Disturbi psichiatrici in gravidanza - Psychiatric disorders in pregnancy
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Articolo originale • Original article
Disturbi psichiatrici in gravidanza
Psychiatric disorders in pregnancy
L. Giardinelli, C. Cecchelli, Summary Results
A. Innocenti The literature taken into account sug-
Introduction gests that women during pregnancy
Dipartimento di Scienze
Neurologiche e Psichiatriche Despite the widespread, long-stand- suffer from the spectrum of psychotic
Azienda Ospedaliero-Universitaria ing notion that pregnancy is a time of and non-psychotic disorders. The non
Careggi-Firenze happiness and emotional well-being, psychotic disorders include major and
accumulating evidence suggest that it minor depression, panic disorder, ago-
does not protect women from mental raphobia, generalized anxiety disor-
illness. As their non-pregnant coun- der (GAD) and obsessive compulsive
terparts, pregnant women can experi- disorder (OCD). Despite variability in
ence new onset and recurrent mood, assessment times and procedures, rela-
anxiety and psychotic disorders. Up tively consistent prevalence rates rang-
to 40% of women with elevated post- ing from 1.3 to 2% have been reported
natal EPDS (Edimburgh Postnatal De- for panic disorder during the perinatal
pression Scale) scores had high prena- period. Although symptoms of panic
tal EPDS scores, thus suggesting that, during this period are typical of symp-
for these women, there is a continua- toms in the general population, they
tion of pre-existing symptoms into the are often interpreted in the context of
postnatal period. These findings high- pregnancy state, for example, women
light the importance of encompassing may interpret panic attacks as an indi-
the entire perinatal period when ex- cation that something is wrong with the
amining mental health disorders. The foetus. The prevalence of Obsessive
discipline of perinatal mental health Compulsive Disorder during pregnan-
encompasses the mental health of cy is 0.2-1.2% and the rates reported
childbearing women from conception in post-partum women (2.7-3.9%) are
up to the end of the first postnatal year higher than in the general population.
and also considers how perinatal men- It has been extensively reported that
tal health problems can contribute to obsessions in perinatal women often
adverse outcomes for infants as well as include fears of intentionally or ac-
partners and other family members. cidentally harming the fetus or child.
Obsessional thoughts about harming
Methods the infant are not specific to OCD and,
This report summarizes the knowledge at subclinical levels, they may be a nor-
regarding psychiatric disorders in preg- mal feature of new parenthood. De-
nancy, considering the most relevant pression is one of the most frequently
publications on perinatal mental health encountered medical complications
in the last fifteen years. An electronic in pregnancy and the risk for depres-
search was conducted in MEDLINE sion increases even more during the
Key words and Medscape using the terms “preg- postpartum period. Prevalence rates of
Pregnancy • Maternal mental illness nancy”, “maternal mental illness”, depression are 7%, 12.8% and 12%
• Perinatal depression • Perinatal “perinatal depression and anxiety”, for the first, second and third trimes-
anxiety • Schizophrenia • Eating dis- “schizophrenia and pregnancy”, “eat- ters, respectively. While more women
orders • Childbearing ing disorders”, and “childbearing”. fulfil criteria for minor than major de-
Correspondence
dott.ssa Lisa Giardinelli Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi, viale
Morgagni 85, 50134 Firenze, Italia • Tel. 055 4298457 • Fax 0554298454 • E-mail: lisa.giardinelli@unifi.it
Giorn Ital Psicopat 2008;14:211-219 211L. Giardinelli, et al.
pression at this time, minor depression nal role acquisition during pregnancy,
is associated with significant disability and pregnancy itself may trigger differ-
because it can be associated with other ent concerns and fears that may favour
disorders. Like major depressive disor- the onset of postpartum depression.
der, bipolar disorder (BD) affects preg-
nant women and poses substantial risk Conclusions
to the mother and foetus. Both schizo- If we expand our focus to look beyond
phrenic and affective disorder patients postnatal psychiatric disorders, we can
have increased risk for symptom exac- begin to examine the spectrum of both
erbation during the immediate post- depressive and anxiety disorders across
partum period. Individuals with any the “perinatal” period. Informed choic-
form of previous or current eating dis- es coupled with close psychiatric fol-
order who become pregnant represent low-up and coordinated care with the
a complex challenge for the clinician. obstetrician are the elements of an opti-
The personality of the individual with mal model for the management of psy-
an eating disorder may hamper mater- chiatric disorders during pregnancy.
Introduzione indurre sul piano della salute psicofisica del bam-
bino e sui possibili successivi problemi del neu-
I recenti sviluppi nello studio della salute mentale in rosviluppo. Il parto pretermine e un basso peso
gravidanza e nel puerperio hanno indotto uno shift alla nascita sono stati associati significativamente
dallo stretto concetto di Psicopatologia del postpar- con la presenza di un disturbo d’ansia in trente-
tum alla considerazione di uno spettro di disturbi sima settimana 6 7 e, nelle donne non in tratta-
depressivi e d’ansia insorgenti nel periodo perina- mento, sono stati inoltre rilevati riflessi negativi
tale. La disciplina della Salute Mentale Perinatale, sia sull’emodinamica che sui movimenti fetali 8.
in rapida evoluzione, si occupa infatti dei disturbi Ricerche recenti segnalano l’importanza dell’asse
psicopatologici che possono insorgere nella donna ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) per il trasmettersi
dal momento del concepimento fino al primo anno al feto degli effetti di una condizione di forte stress
dal parto e insieme del benessere psicofisico sia del della madre 9. Un disturbo depressivo o di ansia
bambino che dell’intera famiglia 1. In disaccordo può infatti non solo attivare l’asse HPA materno,
con i primi influenti report 2 che descrivevano la ma può anche aumentare il rilascio di corticotropin
gravidanza come un periodo di relativo benessere releasing hormone (CRH) dalla placenta compor-
e quasi “immunità” dai disturbi psichici, attual- tando un’interferenza sul parto stesso inducendolo
mente risulta sempre più rilevante in letteratura prematuramente 10. È inoltre ipotizzabile che una
la testimonianza di patologia psichiatrica in tale condizione depressiva possa alterare l’escrezione
periodo. Circa il 40% delle donne che soffrono di di ormoni vasoattivi con effetti vasocostrittivi sulla
depressione postpartum e che hanno mostrato un circolazione placentare e di conseguenza compor-
elevato punteggio alla Edimburgh Postnatal De- tare un ridotto accrescimento fetale e basso peso
pression Scale (EPDS) 3 in epoca postnatale, han- alla nascita 11.
no ottenuto un analogo valore riferito al periodo La gravidanza, per i profondi cambiamenti biolo-
gravidico 4. Se spostiamo quindi il nostro punto gici, psicologici e sociali che comporta, può così
di osservazione e dal focus sulla depressione po- rappresentare un importante fattore di stress ed es-
stnatale ci allarghiamo ad esaminare lo spettro dei sere quindi considerata di per sé sia agente eziolo-
disturbi ansiosi e depressivi nel periodo perinatale, gico per l’insorgenza di disturbi psichici in soggetti
saremo in grado di operare più efficacemente sia vulnerabili che elemento favorente condizioni di
in termini di screening precoce del rischio clinico, scompenso psicopatologico in donne già affette da
che di strategie di interventi mirati sui disturbi del- patologia psichiatrica. I quadri clinici che più fre-
la donna e sulle conseguenze che la patologia può quentemente si riscontrano nel periodo gravidico
arrecare sul piano della relazione madre/bambino sono i disturbi d’ansia e i disturbi dell’umore con i
5
. Un altro importante aspetto che viene sempre primi che, se si presentano con una sintomatologia
più considerato è l’impatto negativo che un distur- più grave, si rilevano in circa il doppio dei casi
bo mentale in gravidanza e nel postpartum può rispetto ai secondi 12.
212Disturbi psichiatrici in gravidanza
Il nostro lavoro, proposto come inquadramento e È quindi comprensibile che il loro aumento in gra-
riflessione sui disturbi psichiatrici nel periodo ge- vidanza possa determinare un miglioramento dei
stazionale, prende in considerazione gli studi più sintomi di panico e che la loro repentina riduzione
completi e attuali sulla psicopatologia perinatale, nel postpartum possa causare invece un aggrava-
con particolare attenzione alle indagini effettuate mento.
sui disturbi psichiatrici in gravidanza pubblicate Secondo la teoria di Donald Klein del fals suffoca-
negli ultimi quindici anni. La ricerca è stata effet- tion alarm 19, il disturbo di panico potrebbe esse-
tuata utilizzando la banca dati MEDLINE e Med- re causato da un’abnorme sensibilità alla CO2. In
scape con le seguenti parole chiave: “Pregnancy”, questi soggetti la soglia per l’attivazione del siste-
“Maternal mental illness”, “Perinatal depression ma che monitorizza il soffocamento sarebbe più
and anxiety”, “Schizophrenia and pregnancy”, bassa facendo sì che il sistema si attivi anche in
“Eating disorders”, “Childbearing”. condizioni di pCO2 normale. Durante la gravidan-
za, l’aumento del progesterone, che ha un effet-
to stimolante la respirazione, induce la tendenza
Disturbi d’ansia in gravidanza
alla iperventilazione e quindi una riduzione della
Il disturbo di panico, la cui caratteristica essen- pCO2. In accordo con questa teoria, la gravidanza
ziale è la presenza di attacchi di panico ricorrenti porterebbe quindi ad un’attenuazione degli attac-
seguiti dalla preoccupazione persistente di averne chi di panico, aumentando il divario fra i livelli di
ancora, in epoca perinatale si riscontra tra l’1,3 e il pCO2 e la soglia per l’attivazione del sistema che
2% dei casi 13. Sebbene la sintomatologia sia fon- monitorizza il soffocamento. Al contrario, durante
damentalmente analoga a quella riscontrabile nel- il postpartum la brusca riduzione del Progesterone
la popolazione generale, è relativamente comune causerebbe un’improvvisa assenza di tale effetto
che la donna in gravidanza tenda a sovrapporre i con un conseguente aumento dei sintomi di pa-
classici sintomi fobici con interpretazioni ansioge- nico 24.
ne riferite al bambino 12. Gli studi presenti in let- È frequente la comorbidità del disturbo di panico
teratura sull’andamento del disturbo di panico in con un quadro depressivo maggiore (50-60% dei
gravidanza sono fra loro discordanti: alcuni autori casi), che comporta un ulteriore stress per la donna
riportano un miglioramento della sintomatologia e l’aumento del rischio suicidiario, con il disturbo
in tale periodo 14, mentre secondo altri il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) (circa 30% dei casi) 25
persiste durante tutta la gravidanza e può perfino e con il disturbo d’ansia generalizzato (GAD) (dal
peggiorare, soprattutto nell’ultimo trimestre 15. 15 al 30% dei casi) 26.
Cohen 16 riporta la tendenza ad un miglioramen- Il GAD è una condizione cronica caratterizzata
to nei soggetti che prima della gravidanza erano da preoccupazione eccessiva e incontrollabile
affetti da sintomatologia lieve e un’esacerbazione che si manifesta nella maggior parte del tempo
nei casi che presentavano sintomi più severi. Esiste per almeno sei mesi, accompagnandosi con sinto-
invece un sostanziale accordo fra i vari autori rela- mi quali astenia, scarsa concentrazione, irrequie-
tivamente all’aggravamento dei sintomi di panico tezza, disturbi del sonno. Tale quadro clinico può
nel puerperio 17 18. Il miglioramento dei sintomi di preesistere alla gravidanza o insorgere in tale pe-
panico in gravidanza e il peggioramento nel po- riodo, ponendo problemi di diagnosi differenziale
stpartum può essere spiegato chiamando in causa con il più comune vissuto di apprensione/preoc-
sia fattori ormonali che la teoria del fals suffoca- cupazione della donna che aspetta un figlio. Ge-
tion alarm 19. neralmente tali preoccupazioni non interferisco-
Per quanto riguarda l’ambiente ormonale, va ri- no con il funzionamento quotidiano della donna,
cordato come, durante la gravidanza, la concen- tuttavia talvolta possono raggiungere un’intensità
trazione di estradiolo e progesterone aumenta di pari a quella del GAD. In questo ultimo caso pare
centinaia di volte e 4-5 giorni dopo il parto la loro comunque più appropriata la diagnosi di disturbo
concentrazione precipita. Sia gli estrogeni 20 che dell’adattamento con ansia perché, a differenza
il progesterone 21 hanno effetto ansiolitico: i primi del GAD, è ben identificabile un evento scatenan-
per la loro azione sui sistemi serotoninergico, no- te (gravidanza) e la durata è solitamente inferiore
radrenergico e dopaminergico 22 23, il secondo per a sei mesi 27. Sutter-Dallay et al. 28 hanno effettua-
la sua azione BDZ-simile sul sistema GABAergico. to uno studio su 497 donne utilizzando un’intervi-
213L. Giardinelli, et al.
sta strutturata nel terzo trimestre di gravidanza e la Disturbi dell’umore in gravidanza
Edimburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) alla
La depressione perinatale comprende episodi mi-
sesta settimana postpartum. Circa un quarto delle
nori e maggiori che si manifestano sia nel periodo
donne valutate presentavano un disturbo d’ansia
gravidico che nei dodici mesi successivi al parto.
in gravidanza con una prevalenza di 1,4% per il
Una recente metanalisi, che valuta il tasso di de-
disturbo di panico e di 8,5% per il GAD. Gli au-
pressione in gravidanza, fa rilevare una prevalen-
tori hanno inoltre rilevato come coloro che han-
za di circa il 7% in donne al primo trimestre, del
no manifestato un disturbo d’ansia in gravidanza,
12,8% nel secondo e del 12% nel terzo trimestre
abbiano una probabilità circa tre volte maggiore
di gestazione 38. La depressione postpartum com-
di sviluppare un disturbo depressivo nel postpar-
pare nei vari studi con una prevalenza intorno al
tum e sottolineano l’importanza di un corretto
10% dei casi. Nella identificazione dei disturbi
screening antenatale per un precoce trattamento
depressivi è comunque da considerare la difficoltà
del disturbo che possa anche ridurre il fattore di
nel differenziare i sintomi depressivi dalle comu-
rischio per depressione puerperale. Risulta quindi
ni conseguenze della gravidanza, quali l’astenia e
particolarmente importante non sottovalutare le
i cambiamenti di peso o del sonno 39. I fattori di
“preoccupazioni” della donna nel periodo perina- rischio per la comparsa di depressione in gravi-
tale quando si dimostrano rilevanti, non control- danza includono una precedente storia di episodi
labili e non sensibili alle rassicurazioni o quando depressivi e/o di depressione postpartum, la fami-
tale componente ansiosa persiste per sei mesi ed liarità per disturbi dell’umore, conflittualità nella
oltre 29. relazione col partner, variabili socio-demografi-
Il DOC durante la gravidanza fa rilevare una pre- che quali la giovane età, basso livello di istruzio-
valenza che risulta di poco inferiore (0,2-1,2%) ne, basso stato socio-economico, scarso supporto
ai dati sulla popolazione generale, mentre nel sociale e una storia di abuso sessuale 40.
periodo postpartum addirittura superiore (2,7- Kammerer et al. 41 hanno identificato profili sinto-
3,9%) 30. Il DOC ad esordio perinatale sembra matologici diversi per la depressione antenatale e
avere specifiche caratteristiche sintomatologiche: postnatale mettendoli in relazioni con il diverso
tutti gli autori concordano nel rilevare la presen- assetto dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei due
za costante di ossessioni aggressive, soprattutto periodi. Secondo questo studio la depressione in
del fare male al bambino. La presenza di simili gravidanza si manifesta con i sintomi tipici del-
pensieri intrusivi, con minore invasività, è stata la depressione melancolica (insonnia, iporessia,
però riscontrata anche in un ampio campione di scarsa reattività del tono dell’umore) e si associa
neogenitori e ciò ha condotto ad una teoria evo- ad un innalzamento dei livelli di cortisolo con una
luzionistica che interpreta tali pensieri in termini mancata soppressione del cortisolo nel test con
adattativi: il livello superiore di vigilanza proteg- desametazone. La depressione postnatale inve-
ge il bambino da rischi potenziali 31. Tale attitu- ce ha le caratteristiche della depressione atipica
dine comportamentale di pensiero, se associata a (ipersonnia, iperfagia, labilità emotiva), fa segui-
una vulnerabilità genetica, neurologica, o cogni- to a una brusca riduzione dei livelli di cortisolo
tiva in una donna in gravidanza e/o postpartum, che si osserva nel postpartum e si associa ad una
può far esordire una patologia conclamata di tipo intensa soppressione del cortisolo nel test con de-
ossessivo compulsivo. Secondo un’accreditata sametazone.
teoria eziopatogenetica, sia l’esordio che l’esar- I disturbi depressivi minori fanno rilevare una pre-
cebazione della sintomatologia ossessivo-com- valenza del 13% nel primo trimestre di gravidanza
pulsiva sembrano dovuti a una disregolazione del e dal 2 al 7% nel secondo e terzo trimestre 42. Si
sistema serotoninergico 32-34 che risulta influenza- ritiene che il picco di incidenza nel primo trime-
to dalla fluttuazione del livello di estrogeni 22 nel stre possa originare da una reazione psicogena
periodo perinatale. Altri ormoni attualmente stu- negativa alla gravidanza, in particolare se questa
diati che appaiono coinvolti nell’eziopatogenesi non è attesa; nel terzo trimestre, probabilmente
dei disturbi psichici correlabili al parto sono la associati alla paura del parto e delle sue compli-
prolattina 35 e l’ossitocina 36 37 che, in particola- canze, sono più frequenti i sintomi di tipo ansioso.
re, tenderebbero ad amplificare la sintomatologia La sintomatologia di questa forma comprende una
del DOC. depressione dell’umore associata a sensazione di
214Disturbi psichiatrici in gravidanza
esaurimento fisico specie nelle ore serali, irritabi- tuale sospensione della cura va effettuata in ma-
lità, labilità emotiva, diminuzione dell’appetito e niera graduale con associazione di psicoterapia;
del desiderio sessuale, insonnia, risentimento e per le pazienti con un quadro depressivo maggio-
ostilità, sintomi somatici di varia natura. L’aspetto re in atto o che insorge durante la gravidanza è
più tipico di questa forma riguarda l’insicurezza consigliabile la prosecuzione monitorata del trat-
rispetto alla propria capacità materna, vissuta in tamento farmacologico 49.
modo conflittuale e colpevolizzante, che può tra- Il distubo bipolare si presenta, a differenza del di-
dursi in eccessiva preoccupazione verso il bam- sturbo depressivo maggiore, con uguale prevalen-
bino. Questa sintomatologia coinvolge l’ambiente za nei due sessi. Le donne affette da disturbo bipo-
circostante nei termini di costante richiesta di aiu- lare hanno però maggiore probabilità, rispetto al
to non priva di una certa carica di aggressività. sesso maschile, di esperire episodi misti piuttosto
Nella depressione maggiore la sintomatologia ap- che maniacali puri e tale caratteristica potrebbe
pare più grave e persistente rispetto alla forma mi- rappresentare una conferma della diatesi depres-
nore, presentando le stesse caratteristiche degli epi- siva femminile 50. Esistono pareri contrastanti sulla
sodi non gravidici descritti nel DSM IV TR 43, con la possibilità o meno che il disturbo bipolare miglio-
peculiarità che i contenuti dei vissuti ed eventuali ri o si aggravi durante la fase gestazionale 51. Già
deliri della paziente vertono sulla maternità e il fu- Kraepelin 52 osservava come attacchi di mania e
turo accudimento del bambino. melanconia fossero più comuni dopo il parto ri-
Riconoscere e trattare la depressione maggiore in spetto alla gravidanza. Analogamente, diversi case
gravidanza è di fondamentale importanza per le report suggeriscono come alcune donne bipolari
conseguenze che comporta sia per la madre che si mantengano eutimiche in gravidanza anche do-
per il bambino. È ormai ben conosciuta la maggio- po sospensione dei trattamenti farmacologici 53. Al
re frequenza di casi di preeclampsia 44, parti pre- contrario, studi retrospettivi e alcuni case report
termine e nascita di figli piccoli per età gestazio- sostengono che la gravidanza non sia protettiva e
nale 45 in donne affette da depressione, conside- possa invece rappresentare un periodo di rischio
rando anche il facile associarsi di comportamenti per ricaduta nel disturbo dell’umore. In un ampio
a rischio (ridotto apporto alimentare, l’abuso di studio clinico Blehar 54 sottolinea infatti come il
alcolici, fumo eccessivo o l’uso di sostanze) 46. In 45% delle donne bipolari sperimentino una esa-
un recente studio, Cohen et al. 47 rilevano come il cerbazione del disturbo durante il periodo di ge-
68% delle donne che interrompono un trattamento stazione e Freeman et al. 55 rilevano come almeno
antidepressivo programmando un concepimento, il 50% di soggetti in un campione di donne bi-
mostrano una ricaduta depressiva durante la gravi- polari diventa sintomatico durante la gravidanza.
danza, specie nel primo trimestre. Tali ricadute so- Nel periodo postpartum si incrementa nettamente
no direttamente proporzionali al numero di episo- la possibilità di comparsa della sintomatologia 56
di depressivi presentati life-time e alla comorbidità (20-50% delle donne bipolari hanno una ricadu-
con disturbi d’ansia. La presenza di sintomatologia ta nel puerperio) con elevato rischio di ricovero
depressiva, specie ad esordio nel III trimestre di sia per primo episodio che per ricorrenza di una
gravidanza, si correla inoltre ad aumentato rischio fase clinica in donna già affetta dal disturbo 57. In
di sviluppare depressione postpartum 48. L’identi- questo caso la patologia, di rapida insorgenza e
ficazione di disturbi depressivi durante il periodo con caratteristiche miste, rientra nel quadro della
gestazionale e il loro adeguato trattamento può Psicosi Puerperale che vede facilmente compari-
quindi ridurre fortemente il rischio di insorgenza re incoerenza, confusione mentale, ed elementi
del grave quadro clinico postpartum. deliranti collegati con la maternità: nel versante
Le principali linee guida per il trattamento della depressivo, con riferimento al senso di colpa per
depressione in gravidanza suggeriscono: per le inadeguatezza e in quello espansivo con attribu-
pazienti con moderata diminuzione dell’umore, zione grandiosa della maternità stessa 58. Come
il cui sonno e appetito non siano compromessi e già segnalato per gli altri disturbi dell’umore, la
la cui capacità funzionale sia mantenuta, strategie frequenza di ricadute depressive o maniacali in
non farmacologiche; per le donne che assumono gravidanza è spesso determinata dalla brusca in-
farmaci al momento del concepimento, in fase terruzione delle terapie. Le pazienti in trattamento
asintomatica di una depressione moderata, l’even- che sospendono bruscamente i farmaci stabilizza-
215L. Giardinelli, et al.
tori dell’umore dopo il concepimento, aumentano Effetti collaterali legati alla gravidanza avvengono
infatti il rischio di comparsa di episodi dell’una o con un’incidenza del 5% in donne con disturbo
dell’altra polarità. Un recente studio di Viguera et schizofrenico 64. Donne con disturbi psicotici pos-
al. 59 rileva come sia doppio il rischio di ricadute sono elaborare interpretazioni distorte delle espe-
per le donne che discontinuano il trattamento con rienze e dei cambiamenti associati alla gravidan-
stabilizzatore dell’umore rispetto a coloro che pro- za, con idee deliranti scatenate dai movimenti fe-
seguono la terapia di mantenimento. La maggiore tali e un atteggiamento ambivalente nei confronti
ricorrenza è per episodi depressivi o misti (74%) e della gravidanza stessa. Nel periodo puerperale, le
il 47% si verifica nel primo trimestre postpartum. madri con un delirio di tipo persecutorio mostrano
Questo evento può comportare le già descritte un atteggiamento tendenzialmente più competen-
complicazioni fetali in caso di episodio depressivo te nella gestione del figlio ma facilmente manife-
(parto pretermine e basso peso alla nascita) o gli stano uno scompenso psicopatologico se separa-
effetti dannosi sulla donna stessa o sul feto legati te dal bambino. Le donne che hanno un delirio
al comportamento impulsivo e sregolato durante ipocondriaco riferito al figlio sono più soggette ad
un episodio maniacale. Risulta quindi di partico- avere comportamenti carenti nei suoi confronti 65.
lare rilevanza, per le donne con disturbo bipolare, Sono inoltre particolarmente frequenti i compor-
la pianificazione della gravidanza stessa con la tamenti disorganizzati e l’abitudine ad eccedere
stretta collaborazione delle figure sanitarie che si nell’uso di alcolici e fumo. Vari studi segnalano
occupano degli aspetti ginecologici e psichiatrici. un aumento delle complicanze ostetriche nelle
La graduale sospensione dei farmaci deve essere madri schizofreniche con bambini che presentano
presa in considerazione nel primo trimestre di ge- un basso indice di APGAR, basso peso alla nascita
stazione nelle donne che prima del concepimento e rischio più elevato di morte neonatale 66. Appare
hanno avuto lunghi periodi di remissione. Nella sempre più evidente come un’assistenza prenatale
valutazione del rischio/beneficio legato alla som- ottimale possa avere benefici a lungo termine sia
ministrazione o meno di psicofarmaci, specie de- per il bambino che per la madre. La donna do-
gli stabilizzatori dell’umore, devono essere consi- vrebbe essere messa in contatto quanto prima con
derati gli effetti sul feto ma insieme le conseguen- servizi appropriati al fine di permettere l’organiz-
ze del mancato trattamento del disturbo psichico zazione dei vari livelli assistenziali prima e dopo
materno 60. il parto, momento di particolare vulnerabilità per
la diade stessa.
Schizofrenia in gravidanza
Sebbene sia stata segnalata una minore fertilità nel-
Disturbi del comportamento alimentare
le donne affette da Schizofrenia, la maggior parte
in gravidanza
di loro ha un figlio. È comune che la gravidanza La gravidanza in donne con qualsiasi forma di di-
non sia stata pianificata, che la donna non abbia sturbo alimentare rappresenta una sfida per i cli-
una relazione stabile e che abbia basse condizioni nici. La gestazione infatti, per la sua stessa natura,
socioeconomiche. Dai dati di letteratura emerge mette la donna a diretto confronto con molteplici
che la gravidanza ha un impatto imprevedibile e aspetti che costituiscono il nucleo centrale del di-
molto variabile sulle condizioni psichiche di don- sturbo alimentare: incremento ponderale e modi-
ne affette da Schizofrenia 61. Nel periodo postpar- fica della forma corporea, cambiamento del ruolo
tum il rischio di scompenso è maggiore durante sociale e relazione con le figure genitoriali. Nelle
i primi tre mesi, con una percentuale intorno al pazienti possono così scatenarsi nuove paure che
24% delle donne schizofreniche 62. La brusca ridu- inducono a mettere in atto restrizioni alimentari 67,
zione dell’attività antidopaminergica svolta dagli abbuffate e condotte di eliminazione. Tali compor-
estrogeni, che calano repentinamente nel periodo tamenti interferiscono con la nutrizione del feto e
postpartum, potrebbe aumentare il rischio di rica- possono determinare complicanze ostetriche. Nu-
duta in una donna schizofrenica. L’età avanzata, merosi studi indicano che il tasso di aborti è signi-
essere una madre single e primipara implica un ficativamente più elevato nelle donne con disturbi
ulteriore aumento del rischio di prima ammissione alimentari e, quando la gravidanza viene condotta
in ospedale legato ad una psicosi postpartum 63. a termine, è frequente un basso peso alla nascita,
216Disturbi psichiatrici in gravidanza
prematurità e parto cesareo 68. La gravidanza rap- 4
Heron J, O’Connor TG, Evans J, Golding J, Glover V.
presenta un evento raro tra le donne con anoressia The ALSPAC Study Team. The course of anxiety and
nervosa, per il semplice fatto che la malattia stes- depression through pregnancy and the postpartum in
sa determina una compromissione dello stato or- a community sample. J Affect Disord 2004;80:65-73.
monale. Tuttavia, donne che hanno raggiunto un 5
Honjo S, Arai S, Kaneko H, Ujiie T, Murase S, Sechi-
indice di massa corporea sufficientemente stabile yama H, et al. Antenatal depression and maternal-
e con sintomatologia in remissione possono non fetal attachment. Psychopatology 2003;36:304-11.
avere problemi di fertilità. Le pazienti con bulimia 6
Hedegaard M, Henriksen TB, Sabroe S, Secher NJ.
nervosa possono presentare meno difficoltà nel Psychological distress in pregnancy and preterm de-
concepimento, ma manifestare gravi problemi du- livery. Br Med J 1993;307:234-9.
rante la gravidanza legati alle abbuffate o all’uso 7
Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Mater-
di lassativi e diuretici 69 70. Anche il puerperio è nal panic disorder: infant prematurity and low birth
un periodo che merita particolare attenzione nel- weight. J Anxiety Disord 2006;20:342-52.
le donne con storia di disturbi alimentari. Alcune 8
Cohen LS, Sichel DA, Faraone SV, Robertson LM,
pazienti che hanno presentato un miglioramento Dimmock JA, Rosenbaum JF. Course of panic disor-
durante la gravidanza possono andare incontro ad der during pregnancy and the puerperium: a prelimi-
nary study. Biol Psychiatry 1996;39:950-4.
una recidiva nel postpartum 71: la fretta di tornare
al “peso forma 72, la deprivazione di sonno e la 9 Glover V, O’Connor TG. Effects of antenatal stress
flessione del tono dell’umore sono tutti fattori che and anxiety. Br J Psychiatry 2002;180:389-391.
favoriscono la ricaduta. È inoltre da considerare il 10
Sandman CA, Wadhwa PD, Chiez-DeMet A, Dun-
fatto che le donne con disturbi alimentari in fase kel-Schetter C, Porto M. Maternal stress, HPA ac-
attiva durante la gravidanza sembrano presentare tivity, and fetal/infant outcome. Ann NY Acad Sci
1997;814:266-75.
un maggior rischio di depressione postpartum 73.
11
Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H,
Ylikorkala O. Depression and anxiety in early preg-
Conclusioni nancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol
Se spostiamo il nostro punto di osservazione e dal 2000;95:487-90.
focus sulla psicopatologia postnatale ci allarghia-
12
Brockington IF, Macdonald E, Wainscott G. Anxiety,
mo ad esaminare lo spettro dei disturbi ansiosi e obsessions and morbid preoccupations in pregnan-
depressivi nel periodo perinatale, saremo in gra- cy and the puerperium. Arch Womens Ment Health
2006;9:253-63.
do di operare più efficacemente sia in termini di
screening precoce del rischio clinico che di stra-
13
Ross LE, McLean LM. Anxiety disorders during preg-
nancy and the postpartum period: a systematic re-
tegie di interventi mirati sui disturbi della donna e
view. J Clin Psychiatry 2006;67:1285-98.
sulle conseguenze che la patologia femminile può
arrecare sul piano della relazione madre/bambino.
14
Villeponteaux VA, Lydiard RB, Laraia MT, Stuart GW,
Ballenger JC. The effects of pregnancy on preexisting
La stretta collaborazione fra psichiatria e ostetri-
panic disorder. J Clin Psychiatry 1992;53:201-3.
cia/ginecologia rappresenta il presupposto fonda-
mentale per il corretto management dei disturbi
15
Griez EJ, Hauzer R, Meijer J. Pregnancy and estrogen-
induced panic. Am J Psychiatry 1995;152:1688.
psichiatrici in gravidanza.
16
Cohen LS, Sichel DA, Faraone SV, Robertson LM,
Dimmock JA, Rosenbaum JF. Course of panic disor-
Bibliografia der during pregnancy and the puerperium: a prelimi-
1
Austin MP, Lumley J. Antenatal screening for postna- nary study. Biol Psychiatry 1996;39:950-4.
tal depression: a systematic review. Acta Psychiatr 17
Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, Rosenbaum JF.
Scand 2003;107:10-7. Postpartum course in women with preexisting panic
2
Kendell RE, Wainwright S, Hailey A, Shannon B. The disorder. J Clin Psychiatry 1994;55:289-92.
influence of childbirth on psychiatric morbidity. Psy- 18
Klein DF, Skrobala AM, Garfinkel RS. Preliminary
chol Med 1976;6:297-302. look at the effects of pregnancy on the course of
3
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of post- panic disorder. Anxiety 1994-199;1:227-32.
natal depression. Development of the 10-item Ed- 19
Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous
inburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry panics, and related conditions. An integrative hy-
1987;150:782-6. pothesis. Arch Gen Psychiatry 1993;50:306-17.
217L. Giardinelli, et al.
20
Thomson J, Oswald I. Effect of oestrogen on the HT subsystem-related behavioural disorder. Br J Psy-
sleep, mood, and anxiety of menopausal women. Br chiatry Suppl 1989;8:15-24.
Med J 1977;2:1317-9. 34
Winslow JT, Insel TR. Neurobiology of obsessive
21
Reddy DS, O’Malley BW, Rogawski MA. Anxiolytic compulsive disorder: a possible role for serotonin. J
activity of progesterone in progesterone receptor Clin Psychiatry 1990;51(Suppl):27-31.
knockout mice. Neuropharmacology 2005;48:14-24. 35
Hanna GL, McCracken JT, Cantwell DP. Prolactin
22
Pandaranandaka J, Poonyachoti S, Kalandakanond- in childhood obsessive-compulsive disorder: clinical
Thongsong S. Anxiolytic property of estrogen related correlates and response to clomipramine. J Am Acad
to the changes of the monoamine levels in various Child Adolesc Psychiatry 1991;30:173-8.
brain regions of ovariectomized rats. Physiol Behav 36
Leckman JF, Goodman WK, North WG, Chappell PB,
2006;87:828-35. Price LH, Pauls DL, et al. Elevated cerebrospinal fluid
23
Chakravorty SG, Halbreich U. The influence of es- levels of oxytocin in obsessive-compulsive disorder.
trogen on monoamine oxidase activity. Psychophar- Comparison with Tourette’s syndrome and healthy
macol Bull 1997;33:229-33. controls. Arch Gen Psychiatry 1994;51:782-92.
24
Bandelow B, Sojka F, Broocks A, Hajak G, Bleich S, 37
Leckman JF, Goodman WK, North WG, Chappell
Ruther E. Panic disorder during pregnancy and post- PB, Price LH, Pauls DL, et al. The role of central
partum period. Eur Psychiatry 2006;21:495-500. oxytocin in obsessive compulsive disorder and re-
25
Hirschfeld RM. The comorbidity of major depression lated normal behavior. Psychoneuroendocrinology
and anxiety disorders: recognition and management 1994;19:723-49.
in primary care. Prim Care Companion J Clin Psy- 38
Bennet HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson
chiatry 2001;3:244-54. TR. Prevalence of depression during pregnancy: a sys-
26
Regier DA, Narrow WE, Rae DS. The epidemiology of tematic review. Obstet Gynecol 2004;03:698-709.
anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area 39
Lusskin SI. The epidemiology of postpartum de-
(ECA) experience. J Psichiatric Res 1990;2:3-14. pression. Arch Womens Ment Health 2001;3(Suppl
27
Matthey S, Barnett B, Howie P, Kavanagh DJ. Di- 2):2.
agnosing postpartum depression in mothers and fa- 40
Ryan D, Milis L, Misri N. Depression during preg-
thers: whatever happened to anxiety? J Affect Disord nancy. Can Fam Physician 2005;51:1087-93.
2003;74:139-47. 41
Kammerer M, Taylor A, Glover V. The HPA axis and
28
Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigny- perinatal depression: a hypothesis. Arch Womens
Dallay E, Verdoux H. Women with anxiety disor- Ment Health 2006;9:187-96.
ders during pregnancy are at increased risk of in- 42
Bogetto F, Salvi V, Maina G. Disturbi d’ansia e distur-
tense postnatal depressive symptoms: a prospec- bi dell’umore in gravidanza: terapie farmacologiche
tive survey of the MATQUID cohort. Eur Psychiatry e non farmacologiche In: Benedetto C, Massobrio
2004;19:459-63. M, editors. Psicosomatica in ginecologia e ostetricia
29
Weisberg RB, Paquette JA. Screening and treatment - Una medicina a misura di donna. Roma: CIC Edi-
of anxiety disorders in pregnant and lactating wom- zioni Internazionali 2004, pp. 74-78.
en. Women Health Issues 2002;12:32-6. 43
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Di-
30
Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luen- agnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
zmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in preg- Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC:
nancy and the puerperium: a review of the literature. American Psychiatric Association 2000.
J Anxiety Disord 2003;17:461-78. 44
Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H,
31
Leckman JF, Mayes LC, Feldman R, Evans DW, Ylikorkala O. Depression and anxiety in early preg-
King RA, Cohen DJ. Early parental preoccupations nancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol
and behaviors and their possible relationship to the 2000;95:487-90.
symptoms of obsessive-compulsive disorder. Acta 45
Paarlberg KM, Vingerhoets AJ, Passchier J, Dekker
Psychiatr Scand Suppl 1999;396:1-26. GA, Van Geijn HP. Psychosocial factors and preg-
32
Zohar J, Insel TR. Obsessive-compulsive disor- nancy outcome: a review with emphasis on method-
der: psychobiological approaches to diagnosis, ological issues. J Psychosom Res 1995;39:563-95.
treatment, and pathophysiology. Biol Psychiatry 46
Zuckerman B, Amaro H, Bauchner H, Cabral H.
1987;22:667-87. Depressive symptoms during pregnancy: relation-
33
Murphy DL, Zohar J, Benkelfat C, Pato MT, Pigott ship to poor health behaviors. Am J Obstet Gynecol
TA, Insel TR. Obsessive-compulsive disorder as a 5- 1989;160:1107-11.
218Disturbi psichiatrici in gravidanza
47
Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, Nonacs R, 61
Howard LM. Fertility and Pregnancy in women with
Newport DJ, Viguera AC, et al. Relapse of major psychotic disorders. Eur J Obstetric Gynecol Reprod
depression during pregnancy in women who main- Biol 2005;119:3-10.
tain or discontinue antidepressant treatment. JAMA 62
McNeil TF. A prospective study of postpartum psy-
2006;295:499-507. coses in a high-risk group, 1: clinical characteristics
48
Josefsson A, Berg G, Nordin C, Sydsjo G. Prevalence of the current post partum episodes. Acta Psychiatr
of depressive symptoms in late pregnancy and post- Scand 1986;74:205-16.
partum. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:251-5. 63
Nager A, Johansson L-M, Sundquist K. Are sociode-
49
Freeman MP. Antenatal Depression: navigating mographic factors and year of delivery associated
the treatment dilemmas. Am Journal Psychiatry with hospital admission for postpartum psychosis? A
2007;164:1162-5. study of 500 000 first-time mothers Acta Psy Scand
50
Giardinelli L, Murciano L, Di Meo MC, Restuccia G, 2005;112:47-53.
Placidi GF. Differenze di genere nel disturbo bipo- 64
Nilsson E, Lichtenstein P, Cnattingius S, Murray R,
lare. Ital J Psychopathol 2003;9:356-65. Hultman C. Women with schizophrenia: pregnancy
51
Freeman MP, Gelenberg AJ. Bipolar disorder in outcome and infant death among their offspring.
women: reproductive events and treatment consid- Schizophrenia Res 2002;58:221-9.
erations. Acta Psychiatr Scand 2005;112:88-96. 65
Chandra PS, Bhargavaraman RP, Raghunandan VN,
52
Trede K, Salvatore P, Baethge C, Gerhard A, Maggini Shaligram D. Delusion related infant and their as-
C, Baldessarini RJ. Manic-depressive illness: evolu- sociation with mother-infant interactions in postpar-
tion in Kraepelin’s textbook, 1883-1926. Harv Rev tum psychotic disorders. Arch Womens Ment Health
Psychiatry 2005;13:155-78. 2006;9:285-8.
53
Sharma V, Persad P. Effect of pregnancy on three
66
Bulik CM, Sullivan PF, Fear JL, Pickering A, Dawn
patients with bipolar disorder. Am Acad Clin Psy- A, McCullin M. Fertility and reproduction in women
chiatrists 1995;7:39-42; Grof PR, Robbins W, Alda with anorexia nervosa: a controlled study. J Clin Psy-
M, Berghoefer A, Vojtechevsky M, Nilsson A, et al. chiatry 1999;60:130-5.
Protective effect of pregnancy in women with lithi- 67
Mitchell AM, Bulik CM. Eating disorders and wom-
um-responsive. J Affect Disord 2000;61:31-39. en’s health: an update. J Midwifery Womens Health
54
Blehar MC. Gender differences in risk factors for 2006;51:193-201.
mood and anxiety disorders: implications for clini- 68
Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, Bower C, Yel-
cal treatment research. Psychopharmacol Bull lachich L. Pregnancy, delivery, and neonatal com-
1995;31:687-91. plications in a population cohort of women with
55
Freeman M, Smith K, Freeman SA, Mc Elroy SL, schizophrenia and major affective disorders. Am J
Knetz GE, Wrigt R, et al. The impact of reproductive Psychiatry 2005;162:79-91.
events on the corse of bipolar disorder in women. J 69
Crow SJ, Keel PK, Thuras P, Mitchell JE. Bulimia
Clin Psichiatry 2002;63:284-7. symptoms and other risk behaviors during pregnan-
56
Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of pu- cy in women with bulimia nervosa. Int J Eat Disord
erperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150:662-73. 2004;36:220-3.
57
Terp IM, Mortensen PB. Post-partum psychoses. 70
Morrill ES, Nickols-Richardson HM. Bulimia ner-
Clinical diagnoses and relative risk of admission after vosa during pregnancy: a review. J Am Diet Assoc
parturition. Br J Psychiatry 1998;172:521-6. 2001;101:448-54.
58
Brockington IF. Puerperal psychosis. In: Motherhood 71
Lacey JH, Smith G. Bulimia nervosa. The impact
and Mental Health. Oxford: Oxford University Press of pregnancy on mother and baby. Br J Psychiatry
1996, pp. 200-284. 1987;150:777-81.
59
Viguera AC, Whitfield T, Ross J, Baldessarini RJ, 72
Carter AS, Baker CW, Brownell KD. Body mass in-
Newport DJ, Stowe Z, et al. Risk of recurrence in dex, eating attitudes, and symptoms of depression
women with bipolar disorder during pregnancy: pro- and anxiety in pregnancy and the postpartum pe-
spective study of mood stabilizer discontinuation. riod. Psychosom Med 2000;62:264-70.
Am J Psichiatry 2007;164:1817-24. 73
Mazzeo SE, Slof-Op’t Landt MC, Jones I, Mitchell
60
Ward S, Wisner MS. Collaborative management o K, Kendler KS, Neale MC, et al. Associations among
women with bipolar disorder during pregnancy and postpartum depression, eating disorders, and per-
postpartum: pharmacologic considerations. J Mid- fectionism in a population-based sample of adult
wifery Womens Health 2007;52:3-13. women. Int J Eat Disord 2006;39:202-11.
219Puoi anche leggere
