Gravidanza e allattamento - Alimentazione materna e fabbisogno di nutrienti in - Nutrition Foundation of Italy
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gravidanza
gravidanza
allattamento
allattamento
Alimentazione
materna
e fabbisogno
di nutrienti in
gravidanza e
allattamento
Un documento di consenso italiano
AllattamentoIMP_161212.indd 1 19/12/16 16.10AllattamentoIMP_161212.indd 2 19/12/16 16.10
Alimentazione materna e fabbisogno
di nutrienti in gravidanza e allattamento
Un documento di consenso italiano
Franca Marangoni1, Irene Cetin2, Elvira Verduci3,
Giuseppe Canzone4, Marcello Giovannini5,
Paolo Scollo6, Giovanni Corsello7, Andrea Poli1
1
NFI-Nutrition Foundation of Italy
2
Dipartimento Materno-Infantile Azienda Ospedaliera Luigi Sacco -
Centro Universitario di Ricerche Fetali Giorgio Pardi - Dipartimento
di Scienze Biomediche e Cliniche Università di Milano;
Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP)
3
Nutrizione Clinica e Applicata - Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo -
Dipartimento Scienze della Salute Università degli Studi di Milano;
Società Italiana di Pediatria (SIP)
4
U.O. di Ginecologia ed Ostetricia - Presidio Ospedaliero “S. Cimino”
di Termini Imerese; Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO)
5
Università di Milano; Società Italiana di Nutrizione Pediatrica (SINUPE)
6
Dipartimento Materno-Infantile dell’Azienda ospedaliera per l’emergenza
“Cannizzaro” di Catania; Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia (SIGO)
7
Dipartimento di Scienze per la Promozione della Salute e Materno Infantile “
G. D’Alessandro - Azienda Ospedaliera Universitaria “P. Giaccone” -
Università degli Studi di Palermo; Società Italiana di Pediatria (SIP)
Questo fascicolo riprende i contenuti principali dell’articolo:
Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding.
An Italian Consensus Document, Nutrients 2016;8(10):629
AllattamentoIMP_161212.indd 1 19/12/16 16.10gravidanza
gravidanza
gravidanza
allattamento
allattamento
allattamento
Realizzato con un contributo
incondizionato di Mellin S.p.A.-Danone
Nutricia Early Life Nutrition Italy.
Lo sponsor non ha partecipato in alcun
modo all’elaborazione preliminare,
alla stesura e alla revisione finale
di questo documento.
AllattamentoIMP_161212.indd 2 19/12/16 16.10indice
Fabbisogno nutrizionale in gravidanza e allattamento
Introduzione 5
Energia e macronutrienti 6
Proteine 6
Grassi 7
DHA 8
Micronutrienti 10
Ferro 10
Iodio 12
Calcio 14
Vitamina D 15
Acido folico 18
Focus sulle condizioni che espongono
al rischio di carenze 20
Fumo 20
Diete di esclusione 20
Obesità 21
Precedenti interventi di chirurgia bariatrica 22
Adolescenza 22
Gravidanze multiple e ripetute 23
Precedenti ostetrici sfavorevoli 24
Conclusioni 24
Bibliografia 27
AllattamentoIMP_161212.indd 3 19/12/16 16.10AllattamentoIMP_161212.indd 4 19/12/16 16.10
Fabbisogno nutrizionale in gravidanza e allattamento
Introduzione
Stile di vita e alimentazione, a partire dal pe- cardiometabolico nell’età adulta4.
riodo preconcezionale, sono determinanti della Anche la promozione della crescita nel periodo
salute sia della madre che del nascituro. post-natale influenza lo stato di salute nelle fasi
Carenze ed eccessi alimentari durante la gravi- successive della vita. Nei primi mesi di vita svol-
danza si associano infatti a disturbi della cre- ge un ruolo fondamentale il latte materno, che
scita e dello sviluppo neuromotorio del feto, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o
e poi del neonato, da una parte, e all’aumento World Health Organization, WHO) definisce ali-
del rischio di malattie non trasmissibili dall’al- mento ideale per una crescita sana e parte inte-
tra. Oggi si parla dei primi 1000 giorni di vita grante del processo riproduttivo, con importanti
(dal concepimento fino ai due anni del bambi- implicazioni per la salute delle madri. L’allattamen-
no) come periodo chiave per la prevenzione di to al seno comporta benefici anche per la donna,
malattie dell’età adulta, attraverso un apporto che vanno dalla riduzione del rischio cardiovasco-
adeguato di energia, macro e micronutrienti1. lare e di fratture femorali in menopausa alla pro-
Disturbi della crescita e dello sviluppo fetale, tezione nei confronti di alcuni tipi di tumori, come
associati a deficit nutrizionali durante la gravi- quello alla mammella e all’ovaio. A questo propo-
danza o all’insufficiente trasporto di nutrienti sito, il World Cancer Research Fund include l’allat-
attraverso la placenta, si manifestano con basso tamento al seno tra le 10 raccomandazioni mirate
peso alla nascita e piccole dimensioni in rela- proprio alla riduzione del rischio oncologico.
zione all’età gestazionale che predispongono, Infatti, il recente Position Statement su “Allatta-
per esempio, a bassa statura nell’età adulta e a mento al seno e uso del latte materno/umano”
ridotta capacità cognitiva2,3. definisce rilevanti, per la salute sia del bambi-
Numerose evidenze epidemiologiche inoltre no che della madre, i benefici dell’allattamento
confermano una relazione tra alcune condizio- al seno, che si riflettono anche in ambito so-
ni della madre nel periodo periconcezionale, in cio-economico sulla famiglia e la società5. Le
particolare l’obesità, e un eccessivo incremen- 5 Società medico-scientifiche coinvolte nella
to ponderale durante la gravidanza, con effetti preparazione del documento raccomandano
sfavorevoli sulla salute del feto, che nel breve l’allattamento esclusivo per circa 6 mesi com-
termine si manifestano con elevato peso alla pleti e concordano sulla necessità di un’attenta
nascita, adiposità e alterazioni del metabolismo valutazione delle eventuali controindicazioni
glicemico nel bambino, e aumento del rischio che deve seguire criteri evidence based.
5
AllattamentoIMP_161212.indd 5 19/12/16 16.10Energia e macronutrienti materno, necessario alla produzione del latte, la
cui densità calorica è determinata innanzitutto
La gravidanza comporta, per donne sane, nor- dal contenuto di grassi.
mopeso e con uno stile di vita moderatamente I Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrien-
attivo, un modesto aumento del fabbisogno ca- ti ed energia per la popolazione italiana (LARN)
lorico, variabile a seconda del trimestre consi- 2014 indicano un fabbisogno aggiuntivo di 69
derato, che può essere raggiunto aumentando kcal/die per il primo trimestre, di 266 kcal/die
in modo bilanciato il consumo di macronutrien- per il secondo e di 496 kcal/die per il terzo tri-
ti, mantenendo cioè l’equilibrio tra carboidrati, mestre di gravidanza (per un totale di 76.530
grassi e proteine nei rapporti quantitativi racco- kcal complessive). Valori molto simili a quelli
mandati delle linee guida nutrizionali. L’eccesso stabiliti dall’EFSA (European Food Safety Autho-
di calorie e macronutrienti durante la gravidan- rity): da 70 kcal/die nel primo trimestre a 260
za può essere infatti altrettanto dannoso quanto e 500 kcal/die nel secondo e terzo trimestre
la loro carenza, soprattutto in donne sovrappeso rispettivamente. Un aumento del fabbisogno
e obese, per le quali aumenta il rischio di aborto di circa 500 kcal/die è previsto anche durante i
spontaneo, diabete gestazionale, disturbi della primi 6 mesi di allattamento esclusivo8.
crescita del feto e preeclampsia6. Effetti negativi
possono ripercuotersi anche sullo sviluppo del Proteine
bambino: i nati da madri obese possono andare
incontro più facilmente a obesità e diabete mel- Tra i macronutrienti, le proteine richiedono
lito di tipo 2 nell’età adulta7. maggiore attenzione nel corso della gravidanza,
Anche durante l’allattamento va previsto un mo- quando il fabbisogno aumenta progressivamen-
derato incremento del fabbisogno energetico te nelle varie fasi, per sostenere la sintesi pro-
teica a livello dei tessuti materni e la crescita fe-
tale (massima nel corso del terzo trimestre). Un
apporto eccessivamente basso di proteine nella
ENERGIA gestante si associa a potenziali effetti negativi in
termini di peso e lunghezza alla nascita; d’altra
parte una quota proteica eccessivamente eleva-
Il fabbisogno calorico in gravidanza ta potrebbe interferire con lo sviluppo del feto9.
subisce un modesto aumento Le fonti alimentari di proteine variano in merito
per donne sane, normopeso e con uno al valore nutrizionale, alla digeribilità e all’effi-
stile di vita moderatamente attivo, cienza dell’utilizzo. Ad esempio, le proteine di
variabile a seconda del trimestre origine animale (dalle carni, dal latte e dai de-
considerato. rivati, dal pesce, dalle uova) sono definite di
qualità nutrizionale elevata, perché forniscono
Tuttavia, l’eccesso di calorie (e di tutti e 9 gli aminoacidi essenziali. La qualità
macronutrienti) durante la gravidanza delle proteine di un alimento viene definita dal
(così come la carenza) può comportare PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino
effetti negativi sia per la madre Acid Score) che è il punteggio aminoacidico
(soprattutto se sovrappeso o obesa) corretto per la digeribilità10. In altre parole, le
che sullo sviluppo del bambino. proteine di alta qualità devono presentare tutti
e 9 gli aminoacidi essenziali (che l’uomo non è
L’apporto calorico deve essere in grado di sintetizzare e deve quindi ottenere
aumentato (+500 kcal/die) anche preformati con la dieta) in proporzioni tali da
nel corso dell’allattamento
esclusivo.
6
AllattamentoIMP_161212.indd 6 19/12/16 16.10adulta, che devono essere incrementati di una
quota compresa tra 1 g/die nel primo trimestre
di gestazione, 8 g/die nel secondo trimestre e
PROTEINE 26 g/die nel terzo trimestre.
Anche durante l’allattamento esclusivo si rac-
comanda un apporto proteico con la dieta
Il fabbisogno di proteine nel periodo
maggiorato di 21 g/die nel primo semestre di
gestazionale aumenta per sostenere
allattamento esclusivo e 14 g/die nel secondo
la sintesi proteica e la crescita
semestre se il latte materno costituisce ancora
dei tessuti fetali (soprattutto nel terzo
una quota importante della dieta del bambino.
trimestre).
L’apporto proteico deve essere
Grassi
aumentato progressivamente
La qualità dei lipidi assunti con la dieta è fon-
dal primo (1g/die), al secondo (8 g/die)
damentale per garantire il corretto sviluppo e la
e fino al terzo trimestre (26 g/die).
crescita durante tutta l’età evolutiva, a partire
dal periodo prenatale fino ai primi mesi di vita,
La quota proteica va aumentata
grazie ad un apporto adeguato assicurato dalla
anche durante l’allattamento
placenta durante la vita intrauterina e dal latte
(+21 g/die nel primo semestre di
materno dopo la nascita14.
allattamento esclusivo).
Durante la gravidanza si passa da una fase ana-
bolica, con deposito di grassi nel tessuto adipo-
so materno, ad una fase catabolica, caratteriz-
permetterne un corretto utilizzo ed essere facil-
mente digeribili. Valori prossimi a 1 sono tipici GRASSI
dei prodotti animali, valori inferiori a 0,7 sono
invece tipici dei prodotti vegetali. L’utilizzo delle
proteine di origine vegetale, che sono carenti di Durante la gravidanza e
almeno uno degli aminoacidi essenziali, è meno l’allattamento non è necessario
efficiente; in questo caso il consumo di due o modificare l’assunzione
più alimenti con composizione aminoacidica complessiva di grassi, mentre è
differente può contribuire a migliorare la qualità importante prestare attenzione
complessiva della componente proteica11. alla loro composizione.
Le linee guida italiane ed internazionali sono
concordi nel raccomandare un’aumentata as- La componente grassa del latte
sunzione di proteine durante la gravidanza, ne- dipende dalla liberazione
cessaria soprattutto durante il secondo e il terzo dei depositi nel compartimento
trimestre per assicurare i 21 grammi al giorno materno e solo in parte dall’apporto
che si depositano nei tessuti materni e fetali e con la dieta.
nella placenta negli ultimi mesi12, 13. A questo
proposito i LARN 2014 riportano livelli di as-
sunzione raccomandata per la popolazione (PRI)
che corrispondono a 54 g/die per una donna
7
AllattamentoIMP_161212.indd 7 19/12/16 16.10zata da resistenza periferica all’insulina, volta è ancora più bassa, e praticamente nulla nei sog-
a garantire un adeguato apporto di nutrienti al getti di sesso maschile17.
feto. Negli ultimi anni il concetto di essenzialità, sul-
Il contenuto di grassi totali del latte è dipenden- la base della limitata o limitatissima capacità
te da una serie di fattori che vanno dal periodo dell’organismo umano di ottenere EPA e so-
dell’allattamento, alla fase della poppata, al nu- prattutto DHA a partire dall’ALA, è stato quindi
mero di gravidanze. L’apporto di calorie e grassi esteso agli omega-3 a lunga catena. E’ dunque
con la dieta e lo stile di vita della madre han- importante che la dieta apporti quantità consi-
no invece influenza decisamente minore sulla stenti anche di EPA e DHA preformati e oltre che
componente lipidica del latte (se non nei casi di ALA. Quest’ultimo, che è un componente mi-
di grave malnutrizione): essa dipende infatti in nore di quasi tutti i vegetali ed è pertanto ubi-
larga parte dalla liberazione dei depositi nel quitario negli alimenti, è presente in concentra-
compartimento materno, che riflettono l’appor- zioni elevate in alcuni oli (es. canola, soia), nelle
to alimentare soprattutto durante la prima parte noci e in misura minore nei vegetali, soprattutto
della gravidanza. Nel corso della gravidanza e nella verdura a foglia verde come gli spinaci, nei
dell’allattamento non è necessario modificare legumi e nei cereali.
l’assunzione complessiva di grassi, mentre è im- A differenza dell’ALA, gli omega-3 a lunga cate-
portante la loro composizione15. Un discorso a na EPA e DHA sono presenti in concentrazioni
parte meritano infatti gli acidi grassi polinsaturi. elevate solo nei pesci, e soprattutto nei pesci
grassi, che vivono nei mari freddi, in quantità e
DHA in proporzioni variabili. Ad esempio sgombro,
Numerosi studi hanno confermato il ruolo po-
sitivo dell’esposizione precoce ai grassi polin-
saturi, soprattutto della serie omega-3 o n-3,
EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido DHA
docosaesaenoico), nello sviluppo della prole e
nella regolazione epigenetica, con conseguenze
importanti in termini di prevenzione di obesità, Si conferma il ruolo fondamentale dei
insulinoresistenza e rischio cardiovascolare in grassi polinsaturi n-3 od omega-3,
generale16. e soprattutto del DHA, importante
Il DHA, che è l’acido grasso a più lunga catena e costituente delle cellule cerebrali
a più elevato grado di insaturazione, è un costi- e dei bastoncelli della retina.
tuente importante soprattutto del cervello e della
retina. Benché l’organismo umano sia dotato degli Il DHA è contenuto prevalentemente nei
enzimi necessari per la sintesi di DHA a partire dal pesci grassi che vivono nei mari freddi;
precursore della serie metabolica, l’acido alfa-lino- i livelli di assunzione sono pertanto
lenico o ALA, vi sono chiare evidenze sperimentali modesti in gran parte della popolazione
che la conversione dell’ALA nei prodotti metaboli- occidentale.
ci a più lunga catena sia insufficiente a garantirne
adeguati livelli tissutali. Grazie all’impiego di iso- Il fabbisogno di DHA aumenta
topi stabili, alcuni ricercatori hanno infatti definito di 100-200 mg al giorno durante
che l’efficienza del processo di conversione di ALA gravidanza e allattamento, rispetto
in EPA è molto variabile, ed inferiore al 10% della ai 200 mg indicati come quota
quota assunta, e che la conversione di ALA in DHA giornaliera di riferimento di EPA
e DHA per la popolazione
adulta.
8
AllattamentoIMP_161212.indd 8 19/12/16 16.10Tabella 1. Contenuto di EPA, DHA e omega-3 a lunga catena totali (g/100g)
in diversi alimenti.
EPA DHA EPA +DHA
Salmone 1,008 0,944 1,952
Aringa 0,709 0,862 1,571
Acciuga 0,538 0,911 1,449
Sgombro 0,329 1,012 1,341
Trota 0,260 0,668 0,928
Pesce spada 0,108 0,531 0,639
Spigola 0,161 0,434 0,595
Calamari 0,146 0,342 0,488
Cozze 0,188 0,253 0,441
Sogliola 0,093 0,106 0,199
Merluzzo 0,064 0,120 0,184
Uova 0,004 0,037 0,041
Dati elaborati da USDA National Nutrient Database for Standard Reference 2010 e Tabelle di composizio-
ne degli alimenti INRAN 2010.
acciuga e salmone rappresentano fonti impor- guida internazionali (250-500 mg al giorno).
tanti di omega-3 (1,3-2 g in 100 g); va tuttavia Un recente parere dell‘EFSA21 sul rapporto ri-
ricordato che il rapporto tra EPA e DHA è molto schio/beneficio relativo al consumo di pesce
variabile, da 1:3 per lo sgombro a 1:1 per il sal- indica che 1-2 fino a 3-4 porzioni di pesce alla
mone18 (Tab. 1). settimana durante la gravidanza, garantiscono
Alcuni cibi di origine terrestre possono contri- l’apporto adeguato per il corretto sviluppo del
buire all’apporto degli omega-3 a lunga cate- bambino, sottolineando che, almeno per quan-
na in minima parte, e diete prive o povere di to concerne il pesce consumato in Europa, que-
pesce, come in generale le diete occidentali, sti livelli di consumo non comportano alcun ri-
sono perlopiù carenti di DHA oltre che di EPA. schio significativo in termini di contaminazione
Si stima che l’apporto insufficiente di omega-3 da metilmercurio. Il rapporto EFSA conclude
a lunga catena con la dieta sia al secondo posto che un consumo superiore alle 3-4 porzioni di
(dopo l’elevato consumo di sale) tra le cause pesce a settimana non porta alcun beneficio
di mortalità associate all’alimentazione negli sullo sviluppo delle strutture cerebrali e retini-
Stati Uniti19. La tipica dieta occidentale apporta che del bambino.
quantità relativamente modeste di omega-3, La scelta del pesce per le nutrici deve cadere
probabilmente inadeguate a proteggere l’or- su carni relativamente grasse e ricche di EPA
ganismo dalle malattie cronico-degenerative. e DHA e a basso rischio di contenere contami-
Secondo i risultati di uno studio italiano20, circa nanti ambientali. Bisogna quindi preferire pesci
l’80% della popolazione non assume la quota di taglia piccola (pesce azzurro come sarde, ali-
giornaliera di EPA e DHA consigliata dalle linee ci, sgombro) piuttosto che pesci di grossa taglia
9
AllattamentoIMP_161212.indd 9 19/12/16 16.10che tendono ad accumulare contaminanti18. non hanno un adeguato apporto di pesce27 e
Negli ultimi anni lo studio di una fonte primaria in popolazioni particolari, come quella delle
di omega-3 a lunga catena, le alghe, ha con- mamme che mantengono l’abitudine al fumo
sentito di ottenere formulazioni purificate che sia durante la gravidanza, sia nel corso dell’al-
contengono prevalentemente un solo acido lattamento. E’ stato infatti osservato che i nati
grasso polinsaturo, soprattutto DHA. Si tratta da donne fumatrici sono più piccoli per età
di trigliceridi prodotti secondo processi con- gestazionale alla nascita e presentano livelli
trollati da microalghe, che contengono circa il circolanti di DHA sensibilmente ridotti rispetto
30-40% dell’acido grasso, ampiamente utiliz- ai nati da madri non fumatrici28; nel periodo po-
zati in studi clinici, che ne hanno confermato la stnatale, invece, il fumo materno è stato messo
biodisponibilità e la sicurezza. Gli oli di origine in relazione con un ridotto apporto dello stesso
algale, a differenza degli oli di pesce, sono ino- DHA col latte al neonato29.
dori, e possono quindi essere più facilmente
integrati anche negli alimenti22.
Micronutrienti
Il DHA è il principale acido grasso polinsaturo
contenuto nel cervello umano e nei bastoncelli Benché presenti nella dieta in quantità ridot-
della retina, ed è indispensabile per lo sviluppo te (da cui la definizione), vitamine e minerali
cerebrale e retinico del feto durante la gravi- svolgono, come è noto, un ruolo fondamentale
danza, e psicomotorio e visivo del bambino nei per il normale funzionamento dell’organismo;
primi mesi di vita23. E’ infatti contenuto in con- tale ruolo è ancora più importante durante la
centrazioni rilevanti nel latte materno, ma non gravidanza e l’allattamento. Nel corso della ge-
(per esempio) nel latte vaccino24. stazione, infatti, il fabbisogno di micronutrienti
I benefici del DHA per il feto e per il lattante aumenta maggiormente rispetto a quello dei
sono supportati da un’ampia letteratura, che macronutrienti. Un apporto inadeguato di mi-
conferma l’importanza dei livelli di assunzione cronutrienti, e una bassa qualità nutrizionale
di omega-3 per la salute della madre (riduzione della dieta, possono avere importanti conse-
del rischio di parto prematuro e di depressione guenze negative sia per la madre e sia per lo
post partum), per la composizione del latte ma- sviluppo del feto.
terno e per la salute del lattante25, 26.
Secondo l’EFSA e i LARN 2014 il fabbisogno di Ferro
DHA aumenta di 100-200 mg al giorno durante
gravidanza e allattamento, rispetto ai 200 mg Coinvolto in numerosi processi enzimatici, il
indicati come fabbisogno giornaliero di ome- ferro, costituente dell’emoglobina (alla qua-
ga-3 (EPA e DHA), in considerazione degli studi le è legato per il 65%), della mioglobina e
che hanno dimostrato come l’incremento del di diversi enzimi, svolge un ruolo essenziale
tenore di DHA nel latte materno coincida con nel trasferimento dell’ossigeno ai tessuti. La
un miglior quadro di salute generale del lattan- carenza di ferro, come è noto, induce anemia
te, soprattutto in termini di sviluppo cognitivo sideropenica.
e acuità visiva. Il consumo di 2 porzioni di pe-
sce alla settimana permette di coprire adegua- Carne e pesce, ma anche legumi e verdure a
tamente il fabbisogno materno15. foglie verdi rappresentano le principali fonti
Livelli plasmatici eccessivamente bassi di DHA alimentari di ferro che, in Italia, viene apporta-
sono stati riscontrati in donne che assumo- to solo per un terzo da cibi di origine animale,
no diete esclusivamente vegetariane o che nei quali è presente nella forma eme. Nel nostro
10
AllattamentoIMP_161212.indd 10 19/12/16 16.10Tabella 2. Diversi livelli di riferimento giornalieri di ferro (mg/die) in gravidanza
e allattamento. Modificato da: EFSA 2015
Gravidanza Allattamento
Germania-Austria-Svizzera (2015) 30 20
Italia (2014) 27 11
Paesi Nordici (2014) ND 15
OMS/FAO (2004) ND 10-30*
Francia (2001) 30 10
IOM (2001)§ 27 9
SCF (1993) ND 10
Olanda (1992) 11-15-19** 20
IOM: Institute Of Medicine (USA); SCF: Scientific Committee on Food (EU)
§
supplementazione raccomandata per tutte le gestanti; *a seconda della biodisponibilità; ** nei 3 trimestri
paese, infatti, la maggior parte del ferro alimen- nel circolo fetale.
tare si trova nella forma non-eme, il cui assorbi- Durante la gestazione, la carenza di ferro può
mento è strettamente legato alla composizione alterare la crescita e lo sviluppo del feto e au-
generale della dieta e allo stato nutrizionale in- mentare il rischio di parto pretermine e di basso
dividuale. Fitati e polifenoli, ad esempio, sono peso alla nascita30. Secondo alcuni studi recenti,
in grado di inibire l’assorbimento del ferro nella livelli inadeguati di ferro durante la gravidanza
forma non-eme, che invece è favorito dall’acido si assocerebbero a un aumento del rischio car-
ascorbico o dal consumo ad esempio di carne diovascolare per il figlio in età adulta31. Anche
e pesce. In generale, l’organismo umano è in l’emorragia post partum sembra correlarsi con
grado di assorbire il 2-13% del ferro non-eme un apporto insufficiente di ferro32.
contro il 25% circa della forma eme. La carenza di ferro, la più comune a livello mon-
diale, interessa il 22% delle donne in età fertile
Il fabbisogno di ferro in gravidanza aumenta in Europa, e ben il 50% circa nei paesi in via
progressivamente fino al terzo mese, parallela- di sviluppo33, oltre che buona parte dei bambi-
mente all’accumulo del ferro stesso nei tessuti ni di età compresa tra 6 e 36 mesi34. L’apporto
fetali. Il trasferimento dalla placenta al feto è inadeguato in gravidanza, associato all’aumento
regolato da un complesso meccanismo di tra- del fabbisogno in questa fase della vita, rende
sporto: dal fegato della madre, nel quale è con- la gestante a rischio ancora maggiore di anemia
servato come ferritina, il ferro viene rilasciato in ferropriva30. Le indicazioni in termini di livelli
circolo come Fe2+ e quindi ossidato a Fe3+, che di assunzione raccomandati variano dai 27 mg
si lega alla transferrina. A livello della placenta, al giorno per tutte le donne in gravidanza del
con un meccanismo di captazione endosomiale, Center for Disease Control and Prevention e dei
passa nelle cellule e viene trasferito al feto da LARN ai 30-60 mg dell’OMS (Tab. 2).
una specifica proteina, depositato come ferriti- La supplementazione di ferro in gravidanza
na o legato ancora alla transferrina e trasportato è raccomandata per ridurre il rischio di parto
11
AllattamentoIMP_161212.indd 11 19/12/16 16.10pretermine e di nati con basso peso alla na-
scita35. D’altro canto, un apporto di ferro ec-
cessivamente elevato può comportare stress
ossidativo, perossidazione lipidica, alterazioni
FERRO
del metabolismo del glucosio e ipertensione
gravidica36.
Gran parte delle donne gravide
Nel periodo immediatamente successivo al
è a rischio di anemia sideropenica,
parto la perdita ematica aumenta la probabilità
soprattutto per l’aumento
di anemia materna. Anche nei paesi industria-
del fabbisogno di ferro, che è
lizzati quasi il 50% delle donne necessita di
progressivo fino al terzo mese.
supplementazione di ferro in questa fase.
La secrezione di ferro nel latte è piuttosto con-
L’apporto di ferro raccomandato
tenuta. Le indicazioni di OMS e FAO (Food and
per la popolazione secondo i LARN
Agriculture Organization of the United Nations)
2014 è di 27 mg/die in gravidanza
supportano infatti una riduzione dell’apporto di
e di 11 mg/die durante l’allattamento.
ferro durante l’allattamento, rispetto alle altre
fasi della vita fertile femminile, per compensa-
Contenuto principalmente in carne,
re la mancata eliminazione con la mestruazione
pesce, legumi, il ferro può essere
associata alla amenorrea. Gli 11 mg al giorno
assunto nella forma eme (con alimenti
raccomandati vanno quindi incrementati dopo
di origine animale) più
la ricomparsa delle mestruazioni (18 mg/die).
biodisponibile, o nella forma
non-eme (con cibi vegetali).
Iodio
Lo iodio, in quanto componente della molecola
degli ormoni tiroidei, è fondamentale per tutti
i meccanismi nei quali sono coinvolti gli ormo-
ni stessi, dalla crescita, alla formazione ed allo La carenza di iodio causa una carenza di or-
sviluppo di organi e apparati. Influenza quindi, mone tiroideo circolante, cui fanno seguito
direttamente o indirettamente, il metabolismo l’incremento dei livelli dell’ormone ipofisario
del glucosio, delle proteine, dei lipidi, del calcio tireostimolante (TSH) e la conseguente ipertro-
e del fosforo e la termogenesi. Nell’organismo fia della ghiandola tiroidea che, nel tentativo di
lo iodio si trova soprattutto in forma organica captare e fissare la maggior quantità di iodio
legato alla tireoglobulina. possibile, tende ad aumentare di volume (goz-
zo). In gravidanza, la carenza di iodio può cau-
Di origine minerale, lo iodio presente nelle ac- sare aborto, aumento della mortalità perinatale
que marine viene assorbito dalle alghe, ed entra e del rischio di anomalie congenite, alterazioni
quindi nell’organismo di pesci e crostacei, gli neurologiche, deficit mentale37. L’OMS stima
alimenti che ne sono maggiormente ricchi. Tut- che nel mondo la carenza di iodio interessi 2
tavia, grazie ai processi di evaporazione e alle miliardi di persone (un terzo della popolazio-
piogge, lo iodio viene assorbito anche dal ter- ne) e la considera pertanto la più importante
reno, e si ritrova quindi anche nell’acqua, nel- causa prevenibile di danno cerebrale.
la frutta, nei vegetali, in misura variabile nelle L’apporto medio giornaliero di iodio è inferiore
carni, e in concentrazioni importanti nel latte e a quello indicato dall’OMS e dai LARN in tutto il
nelle uova. territorio italiano38 (85-88 µg al giorno vs 150
12
AllattamentoIMP_161212.indd 12 19/12/16 16.10µg), con picchi di prevalenza di gozzo (20%, Le analisi effettuate in Italia hanno dimostrato
secondo l’Istituto Superiore di Sanità) nella po- una condizione di insufficiente apporto iodi-
polazione giovanile, non soltanto nelle regioni co nella maggior parte dei casi, confermando
settentrionali ma anche al Sud. Anche a livello l’importanza dell’integrazione in gravidanza
europeo, la carenza di iodio interessa soprat- e durante l’allattamento, al fine di garantire il
tutto la popolazione infantile39. Il metodo più raggiungimento dell’aumentato fabbisogno di
comune per stimare i livelli di iodio è l’analisi iodio in queste fasi della vita41. La quota stima-
della concentrazione urinaria, visto che il 90% ta per evitare la carenza è di 200 µg/die (contro
dello iodio viene escreto a livello renale: con- i 150 µg degli adulti) secondo LARN ed EFSA,
centrazioni urinarie superiori a 150 µg/L sono 250 µg/die secondo il documento congiunto
indicative di un apporto adeguato del minerale. WHO/UNICEF (già United Nations International
Nella popolazione generale, la carenza di io- Children’s Emergency Fund)42.
dio può essere prevenuta integrando la die- Durante l’allattamento, il fabbisogno di iodio
ta con quantità adeguate (ad esempio utiliz- aumenta in conseguenza delle modificazioni
zando sale iodato nell’alimentazione di tutti i del metabolismo materno, anche per favorire
giorni). la secrezione lattea. L’apporto con la dieta, in-
Durante la gravidanza, lo iodio è essenziale per
la produzione di ormoni tiroidei materni e fetali
e per lo sviluppo del sistema nervoso del feto.
In questa fase della vita della donna, il fabbi-
sogno aumenta del 50%, sia per l’incremento IODIO
fisiologico della produzione degli ormoni tiroi-
dei, sia per l’aumento dell’escrezione renale e
sia per soddisfare il fabbisogno fetale3, 40. Il fabbisogno di iodio aumenta
Un adeguato apporto di iodio con la dieta du- del 50% in gravidanza, per la maggior
rante la gravidanza è garanzia di eutiroidismo produzione di ormoni tiroidei,
per il nascituro, dal momento che la tiroide per l’aumento dell’escrezione renale e
fetale comincia a funzionare solo intorno alla per soddisfare il fabbisogno fetale.
dodicesima settimana di gestazione. Il rischio
di sviluppare ipotiroidismo è dunque molto più La carenza di iodio (il cui apporto
elevato durante la vita intrauterina e nel perio- è insufficiente anche nella popolazione
do neonatale, rispetto a tutte le altre fasi della generale in Italia nel periodo
vita. Anche in condizioni di carenza nutriziona- gestazionale) può avere importanti
le solo lieve o moderata di iodio, il rischio di conseguenze sullo sviluppo del feto
ipotiroidismo neonatale, soprattutto per i nati prima e sulla salute del bambino dopo.
pretermine, è elevato (Osservatorio Nazionale
per il Monitoraggio della Iodoprofilassi in Ita- Pesci e crostacei sono le principali fonti
lia). Il periodo più critico è quello che va dal alimentari di iodio, che è presente
secondo trimestre di gravidanza al terzo anno in quantità minori anche nell’acqua e
di vita. Un’adeguata supplementazione con io- nei vegetali.
dio riduce fino al 73% l’incidenza di cretinismo
nelle zone a rischio più elevato di carenza gra- La quota stimata per evitare la carenza,
ve, soprattutto se la madre viene supplementa- sia durante la gestazione che
ta a partire dal periodo preconcezionale e fino nella fase dell’allattamento, è
alla fine del primo trimestre di gestazione. di 200 µg/die (contro i 150 µg
degli adulti).
13
AllattamentoIMP_161212.indd 13 19/12/16 16.10dicato dai LARN 2014, in questo periodo, in 200
µg/die, deve essere quindi tale da garantire un
contenuto nel latte di circa 100-150 µg/100mL.
CALCIO
Calcio
L’aumentato fabbisogno di calcio
Il calcio è il minerale maggiormente presente
in gravidanza corrisponde a
nell’organismo umano, nel quale si trova per il
una maggiore mobilizzazione
99% nello scheletro e nei denti. A livello delle
dallo scheletro materno e all’aumento
ossa, il calcio svolge un ruolo strutturale e di ri-
della ritenzione renale durante
serva per il mantenimento dei livelli plasmatici,
l’allattamento.
mentre il restante 1%, ripartito tra i tessuti molli
e liquidi extracellulari, è coinvolto in funzioni vi-
L’assorbimento di calcio con gli alimenti
tali, quali l’attività di numerosi enzimi e di spe-
(specie latte e derivati, ma anche cereali
cifici organi e tessuti (a livello neuromuscolare,
e ortaggi) è variabile a seconda
cardiaco, renale, ecc.).
della fonti, delle condizioni
L’apporto di calcio con la dieta è critico per il
fisiopatologiche (ridotto in menopausa)
raggiungimento del picco di massa ossea nelle
e di fattori genetici e ormonali.
prime decadi di vita, per il mantenimento della
massa ossea nell’età adulta e per il contenimen-
I livelli di assunzione raccomandati
to della perdita ossea fisiologica che si osserva
sono maggiori per la donna
con l’età. La patologia principale associata a
in gravidanza (1,2 g/die) rispetto
livelli inadeguati di calcio in età evolutiva è il
alla donna che allatta
rachitismo.
e alla popolazione femminile
generale (1,0 g/die).
Informazioni sullo status di calcio nella popo-
lazione generale italiana vengono dagli studi
condotti dall’Istituto Nazionale di Ricerca per gli
Alimenti e la Nutrizione (INRAN, oggi CREA-Cen-
tro Alimenti e nutrizione): sulla base delle stime citati dati INRAN è emerso che i livelli di assun-
dei consumi alimentari rilevati su un campione zione di calcio nella popolazione generale ita-
di circa 2.000 soggetti (uomini e donne), dei liana corrispondono al 76% della quota giorna-
dati di composizione degli alimenti e dei risul- liera raccomandata, e che pertanto va prestata
tati dell’analisi effettuata in laboratorio dei cibi particolare attenzione al raggiungimento del
che compongono la dieta italiana, è stato stima- fabbisogno, per il mantenimento della salute,
to, nel 2000, un apporto di calcio medio con la sia scheletrica e sia dell’intero organismo.
dieta di 835 mg/die. Le fonti principali di calcio Determinante nel condizionare i livelli di calcio
sono risultate essere il latte e i derivati (per il nell’organismo è anche l’efficienza dell’assorbi-
50% circa), seguiti dai cereali e dagli ortaggi mento del minerale dagli alimenti, che si man-
(per l’11% rispettivamente)43. La biodisponi- tiene costante dall’adolescenza all’età adulta,
bilità del calcio contenuto in questi alimenti è, ma che nella donna si riduce dopo la menopau-
come è noto, differente, essendo massima per sa del 2% ogni 10 anni44.
gli alimenti della categoria latte e derivati, e per Anche fattori genetici e ormonali possono peg-
le acque minerali, e minima invece per il calcio giorare lo stato di carenza, così come il livello
contenuto nei vegetali ricchi in fibra e fitati. Dai di attività fisica. Al metabolismo del calcio par-
14
AllattamentoIMP_161212.indd 14 19/12/16 16.10tecipa anche la vitamina D, la cui carenza può gio durante la gravidanza riduce infatti il rischio
essere dovuta alla carenza del calcio stesso, con di sviluppare sia ipertensione gestazionale e sia
una conseguente ridotta mineralizzazione della preeclampsia, come conferma una recente Co-
matrice ossea. chrane review47.
Lo studio della popolazione femminile italia- La quantità di calcio secreta quotidianamente
na reclutata per lo studio EPIC (European Pro- nel latte materno è piuttosto variabile (da 150
spective Investigation into Cancer and Nutri- a 300 mg/die) e dipende principalmente dalla
tion), classificata in base all’età (35-44, 45-54, mobilizzazione del calcio depositato a livello
55-64, 65-74), ha permesso di rilevare che i li- delle ossa. Questo processo, nonostante la con-
velli di assunzione di calcio per le donne di tutte comitante riduzione della secrezione urinaria
le 4 città di provenienza non cambiano signifi- del minerale, comporta naturalmente per la ma-
cativamente nel tempo e restano comunque i dre una temporanea perdita della massa ossea
più bassi in Europa45. durante l’allattamento, che viene ripristinata
dopo lo svezzamento, alla ripresa della funzione
Il calcio è fondamentale per lo sviluppo neona- ovarica48. Alcuni studi hanno dimostrato che la
tale. Il fabbisogno di questo minerale aumenta secrezione di calcio nel latte è sostanzialmente
in modo importante durante la gravidanza e indipendente dall’apporto con la dieta e dalla
l’allattamento; infatti la richiesta da parte del supplementazione. Per questo l’apporto racco-
feto varia dai 50 mg/die a metà della gravidan- mandato durante l’allattamento non è diverso
za fino a 330 mg/die al termine46. L’aumentato da quello raccomandato per la popolazione
fabbisogno si traduce in una maggiore mobi- femminile adulta sana (1,0 g/die). Tuttavia, vi
lizzazione del calcio dallo scheletro materno, sono alcune categorie a rischio di carenza du-
in un più efficiente assorbimento intestinale rante l’allattamento, come le donne con livelli di
e nell’aumento della ritenzione renale duran- assunzione di calcio con gli alimenti inferiori ai
te l’allattamento. Il trasporto di calcio dal cir- 300 mg/die e le adolescenti, nelle quali è anco-
colo materno alla placenta avviene attraverso ra molto elevato il fabbisogno basale (1,2 g/die
lo strato epiteliale della placenta stessa, grazie secondo i LARN).
a trasportatori attivi che compartimentalizza-
no selettivamente il calcio nel circolo fetale, Vitamina D
dove raggiunge livelli più alti di quelli rilevabili
nel plasma materno, a partire dalla ventesima Come vitamina D si intendono generalmente le
settimana di gravidanza. Alto peso alla nasci- due principali specie molecolari dotate della ca-
ta, ridotto rischio di parto pretermine e miglior ratteristica attività vitaminica: il colecalciferolo
controllo della pressione sanguigna del neona- (vitamina D3), derivato dal colesterolo e sintetiz-
to sono pure associati a un adeguato apporto di zato dagli organismi animali, e l’ergocalciferolo
calcio durante la gestazione. (vitamina D2), derivato dall’ergosterolo, presen-
Le raccomandazioni per l’apporto di calcio in te invece nei vegetali.
gravidanza e durante l’allattamento sono diver- Nel sangue, la vitamina D è legata a una proteina
se nei vari paesi. I LARN fissano i valori di riferi- che la trasporta al fegato, dove avviene una pri-
mento a 1,2 g/die durante la gravidanza, mentre ma idrossilazione, con formazione di 25-idrossi-
l’OMS raccomanda un apporto di 1,5-2,0 g/die vitamina D; questa viene poi trasportata ai tubuli
di calcio dalla ventesima settimana fino alla fine renali prossimali e convertita, con una nuova
della gravidanza, soprattutto per le donne a ri- idrossilazione, a 1,25-diidrossivitamina D. La pri-
schio di ipertensione gravidica. ma idrossilazione è influenzata dall’apporto vita-
La supplementazione con calcio a basso dosag- minico con la dieta, anche se non per regolazione
15
AllattamentoIMP_161212.indd 15 19/12/16 16.10stretta (l’incremento dei livelli circolanti non è sterolo in provitamina D3, che si converte poi
proporzionale alla quantità assunta), mentre la rapidamente nella vitamina D3.
seconda non lo è, se non in condizioni di grave La sintesi endogena è influenzata da diversi fat-
deplezione; la sintesi di 1,25-diidrossivitamina D tori, in parte legati alle caratteristiche dell’indi-
è infatti strettamente regolata con un meccani- viduo, come il sesso e il fenotipo, in parte di tipo
smo a feedback, e dipende soprattutto dal fabbi- ambientale come l’attività fisica, il peso, il tem-
sogno di calcio e fosforo dell’organismo. po di esposizione alla luce solare, la latitudine,
la stagione, l’inquinamento, l’uso di filtri solari
L’olio di fegato di merluzzo è particolarmente e l’assunzione di integratori. Con l’età, la sintesi
ricco di vitamina D. Tra gli alimenti, fonti impor- della vitamina D a livello dell’epidermide diven-
tanti sono rappresentate dai pesci (soprattutto i ta comunque meno efficiente; inoltre, patologie
pesci grassi come l’aringa e il salmone); il fegato che inducono malassorbimento intestinale,
di maiale, le uova, il burro, i formaggi grassi, ne come la celiachia, il morbo di Crohn, la fibrosi
contengono quantità più contenute, ma rilevan- cistica, la rettocolite ulcerosa, le patologie a ca-
ti agli effetti dell’apporto complessivo (Tab. 3). rico del fegato e dei reni ed alcuni farmaci, pos-
La vitamina D viene sintetizzata nell’organismo sono contribuire allo sviluppo di una carenza di
in seguito all’esposizione alle radiazioni ultra- vitamina D. In generale, il deficit della vitamina
violette con lunghezza d’onda compresa tra 290 è associato a una ridotta esposizione alla luce
e 315 nm, le quali convertono il 7-deidrocole- solare, o ad un ridotto assorbimento, o ancora
Tabella 3. Contenuto di vitamina D in alcuni alimenti
(Fonte: SIP, FIMP, SIPPS 2015).
Alimento Contenuto medio
di vitamina D
Latte e latticini
Latte vaccino 5-40 UI/l
Latte di capra 5-40 UI/l
Burro 30 UI/100 g
Yogurt 2,4 UI/100 g
Panna 30 UI/100 g
Formaggi 12-40 UI/100 g
Altri alimenti
Maiale 40-50 UI/100 g
Fegato di manzo 40-70 UI/100 g
Dentice, merluzzo, orata, palombo, sogliola,
300-1.500 UI/100 g
trota, salmone, aringhe
Olio di fegato di merluzzo 400 UI/5 ml
Tuorlo d’uovo 20 UI/100 g
1
SIP: Società Italiana di Pediatria
2
FIMP: Federazione Italiana Medici Pediatri
3
SIPPS: Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
16
AllattamentoIMP_161212.indd 16 19/12/16 16.10a un apporto insufficiente con la dieta. In Italia
stati di carenza di vitamina D sono frequenti
in età geriatrica e durante l’inverno. Livelli di
assunzione più elevati potrebbero essere ne-
VITAMINA D
cessari per i soggetti obesi (dal momento che
la vitamina D si deposita nel tessuto adiposo),
nei quali l’aumento dei livelli circolanti, a parità Lo stato vitaminico D materno
di apporto con la dieta, è sensibilmente ridotto durante la gravidanza è
rispetto ai soggetti normopeso49. un determinante della massa ossea
del feto e del nascituro fino
La vitamina D3 è la forma predominante nel san- al raggiungimento del picco di massa
gue materno. Nella prima fase della gestazione ossea.
la vitamina D è coinvolta nella modulazione del
sistema immunitario, mediante la regolazione Fonti di vitamina D sono (oltre all’olio
del rilascio di diverse citochine, contribuendo di fegato di merluzzo) i pesci grassi,
a favorire l’impianto embrionale, oltre che alla il fegato di maiale, le uova, il burro,
regolazione della secrezione di diversi ormoni. i formaggi grassi; tuttavia lo status
L’osservazione della carenza di vitamina D nelle generale è garantito soprattutto
madri e nei bambini allattati al seno risale ad al- dalla sintesi endogena.
cuni decenni or sono nei paesi nordici, come la
Finlandia, e specialmente nei mesi invernali, in C’è ampio consenso sulla profilassi
assenza della luce naturale indispensabile per con vitamina D (15 µg/die) fin dall’inizio
la sintesi endogena50. Tuttavia, stati di carenza e per tutta la durata della gravidanza.
di vitamina D sono molto frequenti durante la La supplementazione materna
gravidanza anche nei paesi assolati51. Inoltre, durante l’allattamento non è ritenuta
gli studi epidemiologici disponibili evidenzia- sufficiente per i fabbisogni
no un’elevata prevalenza di ipovitaminosi D sul del neonato che va quindi
territorio italiano, in età pediatrica e durante l’a- supplementato direttamente.
dolescenza.
La stagione di nascita, l’etnia e l’eventuale pro-
filassi materna durante la gravidanza determi-
nano lo stato vitaminico D dei neonati. Basso processi di acquisizione della massa ossea del
peso alla nascita, difetti nello sviluppo dello feto e del nascituro, anche nelle epoche succes-
scheletro e problemi di salute nei primi anni di sive della vita fino al raggiungimento del pic-
vita, come le infezioni respiratorie e le malat- co di massa ossea. Tali risultati rappresentano
tie allergiche, sono spesso associati all’apporto quindi un’ulteriore indicazione per promuovere
inadeguato di vitamina D con la dieta materna. la profilassi con vitamina D in gravidanza”.
Secondo il recente documento di consenso del- Secondo una recente revisione sistematica del-
la Società Italiana di Pediatria (SIP), della Fede- la letteratura, la supplementazione materna
razione Italiana Medici Pediatri (FIMP) e della durante la gravidanza, riduce il rischio di pre-
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale eclampsia, oltre che di parto pretermine e di
(SIPPS), ‘Vitamina D in età pediatrica’52, “gli stu- basso peso alla nascita53.
di disponibili, essenzialmente di associazione, Nonostante la mancanza di univocità sui livel-
sembrano indicare che lo stato vitaminico D ma- li di assunzione adeguati nei diversi paesi, an-
terno durante la gravidanza possa influenzare i che in aree geografiche molto vicine54 (Tab. 4),
17
AllattamentoIMP_161212.indd 17 19/12/16 16.10Tabella 4. Livelli di assunzione raccomandati di vitamina D (µg/die) per gli adulti e le donne in
gravidanza e durante l’allattamento, in diversi paesi europei. (Modificato da: Spiro & Buttriss, 2014)
Adulti Anziani Gravidanza Allattamento
Austria 20 20 20 20
Belgio 10–15 15 20 20
Francia 5 5 10 10
Germania 20 20 20 20
Irlanda 0–10 10 10 10
Italia 15 20 15 15
Spagna 15 20 15 15
Svizzera 20 20 20 20
Turchia 10 10 - -
Olanda 10 20 10 10
Paesi Nordici 10 20 10 10
UK – 10 10 10
la supplementazione con vitamina D è racco- come in età fertile, è pertanto necessaria per
mandata in tutte le donne gravide, alla dose di soddisfare il fabbisogno di tale vitamina du-
600 UI/die (15 mcg). Nelle donne con fattori di rante l’allattamento, come raccomandato nel
rischio per deficit di vitamina D, i dosaggi do- già citato documento di consenso delle società
vrebbero essere superiori e pari a 1.000-2.000 di pediatria. Tali livelli possono essere aumen-
UI/die. La profilassi con vitamina D dovrebbe es- tati fino a 1.000-2.000 UI/die in caso di fattori
sere prevista fin dall’inizio e per tutta la durata di rischio di carenza della vitamina per tutta la
della gravidanza. durata dell’allattamento. Bisogna tuttavia ricor-
Data l’influenza dell’esposizione alla luce sola- dare che la supplementazione materna non è
re per il metabolismo della vitamina D, anche ritenuta sufficiente per i fabbisogni del neona-
durante l’allattamento si pone l’attenzione sul to, che va quindi supplementato direttamente.
rischio di deficit soprattutto per le etnie con
cute iperpigmentata o con scarsa esposizione Acido folico
alla luce solare. L’assunzione abituale con l’a-
limentazione è in genere sufficiente, ma può I folati rappresentano un complesso vitaminico
risultare inadeguata, particolarmente in situa- idrosolubile appartenente al gruppo B, contenuto
zioni di maggior fabbisogno e in aree e/o paesi soprattutto nei vegetali a foglie verdi, nella frut-
in cui le fonti alimentari sono ridotte. Il latte ta (ad esempio nelle arance), nei cereali e nelle
materno, infatti, contiene quantità di vitamina frattaglie. La biodisponibilità dei folati contenuti
D insufficienti (< 80 UI/l) per la prevenzione del negli alimenti citati è molto variabile, e dipende
deficit di vitamina D nel primo anno di vita55. anche dalla presenza dei cosiddetti antinutrienti,
Un’assunzione pari a 15 µg/die (600 UI/die), in grado di ridurne l’assorbimento.
18
AllattamentoIMP_161212.indd 18 19/12/16 16.10Le forme metabolicamente attive dei folati sono
funzionalmente dei coenzimi di trasporto, che
facilitano il trasferimento delle unità monocarbo-
niose da un composto all’altro nel metabolismo ACIDO FOLICO
degli aminoacidi e nella sintesi degli acidi nuclei-
ci, e svolgono quindi un ruolo essenziale in molte
reazioni metaboliche, come la biosintesi di DNA e Il fabbisogno di folati è aumentato durante
RNA, la metilazione dell’omocisteina a metionina tutto il periodo periconcezionale a causa
ed il metabolismo di alcuni aminoacidi. del rapido utilizzo per la costituzione delle
Il ruolo di questa vitamina nella sintesi del DNA, cellule e dei tessuti fetali.
nei processi di replicazione cellulare, nella rego-
lazione dell’espressione genica e nel metaboli- La supplementazione materna con acido
smo degli aminoacidi, la rendono fondamentale folico è raccomandata per tutte le donne
per la salute: livelli inadeguati di folati nella in età fertile che non escludono una
dieta possono provocare anemia, leucopenia e gravidanza (Ministero della Salute), mentre è
trombocitopenia. variabile la biodisponibilità con gli alimenti
(vegetali a foglie verdi, frutta, cereali).
Il rapido utilizzo dei folati durante la gravidan-
za, per la costituzione delle cellule e dei tessuti I livelli di assunzione raccomandati in
fetali, fa sì che il fabbisogno di questi composti gravidanza (meglio fino da due mesi prima
aumenti durante tutto il periodo periconcezio- del concepimento) sono incrementati del
nale56. La supplementazione materna con acido 50% per le gestanti e del 25% per le nutrici
folico è pertanto largamente raccomandata per rispetto alle altre donne in età fertile
tutte le donne in età fertile che non escludono (600-500 µg/die vs 400 µg/die).
attivamente una gravidanza (Ministero della Sa-
lute57), soprattutto per la riduzione del rischio di
difetti del tubo neurale58,59. Studi recenti sugge-
riscono benefici associati alla supplementazio-
ne con acido folico anche per la riduzione del allergico. Tali dati sono comunque insufficienti per
rischio di malattie cardiache congenite e per il modificare le correnti raccomandazioni relative al
corretto sviluppo placentare60. fabbisogno di folati durante la gravidanza58.
I livelli di assunzione di riferimento in gravidan- Le concentrazioni di folati nel latte materno
za, secondo i LARN, sono incrementati del 50% aumentano progressivamente dal colostro al
per le gestanti rispetto alle altre donne in età latte maturo, fino a raggiungere livelli molto più
fertile (600 µg/die vs 400 µg/die). Ottimalmen- elevati di quelli plasmatici. L’assenza di corre-
te, la supplementazione dovrebbe cominciare lazione tra lo status materno e quello del latte
due mesi prima del concepimento, e arrivare suggeriscono un ruolo attivo della ghiandola
anche a 800 µg/die61; i benefici di dosaggi più mammaria nel trasporto e nella regolazione
elevati sono ad oggi allo studio. della secrezione di folati, solo marginalmente
L’uso di integratori a base di acido folico è con- influenzato dall’apporto con la dieta62.
siderato sicuro per la madre. Alcuni autori hanno Allo scopo di assicurare i livelli di folati adeguati
ipotizzato un potenziale effetto negativo per il per la madre durante l’allattamento, l’assunzio-
prodotto del concepimento attraverso meccani- ne dovrebbe essere incrementata del 25% in
smi epigenetici, soprattutto per quanto riguarda il questa fase della vita della donna, fino a rag-
rischio di comparsa di disturbi respiratori di tipo giungere i 500 µg/die13, 63.
19
AllattamentoIMP_161212.indd 19 19/12/16 16.10Focus sulle condizioni Diete di esclusione
che espongono
al rischio di carenze
Possono aumentare il rischio
Fumo di carenze di specifici nutrienti.
E’ un fattore di rischio anche
per la salute del bambino; si associa
a minor apporto di DHA con
il latte materno. Al fine di ridurre il rischio di carenze nutrizionali
importanti sia per la donna che per il bambino,
richiedono particolare attenzione durante la
gravidanza e l’allattamento le donne che, per
La raccomandazione all’astensione dal fumo (an- motivi di salute o culturali o etico-filosofici,
che passivo) in gravidanza è tassativa, a causa escludono dalla propria dieta intere categorie di
dell’impatto sull’aumento del rischio di parto pre- alimenti. Esclusioni specifiche dalla dieta di ma-
termine e di basso peso alla nascita del bambino64. dri sane, non sono infatti indicate, neanche per
Gli effetti negativi del fumo nel periodo gestazio- quanto riguarda gli alimenti allergenici (soia,
nale si possono estendere anche oltre la prima latte vaccino, uova, arachidi, pesce e crostacei):
infanzia, come suggeriscono gli studi che eviden- l’eliminazione dalla dieta in un’ottica di preven-
ziano un’associazione con il rischio di sovrappeso zione dell’allergia per il nascituro si è infatti di-
nei nati da madri fumatrici65. Numerose evidenze mostrata inefficace5. In assenza della diagnosi di
scientifiche supportano anche l’esistenza di una celiachia o sensibilità al glutine, anche la dieta
relazione tra fumo materno e malattie respiratorie, gluten free non è appropriata in gravidanza e
soprattutto nei bambini che sono stati esposti al durante l’allattamento, sia per l’assenza di reali
fumo anche nel periodo prenatale, tra i quali è sta- benefici per la madre e per il nascituro, sia per
to rilevato un incremento del 20% dell’incidenza evitare l’aumento del rischio di carenza di folati,
di asma e broncospasmo66. calcio, ferro e zinco, più frequente nell’alimen-
Attenzione particolare va posta alle madri fu- tazione di chi esclude i cibi a base di cereali
matrici già fin dal periodo preconcezionale (per contenenti glutine68,69.
l’effetto epigenetico sui gameti) e durante la Sempre più diffuse nella popolazione genera-
gestazione, anche in funzione dell’allattamento: le, le diete vegetariane (latto-ovo vegetariana,
il fumo di sigaretta infatti è risultato associato pesco-vegetariana, ecc.) e la dieta vegana, priva
a minori livelli di DHA sia nel plasma materno cioè di qualunque alimento di origine animale,
e sia nel latte, con una conseguente riduzione inclusi uova e latte, vanno considerate con caute-
dell’apporto di questo importante acido grasso la nel corso di gravidanza e allattamento, benché
al feto prima e al lattante poi. In particolare, i venga a esse riconosciuta in generale una buona
livelli di assunzione di DHA con il latte da par- qualità nutrizionale complessiva (minore appor-
te di nati da fumatrici risulterebbero ridotti del to energetico, basso tenore proteico, maggior
50%29. Tra i meccanismi d’azione è stato evi- contenuto di grassi insaturi e fibra, rispetto alla
denziato un effetto di riduzione della sintesi di dieta occidentale)70. Mentre l’inclusione di latte e
DHA a livello delle cellule della ghiandola mam- uova contribuisce ad ottenere, seppure in quan-
maria da parte dei numerosi componenti del tità variabili, l’apporto di nutrienti necessario alla
fumo da sigaretta67. gestante, l’eliminazione di tutti i cibi di origine
20
AllattamentoIMP_161212.indd 20 19/12/16 16.11Puoi anche leggere
