L'Italia nel panorama europeo delle attività di prevenzione I dati più recenti riferiti alle attività svolte in Italia sul tema della prevenzione ...
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L’Italia nel panorama europeo delle attività di
prevenzione
I dati più recenti riferiti alle attività svolte in Italia
sul tema della prevenzione delle infezioni
Prof. Walter Ricciardi
Presidente Istituto Superiore di Sanità
Agenda • Il grande ripensamento • L’allarme • La consapevolezza • Le azioni • Considerazioni conclusive
Nei paesi ad alto sviluppo socio – economico le malattie infettive non rappresentano più una priorità OMS, 1978
Mortalità per malattie infettive
negli Stati Uniti (1980-1996)
80
70
Decessi per 100.000 persone
60
Frequenza di mortalità
50
40
30
20
10
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Anno
JAMA 1996; 275: 189-193 and unpublished CDC data
Entrando nel nuovo millennio, dobbiamo rinnovare il nostro impegno per la prevenzione ed il controllo delle malattie infettive, riconoscendo che la competizione tra gli uomini e i microbi continuerà per lungo tempo, nella nostra vita e in quella dei nostri figli. Jeffrey P. Koplan, Director, CDC, 1999
Le sfide
• Nuovi patogeni o patogeni riemergenti
• Infezioni ospedaliere
• La resistenza agli antibiotici
• Il bioterrorismo
OMS 1994
L'Organizzazione Mondiale della Sanità identificava i seguenti fattori come principali cause delle infezioni ospedaliere: 1. antibioticoterapia e profilassi errate; 2. aumento del numero di pazienti ospedalizzati suscettibili alle infezioni; 3. aumento di tecniche invasive per la diagnosi e la terapia 4. incremento del numero di persone che assistono lo stesso paziente (visitatori, parenti, amici, ecc.) 5. maggiore mobilità del paziente all'interno dell'ospedale; 6. presenza di personale non adeguatamente preparato alla prevenzione delle infezioni; 7. strutture architettoniche e dei servizi non adeguate.
e sottolineava che le I.O. • Prolungano la degenza • Aumentano il numero di ricoveri • Favoriscono l’antibiotico-resistenza • Aumentano i costi • Aumentano i rischi per la sicurezza • Aumentano il contenzioso medico-legale
Prima di diventare Céline, cioè uno degli scrittori grandissimi del nostro secolo, Céline fu lo studente di medicina Louis-Ferdinand Destouches. Come tale dedicò la sua tesi, nel 1924, alla vita di uno degli eroi scientifici dell’Ottocento: Ignazio Filippo Semmelweis, il debellatore dell’infezione puerperale – che falciava allora migliaia e migliaia di vite – grazie a una scoperta enorme, eppure semplicissima: osservò che le puerpere venivano visitate dai medici che avevano appena sezionato cadaveri e non pensavano certo a lavarsi le mani.
Imponendo la disinfezione, nel 1846, Semmelweis si rivelò l’unico non colpito dalla mostruosa cecità del suo secolo, che trattava morte e nascita come fossero la stessa cosa. Con lo slancio entusiastico di un giovane adepto della scienza, Céline traccia in questo testo la vita di un puro, trascinato dal destino alla sua scoperta e, insieme con essa, a un clamoroso susseguirsi di incomprensioni e persecuzioni, che lo spingeranno alla follia e a una morte atroce.
Medico Medico
Paziente
Organizzazione Logistica
Tecnologie FinanzaREALTÀ SEMPLICI REALTÀ COMPLESSE
AGGREGAZIONE DI
INDIVIDUI
PROFESSIONALITÀ
OBIETTIVI NON GARANZIA DI
BUON FUNZIONAMENTO
RISULTATIWHO World Health Assembly, May 2015
GLOBAL ACTION PLAN TO TACKLE
ANTIMICROBIAL RESISTANCE
The WHO has designated April 7 as World Health Day and under
the slogan
"No action today, no cure tomorrow”Il problema delle resistenze • La resistenza agli agenti antibatterici è oggi uno dei maggiori problemi di salute pubblica • L incidenza delle resistenze è aumentata in modo allarmante negli ultimi anni • Con l emergenza dei ceppi multiresistenti, i medici si trovano ad affrontare infezioni che rispondono solo a farmaci costosi o tossici, o per le quali non vi è terapia efficace • Il tempo per l autocompiacimento è passato, vi è necessità di una maggiore vigilanza e di misure urgenti
Trend nelle resistenze ai Gram+, USA
- 1980-99
100
%\t di patogeni resistenti agli antibiotici
90
80
MRSE
70
60
50 MRSA
40
DRSP
30
20
VRE
10
VISA VRSA
0
1975 1980 1985 1990 1995 2000
1997 2002
Thornsberry C., 1998; Edmond M., CID, 1999; MMWR, 1997La pressione selettiva
• L esposizione dei batteri ad un antibiotico
favorisce la selezione dei mutanti resistenti
• La riduzione della pressione selettiva può,
invece, favorire il ripristino della piena
attività dell antibiotico
OMS 1994La pressione selettiva
Rari Ceppi Resistenti I ceppi Resistenti
predominano
Esposizione
all’antibiotico
xx
x xx
x
x
x
xx
xxAntibiotic Pressure and Streptococcal Resistance Albrich WC e al, Emerging Infectious Diseases, 2004
• Non essendo possibile sospendere l uso degli antibiotici, il WHO ne raccomanda un uso più mirato e selettivo (in ambito umano, ma anche veterinario e in agricoltura).
Gli antimicrobici • L aumento di batteri antibiotico- resistenti non si è accompagnato alla disponibilità di nuovi antibiotici, anzi lo sviluppo di nuovi antibiotici si è ridotto drammaticamente nell’ultima decade
Recent History of Antiinfective-Drug Discovery NEJM, 2007
I maggiori problemi di resistenza • S. aureus alla meticillina, • S. pneumoniae alla penicillina, • Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina, • Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione (ESBL), • Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni • Pseudomonas aeruginosa.
e in Italia?
ITALIA Rispetto agli altri Paesi europei si registra: } gli antimicrobici per uso sistemico rappresentano la quinta categoria terapeutica a maggiore spesa farmaceutica (2.700 milioni di euro); } un consumo più elevato di antibiotici rispetto alla quasi totalità degli altri Paesi, in alcuni casi anche del 100%; } maggior consumo nelle fasce di età più estreme (55 aa); } “la medicina generale è artefice di circa l’80-90% dell’utilizzo degli Ab”; infezioni acute vie respiratorie e infezioni vie urinarie non complicate sono le cause più frequenti di inappropriatezza; } un uso elevato di alcune classi, in particolare cefalosporine di III generazione e penicilline+inibitore.
MRSA
in Europa
2007
2016
EARS-NET databaseEscherichia coli resistente
ai fluorochinoloni
2009
2016
EARS-NET databaseEscherichia coli
resistente alle
cefalosporine 3a
2009
2016
EARS-NET databaseKlebsiella pneumoniae resistente
alle cefalosporine 3a
2009
2016
EARS-NET databaseKlebsiella pneumoniae resistente ai
carbapenemi
2009
2016
EARS-NET databaseAcinetobacter spp resistente ai
carbapenemi
2016
EARS-NET database• Il problema emergente sono i Gram-negativi multiresistenti (Klebsiella pneumoniae KPC), che si sommano, e non sostituiscono, i Gram positivi multiresistenti (MRSA) • C’è un margine terapeutico molto scarso per le infezioni da Klebsiella KPC e non ci sono nuovi antibiotici in vista • Unica possibilità: limitare la diffusione delle infezioni in ambito ospedaliero come altri paesi sono riusciti a fare (!)
• Surveillance to track
antimicrobial use and resistance in
bacteria
• Measures to ensure better use of
antibiotics
• Reducing antibiotic use in animal
husbandry
• Infection prevention and control
in health-care facilities
• Fostering innovation to combat
antimicrobial resistance
2012The Performance Triangle – the Canadian model
Work
Context
Clinical
Knowledge
& Skills
Health Behaviour
Health infrastructureAR-ISS Antibiotico-Resistenza - Istituto Superiore di Sanità 49 laboratori (AR-ISS e MICRONET) hanno inviato dati nel 2013
Resistenza in
ceppi invasivi di E. coli in Italia
EARS-NET database
% Res
% ResResistenza in
ceppi invasivi di K. pneumoniae
EARS-NET database
% Res
% Res§ Richiesta di segnalare le batteriemie
da CPE
§ Indicazioni per il controllo
§ Screening attivo
§ Isolamento da contatto ecc.Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumonia e Escherichia coli produttori di carbapenemasi (scheda di sorveglianza – Allegato 1) Sorveglianza passiva Definizione di caso: pazienti con 1 o più emocolture positive per K.pneumoniae o E.coli, in cui il microganismo isolato presenti una o entrambe le seguenti caratteristiche: - non sensibilità a imipenem e/o meropenem (R/I nell’antibiogramma) - produzione di carbapenemasi dimostrata da test di conferma fenotipica e/o genotipica
Modalità di raccolta e flusso dei dati per il
sistema di sorveglianza nazionale per CPE
Referente laboratorio Dipartimento Prevenzione ASL
struttura ospedaliera (pazienti strutture residenziali/domiciliari)
Dipartimento di Prevenzione
scheda caso isolato
indaga luogo insorgenza sintomi,
entro 48 ore origine della batteriemia,
esito infezione)
entro 7 giorni
Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliera
e/o del Presidio Ospedaliero
(pazienti ricoverati in ospedale)
Regione
Ministero/ISS CNESPS-DMIPI
D.G. Prevenzione – Ufficio V - Malattie Infettive e Profilassi InternazionaleSorveglianza: risultati dei primi 14 mesi (Aprile 2013-
Maggio 2014)
• Le segnalazioni sono pervenute in ISS secondo diverse modalità
– in maggior parte tramite l’indirizzo E-mail dedicato, una
minoranza in formato cartaceo, e sono state inviate dalle regioni,
o direttamente dalle ASL o da aziende ospedaliere
• 1226 casi di batteriemia da CPE segnalati da 16 regioni
– 1197 da K. pneumoniae
– 16 da E. coli
– 2 in cui erano presenti entrambi i microrganismi
– 11 non specificatoAprile 2013-Maggio 2014
Regione Apr –Dic 2013 Gen-Mag 2014 Totale
Campania 37 27 64
Emilia-Romagna 78 41 119
Friuli V.G. 4 5 9
Lazio 168 80 248
Liguria 73 36 109
Lombardia 107 91 198
Marche 10 7 17
Molise 1 0 1
Piemonte 102 116 218
Puglia 33 41 74
Sardegna 1 2 3
Sicilia 71 22 93
Toscana 34 24 58
Umbria 1 7 8
Valle d'Aosta 2 1 2
Veneto 1 4 5
Totale 126 143 1226Sorveglianza: risultati dei primi 14 mesi (Aprile 2013-
Maggio 2014)
95% dei pazienti di nazionalità italiana (25% dato mancante)
61% maschi
età mediana: 68 anni (media 65 anni)
Struttura di ricovero:
- 33% terapia Intensiva,
- 23% medicina
- 13% chirurgia
- 16% altro
- 5% territorio (struttura residenziale o domicilio)Prevalenza media di infezioni
correlate all’assistenza: 8 %
(dal 22,9 a 1,5% a seconda dei reparti)
• 135 ospedali in 19 regioni
• 14.773 pazienti arruolati
• 44,5% in trattamento antibioticoProgetto CCM “Infezione e colonizzazione da patogeni multi-resistenti
nell'anziano in residenze sanitarie assistenziali” (2014-2016)
• 12 RSA in 4 regioni
• 487 residenti arruolati
• alta percentuale di colonizzati con batteri multiresistenti
Colonizzati/Arruolati
Microrganismi
(%)
Enterobacteriaceae ESBL 279/487 (57,3)
E. coli ESBL 239/487 (49,1)
K. pneumoniae ESBL 35/487 (7,2)
Altri enterobatteri ESBL 20/487 (4,1)
Enterobacteriaceae CP 5/487 (1)
MRSA 84/487 (17,2)
C. difficile 21/409 (5,1)Costi enormi
I danni da infezione nosocomiale da Legionella in un
ospedale di Los Angeles sono stati quantificati come
20 milioni di dollari.*
Un’infezione da Staphilococcus aureus *fonte: Janet E. Stout and Victor L. Yu Hospital-acquired Legionnaires’
MRSA (Staphylococcus aureus disease: new developments. Curr Opin Infect Dis 16:337–341.
Meticillino-Resistente) prolunga la
degenza ospedaliera in media da 4 a focolaio da Pseudomonas aeruginosa in un’unità
14 giorni, causando un aumento dei di terapia intensiva, nell’ Hospital de La Ribera
costi variabile da 10000 a 36000 Euro (Valencia), il costo ospedaliero stimato per un
per paziente* caso di infezione è di 27.917 Euro€. Esso supera
*Fonte Kim et al, 2001; Stone et al, 2002 del 66% (18.408 Euroil costo per un paziente non-
caso (9509 €), il costo aggiuntivo attribuibile al
focolaio da P.aeruginosa ha raggiunto i 312.936€
(95% IC: 305.676-320.196), con un aumento della
durata media della degenza di 70 giorni per
La media dei costi del trattamento di una
caso.*
batteremia da Staphilococcus aureus in *fonte: Bou R, Lorente L, Aguilar A, Perpiñán J, Ramos P, Peris
M, Gonzalez D. Hospital economic impact of an outbreak of
emodialisi è stata di 24.034 dollari per
Pseudomonas aeruginosa infections. J Hosp Infect. 2009
episodio accaduto nel Nord Carolina.* Feb;71(2):138-42.
*fonte: J.J.Engemann et al. Clinical Outcomes and Costs
Due to Staphylococcus aureus Bacteremia Among
Patients Receiving Long-Term Hemodialysis . Infection
Control and Hospital Epidemiology, Vol. 26, No. 6 (June
2005), pp. 534-539)15-20%
Observations from this ECDC visit confirm that the AMR situation in Italian hospitals and regions poses a major public health threat to the country. The levels of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) and Acinetobacter baumannii have now reached hyper- endemic levels and, together with meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), this situation causes Italy to be one of the Member States with the highest level of resistance in Europe. During conversations in Italy, ECDC often gained the impression that these high levels of AMR appear to be accepted by stakeholders throughout the healthcare system, as if they were an unavoidable state of affairs.
The factors that contribute negatively to this situation seem to be: •Little sense of urgency about the current AMR situation from most stakeholders and a tendency by many stakeholders to avoid taking charge of the problem; •Lack of institutional support at national, regional and local level; •Lack of professional leadership at each level; •Lack of accountability at each level; •Lack of coordination of the activities between and within levels. •If the current trends of carbapenem resistance and colistin resistance in gram-negative bacteria such as Klebsiella pneumoniae and A. baumannii are not reversed, key medical interventions will be compromised in the near future. Untreatable infections following organ transplantation, intensive care or major surgical interventions are now a significant possibility in many Italian hospitals.
JOINT ACTION 2017-2020 • Coordinata dalla Francia (INSERM ) • ISS coordina WP3 (evaluation)
Non si può sfuggire alla responsabilità di domani eludendola oggi
Abraham LincolnGrazie per l’attenzione
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