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RETE ONCOLOGICA PAZIENTI ITALIA IL CARCINOMA DELLA VESCICA INFORMAZIONI PER I PAZIENTI Maggio 2021
IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
IL CARCINOMA DELLA VESCICA
INFORMAZIONI PER I PAZIENTI
Sergio Bracarda
SC Oncologia Medica e Traslazionale
Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni
Claudia Caserta
SC Oncologia Medica e Traslazionale
Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni
Claudia Mosillo
SC Oncologia Medica e Traslazionale
Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
SOMMARIO
Note di epidemiologia 4
Brevi cenni di anatomia 4
Fattori di rischio 5
Diagnosi precoce e screening 5
Segni e sintomi iniziali 5
Modalità della diagnosi 6
Anatomia patologica e note di biologia molecolare 8
Malattia “superficiale” e malattia “infiltrante la parete muscolare” 8
Trattamento della malattia vescicale superficiale 9
La “TUR” (Chirurgia endoscopica) 9
Le terapie endovescicali 9
Trattamento della malattia vescicale muscolo infiltrante 10
La chirurgia 10
I trattamenti chemioterapici pre- e post operatori 10
I trattamenti integrati di preservazione della vescica 10
Il trattamento della malattia avanzata 11
Chemioterapia 11
Immunoterapia 11
I controlli (follow up) 12
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
NOTE DI prognosi migliore), rispetto a quelle infil-
tranti la parete muscolare.
EPIDEMIOLOGIA
Non sono rilevabili significative differenze
Globalmente, il tumore della vescica è il su base geografica per quanto riguarda la
4° tumore per incidenza dopo i 50 anni. sopravvivenza.
In Italia sono attesi circa 30.000 casi/anno
(AIRTUM 2019), con netta prevalenza per il
sesso maschile (circa 24.000 casi rispetto
ai 5.700 nelle donne), ed esordio preva-
BREVI CENNI
lente nell’età anziana. DI ANATOMIA
Da un punto di vista geografico l’inciden- La vescica è un organo cavo situato nel-
za ha gradienti nord-sud differenziati per la pelvi al di sopra della ghiandola pro-
sesso: negli uomini troviamo valori più statica. La prostata è attraversata cen-
elevati al sud (+10%) rispetto al centro tralmente dal “canale” dell’uretra che
(+2%) mentre nelle donne l’incidenza è origina dalla vescica e attraverso il quale
più bassa al sud (-10%) anche rispetto al l’urina, prodotta dai reni e pervenuta nel
centro (-2%). serbatoio vescica attraverso gli ureteri,
fuoriesce all’esterno, grazie al contem-
La sopravvivenza a 5 anni è pari al 79%, poraneo rilascio dello sfintere uretrale e
dato che va interpretato alla luce della lar- alla contrazione della parete muscolare
ga prevalenza di forme superficiali (con della vescica.
Uretere
Vescica
Urina
Uretra
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
FATTORI DI RISCHIO nessuna modalità di screening ha dato
risultati soddisfacenti.
Il fumo di sigaretta è
da solo responsabile del
50% circa dei tumori del-
la vescica; sia la durata
SEGNI
che l’intensità del fumo E SINTOMI INIZIALI
aumentano il rischio di
sviluppare una neoplasia EMATURIA
vescicale. Altri fattori di rischio noti sono: Il più frequente segno d’esordio della
quello professionale malattia, pur essendo tipica anche del-
(es. esposizione a le ben più frequenti infezioni delle vie
coloranti), responsa- urinarie, è la presenza di sangue visibi-
bile di un altro 5-6% le nelle urine (ematuria macroscopica o
dei casi, e la dieta in macroematuria).
cui sembra chiamato
in causa RITENZIONE URINARIA
l’alcol. Tra i cancerogeni am- È l’incapacità di svuotare completamente
bientali va ricordata la presen- la vescica a causa di ostacoli che si inter-
za di arsenico nell’acqua po- pongono sulla via di deflusso.
tabile, le amine aromatiche In caso di una lesione localizzata in pros-
e i pesticidi agricoli. simità del collo vescicale o allo sbocco
degli ureteri in vescica (area del trigono
Al contrario, fattori protettivi vescicale) può manifestarsi ritenzione uri-
sembrano essere la Vitamina D, il consu- naria: nel primo caso per ostruito deflusso
mo quotidiano di frutta e verdura, la plu- dell’urina dalla vescica verso l’uretra men-
riparità per le donne e l’assenza di espo- tre nel secondo per mancata progressione
sizione al fumo. dell’urina dagli ureteri verso la vescica cui
si associa dolore lombare per dilatazione
renale a monte (idro-uretero-nefrosi).
DIAGNOSI PRECOCE
E SCREENING
Il tumore della vescica soddisfa alcuni dei
criteri indispensabili ad impostare uno
screening di popolazione: numerosità e
rilevanza della patologia, accettabilità dei
trattamenti proponibili, possibilità di rico-
noscere la malattia in fase asintomatica
(precoce).
Manca tuttavia, al momento, un consen-
so sul test più appropriato da impiegare,
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
STRANGURIA “resezione endoscopica, trans-uretrale,
È un disturbo caratterizzato dall’emissio- di tumore vescicale”).
ne di urina difficoltosa, lenta e dolorosa.
I carcinomi in situ (CIS), possono invece CITOLOGIA URINARIA
causare sintomi irritativi molto simili a Trattasi di un esame non invasivo volto
quelli dell’ipertrofia prostatica o la cisti- ad evidenziare nelle urine, mediante mi-
te infettiva. croscopia, la presenza di cellule urotelia-
li atipiche o francamente neoplastiche.
Quest’ultime risultano dallo sfaldamento
della parte superficiale di alcune forme
MODALITÀ di tumore delle vie urinarie. Tuttavia, bi-
DELLA DIAGNOSI sogna tener presente la possibile utilità
nelle sole forme di alto grado, avendo
In caso di un quadro clinico sospetto bassa sensibilità in quelle di basso grado.
per neoplasia vescicale, la diagnosi Infezioni, corpi estranei (calcoli), la pre-
si realizza mediante effettuazione senza di una neovescica ileale, ne limitano
delle seguenti indagini: ulteriormente l’utilizzo.
CISTOSCOPIA
Trattasi di un esame endosco-
pico finalizzato all’esplorazio-
ne visiva delle pareti interne
di uretra e vescica, in modo
da individuare eventuali ano-
malie: presenza, numero ed
aspetto (solido o sfrangiato)
di eventuali neoformazioni, e
di verificare sede e funziona-
lità degli sbocchi (ostii) degli
ureteri in vescica. L’esame
è effettuato mediante uno
strumento tubulare di piccolo
calibro, rigido o flessibile. Du-
rante la procedura è possibile
effettuare prelievi per confer-
ma istologica. In caso di con-
ferma dell’iniziale sospetto
clinico mediante cistoscopia
diagnostica seguirà una rese-
zione endoscopica della ma-
lattia visibile, definita TUR-
BT o TURV (Trans-Urethral
Resection of Bladder Tumor:
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
INDAGINI STRUMENTALI dale o di altri organi per valutare la pre-
(DIAGNOSTICA PER IMMAGINI) senza o meno di metastasi.
ECOGRAFIA RISONANZA MAGNETICA (RM)
Indagine di I livello. L’ecografia eviden- Indagine di II livello. Fornisce informazioni
zia, a vescica distesa, lesioni polipoidi sovrapponibili a quelle della TC e viene
aggettanti nel lume. Al contrario non è utilizzata in presenza di controindicazioni
in grado di evidenziare lesioni vescicali all’uso della TC stessa (soprattutto, aller-
piatte (es: CIS). gia al mezzo di contrasto iodato).
URO-TC PET-TC CON FDG
Tomografia Computerizzata con effettua- (Fluoro-Desossi-Glucosio)
zione di scansioni TC al momento del pas- Non è un esame che fornisce informazioni
saggio del mezzo di contrasto nell’appa- utili in questa patologia.
rato urinario: indagine di II livello. Questo
esame consente di studiare l’intero appa- A seguito della effettuazione degli esami
rato urinario per confermare la presenza sopra indicati potrà essere definita l’esten-
di lesioni vescicali riscontrate all’esame sione della malattia, espressa mediante la
ecografico e valutare la presenza o meno Classificazione TNM, dove T indica l’en-
di lesioni uretrali o delle alte vie escretri- tità dell’estensione del Tumore primitivo,
ci data la tendenza alla multifocalità dei N la presenza o meno di interessamento
tumori uroteliali. Inoltre, le scansioni TC dei linfonodi e la sua eventuale estensio-
consentono anche di valutare la presenza ne, e M la presenza o meno di metastasi
di un eventuale interessamento linfono- a distanza.
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
ANATOMIA presenza o meno di neoplasia sui margini
PATOLOGICA di resezione) la cui valutazione da parte
dell’oncologo e dell’urologo porterà alla
E NOTE DI BIOLOGIA definizione dell’iter terapeutico.
MOLECOLARE
Recentemente sono comparse alcune nuo-
Nel 90% circa dei casi, i tumori vescicali ve proposte di classificazione dei tumori
sono costituiti da “carcinomi a cellule uro- vescicali, basate sul riscontro di elementi
teliali”. La prima distinzione che occorre diagnostici molecolari (TCGA). Tali parame-
fare nell’ambito del carcinoma della ve- tri, che porteranno ad indicazioni più selet-
scica è quella fra Malattia Superficiale tive nell’uso degli approcci terapeutici di-
(Ta-T1), cioè con infiltrazione neoplastica sponibili (ad esempio espressione di PD-L1
limitata a mucosa e sottomucosa, in ge- per immunoterapia in prima linea, FGF-R
nere trattata in modo conservativo (senza per l’uso di agenti a bersaglio molecolare
cioè togliere la vescica), e la Malattia Mu- attivi su questo target, altri) non sono tut-
scolo-Infiltrante che infiltra (T2) o supera tavia al momento applicabili, in Italia, al di
(T3-4) la parete muscolare della vescica, fuori di studi clinici sperimentali.
meno frequente ma più aggressiva e che
solitamente necessita di un in-
tervento di asportazione radi-
cale dell’organo (cistectomia).
Al momento della prima dia-
gnosi il 70% circa dei tumori
della vescica è rappresentato
da neoplasie uroteliali non
infiltranti.
La classificazione di un car-
cinoma uroteliale in malattia
non muscolo-infiltrante e mu-
scolo-infiltrante richiede una
resezione endoscopica della
lesione evidenziata mediante
cistoscopia.
Nell’ esame istologico rela-
tivo ad una resezione endo-
scopica o all’intervento di
cistectomia, il patologo deve
riportare specifici elementi
(istotipo, grading, livello di in-
filtrazione, presenza di CIS, in-
vasione linfatica e vascolare,
numero e stato dei linfonodi,
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IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
TRATTAMENTO ti affetti da neoplasia vescicale non Mu-
DELLA MALATTIA scolo-Infiltrante a basso rischio verranno
sottoposti a soli controlli, singola instil-
VESCICALE SUPERFICIALE lazione precoce, oppure a cicli di instilla-
zioni endovescicali periodiche con che-
La TURV (resezione endoscopica trans-u- mioterapici o Bacillo di Calmette-Guerin,
retrale della malattia vescicale) costitui- riservando quest’ultimo alle forme più
sce, allo stesso tempo, un approccio dia- impegnative, in cui è raccomandato un
gnostico obbligatorio ed il trattamento trattamento di mantenimento fino ad 1-3
iniziale del tumore vescicale. Questa pro- anni in assenza di recidive. Nello stadio
cedura consente di acquisire informazioni T1, oppure nelle neoplasie ad alto grado,
prognostiche fondamentali: numero e di- o in assenza di parete muscolare alla
mensione della/e neoplasia/e, profondità TURV, è indicata una Re-TUR (Seconda
di infiltrazione (infiltrazione degli strati che resezione endoscopica trans-uretrale)
costituiscono la parete della vescica), gra- volta a verificare la radicalità dell’inter-
ding (grado di differenziazione cellulare), vento e, in caso di residuo, a completare
presenza di CIS concomitante. la resezione.
Sulla base di questi parametri le neoplasie
superficiali della vescica vengono distinte Obiettivi della terapia endovescicale,
in forme a basso rischio, rischio interme- con chemioterapia o Bacillo di Calmette-
dio ed alto rischio, per quanto riguarda la Guerin, sono: il completamento dell’era-
probabilità di recidiva e/o progressione a dicazione della neoplasia dopo TURV, la
malattia infiltrante la tonaca muscolare. riduzione del tasso delle recidive, l’allun-
In base a tal categorizzazione, i pazien- gamento dell’intervallo libero tra TURV ed
9IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
eventuale recidiva, la prevenzione della ramente patologiche alla stadiazione
progressione della malattia. strumentale), che siano candidabili ad
una chemioterapia con doppietta di far-
In caso di fallimento di una terapia en- maci contente cisplatino, è raccomanda-
dovescicale con BCG, inteso come persi- to un trattamento chemioterapico neoa-
stenza di malattia in corso di trattamento, diuvante (chemioterapia somministrata
oppure recidiva al termine delle instilla- prima dell’intervento chirurgico al fine
zioni, può essere indicata una cistectomia di ridurre le dimensioni della neoplasia
radicale. primitiva e colpire eventuali micrometa-
stasi). Questa strategia ha dimostrato di
migliorare la prognosi, quindi la speranza
di vita in una considerevole percentuale
TRATTAMENTO DELLA di pazienti. Se non eseguito prima della
MALATTIA VESCICALE chirurgia, un trattamento chemioterapi-
co può essere valutato dopo cistectomia
MUSCOLO INFILTRANTE quando l’esame istologico depone per
neoplasie localmente avanzate (pT3-4 o
In caso di carcinomi uroteliali con infil- pN1) e, analogamente a quanto già detto
trazione della tonaca muscolare, il trat- per l’approccio neoadiuvante, quando i
tamento standard è rappresentato dalla pazienti possono essere candidati ad uno
cistectomia radicale (rimozione in blocco schema chemioterapico contentente pla-
di vescica, prostata e vescichette seminali tino. Lo scopo della chemioterapia adiu-
negli uomini, e di vescica, utero e annessi vante (post-operatoria) è quello di ridurre
nelle donne), con linfadenectomia pelvica il rischio di una ripresa di malattia locale
estesa. Da notare che in una discreta per- e/o a distanza e migliorare la sopravviven-
centuale di uomini sottoposti a cistecto- za agendo su eventuali micrometastasi.
mia si può riscontrare un “insospettato” In questi ambiti esistono anche numerosi
tumore prostatico. La cistectomia può studi clinici in corso.
essere effettuata con metodica robot-as-
sisted, per via laparoscopica o a cielo In pazienti selezionati con neoplasia
aperto (open). Alla rimozione dell’organo, uroteliale della vescica in stadio non
segue una ricostruzione ortotopica (cioè particolarmente esteso (T2-T3 N0 M0),
nella stessa sede) dell’organo asportato e in assenza di
(neo-vescica) mediante riconfigurazione anche di fattori
di una ansa intestinale (ileale). Quando la prognostici ne-
ricostruzione ortotopica dell’organo non è gativi quali idro-
possibile si ricorre a derivazioni più sem- nefrosi e/o CIS
plici come la uretero-cutaneo-stomia bi- concomitante,
laterale o la uretero-ileo-cutaneo-stomia può essere an-
(Bricker). che valutata una
possibile preser-
In pazienti con riscontro alla TURV di un vazione della ve-
carcinoma uroteliale con stadio > o uguale scica mediante
al T2 (in assenza di linfoadenopatie chia- un trattamento
10IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
cosiddetto “trimodale” che comprende nativa, M-VAC), dimostratosi più efficace
resezione endoscopica trans-uretrale dell’analogo carboplatino. La principale
massimale seguita da un’associazione limitazione a questa scelta è rappresen-
concomitante di chemio e radioterapia. tata dalla presenza di insufficienza rena-
le, molto frequente in questa patologia.
La decisione in merito alla strategia te- Solitamente la terapia di prima linea con
rapeutica da seguire dovrebbe essere di- schemi contenenti cisplatino o carbopla-
scussa nell’ambito di un gruppo oncolo- tino ha una durata di 3-6 mesi al termine
gico multidisciplinare, cioè in presenza dei quali, in caso di risposta o stabilità di
di chirurghi urologi, oncologi medici, ra- malattia (valutata con una TC), verrà av-
dioterapisti, anatomopatologi, radiologi viato un periodo di controlli clinico-stru-
al fine di stabilire il più appropriato iter mentali periodici al fine di evidenziare
terapeutico. un’eventuale ripresa di malattia.
In caso di progressione di malattia duran-
te o dopo il trattamento chemioterapico
TRATTAMENTO di prima linea, e persistendo condizioni
DELLA MALATTIA fisiche adeguate, potrà essere valutata e
AVANZATA proposta al paziente una immunoterapia
di seconda linea. Attualmente in Italia è di-
sponibile per tale indicazione il pembro-
In Italia, il trattamento di prima linea lizumab che ha dimostrato un vantaggio in
(ovvero iniziale) del carcinoma uroteliale sopravvivenza rispetto alla mono-chemio-
avanzato (metastatico) è rappresentato terapia con vinflunina. Numerosi in que-
dalla chemioterapia, quando possibile st’ambito gli studi clinici con farmaci inno-
basata su schemi comprendenti cispla- vativi per meccanismo d’azione o bersaglio
tino (cisplatino-gemcitabina o, in alter- molecolare o combinazioni di farmaci.
11IL CARCINOMA DELLA VESCICA
Informazioni per i pazienti
follow-up
I CONTROLLI totale) con sospensione, almeno tempo-
(FOLLOW UP) ranea, del trattamento stesso.
Ovviamente, i programmi di follow up per
pazienti sottoposti a trattamento per ma-
Per follow-up si intende l’effettuazione di lattia superficiale (non muscolo-infiltran-
controlli periodici dopo aver effettuato un te) e per pazienti con malattia muscolo-in-
trattamento a scopo curativo (ad esempio filtrante, sono molto differenti. Nel primo
chemioterapia pre-operatoria seguita da caso si tratta di controlli prevalentemente
cistectomia). L’intento di tale strategia è endoscopici volti ad individuare eventua-
quello di identificare eventuali recidive di li recidive a livello della parete vescicale.
malattia. Il termine potrebbe applicarsi Nel secondo caso sono largamente legati
anche ad alcuni casi di malattia avanzata ad esami di diagnostica per immagini che
nei quali la terapia effettuata abbia porta- andranno a valutare la presenza o meno
to ad una risposta di malattia (parziale o di metastasi viscerali, linfonodali o ossee.
12RETE ONCOLOGICA PAZIENTI ITALIA
Via del Gesù, 17- 20121 Milano
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