I DISTURBI DEL RESPIRO DURANTE IL SONNO
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I DISTURBI DEL
RESPIRO DURANTE IL
SONNO
I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO Roncopatia - Russamento Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS) Sindrome delle Apnee Notturne Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS) Respiro di Cheyne Stokes (CSR) Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS) Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità –ipoventilazione) (OHS)
La Sindrome delle Apnee Notturne è un’ importante quadro clinico di tipo cardiorespiratorio e neurologico. E’ caratterizzata da pause o interruzioni della normale attività ventilatoria durante il sonno notturno (profondo - REM) e da russamento. Questa condizione, tuttavia, è considerata ancora oggi non patologica dalla maggior parte dei pazienti e dei medici, o semplicemente, per chi convive con il russatore, un “fastidio” di tipo acustico.
Il grado di ostruzione delle vie aeree può essere di varia entità, manifestandosi con differenti eventi respiratori: L ’Apnea (ostruzione completa) viene definita come la cessazione intermittente del flusso respiratorio durante il sonno, di durata non inferiore ai 10 secondi, associata a desaturazione ossiemoglobinica. Persistono movimenti respiratori toracici e/o addominali. L ’Ipopnea (ostruzione parziale) è una riduzione di almeno il 50% del flusso respiratorio, con identiche caratteristiche di desaturazione.
L’evento respiratorio (apnea ed ipoapnea) deve avere durata > 10 s ec. Come indice di gravità viene utilizzato il rapporto Apnee- Ipopnee-Limitazioni di flusso/ora (definito RDI : Respiratory Disorder Index), che se > 10 (10 fasi/ora), identifica un disturbo respiratorio del sonno di tipo apnoico. Il Respiratory Effort Related Arous al (RERA) è una limitazione del flusso respiratorio con progressivo incremento dello s forzo respiratorio e contestuale arousal a livello elettroencefalografico.
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL’ADULTO OSTRUTTIVE (più diffuse) cessazione del flusso con mantenimento del lavoro respiratorio (asincronismo movimenti torace ed addome) CENTRALI cessazione del flusso e del lavoro respiratorio di torace ed addome MISTE apnee centrali seguite da una componente ostruttiva
Il palato molle, l’ugola e la lingua a
riposo.
Il soggetto è
in posizione
eretta.
Paziente in posizione supina: sono evidenti i molteplici livelli di ostruzione caratteristici della Sindrome delle Apnee Notturne
In condizioni fisiologiche, l’aumento delle resistenze
faringee durante il sonno è dovuta alla diminuzione
dell’area di sezione del faringe, come conseguenza
dell’ipotonia del muscolo genio-glosso e del tensore del
velo palatino.
La resistenza del faringe passa così nel soggetto
normale da 1-2 cm H O/L/sec. durante la veglia, a
2
circa 5-10 cm H O/L/sec. durante il sonno.
2
In presenza di condizioni che determinano il
russamento, ovvero la vibrazione del palato molle
contro le strutture del faringe e della base della
lingua, si verifica un ulteriore aumento delle
resistenze faringee, che possono raggiungere valori
fino a 50 cm H O/L/ sec.
2Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori
priva di strutture che ne impediscano il collasso
Il faringe si divide in:
Nasofaringe
Orofaringe
Ipofaringe
Il sito primario dell’ostruzione variabile:
Nasofaringe – 80% dei casi;
Orofaringe – 40% dei casi;
Ipofaringe – 20% dei casi.Durante la veglia, in condizioni di riposo la
ventilazione viene mantenuta a livelli superiori
a quelli richiesti dalle pure necessità
metaboliche, per intervento di una
stimolazione centrale fornita dallo stesso stato
di veglia, essendo peraltro la pervietà delle vie
aeree superiori normalmente assicurata da un
adeguato tono delle relative strutture
muscolari.Per contro il sonno è una condizione relativamente sfavorevole per la respirazione: infatti viene a mancare il “drive” centrale indotto dallo stato di veglia, mentre a causa della posizione declive viene ridotta l’efficacia meccanica del sistema addome-torace e viene esercitata una certa interferenza con gli scambi gassosi.
Inoltre - fatto assai importante - diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie aeree: questo rende le pareti di tali strutture - in particolare del faringe - più facilmente collassabili nella fase inspiratoria in quanto prive di scheletro osteo-cartilagineo: la manifestazione clinica del ricorrere di un collasso parziale delle pareti faringee è costituita dal russamento.
Sonno e Vie Aeree Superiori
Durante il sonno
1) diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie
aeree, rendendo le pareti di tali strutture, ed in
particolare del faringe, più facilmente collassabili in
quanto prive di scheletro osteo-cartilagineo. La
riduzione del lume determina un incremento delle
resistenze al passaggio dell’aria la cui manifestazione
clinica è costituita dal russamento.
2) La posizione declive riduce l’efficacia meccanica
del sistema toraco-addominale con una interferenza
sugli scambi gassosiIl FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree
superiori
priva di strutture che ne impediscano il collasso
Pressione
esterna
Pressione Pressione
segmento Pressione critica di chiusura
superiore
Pressione
esterna
segmento superiore segmento inferiore
Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/
Resistenza segmento superioreSoggetto normale durante il sonno in fase
inspiratoria
Pressione
esterna:
Pressione ridotta
segmento Pressione di
Pressione critica: chiusura:
superiore:
negativa negativa
negativa
Pressione
esterna:
ridotta
Flusso solo
lievemente
ridotto
segmento superiore segmento inferiore
Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/
Resistenza segmento superioreSoggetto con OSAS durante il sonno in fase
inspiratoria
Pressione
esterna:
Pressione insufficiente
segmento Pressione critica:
superiore: positiva
negativa Pressione
esterna:
insufficiente
Flusso
Assente
segmento superiore segmento inferiore
Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/
Resistenza segmento superioreSINTOMATOLOGIA Respiro rumoroso – russamento (roncopatia ) Sonnolenza diurna Facile stancabilità Sensazion e di sonno non ristoratore Cambiamenti nello stile di vita Cefalea mattutina Diminuzione del grado di attenzione e di concentrzione (ad esempio sul lavoro) Irrirabilità o peggiornamneto del tono dell’umore Modificazione della libido Incidenti Stradali Incidenti Lavorativi
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI Aritmie cardiache: Bradicardia, blocco AV, F.A. Ipertensione arteriosa Ipertensione del circolo polmonare Insufficienza ventricolare sinistra Insufficienza ventricolare destra Cuore polmonare cronico Aumentata incidenza di ICTUS CEREBRI ed INFARTO MIOCARDICO Morte improvvisa
Condizioni intermedie che contribuiscono all’inizio ed alla progressione della
patologia cardiovascolare nella Sindrome delle Apnee Notturne
Attivazione Orto-Simpatica
✓ Vascocostrizione
✓ Tachicardia
✓ Aumento catecolamine circolanti
Disfunzione Endoteliale
✓ Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la
vasocostrizione periferica
✓ Stress Ossidativo Vascolare
Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione
Infiammazione
✓ Aumento PCR
Aumentata attivita protrombotica
✓ Fattore VIIc, Fibrinogeno, attivita piastrinica, viscosita ematica✓ CEFALEA ✓ STROKE ✓ ANGINA, DOLORE TORACICO ✓ IPERTENSIONE ✓ ENURESI ✓ DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ✓ INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA E SINISTRA ✓ ARITMIE NOTTURNE ✓ SONNOLENZA DIURNA ✓ INABILITÀ SOCIALE E LAVORATIVA ✓ INCIDENTI AUTOMOBILISTICI
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL’ADULTO LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE
PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI: Sintomi 1. Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2. Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3. Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4. Sonnolenza diurna Segni A. BMI >29 B. Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)
CLASSIFICAZIONE DELL’ APNEA
in base allo sforzo respiratorio
OSTRUTTIVA
sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale
CENTRALE lo sforzo inspiratorio e assente;
cessazione del flusso con mantenuta pervietà delle alte
vie respiratorie.
E’ associata prevalentemente al respiro periodico di
Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico.
MISTA lo sforzo inspiratorio inizialmente
assente, si manifesta alla fine dell’eventoAPNEA - definizione 1. EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 % 2. PER ALMENO IL 90 % DELL’EVENTO STESSO 3. PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI
IPOPNEA - 1° CRITERIO ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 30 % + DESATURAZIONE DI O2 >= 4% PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
IPOPNEA - 2° CRITERIO ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 50 %+ DESATURAZIONE DI O2 >= 3% PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO OPPURE DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI CON AROUSALS EEG
R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO < 30 % NON DESATURAZIONE DI O2 DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI
LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA:
ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA
CLINICA
CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 1999
Sleep 1999, 22(5):667-690
In base al disturbo respiratorio:
OSAS lieve RDI > 5 < 15
moderata RDI > 15 < 30
grave RDI > 30
RDI = RERA + Apnea + HypopneaINDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX - AHI Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno AHI centrale – AHI ostruttivo
INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO – RESPIRATORY DISORDER INDEX - RDI Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno
INDICE DI EVENTI DI DESATURAZIONE DI O2 –
OXYGEN DESATURATION INDEX - ODI
Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 – 4 % per
ora di sonnoLA GRAVITA’ DELL’OSAS ELEMENTI DA CONSIDERARE RDI Tempo di sonno con SaO2 > 90% Effetto della posizione Comorbidità Ipertensione arteriosa non controllata Patologia cardio e cerebrovascolare Sindrome metabolica Patologie respiratorie Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico)
LA GRAVITA’ DELL’OSAS Sonnolenza Lieve: assopimento in situazioni di Relax Moderata: assopimento in situazioni che richiedono attenzione Severa: assopimento in situazioni di stimolazione
I più frequenti disordini respiratori
osservabili durante il sonno sono
rappresentati dalle apnee, definibili come
eventi di cessazione del flusso
respiratorio della durata di almeno 10
secondiLe apnee notturne vengono distinte in tre tipi: centrale ostruttivo misto
le apnee centrali sono caratterizzate dal fatto che all’interruzione del flusso aereo si associa l’assenza di movimenti toraco-addominali; le ostruttive si caratterizzano per la persistenza di tali movimenti, nonostante la scomparsa del flusso aereo oro-nasale; le miste infine sono costituite da una fase iniziale di tipo centrale, seguita da una seconda di tipo ostruttivo.
Sindrome delle Apnee Ostruttive nel
Sonno
o
Obstructive Sleep Apnea Syndrome
(OSAS)
E’ il più frequente
tra i disturbi respiratori durante il sonno
L’essenza del problema
- prevalentemente notturno –
è l’ostruzione delle vie aeree superioriIl FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree
superiori
priva di strutture che ne impediscano il collassoEventi Respiratori • APNEE: Assenza di flusso aereo oro- nasale per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 4% • IPOPNEE: Riduzione del flusso aereo oro- nasale > 50% per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 4%
Apnee • Ostruttive: (85%) da causa periferica • Centrali: (2-3%) da danni dei centri nervosi • Miste: (13%) apnea centrale → ostruttiva
Apnee Ostruttive Eventi respiratori determinati da un disequilibrio tra il tono dei muscoli delle prime vie aeree e la fase espiratoria della ventilazione. In assenza di flusso aereo, sono presenti i movimenti toraco-addominali.
Definizione
OSAS
è caratterizzata:
• sul piano fisiopatologico da:
ripetuti episodi di ostruzione parziale (ipopnee) o completa (apnee)
delle prime vie aeree, durante il sonno, associati a cadute della
ossiemia con conseguenti desaturazioni ossiemoglobiniche
arteriose
• sul piano clinico da:
sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performances diurne e
russamento notturnoDiagnosi di OSAS
Tradizionalmente si fa riferimento a:
Indice di Apnea/Ipopnea
(AHI - Apnea/Hypopnea Index) che indica
il numero di eventi respiratori apnoici o ipopnoici per ora di
sonno
0 5 10 20 30
normali borderline discreta media severa
AHI Diagnosi di Indicazione Indicazione
significativo OSAS a CPAP assoluta a
CPAPFattori di rischio per OSAS
Numerosi sono i fattori di rischio
che concorrono al suo sviluppo:
• RUSSAMENTO
• OBESITA’
• RIDUZIONE DEL CALIBRO delle Alte Vie Aeree
per ALTERAZIONI ANATOMICHE 1) ACQUISITE
2) GENETICHE
• FAMILIARITA’
• SESSO
• ETA’Fattori di rischio:
Russamento
E’ il tipico rumore indotto dalla vibrazione del palato
molle e dei pilastri posteriori delle fauci per riduzione
del lume delle alte vie aeree secondario al rilassamento
muscolare con incremento delle resistenze al flusso aereo
E’ più comune negli uomini (25%) che nelle
donne (4%)
➢ La frequenza e l’intensità aumentano con l’età e con il
peso, fino a 60-65 anni. Dopo questa età il fenomeno
diventa infrequenteFattori di rischio:
alterazioni anatomiche acquisite
➔ Rinofaringe (80%)
- Deviazione del setto nasale
- Aumento dello spessore della mucosa
nasale (rinite vasomotoria e allergica)
- Ipertrofia dei turbinati
- Poliposi nasale
➔ Orofaringe (40%)
- Ipertrofia delle tonsille palatine
- Ipertrofia o flaccidità dell’ugola
- Scivolamento all’indietro della lingua
durante il sonno in posizione supinaAltri fattori di rischio
ETA’: > frequenza nei maschi di età superiore a 40/50
anni ed incremento di incidenza nel tempo nelle donne
(dopo menopausa)
FARMACI tranquillanti ed ipnotici
FUMO (ipertrofia tonsilla linguale)
ALCOOL (effetto miorilassante)Fattori di rischio: OBESITA’ E’ insieme al russamento, il più importante fattore di rischio. 70-80% dei pazienti con OSAS ne è affetta. La distribuzione del grasso corporeo è importante nel determinare la severità della sindrome: l’OSAS si correla con la circonferenza del collo e con l’indice di massa corporea (BMI)
Indice di Apnea/Ipopnea (AHI) e
Indice di Massa Corporea (Body Mass Index: BMI )
60
50
40
AHI 30
20 OSAS significativa
10
(AHI > 5)
0
35
per BMI > 30
BMI 30
25
Russatori OSAS OSAS OSAS
lieve moderato graveSegni e sintomi dell’OSAS
Di notte: russamento rumoroso e irregolare
apnee riferite dal partner
sonno agitato e frammentato da ripetuti risvegli
Al risveglio: secchezza fauci
stordimento
cefalea
Di giorno: sonnolenza con addormentamenti involontari
alterate prestazioni lavorativeAltri Segni
dell’OSAS
• ↓Sleep Latency Time (tempo di latenza =
tempo impiegato per addormentarsi)
• Ipertensione arteriosa
• Ipertensione polmonare
• Aritmie (diurne e notturne)
• Policitemia (secondaria a riduzione di O2)
• Ridotta libido e impotenza sessualeCONSEGUENZE OSAS
su:
• Architettura del sonno
• Sistema nervoso centrale
• Gas ematici
• Sistema cardiovascolare
• Disfunzioni sessuali
• Sistema endocrino:
↓ ormoni tiroidei, ormone della crescita,
testosterone,
LH, aldosterone, cortisolo.
↑ catecolamine, NAP e TSH)Mortalità in pazienti con OSAS
In rapporto alla gravità della Sindrome:
maggiore negli obesi e ipertesi
❑ Incidenti cardiovascolari: IMA (AHI>5: 20%), Aritmie
maggiori,
EPA, Scompenso cardiaco congestizio
❑ Incidenti cerebrovascolari: Strooke
❑ Anestesia preoperatoria
o recupero post-operatorio
❑ Incidenti stradali per colpi di sonno
❑ Morte improvvisa nel sonno1°MESSAGGIO L’OSAS nelle fasi iniziali condiziona la qualità della vita del paziente …. Se non trattata ne condiziona la sopravvivenza!
Iter Diagnostico dell’OSAS
1- Raccolta dei dati anamnestici e identificazione
dei fattori di rischio
2 - Compilazione del questionario del sonno
3 - Esame obiettivo generale
4 - Valutazione del grado di sonnolenza diurna
(Epworth Sleepiness Scale)
5 - Visita ORL
Monitoraggio Saturimetrico notturno di screeningPolisonnografia Gold standard diagnostico
Polisonnografia
Completa
Canali:
▪ EEG, EOG, EMG
▪ Flusso aereo oro-nasale
▪ Bande toraciche, addominali
▪ SaO2 %
▪ Microfono per russamento
▪ Sensore di posizione
▪ ECG
▪ Movimenti gambe (dx,sx)
▪ Pressione CPAP
Richiede l’ospedalizzazione del pazientePOLISONNOGRAFIA con numero
ridotto di canaliContinuous Positive Airways Pressure
(CPAP) nasale
Il primo studio con la CPAP nasale è stato
effettuato a Sidney da Sullivan nel 1981
Apparecchio che genera una pressione positiva
continua nelle vie aeree impedendone il collassoIndicazioni per la nCPAP:
Pazienti con AHI a 20
Pazienti con 5 < AHI < 20
se sintomatici o
con patologie associate
Non indicata per OSAS lieveVentilatore Bi-Level Nasale Utilizza due livelli pressori: - uno inspiratorio + elevato (IPAP) - uno espiratorio + basso (EPAP) •Permette di utilizzare pressioni inspiratorie superiori rispetto alla CPAP •Permette di utilizzare pressioni espiratorie inferiori rispetto alla CPAP
Indicazioni al trattamento
con Bi-Level
Insuccesso o scarsa compliance del
paziente alla CPAP
Necessità di raggiungere pressioni
inspiratorie elevate
(forme più gravi con elevato AHI)
Quadri misti di OSAS + BPCO
Preferito dai pazienti Costo elevato2° MESSAGGIO 1. La ventiloterapia controlla i sintomi, riduce il rischio di complicanze ma, da sola, “non è risolutiva” …. il paziente che non cala di peso la deve utilizzare per sempre. 2. Il pericolo è quello di prescrivere troppe CPAP/BiLevel rinunciando a trattare le problematiche di fondo, soprattutto l’obesità.
CPAP E CHIRURGIA
• la
CPAP nel post operatorio migliora la funzione
respiratoria e previene le complicanze
• da evitare in pazienti emodinamicamente instabili e
con difetti di svuotamento gastrico
• < a 20 cm. di H2O per evitare insufflazione gastrica
Deiscenze anastomotiche?
No se SNG in aspirazioneConsiderazioni • la perdita di peso porta a un netto miglioramento dell’OSAS, ma non necessariamente della sonnolenza diurna che rimane maggiore nei confronti dei controlli • tutti gli interventi bariatrici portano ad un miglioramento o scomparsa dell’OSAS • la polisonnografia è l’esame principale per la diagnosi • AHI è direttamente proporzionale all’aumento del BMI • la CPAP nei pazienti con alto BMI è utile nel periodo pre e post operatorio
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