I determinanti della salute in gravidanza nell'area vicentina
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_____________________________________________________________ la rivista della Società Medico-Chirurgica Vicentina
I determinanti della salute in gravidanza nell’area
vicentina
Dott.ssa M Pacchin IVG, abitudine al fumo, numero di visite e di ecografie,
Unità di Valutazione Epidemiologica, Azienda ULSS 6 indagini prenatali, condizioni morbose insorte durante
Vicenza la gravidanza, modalità del parto, familiari presenti,
peso del neonato, Apgar inferiore a 7 a 5 minuti.
Si tratta di uno studio trasversale, con il calcolo di
frequenze e percentuali di incidenza; è stata effettuata
Introduzione un’analisi comparativa per gli indicatori individuati con
È documentata la correlazione tra le disuguaglianze la valutazione della significatività delle differenze tra
sociali ed economiche e le differenze di salute. donne italiane e straniere utilizzando il test chi-
Nel Piano Sanitario Nazionale è posta in evidenza la quadrato di Pearson (p=0,001).
necessità di promuovere iniziative per migliorare L’Ulss di Vicenza è costituita da 300.000 abitanti, le
l’assistenza delle donne in stato di gravidanza, in donne in età fertile sono 71.000 (64.851 in età 18-49
particolare delle donne immigrate, e di sviluppare anni); le straniere, che costituiscono il 45% della
interventi sistematici di sorveglianza. popolazione immigrata, sono 6.480 (3.659 in età 18-49
La situazione sanitaria delle donne straniere dipende anni); i Paesi di provenienza più rappresentati sono la
anche dalle politiche di integrazione realizzate, dalla ex-Jugoslavia, il Marocco, il Ghana e l’Albania.
qualità di accoglienza, dalle condizioni abitative, di
lavoro, di disagio sociale, di marginalità culturale. Risultati
É noto che le disuguaglianze sociali sono un L’indagine ha interessato 1.216 donne, di cui 963
determinante degli esiti di salute riproduttiva e la italiane e 253 (20,8%) straniere; i nati sono stati 1.281;
popolazione immigrata, specie quella di recente i parti plurimi 32. Le donne straniere provenivano per
immigrazione, è considerata a rischio più elevato per l’88% dai Paesi in via di sviluppo: il 32% (81) dall’Est
alcuni eventi perinatali. Le leggi vigenti garantiscono la Europa, il 28% (71) dall’Africa, il 21% (54) dall’Asia e il
tutela sanitaria per tutti i soggetti immigrati, anche per 7% (18) dal Sud America; il 5% (13) dagli Stati Uniti e il
quelli presenti in condizioni di irregolarità giuridica: 2% (5) dai Paesi dell’Unione Europea.
barriere culturali e di comunicazione possono talvolta L’età media al parto era di 32,9 anni per le italiane e
non garantire una reale fruibilità dei servizi. 27,3 per le straniere.
Si nota una maggior frequenza di gravidanze in età
Obiettivi dello studio superiore ai 30 anni (684, 71%) tra le italiane rispetto
Il lavoro si è proposto di valutare le differenze tra alle straniere (81, 32%) con differenze significative
italiane e straniere, secondo le variabili rilevate dal (p_____________________________________________________________ la rivista della Società Medico-Chirurgica Vicentina di gravidanza (1 o più nell’8,2% vs 9,2%). Non si gravidanza (il 38% delle gravidanze patologiche si notano differenze inoltre in relazione agli esiti di conclude con un taglio cesareo contro il 24% delle precedenti concepimenti: il 74% delle gravidanze si è gravidanze fisiologiche), (p< 0,001). concluso con un parto; il 15% con aborto spontaneo e Il 66% dei tagli cesarei sono programmati e il 34% il 12% con interruzione volontaria di gravidanza. urgenti; le differenze tra italiane e straniere non sono Un indicatore di qualità dell’assistenza prenatale è il significative. momento della prima visita di controllo: i dati Il padre del nascituro è presente al momento del parto evidenziano che, nel complesso, il 90% effettua la nel 57% dei casi (nel 65,8% dei parti delle italiane e nel prima visita entro il primo trimestre, con differenze 54% di quelli delle straniere, p
_____________________________________________________________ la rivista della Società Medico-Chirurgica Vicentina 10% delle nascite (nel 2000 sono 37.129, +20% donna) colloca il nostro paese al penultimo posto in rispetto al 1999) . Europa per tasso di accrescimento della popolazione Il tasso di fecondità in Italia si colloca a un livello tra i (+1,4‰ abitanti, con un saldo naturale di –0,5‰ e un più bassi del mondo (1,26 figli per donna: la media saldo migratorio di 1,9‰), molto al di sotto della europea è di 1,47). Determinanti del basso indice di media europea (+3,4‰). fecondità sono le trasformazioni dei comportamenti Uno studio dell’Ufficio di Valutazione Epidemiologica familiari caratterizzati dalla posticipazione degli eventi sulla proiezione al 2023 della popolazione femminile in della vita individuale: “sindrome del ritardo alla età fertile nella provincia di Vicenza (7), ha evidenziato transizione alla vita adulta” (Ilvo Diamanti) e quindi dei che le donne italiane diminuiranno del 27% (-48.416), comportamenti riproduttivi. I lunghi iter formativi e la le straniere aumenteranno del 186% (+29.416) e difficoltà di inserirsi nel mondo del lavoro (nel 2002 complessivamente le donne in età feconda subiranno solo il 38% dei neolaureati aveva un lavoro stabile a un una contrazione del 10% (-19.000): l’immigrazione cioè anno dalla laurea (VI Indagine Nazionale di potrà contribuire ad attenuare alcuni squilibri AlmaLaurea) determinano una prolungata presenza dei demografici, ma non sarà in grado di incidere sul giovani in famiglia (il 60% in età 25-29 anni; il 30% in processo di invecchiamento della popolazione età 30-34): diminuisce il tasso di nuzialità (da 5,7‰ vicentina, né sulla bassa natalità. abitanti nel 1980 a 4,6‰ nel 2002), aumenta l’età Il numero di bambini italiani in età 0-4 anni diminuirà media al matrimonio (da 27 anni nel 1980 a 31 nel del 37,4% (-14.545), gli stranieri aumenteranno del 2002 per gli sposi e da 24 a 28 per le spose); aumenta 464% (+12.120) e complessivamente i bambini l’età media al parto . Il tasso di fecondità delle donne diminuiranno del 5,8% (-2.425) . nella fascia d’età 30-35 anni (84‰) ha superato quello Elevato è il numero di nati da genitori stranieri (20%) nella fascia 20-24 (34‰); diminuiscono le coppie con nell’Ospedale di Vicenza; 17% nel 2000 (5), sia per la figli (dal 52% al 44% sul totale delle famiglie); stabilizzazione dei nuclei familiari e sia per la diminuisce il numero medio dei componenti del nucleo distribuzione degli immigrati nel territorio nazionale familiare (nel 2002 è pari a 2,7). (55% al Nord) dove più forti sono le potenzialità Il passaggio dal primo figlio a quelli di ordine superiore occupazionali. è diventato nel tempo un evento sempre meno Superiore è l’età media al parto (32,9 anni) delle frequente e il figlio unico si configura sempre più come donne italiane rispetto al dato nazionale (30,4 anni) e a modello familiare prevalente nel nostro paese . Il tasso quello del Nord Italia (31 anni); l’età media al parto di sostituzione delle generazioni, nella previsione di delle straniere, 27,3 anni, è sovrapponibile alla media fecondità per il 2050 sarà conseguito da 5 Paesi nazionale. europei: Francia, Irlanda, Finlandia, Svezia, Regno Il fenomeno della posticipazione delle nascite, che è un Unito. determinante della bassa fecondità, si evidenzia anche Si ritiene esista un rapporto tra le politiche attuate per tra le donne italiane dell’area vicentina. La popolazione il sostegno della famiglia e il tasso di fecondità: Italia e immigrata invece è una popolazione giovane e il 70% Spagna occupano in Europa gli ultimi posti per indice di delle donne è in età riproduttiva: il tasso di fecondità fecondità e per percentuale di PIL destinato alle totale (1,88 vs 1,26) e il tasso di natalità (17,7‰ vs politiche familiari (0,9% e 0,4%; media europea 2,3%). 9,4‰) sono nel complesso più elevati nelle donne Flessibilità nei tempi di lavoro, servizi per la prima straniere rispetto alle italiane. infanzia (in Italia i bambini che frequentano l’asilo nido È da considerare comunque che il comportamento sono il 6%, in Francia il 30%, il 40% in Irlanda e il 64% riproduttivo varia a seconda della cittadinanza: sono le in Danimarca), misure di conciliazione tra lavoro e comunità Nord-Africane (3,4 figli per donna) e albanesi famiglia sono fattori determinanti nel migliorare ad avere sia nei Paesi d’origine che in Italia i più alti l’indice di fecondità del Paese. livelli di fecondità; le donne filippine hanno un alto La società italiana è caratterizzata da una scarsa tasso di fecondità nel Paese d’origine (3,4) mentre in flessibilità nei tempi di lavoro: le lavoratrici part-time Italia l’indice è inferiore a quello della popolazione sono nel complesso il 17% (71% nei Paesi Bassi, 44% residente . nel Regno Unito, 30% in Francia: 33% la media Nel complesso il livello di istruzione delle madri è europea) e le madri che lavorano part-time il 30% medio-alto ed elevato è il tasso di occupazione al (50% nei paesi del Nord-Europa). In Italia il tasso di momento della gravidanza, anche se esistono evidenti occupazione delle madri con figli in età inferiore ai 6 differenze tra italiane e straniere. In Italia nel 2001 anni è del 45%, significativo è il confronto con il 77% l’86% delle giovani risultava iscritto alle scuole della Svezia e il 60% della Finlandia . superiori e il 35% all’Università , e nel Nordest la In una indagine ISTAT risulta che il 20% delle madri quota di donne occupate nella fascia d’età 25-34 anni occupate all’inizio della gravidanza ha dovuto lasciare il era del 75,6% . lavoro alla nascita del figlio, mentre il 36% di quelle Più marcata risulta la percentuale di donne nubili tra le che hanno continuato a lavorare ha dichiarato di avere straniere (15% vs 9%): nell’Unione europea i nati fuori problemi molto seri nel conciliare l’attività lavorativa dal matrimonio sono il 30% (6% nel 1960), con con gli impegni familiari. differenze tra i vari Paesi (9% dell’Italia, 55% della La coesistenza di un alto indice di vecchiaia e di un Svezia, 42% della Francia e 17% della Spagna) che livello particolarmente basso di fecondità (1,26 figli per evidenziano modelli culturali e stili di vita diversi. anno 2005 - Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino _______________________________________ 3
_____________________________________________________________ la rivista della Società Medico-Chirurgica Vicentina Indagini condotte a livello nazionale, orientate a La frequenza del parto cesareo in Italia è passata valutare la qualità dell’assistenza in gravidanza e al dall’11% del 1980 al 34% del 2001; esiste inoltre una momento del parto, mettono in luce aspetti di non notevole differenza tra le regioni: dal 14% della adeguata assistenza sanitaria. Benché l’obiettivo provincia di Bolzano al 54% della Campania, al 26% del principale di ogni intervento di sanità pubblica sia Veneto. quello di garantire un’assistenza non invasiva alla Le variazioni osservate sono molto più ampie di quelle maggior parte delle gravidanze fisiologiche e attese in base alla frequenza dei fattori di rischio clinici un’adeguata identificazione e monitoraggio delle o delle caratteristiche della popolazione . gravidanze a rischio, “in quasi tutti i Paesi con sistemi In sintonia con altri studi non esistono differenze sanitari sviluppati si è assistito a un progressivo significative nella modalità del parto tra italiane e incremento della frequenza di procedure diagnostiche straniere; all’aumentare dell’età materna e nel decorso e terapeutiche complesse ed invasive con aumento dei patologico della gravidanza il rischio di partorire costi ed eccesso di medicalizzazione” . mediante taglio cesareo è maggiore per ambedue i Un eccesso di medicalizzazione dell’evento nascita è gruppi di donne. evidenziato in Italia nell’indagine ISTAT , da cui risulta L’OMS sottolinea l’importanza del “sostegno che il numero medio di ecografie è di 5 e che solo il emozionale” dei familiari durante il travaglio e al 15% delle donne ha effettuato 3 ecografie, numero momento del parto come un determinante della raccomandato dal protocollo nazionale di assistenza riduzione degli esiti sfavorevoli. alla gravidanza , e oltre il 30% ne ha eseguite 7 o più. Il padre del nascituro è presente al momento del parto Nel presente studio invece si nota una più compiuta nel 57% dei casi, in analogia con i risultati ISTAT . ottemperanza alle indicazioni ministeriali: il numero Il basso peso è un indicatore correlato alle condizioni medio di ecografie è pari a 4, il 31% ne effettua 3 e di vita delle donne in gravidanza e principale predittore solo il 5%, 7. di mortalità neonatale. Esistono evidenze di un eccesso Un indicatore di qualità dell’assistenza prenatale è di rischio di basso peso alla nascita in relazione a rappresentato dalla percentuale di donne che hanno situazioni di svantaggio e deprivazione sociale: effettuato la prima visita entro la 12ª settimana di differenze sono state riscontrate per una maggiore gestazione: i dati indicano un buon livello di assistenza incidenza nei nati stranieri. Nello studio, in accordo e sono sovrapponibili ai risultati dell’indagine peraltro con quanto riportato in altre ricerche , non dell’Istituto Superiore di Sanità ; anche le percentuali sono state riscontrate differenze significative tra nati di controlli prenatali tardivi (oltre la 12ª settimana) italiani e stranieri in relazione al basso peso e al delle donne straniere e di assenza totale di controlli punteggio Apgar inferiore a 7 a 5 minuti, indice di un (3,6%) corrispondono a quelle censite dalla stessa adeguato controllo prenatale. indagine. Fattori di rischio correlati a controlli L’aumento di flussi migratori e i processi di prenatali tardivi o assenti sono risultati il basso livello stabilizzazione degli immigrati fanno prevedere un di istruzione e la situazione di pluripara. Si è osservato rapido incremento di nati in Italia da genitori stranieri. comunque in Italia un miglioramento dell’assistenza in Una più estesa e funzionale integrazione tra ospedale e gravidanza alle straniere: è diminuita la percentuale di territorio, una formazione specifica degli operatori donne con controlli tardivi: dal 25% nel 1995/96 al socio-sanitari nei confronti dei fenomeni migratori e la 16% nel 2000/01, anche se permane ancora un 4% di presenza di servizi di mediazione culturale nell’area donne straniere che non ha ricevuto alcuna assistenza . materno-infantile potranno fornire risposte adeguate a Si nota un minor ricorso da parte delle donne questi nuovi bisogni di salute. straniere in età superiore ai 35 anni, a tecniche di diagnostica prenatale, in analogia con quanto descritto in altri studi . Fattore di rischio è il basso livello di istruzione. Una ricerca dell’Istituto Superiore di Sanità aveva evidenziato che il 60% delle donne immigrate non aveva ricevuto informazioni sull’utilizzo della diagnosi prenatale, rispetto al 30% delle italiane. Più alta è la percentuale delle italiane con decorso patologico della gravidanza, ma non significative le differenze tra i 2 gruppi di donne per tipo di patologia. Nell’Ospedale di Vicenza sono inferiori i ricoveri per minaccia d’aborto (9,5% vs 16%) e di parto prematuro (10,4% vs 13,7%) rispetto ai dati ISTAT . La percentuale di parti che si verifica con taglio cesareo è definita un indicatore di efficacia e di appropriatezza degli interventi sanitari . L’OMS raccomanda di non superare il 15%, il Ministero , il 20%. anno 2005 - Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino _______________________________________ 4
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Tabella 1. Sintesi dei risultati. Differenze significative tra donne italiane e straniere.
Test Chi-
Italiane Straniere quadro di
Pearson
< 30 anni 28,8% 68%
Classe di età p 30 anni 71,2% 32%
Coniugata 87,7% 80,9%
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