Fisiologia dell'allattamento guida alla presentazione - ospfe
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Fisiologia dell’allattamento
guida alla presentazione
I numeri indicano le diapositive
1. Obiettivi del corso
2. Commentare nella foto lo sguardo madre-figlio. È un elemento che spesso sorprende nella pratica
clinica, quanto sia più facile che si attivi questo tipo di contatto visivo nella posizione semireclinata
3. Schema di una ghiandola mammaria. Da commentare:
a. la ghiandola è composta da un numero elevato di alveoli (dove viene prodotto il latte) che
è praticamente lo stesso in ogni donna. La forma e dimensione del seno non dipende dalla
grandezza della ghiandola che produce il latte ma dal tessuto connettivo che lo sostiene e
dal grasso. Tradotto in pratica vuol dire che ogni forma e dimensione di seno produce il
latte. Similmente anche i capezzoli, che possono essere di forma e dimensioni diverse,
servono semplicemente per orientare il bambino, con il loro colore più scuro. Non ci sono
capezzoli difficili, troppo piatti o troppo estroflessi o troppo introflessi. Tutti vanno bene.
E come si vedrà con la parte pratica, ancora meglio in posizione semireclinata. Se un
capezzolo è veramente rientrante può essere utile utilizzare la siringa a stantuffo per farlo
venire un po’ fuori prima dell’attacco. Tradotto in pratica vuol dire che tutto questo
utilizzo dei paracapezzoli che vediamo non ha alcun senso e ostacola il buon attacco
b. gli alveoli sono circondati da muscoli che si contraggono per azione dell’ossitocina e
spremono il latte fuori dagli alveoli e lungo i dotti
c. le ghiandole del Montgomery sono molto importanti (sono quella specie di brufoletti
sull’areola che diventano più evidenti durante la gravidanza): secernono un liquido che
pulisce e nutre la pelle del capezzolo e che conferisce un profumo particolare che guida il
bambino al seno. Tradotto in pratica: non bisogna lavare né sterilizzare il capezzolo e il
seno. Una doccia al giorno, come sempre, è sufficiente. Rimuovere quanto prodotto dalle
ghiandole di Montgomery danneggia il seno ed elimina il profumo-guida.
4. Una novità è rappresentata dalla scoperta delle cellule di Merkel (lettura Mobbs Acta Ped 2016).
Ricercatori australiani hanno identificato nel cavo orale del lattante queste cellule tattili che fanno
una sorta di imprinting: il lattante si attacca al seno e le cellule di Merkel fotografano la forma,
dimensione, struttura, consistenza di quel seno, che si imprime nel cervello, nella parte della
memoria profonda, e facilita poi successivi riconoscimenti e successivi attacchi. Tradotto in
pratica: ogni cosa venga messo sul seno o in bocca al lattante nei primi giorni di vita può interferire
con questo imprinting e creare problemi. Paracapezzoli, ciucci e tettarelle non hanno motivo di
essere offerti. Ostacolerebbero il processo di riconoscimento rendendo più difficile successivi
tentativi di attacco.
5. Non si può passare dall'anatomia alla fisiologia senza ricordare alcune delle caratteristiche uniche
e inimitabili del latte materno. Innanzitutto il fatto che non si tratti solo di un liquido nutritivo, ma
di un tessuto vivo, che contiene cellule (comprese cellule staminali), anticorpi, ormoni, fattori che
1regolano l'immunità e il suo sviluppo, nonché la crescita del bambino. Contiene inoltre un
microbioma, di cui vedremo più tardi l'importanza. La sua composizione è in parte ancora
sconosciuta; probabilmente vi si possono isolare oltre 400 composti, tutti legati fra loro
funzionalmente. Composti che non hanno lo stesso effetto quando prodotti industrialmente e
inseriti in una formula. Nutrizionalmente, il latte materno ha tutto ciò che serve alla crescita e allo
sviluppo del bambino, nelle giuste proporzioni (e con un'alta biodisponibilità che le rende
facilmente assorbibili dall'intestino del lattante). Proporzioni che possono anche cambiare, per
esempio a seconda dell'età gestazionale del neonato. Ma anche con la crescita del bambino e con
le sue esigenze specifiche. Per esempio in caso di infezioni arricchendosi di anticorpi, o
semplicemente diventando più acquoso quando il clima è caldo e il bambino ha sete. Il colostro ha
un’importanza particolare: poche gocce racchiudono un complesso di nutrienti e anticorpi che
forniscono la giusta partenza al neonato. Nessuna formula può né potrà mai adattarsi in questo
modo; nessuna formula può né potrà mai sostituire il colostro, o modificarsi nel corso della
poppata. Tradotto in pratica: ogni routine ospedaliera che impedisca o renda difficoltoso l’attacco
e l’assunzione del colostro (che non tornerà più passati i primi giorni di vita) sono da evitare.
6. Per chi ha già fatto il corso di 20 ore chiedere: che cosa notate di differente in questa diapositiva?
La posizione della madre, non eretta ma semireclinata. La prolattina è uno dei due fantastici
ormoni che regola l’allattamento (come l’ossitocina dipendono dall’asse ipofisi-ipotalamo). È
l’ormone che fa PRODURRE il latte. Viene stimolato dalla suzione del bambino. Entra in circolo
DOPO la poppata per permettere la formazione del latte per la poppata successiva. È secreta
maggiormente di notte e sopprime l’ovulazione. Il neonato calibra la quantità e la qualità del latte
di cui ha bisogno mediante la suzione, che non deve quindi essere regolata da nessuno, se non dal
neonato stesso rispetto ai propri bisogni, che variano nel tempo. L’uso estensivo del tiralatte,
strumento sicuramente utile in alcuni casi, non permette questa calibrazione e la può anzi
sconvolgere. Tradotto in pratica: bisogna avvisare le madri (e i genitori in generale), meglio se
prima del parto, che il bambino si attacca più spesso di notte proprio perché così riesce a preparare
una bella dose di latte per il giorno seguente. Quindi è normale. Ed è per questo motivo, inoltre,
che l’allattamento notturno è una delle condizioni necessarie perché l’allattamento funzioni come
contraccezione (nei primi 6 mesi di vita del lattante, se questo non assume altri cibi oltre al latte,
se poppa di giorno e di notte a richiesta e se la madre non ha avuto il ritorno delle mestruazioni).
Bisogna inoltre spiegare alle madri il senso dell’allattamento a richiesta, come mezzo per
permettere la calibrazione della produzione di latte
7. Ma la prolattina ha anche altre funzioni, leggere la diapositiva (lettura Grattan su Journal of
Neuroendocrinology 2008). Attraverso la regolazione dei comportamenti materni, mediata dalla
sua azione sui neuroni sensibili all'ossitocina, sull'appetito e l'alimentazione, sulla secrezione del
cortisolo, e sopprimendo l'ovulazione, la prolattina gioca un ruolo fondamentale come regolatore
neuroendocrino durante gravidanza e allattamento, e stimola la madre a prendersi cura del figlio
e ad alimentarlo
8. L’ossitocina è l’altro ormone cruciale per l’allattamento. Come per la prolattina, la suzione del
bambino fa partire gli stimoli che arrivano all’ipofisi che produce l’ossitocina. Agisce, a differenza
della prolattina, PRIMA e DURANTE la poppata. È per questo che a volte capita alle donne di avere
fuoriuscita di latte già solo se pensa al bambino, o se sente il suo pianto. A differenza della
2prolattina è un ormone molto “emotivo”. Risente infatti fortemente dello stato emotivo della
mamma: se è contenta, serena, rilassata, non ha dolore, è fiduciosa in sé stessa, l’ossitocina si
libera e circola senza problemi, facendo contrarre le cellule muscolari che circondano gli alveoli e
favorendo l’eiezione del latte. Al contrario, qualunque interferenza negativa, dolore,
preoccupazione, insicurezza, stanchezza, lavora inibendo la liberazione e l’attività dell’ossitocina.
Tradotto in pratica: quando vedete una donna con il seno gonfio, evidentemente “pieno”, e
provate a pompare il latte o a fare una spremitura manuale e non esce una goccia di latte anziché
pensare “non c’è latte” provate a capire se la madre ha dolore, è stanca, sfiduciata, ecc. Altre azioni
dell’ossitocina sono far contrarre l’utero; tradotto in pratica: si può spiegare alla madre che alle
prime poppate dopo il parto potrebbe sentire dolore a livello dell’utero, e che questo è un bene
perché previene perdite ematiche e favorisce il ritorno dell’utero alle dimensioni pregravidiche.
9. Ma l’ossitocina ha anche altre funzioni, leggere la diapositiva (lettura IsHak su Journal of Affective
Disorders 2011, ma anche Tortorella su UPPA 2017). Sottolineare:
a. regola la digestione: è per questo che se mangi insieme a uno antipatico non digerisci
bene, mentre se sei in buona compagnia e felice digerisci tutto
b. regola la temperatura: è per questo che la temperatura della parte alta del tronco della
madre, in particolare la zona del seno, in particolare quella delle areole, ha una
temperatura maggiore del resto del corpo (si è visto anche con la termografia, ho aggiunto
un’immagine (diapo 8- se volete utilizzarla)
c. regola la risposta al dolore: gli studi dimostrano che quando il bambino ciuccia e aumenta
l’ossitocina (nel corpo della madre e del bambino) si riduce il cortisolo (ormone dello
stress) e la percezione del dolore (sia nella madre che nel bambino) (lettura Mooney
Neuroscience 2017). Tradotto in pratica: lasciare il bambino sul petto della madre dopo
taglio cesareo riduce il dolore della sutura nella madre. Lasciare il bambino al seno durante
procedure dolorose, come la vaccinazione o lo screening per le malattie metaboliche,
riduce il dolore. Chiedere sempre chi lo attua (in ospedale, nei centri vaccinali).
d. Infine sia ossitocina che prolattina interagiscono regolando la loro produzione e
aumentando l’attitudine della madre a prendersi cura del bambino
10. Termografia del petto della madre che ha partorito dove si vede che la temperatura è maggiore
proprio sul seno e intorno ai capezzoli rispetto al resto del tronco
11. Contatto pelle a pelle (indipendentemente dall’allattamento): ha una serie di funzioni positive
descritte nella diapositiva. Vuol dire bambino nudo, solo con il pannolino, sul torace nudo della
madre, con la madre NON DISTESA MA SEMIRECLINATA. Molti recettori per la secrezione e per
l'azione dell'ossitocina si trovano sulla pelle; della madre, del bambino e, in misura un po' minore,
anche del padre. Da qui l'importanza del contatto pelle a pelle, in sicurezza, subito dopo il parto,
ma anche nelle ore, nei giorni e nelle settimane successive. Gli operatori non dovrebbero porre dei
limiti a questo contatto e dovrebbero lasciare che siano madre e neonato ad autoregolarsi.
Importante sottolineare che va proposta a tutte le donne, a maggior ragione a quelle che non
allattano o che hanno partorito tramite taglio cesareo. In loro ancora di più è necessario questo
effetto di esogestazione che deriva dal contatto. Dopo i 9 mesi in utero, dove il bambino era
protetto e ogni suo bisogno soddisfatto all’istante, avere la possibilità di proseguire il contatto con
il corpo della madre è importantissimo per stabilizzare i parametri vitali del bambino, per farlo
3sentire in un ambiente protetto, e per stimolare in maniera adeguata tutti i suoi sensi (in pelle a
pelle il bambino attiva il tatto, l’odorato, il gusto-lecca la pelle della madre oltre che il latte, l’udito-
sente il battito del cuore-, la vista-è alla giusta distanza dal volto materno per metterlo
perfettamente a fuoco) (lettura Tortorella UPPA 2017). Infine è il posto giusto per contribuire a
creare il corretto microbioma (diapositiva successiva).
12. Il microbioma è l’insieme di milioni di microbi “buoni” che si trovano sulla pelle, nelle mucose,
nell’intestino, nella vagina. Sono parte del nostro corpo e ne regolano il funzionamento e la
risposta all’attacco di germi “cattivi”. Il microbioma del neonato si inizia a formare già in utero,
tramite i microbi presenti nel liquido amniotico, poi si arricchisce dei microbi materni -noti e a lui
familiari- passando nel canale vaginale e vicino all’ano (anche i delfini nascono in posizione molto
vicina all’ano, per essere colonizzati dai germi materni), e poi stando sulla pancia della madre e
infine tramite il latte-che non è sterile ma ricco di microbi “buoni”. La condivisione degli stessi
germi materni è positiva, sembra possa prevenire non solo infezioni ma anche malattie
autoimmuni e allergie (lettura Pannaraj JAMA Ped 2017). Ovvio che qualsiasi intervento che
interferisca con questo processo naturale (dal taglio cesareo all'eccesso di disinfezione di vagina,
perineo e seno, dalla separazione tra madre e bambino all'inutile eccesso di pulizia e disinfezione
di areola e capezzolo, fino ai ritardi nella prima poppata) impedisce il formarsi nel neonato di un
microbioma familiare "buono" e favorisce l'intromissione di batteri ospedalieri "cattivi", sia
ambientali che portati dagli operatori sanitari Tradotto in pratica: importante consigliare il
contatto pelle a pelle e l’allattamento in tutti i bambini, sconsigliando la pulizia/sterilizzazione della
pelle della madre (seno capezzoli). Basta la normale pulizia con acqua e sapone. Ancora più
importante questo contatto nei bambini che non sono nati da parto vaginale e hanno perso la
contaminazione con i germi materni intestinali e vaginali (per un approfondimento sul microbioma
e un video-in inglese- vedere il sito in lingua italiana SaPeRiDoc alla pagina
http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/1038)
13. Separazione zero: consegue da quanto detto che ogni separazione del neonato dalla madre priva
il bambino di tanti fattori positivi (dal calore, alla contaminazione, all’accesso libero al seno, ecc) e
rappresenta uno stress tossico per il neonato, con aumento di ormoni dannosi come il cortisolo,
che attiva l’asse dello stress -ipofisi, ipotalamo, surrene- (lettura Bergman Curationis 2014). I
bambini in stretto contatto con la madre si sintonizzano meglio con lei, la conoscenza reciproca è
facilitata così come la genitorialità. Sappiamo che alcune caratteristiche del bambino sono
ereditate, dipendono dai geni. Ma sappiamo oramai che ci sono dei geni che si attivano o vengono
silenziati in base all’ambiente (epigenetica). Tradotto in pratica: ogni routine ospedaliera che
implichi la separazione del lattante dal corpo della madre dovrebbe essere discussa ed eliminata a
meno che non necessaria per condizioni patologiche (e anche in questi casi sappiamo che la
kangaroo mother care dovrebbe essere attuata - per approfondire vedere il sito in italiano
http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/1031). Il bagnetto dopo il
parto non serve, raffredda il bambino, lo priva della vernice caseosa che protegge la sua pelle e gli
permette il riconoscimento dell’odore della madre. Basta asciugare bene, vigorosamente, con un
telino il corpo del bambino e metterlo su quello della madre. La visita del pediatra può essere fatta
in camera, nel letto della madre. E la non separazione va consigliata anche a casa. Gli studi dicono
che è nei primi due anni di vita del neonato che si sviluppano le connessioni cerebrali con massima
4attività: ogni occasione per favorire lo sviluppo e la tranquillità del bambino vanno colte. Tenere il
bambino con sé il più a lungo possibile, come fanno molte mamme africane che portano i piccoli
legati (in pratica: fascia, marsupio), tranquillizza il bambino, che piange di meno, ha più facile
accesso al seno, e non c’è bisogno che si agiti per indicare che ha bisogno di attenzioni, perché ha
tutto a portata di mano. È possibile che un bambino che piange di meno, portato sempre addosso,
faccia stancare anche di meno la madre. Sappiamo che a volte gli episodi di violenza sui lattanti
sono proprio scatenati dal pianto del bambino non più tollerato dalla madre.
14. Si vede infine in questa diapositiva che cosa succede a un neonato lasciato sulla pancia della madre
nella prima (magica) ora dopo il parto, se non disturbato: si possono riconoscere 9 fasi (lettura
Widström Acta Pediatrica 2011). Il neonato (non solo umano; i grandi primati si comportano allo
stesso modo, vedere ultima diapositiva) nasce programmato per allattare. Uno studio svedese, poi
confermato da altre ricerche, mostra come nella prima ora dopo la nascita il neonato segua un
cammino, suddiviso in nove tappe, che lo porta ad attaccarsi per la prima a volta al seno, per poi
addormentarsi, soddisfatto. Nel passare attraverso queste nove tappe il neonato, aiutato
istintivamente dalla madre, usa in combinazione tutta una serie di riflessi neonatali primitivi
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