GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI: prevenzione delle complicanze alla luce dell'EBM Gabriella Busca - Associazione ANIMO

GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI:
prevenzione delle complicanze alla
          luce dell’EBM

              Gabriella Busca

Il sottoscritto Busca Gabriella ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg.
Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

                                            dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

Inquadramento generale

 La presenza di un accesso venoso può
   potenzialmente portare a gravi complicanze
   immediate o tardive:

 • Complicanze infettive: infezioni sito
   emergenza, infezione batteriemica catetere
   correlata

 • Complicanze non infettive: occlusioni del
   lume, trombosi venosa da catetere

Infezione del catetere

Quattro possibili vie di contaminazione del catetere:
1. Migrazione       di     microorganismi      cutanei
   dall’emergenza attraverso il tratto sottocutaneo,
   lungo il catetere con colonizzazione della punta
2. Contaminazione diretta del catetere o del
   connettore a causa del contatto con mani, fluidi o
   dispositivi contaminati
3. Contaminazione per via ematogena da altra sede
   di infezione
4. Contaminazione dell’infusione

Norme generali
             di asepsi
• Effettuare l’igiene delle mani, con gel a base alcolica
  oppure con acqua e sapone nel caso in cui siano
  sporche o potenzialmente contaminate con sangue o
  fluidi biologici; ciò dovrà essere fatto prima e dopo ogni
  contatto con il catetere vascolare e con il suo sito di
  emergenza (Classe A-CVAD 4-EPIC2014)

• Usare la tecnica asettica durante la gestione di
  qualunque dispositivo intravascolare e ogni qualvolta si
  somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa
  (Classe B-CVAD 5-EPIC2014)

Gestione del sito di
emergenza: disinfezione

Disinfezione del sito di emergenza con
Clorexidina 2% in alcool isopropilico:
strofinare per 30 secondi e lasciare
asciugare

Stabilizzazione:
protezione del catetere dal rischio
         di dislocazione
• stabilizzare le agocannule periferiche con
  medicazioni sterili trasparenti in
  poliuretano (Classe D-CVAD 19-EPIC
  2014)
• stabilizzare i CVC, i PICC i Midline e le
  cannule periferiche lunghe con i
  suturless device (StatLock ®, Griplok®) da
  sostituire ogni 7 gg

Sistemi di fissaggio
      sottocutaneo
I sistemi di ancoraggio sottocutaneo (tipo SecurAcath®)
stabilizzano efficacemente sia i PICC che i cateteri centrali
inseriti in vena giugulare interna in pazienti adulti.
Sono progettati per rimanere in situ per tutta la durata
della vita del catetere.

Medicazioni del sito di
      emergenza
                                                   epic3: National Evidence-Based Guidelines for
                                                   Preventing Healthcare-Associated Infections in
• Usare una medicazione sterile, trasparente,      NHS Hospitals in England

  semipermeabile in poliuretano per coprire il
  sito di emergenza dei cateteri intravascolari
• Le      medicazioni     semipermeabili      in
  poliuretano devono essere sostituite ogni 7
  giorni, o prima, se staccate o sporche
• Usare una medicazione in garza sterile in
  pazienti con profusa sudorazione o quando
  il sito d’impianto è sanguinante o sede di
  perdite
• Sostituire la medicazione con garza e
   cerotto almeno ogni 24-48 ore

Gestione delle linee
    infusionali
• Decontaminare le vie di accesso al sistema (tappini,
  connettori) con Clorexidina al 2% in alcool
  frizionando per almeno 15’’ e lasciare asciugare
  (Classe D- IVAD30- EPIC2014)
• Accedere al catetere solo con dispositivi sterili
• Le vie di accesso al sistema non devono mai
  rimanere aperte

Gestione delle linee
         infusionali
• I set d’infusione usati in continuo (compresi i tappini,
  rubinetti, prolunghe) vanno sostituiti non prima di 96
  ore, ma non oltre i 7 gg (Classe A-IVAD37-EPIC2014)
• I set usati per infondere la NPT vanno sostituiti ogni
  24 ore (Classe D-IVAD39-EPIC2014)
• Le soluzioni per NPT vanno eliminate entro 24 ore
  dall’inizio dell’infusione
• Sostituire i       set per l’infusione di sangue ed
  emoderivati al termine dell’infusione o comunque
  ogni 12 ore (Classe D-IVAD38-EPIC2014)

Infezione: interventi e
      prevenzione
• In caso di sospetta infezione del catetere eseguire
  prelievo per emocoltura contemporaneamente da
  vena periferica e dal catetere venoso centrale, in
  rapida successione
• Non utilizzare routinariamente soluzioni di lock con
  sostanze antimicrobiche, né somministrarle a livello
  sistemico come profilassi, allo scopo di prevenire la
  colonizzazione o le infezioni da catetere venoso
• Non utilizzare di ruotine farmaci anticoagulanti per
  ridurre rischio di infezioni da catetere

Occlusione del lume
Malfunzionamento/difficoltà       al   prelievo   o
all’infusione:
• Completa
• Incompleta

Cause:
• Coaguli/precipitati/aggregati
• Fibrin sleeve

Mantenimento della
  pervietà del catetere
È dimostrato che il mantenimento della pervietà dei
cateteri venosi (CVC, PICC, Midline, Port) è legato ad
adeguato protocollo di lavaggio (flush) e chiusura
(lock) con soluzione fisiologica sterile (Classe A-CVAD
38- EPIC2014-SHEA 2014-INS2016)

Lavaggio e chiusura
•   Eseguire il lavaggio con siringa da 10 ml utilizzando la
    tecnica pulsante (start and stop)
•   Il lavaggio deve essere effettuato all’apertura del sistema,
    prima e dopo l’infusione
•   Dopo       prelievi     ematici,   dopo     l’infusione   di
    sangue/emoderivati, NPT o dopo iniezione di mezzo di
    contrasto, eseguire lavaggio con 20 ml di soluzione
    fisiologica, con 2 siringhe da 10 ml
•   Evitare il backflow alla deconnessione del sistema
    utilizzando la chiusura in pressione positiva
•   Chiudere il sistema solamente con soluzione fisiologica,
    effettuare l’eparinizzazione solo se raccomandato dalla
    ditta produttrice

Trattamento
         dell’occlusione
In caso di ostruzione da coaguli, farmaci, lipidi o mezzo
di contrasto, procedere con disostruzione idraulica
(sistema della doppia siringa); o disostruzione
farmacologica (Urokinasi, Alcool etilico 55-70%, acido
cloridrico), secondo protocolli definiti e su prescrizione
medica

La trombosi venosa
Chiusura parziale o totale di un vaso
Cause:
• Materiale del catetere
• Dimensioni del catetere
• Posizione della punta del CVC
• Osmolarità e pH delle soluzioni infuse
• Sindromi paraneoplastiche

PICC / Midline = rischio mediamente più alto rispetto ai
  CVC tradizionali.

Prevenzione del
     rischio trombotico
• Adesione alle raccomandazioni internazionali per il
  posizionamento dei PICC: rapporto appropriato tra
  diametro catetere e diametro vena, uso dell’ecoguida
• Adeguata stabilizzazione del catetere per prevenire le
  dislocazioni e garantire la giusta posizione della punta
  (PICC)
• Non usare cateteri Midline per terapie continue con
  farmaci vescicanti, nutrizione parenterale o per
  soluzioni con osmolarità > 900 mOsm/L

Bundle di gestione dei
 cateteri venosi centrali
• Igiene delle mani e massime precauzioni di barriera
• impiego di “sutureless devices” per il fissaggio del
  catetere
• Utilizzo della clorexidina al 2% per la disinfezione
  dell’exit site, e delle porte di accesso alla linea
  infusionale.
• Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti
• Rimozione immediata del catetere venoso centrale
  non piùiù indispensabile

Riferimenti bibliografici
  1.   CDC Atlanta 2011
  2.   EPIC 2014
  3.   ESPEN 2014
  4.   INS 2016
  5.   SHEA 2014