all’identità di gene-
re e all’orientamento sessuale, in base alle quali è possibile poi selezionare
differenti metodi e tipi di relazioni, in accordo con il paziente e il contesto.
Il fattore della responsività, esplorato da 9 metanalisi, è correlato con la
capacità del terapeuta di comprendere i propri clienti come singoli indivi-
dui, ovvero sintonizzarsi con i loro tratti di personalità, i loro conflitti, ciò
che dicono, e la loro motivazione. La terapia risulta quindi più efficace se è
adattata alle caratteristiche transdiagnostiche del paziente, e quando si con-
trollano periodicamente la soddisfazione e i progressi del cliente (vedi ta-
bella 1). Un altro fattore importante per migliorare la relazione terapeutica
è infatti legato alla richiesta periodica da parte del terapeuta di un feedback
del cliente rispetto al percorso (Lambert et al., 2018; Hayes, Hofmann,
Ciarrochi, 2020; Fraser, 2020). Attualmente esistono diversi strumenti va-
lidati con cui eseguire una valutazione dei sintomi e con cui identificare i
pazienti che sono a rischio di dropout. Tra questi uno dei più utilizzati è si-
curamente il OQ-45 (Lambert, 2010). Altri psicologi hanno sviluppato stru-
menti di misurazione più brevi, con gli stessi propositi, tra questi di rilievo
sono la Outcome Rating Scale e la Session Rating Scale (Miller, Duncan,
2004). La ricerca ha dimostrato che queste misurazioni sono molto utili per
prevenire un abbandono precoce o un peggioramento delle condizioni del
paziente. Quando i clinici utilizzano il questionario OQ-45, o altri sistemi
di raccolta del feedback dal cliente, diminuisce il rischio di peggioramento
del paziente. Il feedback da solo non basta per produrre un miglioramento,
occorre mettere in pratica il feedback, ovvero affrontare e apprendere dagli
errori, fare supervisione, utilizzare videoriprese della seduta da analizzare
in supervisione (Giusti, Montanari, Spalletta, 2000; Giusti, Rapanà, 2019;
Giusti 1999).
Un altro elemento che incide fortemente sul risultato della psicoterapia
è la capacità del terapeuta di riparare le rotture dell’alleanza. Numero-
si fattori possono incidere sull’alleanza terapeutica, tra cui il disaccordo
sugli obiettivi del trattamento, il fraintendimento da parte del paziente di
qualcosa che il terapeuta ha detto, sfiducia nel processo terapeutico. Alcuni
marker indicativi delle rotture possono essere ricavati osservando i com-
portamenti del cliente, tra cui l’espressione manifesta di rabbia, quando
questi cerca di sfuggire al terapeuta o da un aspetto di se stesso, quando
si ritira nel silenzio, quando non è pienamente coinvolto nel trattamento,
quando si sente messo in discussione, quando ha paura di essere criticato,
quando è spaventato dall’approfondimento di un argomento doloroso (Sa-
fran, Muran, 1999).
14Introduzione
Sostenere le emozioni negative e affrontare spesso gli stati negativi del
paziente potrebbe essere difficile per i clinici, che potrebbero sperimentare
sentimenti di frustrazione. È importante che il terapeuta faccia particolare
attenzione ai propri movimenti controtransferali, poiché il paziente potreb-
be riconoscere i sentimenti del terapeuta da una serie di elementi, ad esem-
pio dalle sue espressioni facciali, dalla postura, dal tono della voce e dal
contatto oculare. La consapevolezza delle dinamiche di controtransfert e
la possibilità di gestire le reazioni controtransferali, utilizzandole a favore
del processo terapeutico, possono condurre a migliori risultati.
Altro elemento cruciale per il buon esito del processo psicoterapico è la
capacità del terapeuta di promuovere una chiusura efficace del percorso.
Quando è chiaro ad entrambi che è arrivato il momento di concludere il
percorso, è importante utilizzare le ultime sedute per affrontare tutte le
questioni rimaste in sospeso e fare una sintesi dei progressi fatti. Sono sta-
te identificate otto azioni che promuovono, di solito, un miglior risultato:
1) avere un periodico scambio rispetto a come la terapia stia andando; 2) la
progettualità futura e lo stile di coping; 3) stimolare il paziente a utilizzare
nuove abilità al di fuori della terapia; 4) concepire lo sviluppo personale
come un processo in divenire; 5) immaginare il percorso di crescita dopo
la terapia; 6) parlare apertamente di che cosa significhi per il paziente ter-
minare il percorso; 7) offrirgli la possibilità di esprimere i propri senti-
menti sulla fine del percorso e sugli aspetti del trattamento che avrebbe
voluto migliorare; 8) esprimere orgoglio e gratitudine per i progressi fatti.
È importante che anche il terapeuta si senta libero, in questa fase, di con-
dividere i propri personali sentimenti.
Le qualità dei terapeuti come professionisti, quindi, insieme alla rela-
zione terapeutica, ai metodi di trattamento e alle caratteristiche del pazien-
te, contribuiscono in modo significativo a determinare l’efficacia dell’in-
tervento (Giusti, Spalletta, in press).
I componenti della Terza Divisione della Task Force dell’APA, sulle
relazioni basate sull’evidenza e la responsività, hanno condotto una revi-
sione e identificato 16 fattori relazionali che permettono di migliorare il
risultato psicoterapeutico. Degli esperti hanno realizzato delle metanalisi
per ognuno di questi fattori. I risultati hanno portato alla creazione di un
quadro in cui sono stati categorizzati gli elementi della relazione terapeuti-
ca all’interno di tre gruppi. Tra i fattori con efficacia dimostrata troviamo:
l’alleanza, la collaborazione, la coesione nella terapia di gruppo, empatia,
fornire e richiedere feedback al cliente, considerazione positiva e conferma
nel supporto del cliente. Tra i fattori di probabile efficacia sono stati inse-
riti: congruenza e genuinità, relazione autentica, espressione emozionale,
coltivare aspettative positive, promuovere la credibilità del trattamento,
gestire le reazioni di controtransfert, riparare le rotture dell’Alleanza. Tra i
15Psicoterapie pluralistiche integrate
fattori promettenti ma non sufficientemente indagati troviamo l’autosvela-
mento e l’immediatezza (vedi tabella 1 e 2).
Uno studio ha valutato le evidenze delle meta-analisi per ciascun ele-
mento della relazione in base ad una serie di criteri, quali: numero di studi
empirici, consistenza dei risultati empirici, evidenze del nesso causale tra
elemento relazionale ed esito del trattamento, la validità ecologica e ester-
na della ricerca (vedi tabella 3a e 3b).
Nella realtà clinica gli elementi relazionali sopra descritti, come gli
studi di ricerca, non sono indipendenti. Nella misura in cui “cuciamo” la
terapia sulla complessità e l’unicità dell’individuo, tutti i fattori relazionali
sono interconnessi. Ed è proprio la responsività, ossia la capacità del tera-
peuta di rispondere con i differenti livelli degli elementi relazionali in casi
diversi e/o nello stesso caso in momenti diversi, che può rendere il legame
statistico tra relazione terapeutica ed esito meno lineare e comunque sotto-
stimato rispetto a quello che le evidenze dimostrano.
D’altra parte, i risultati ottenuti dalla combinazione di studi sul campo,
sperimentazioni in laboratorio e metodi statistici avanzati pur offrendo in-
ferenze causali significative non permettono conclusioni causali definitive.
Molti autori di queste ricerche basate sulle evidenze, infatti, suggeriscono
lo sviluppo di un modello integrato di inferenza causale, che possa of-
frire una visione multidimensionale tanto dei risultati ottenuti dai solidi
standard scientifici quanto degli esiti basati sulle evidenze delle metanalisi
(Goodheart et al., 2007; Nicolò, Salvatore, 2007; Wampold, Imel, 2017;
Norcross, Beutler, Levan, 2006; Dazzi et al., 2006).
Esaminati i contributi dei terapeuti nel promuovere una relazione effi-
cace e il buon esito del trattamento, cosa funziona nella relazione quan-
do la adattiamo alle specificità del paziente? Le conclusioni evidenziano
come ‘cucire’ la relazione sulle caratteristiche del paziente, in aggiunta
alla diagnosi, accresca l’efficacia del trattamento. Adattare il trattamento
psicologico (responsività) alle caratteristiche transdiagnostiche del cliente
contribuisce ai risultati positivi almeno quanto, e forse più, dell’adatta-
mento del trattamento alla diagnosi del cliente. Le valutazioni personaliz-
zate possono aiutare i clinici a identificare quali elementi di adattamento
si dimostrano più efficaci (esempio, usare la lingua madre o preferita del
cliente) e diminuiscono il rischio di dropout (Giusti, Picerni, 2020; Hill,
2012).
Di seguito la sintesi descrittiva dei risultati delle nove meta-analisi
sull’efficacia degli adattamenti terapeutici/responsività relazionale alle ca-
ratteristiche transdiagnostiche del paziente (Norcross, Wampold, 2019, p.
335).
16Introduzione
Tab. 1 - Adattamenti terapeutici alle caratteristiche transdiagnostiche
del paziente
# d e g l i #del Dimensio- Consenso sulle
Caratteristiche del
studi paziente ne dell’ef- evidenze
paziente
(k) (N) fetto d o g Forza
Promettente
Stile di Attaccamento 32 3,158 .35a ma ricerca
insufficiente
Probabile
Stile di coping 18 1,947 .60
efficacia
Cultura (razza/etnia) 99 13,813 .50 Efficacia provata
Importante
Identità di Genere NA NA NA ma ricerca
insufficiente
Preferenze tipo d’inter-
51 16,269 .28 Efficacia provata
vento
Probabile
Livello di reattanza 13 1,208 .78
efficacia
Religione e Spiritualità 97 7,181 .13-.43 Efficacia provata
Importante
Orientamento sessuale NA NA NA ma ricerca
insufficiente
Probabile
Stadi di cambiamento 76 21,424 .41b
efficacia
NA = non applicabile; gli autori non hanno individuato studi per la meta-analisi e
hanno invece eseguito un’analisi del contenuto di studi selezionati.
a Rappresenta la correlazione tra stile di attaccamento sicuro prima del trattamento
ed esito della psicoterapia; attaccamento più sicuro/meno insicuro ha predetto risultati di
trattamento migliori.
b Rappresenta la correlazione tra le fasi di pre-trattamento del cambiamento ed esito
della psicoterapia; i pazienti nelle fasi più avanzate sperimentano risultati di trattamento
migliori.
I risultati indicano che nella misura in cui il terapeuta adatta il tipo di
trattamento comprendendo i fattori costituenti l’identità del cliente, l’esito
della terapia ne gioverà in efficacia: la cultura razziale/etnica, l’identità
religiosa e le preferenze terapeutiche dei clienti sono evidenze di efficacia
dimostrata, correlate positivamente con i risultati del trattamento.
17Psicoterapie pluralistiche integrate
Tra i fattori di probabile efficacia sono indicati lo stile di coping dei
clienti, il livello di reattanza e le fasi del cambiamento. Tra i fattori pro-
mettenti ma non sufficientemente indagati troviamo lo stile di attaccamen-
to. Inoltre, ci sono indicazioni sull’importanza in termini di efficacia di
elementi quali l’identità di genere e l’orientamento sessuale dei pazienti,
anche se l’assenza di studi controllati non consente ad oggi di raggiungere
conclusioni definitive.
Nella pratica clinica, naturalmente, non c’è separazione tra elementi
della relazione terapeutica (esempio, empatia, collaborazione) e metodi
di adattamento al trattamento. La relazione terapeutica agisce insieme ai
metodi di trattamento, alle caratteristiche del paziente e alle qualità del
professionista nel determinare l’efficacia dell’intervento. L’invito è allora
quello di comprendere e considerare tutti questi fattori e il modo in cui
agiscono insieme per produrre benefici ed efficacia terapeutica.
Questa comprensione aiuta così a identificare, oltre alle variabili di
efficacia, anche ciò che non funziona: un modo per individuare le qualità
inefficaci della relazione terapeutica è proprio capovolgere i compor-
tamenti riconosciuti efficaci dalle meta-analisi: scarsa alleanza, ridotti
livelli di collaborazione, consenso, empatia e considerazione positiva,
possono predire l’abbandono e il fallimento del trattamento, così come
anche un basso livello di coesione nelle terapie di gruppo. Non ricono-
scere e riparare le rotture dell’alleanza, non prestare attenzione al con-
trotransfert, non raccogliere e fornire al cliente feedback sui progressi e
sul percorso terapeutico, sono ulteriori elementi del comportamento del
professionista che si correlano negativamente con il successo del tratta-
mento.
Ulteriori ricerche (Duncan et al., 2010; Lambert 2010; Norcross, Lam-
bert, 2018) e i sondaggi col metodo Delphi (Koocher et al., 2015; Norcross
et al., 2006) evidenziano i seguenti fattori come inefficaci, e correlati prin-
cipalmente alle caratteristiche del terapeuta: a) Confrontazione, lo stile di
confrontazione nelle relazioni terapeutiche si rivela poco efficace (esem-
pio, vs empatia); b) Pratiche negative, comportamenti del terapeuta perce-
piti come ostili/giudicanti, (vs riparazione rotture alleanza); c) Presunzio-
ne, presumere le percezioni del cliente riguardo al successo del trattamento
(esempio, vs raccogliere e fornire feedback); d) Centralità del terapeuta,
sebbene sia una risorsa preziosa la sua posizione osservativa in merito
all’alleanza e alla relazione, non è il miglior predittore del risultato (esem-
pio, vs misurazione prospettiva del cliente); e) Rigidità, scarsa flessibilità
nei metodi di trattamento (vs responsività); f) Arroganza culturale, impo-
sizioni legate alle convinzioni culturali dei terapeuti, indipendentemente
dalle caratteristiche del cliente (vs responsività culturale: razza/etnia, reli-
gione, orientamento sessuale, ecc.).
18Introduzione
Alcune meta-analisi, inoltre, hanno indicato una più bassa correlazione
tra l’efficacia di alcuni elementi relazionali e alcune variabili diagnostiche
del cliente, soprattutto riguardo ad alcuni disturbi quali ad esempio: abuso
di sostanze, disturbo d’ansia generalizzato e disturbo ossessivo-compulsi-
vo, disturbi alimentari.
Riguardo alle caratteristiche del cliente, sono state elaborate riflessioni
analoghe sulla inefficacia di alcune variabili nella personalizzazione della
terapia e dei metodi di adattamento. Considerando i risultati sull’efficacia
di queste meta-analisi, cosa non funziona allora? Fornire la stessa terapia
a clienti con stile di coping differenti; ignorare fattori quali ad esempio
cultura, orientamento sessuale e identità di genere; rispondere a clienti op-
positivi e altamente reattivi con alti livelli di confrontazione e direttività;
trascurare le preferenze del cliente sulle modalità di trattamento.
L’adattamento della terapia all’unicità della persona è dunque l’elemen-
to di efficacia e di successo del trattamento, incrementando i benefici per
il cliente. La fedeltà del terapeuta a un modello di trattamento, anche se
supportato dalla ricerca, può rassicurare sull’efficacia terapeutica e può
tuttavia dimostrarsi poco funzionale con quel particolare cliente, in quel
particolare contesto. Viceversa, la flessibilità del terapeuta rispetto alle
preferenze, ai valori e alle culture del paziente indica che la psicoterapia
“si adatta” bene al paziente, anche se il successo del trattamento può non
avere necessariamente il supporto di una ricerca controllata. Bilanciare
questi due aspetti, in base alle evidenze della ricerca sui fattori di efficacia
dei trattamenti psicologici, ottimizzerà l’esito della terapia.
Uno psicoterapeuta efficace è colui che impiega metodi specifici, chi
offre relazioni solide e chi personalizza sia i metodi di trattamento sia le
relazioni secondo la persona e le condizioni specifiche; e l’efficacia di tutti
i tipi di terapia dipende dal paziente e dal terapeuta che creano una buona
alleanza di lavoro. Fattori questi che non agiscono in modo indipendente:
l’alleanza, ad esempio, non procede senza empatia, né senza richiedere i
feedback del cliente, né senza comprendere le reazioni di controtransfert
del terapeuta. Risulta altresì difficile adattare il trattamento alle caratteri-
stiche della persona se non si è instaurata una buona relazione collabora-
tiva. Tutti gli elementi sono interconnessi e funzionano insieme in modo
interdipendente.
In conclusione, l’associazione e la capacità predittiva dei fattori rela-
zionali rispetto all’esito della terapia sottolineano un dato significativo,
soprattutto se guardiamo alla distanza, spesso culturale, tra relazione te-
rapeutica e metodo di trattamento nell’ambito della salute mentale (esem-
pio, primato dei trattamenti biomedici/farmacologici). Ricerca empirica e
pratica clinica si incontrano e riducono questo divario. I risultati delle ri-
cerche scientifiche a prova di evidenza debbono allora essere tradotti con-
19Psicoterapie pluralistiche integrate cretamente in linee guida pratiche e nei percorsi di formazione, in modo particolare facendo riferimento a quegli elementi evidenziati di provata e di probabile efficacia. Importante, inoltre, incrementare la condivisione e la divulgazione degli esiti prodotti. L’attuale conoscenza scientifica va compresa e applicata considerando le evidenze disponibili per ogni singolo caso, pur riconoscendo le limita- zioni dei lavori di ricerca. Accrescere la consapevolezza e l’uso di ciò che funziona nella relazione e negli adattamenti terapeutici genera migliori ri- sultati in psicoterapia. Migliorare la relazione terapeutica dunque dovreb- be essere obiettivo di ogni professionista, un impegno etico e professionale che mette al servizio della relazione le proprie competenze, a beneficio del paziente compreso nella sua complessità e unicità (Giusti, Palombi, in press). 20
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