Epilessia e comorbidità: specificità cliniche - Federico Durbano Direttore Struttura Complessa di Psichiatria UOP 34 Martesana, Direttore ...
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Epilessia e comorbidità:
specificità cliniche
Federico Durbano
Direttore Struttura Complessa di Psichiatria UOP 34 Martesana,
>
Direttore Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze - ASST Melegnano
e della Martesana, Milano
Necessità di integrazione tra N e P
• Nel secolo scorso N e P erano discipline unite, e riconoscevano nello studio del cervello la base comune
• Il modello dell’epilessia si caratterizza, inoltre, per la presenza di un sintomo principale (scarica parossistica neuronale
eccessiva) che ha una base genetica potenziale per tutti gli esseri umani
• La separazione tra N e P ha determinate uno iato nella visione complessiva dell’essere umano
• N: controllo delle crisi
• P: coinvolto, senza preparazione (e interesse), nella gestione delle “complicanze” psichiatriche
Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Premesse
La nuova definizione di epilessia (2014) la definisce come un disturbo del cervello caratterizzato non solo da ricorrenti convulsioni
ma anche da conseguenze psicosociali
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55: 475–82
La nuova classificazione (2017) riconosce le comorbidità come elemento significativo del processo diagnostico
Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification
and Terminology. Epilepsia 2017; 58: 512–21
WHO globasl report on epilepsy: importanza dei disturbi psichiatrici concomitanti e della necessità di riconoscerli e trattarli
World Health Organization. Epilepsy: A Public Health Imperative. WHO, 2019
Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Epidemiologia delle comorbidità Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
I dati sulla comorbidità I soggetti con epilessia presentano, nel 6% dei casi, una significativa comorbidità psichiatrica Nel caso di epilessia del lobo temporale o resistente, questa prevalenza sale al 10-20% La comorbidità può essere antecedente, concomitante o successiva allo sviluppo della malattia epilettica, presentarsi in fase peri-ictale o interictale Le sindromi psichiatriche più frequenti sono: • Disturbi dell’umore 24-74% • Depressione 30% • Disturbi d’ansia 10-25% • Psicosi 2-7% • Disturbi di personalità 1-2% Questa comorbidità si correla a diversi fattori: endogeni, esogeni, iatrogeni, durata e gravità delle crisi I disturbi più tipici e caratteristici sono la psicosi simil- schizofrenica epilettica e la sindrome disforica interictale Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Una più recente review evidenzia numeri ancora più alti, rispetto alla popolazione generale Ne emerge un significativo rischio di comorbilità Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Review su 23 lavori tra 2008 e 2018
• Disturbi dell’umore 35,0%
• Disturbo depressivo maggiore 24,2%
• Distimia 10,3%
• Dist. Bipolare 6,2%
• Disturbi d’ansia 25,6%
• PTSD 14,2%
• GAD 11,1%
• Panico 7,0%
• DOC 3,8%
• Disturbi psicotici 5,2%
• Schizofrenia 1,7%
• Altre psicosi 5,7%
• DUS 7,9%
• Alcool 4,4%
• Sostanze 6,1%
• Rischio suicidario (2 studi) 9,3%
• TLE > incidenza disturbi psichiatrici rispetto a non temporale
• Epilessia parziale > incidenza disturbi psichiatrici rispetto a generalizzata
Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Bisogna modificare i paradigmi di riferimento Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
I fattori di rischio
Adulti
• Depressione 23.1% RR 2.27
• Ansia 20.2%
• Psicosi 5.6% (TLE: 7%) RR 7.8
Bambini
• Dist. Psichiatrici 43%
• Autismo RR 10.7
• ADHD RR 5.4
• Ansia RR 2.3
• Depressione RR 1.8
• Fiest KM, Dykeman J, Patten SB, Wiebe S, Kaplan GG, Maxwell CJ, et al. Depression in epilepsy: a systematic review and meta-analysis.
Neurology 2013; 80: 590–9.
• Scott AJ, Sharpe L, Hunt C, Gandy M. Anxiety and depressive disorders in people with epilepsy: a meta-analysis. Epilepsia 2017; 58: 973–82.
• Clancy MJ, Clarke MC, Connor DJ, Cannon M, Cotter DR. The prevalence of psychosis in epilepsy; a systematic review and meta-analysis.
Epilessia e comorbidità: specificità cliniche BMC Psychiatry 2014; 14: 75.
• Aaberg KM, Bakken IJ, Lossius MI, Lund Søraas C, Håberg SE, Stoltenberg C, et al. Comorbidity and childhood epilepsy: a nationwide registry
study. Pediatrics 2016; 138; e20160921
Depressione - forme cliniche rispetto alle fasi Depressione pre-ictale 1/3 dei pazienti con crisi parziali Forme prodromiche, ore-giorni prima della crisi Depressione o irritabilità (disforia) Depressione ictale Fino al 1% dei sintomi dell’aura nelle epilessie temporali Esordio improvviso, gravità variabile Depressione post-ictale Appiattimento dell’umore Ore/giorni dopo la crisi Rischio suicidario Depressione inter-ictale Fino a 2/3 dei pazienti, soprattutto tra i più gravi Rischio suicidario Possibili sintomi psicotici Durata variabile, spesso di settimane Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Depressione interictale
• Rappresenta la forma più comune dei disturbi psichiatrici interictali
• È più frequente nell’epilessia che in altri disturbi neurologici o medici cronici
• La prevalenza della depressione maggiore varia a seconda degli studi dal 8 al 48% nelle forme temporali o refrattarie,
con una media del 30% (popolazione generale 6-17%)
• La prevalenza della distimia varia dal 3 al 21%
• Nel 4-8% dei casi refrattari sottoposti a lobectomia temporale si può sviluppare una depressione di nuova insorgenza
• Più frequente nel sesso maschile
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheIl disturbo disforico interictale
• Le sindromi disforiche interictali sono state descritte già da Kraepelin (Verstimmungszustand) in base a
osservazioni quotidiane e a lungo termine dei pazienti internati
• Gli attuali modelli di cura (trasversali e non longitudinali) hanno di fatto «impoverito» le capacità di
osservare i pazienti in un contesto naturalistico
• In particolare le epilessie ad origine mesiale temporale sono quelle più frequentemente associate a non
responsività ai trattamenti e a manifestazioni psichiatriche complesse
• Sono state descritte anche forme subictali, dove prevale la manifestazione affettiva su quella epilettica
• Il disturbo disforico premestruale viene da alcuni ricercatori considerato una variante di queste forme (prevalenza
degli effetti proconvulsivanti dell’estradiolo su quelli anticonvulsivanti del progesterone)
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheLe caratteristiche del disturbo disforico interictale…
…devono essere indagate nelle aree:
• Umore depresso
• Anergia
• Dolore
• Disturbi del sonno
• Irritabilità esplosiva
• Umore euforico
• Paure
• Ansia
• Nelle categorizzazioni di sviluppo temporale,
contestuale e evolutivo
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheCriteri proposti per il disturbo disforico interictale
Sindrome caratterizzata da almeno 3 di 8 sintomi:
1. Umore depresso
2. Anergia
3. Dolore
4. Irritabilità
5. Insonnia
6. Ansia
7. Paura/panico
8. Umore elevato
• Blumer D, Montouris G, Hermann B. Psychiatric morbidity in seizure patients on a
neurodiagnostic monitoring unit. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995;7:445–6
• Blumer D, Wakhlu S, Davies K, Hermann B. Psychiatric outcome of temporal
Epilessia e comorbidità: specificità cliniche lobectomy for epilepsy: incidence and treatment of psychiatric complications.
Epilepsia 1998;39:478–86Uno strumento di rapido screening per la depressione • La scala NDDIE è composta da 6 items autosomministrati che prevede un tempo di compilazione di 1-5 minuti Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Disturbi d’ansia
• Hanno una frequenza variabile secondo gli studi e secondo il tipo di popolazione studiata (ambulatoriale /
ospedalizzata)
• 10-25% dei soggetti, fino al 44% delle forme resistenti
• Possono essere caratteristiche dell’aura (forme ictali), facilmente confuse con attacchi di panico, oppure nelle forme
post-ictali avere la caratteristica di reazione di adattamento, infine nelle forme interictali assumono spesso la forma di
ansia anticipatoria
• Le forme del lobo temporale sinistro sono più a rischio
• L’ansia aumenta il rischio di comportamenti suicidari
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheAnsia e depressione sono spesso associate Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Psicosi
• La prevalenza di sindromi psicotiche nella popolazione epilettica varia dal 2 al 7%
• Il rischio di sindromi psicotiche nei soggetti epilettici è 6-12 volte più alto rispetto alla popolazione
generale
• Nei soggetti con epilessia del lobo temporale il rischio è doppio rispetto all’epilessia non temporale
• La maggior parte dei casi di psicosi (75%) presenta una localizzazione temporale dei foci epilettici
• Altri fattori di rischio sono l’esordio pre-adolescenziale dell’epilessia, la «normalizzazione forzata», le crisi
parziali complesse, la gravità
Epilessia e comorbidità: specificità clinichePsicosi nelle diverse fasi
• Ictale
• Nelle forme con assenza o nelle forme parziali complesse si possono manifestare fenomeni
allucinatori, stati confusionali, deliri, stati crepuscolari anche prolungati
• Concomitanza tra elementi tipici EEGrafici e sintomi psicotici
• Post-ictale
• Queste forme rappresentano il 25% delle psicosi epilettiche
• Il quadro tipico è rappresentato da umore disturbato, allucinazioni e deliri paranoidei; la coscienza
può essere integra
• Concomitanza tra elementi tipici EEGrafici e sintomi psicotici
• Può esserci remissione spontanea in pochi giorni, raramente si cronicizza
• Peri-ictale
• Sviluppo progressivo dei sintomi in concomitanza con lo sviluppo della crisi
• Spesso lo stato di coscienza è alterato
• Interictale
• Meno frequente delle forme post-ictali
• Simile alla schizofrenia, ma prevalgono i deliri (soprattutto mistici-religiosi), le forme allucinatorie sono
spesso visive, l’umore è meno disturbato e la personalità resta integra
• Le forme temporali sono più complesse e gravi rispetto a quelle generalizzate
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheEpilessia e comorbidità: specificità cliniche
Ma l’inverso? Ovvero, quanto pazienti psichiatrici hanno comorbidità con l’epilessia? Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Correlazione tra mortalità e comorbilità
• Rispetto alla popolazione generale, sia i soggetti
con epilessia e comorbidità psichiatrica che quelli
senza comorbidità presentano un rischio di
mortalità superiore (standardized mortality ratio
[SMR] 3.6 e 2.5, rispettivamente)
• La comorbidità psichiatrica sposta il rischio di un
fattore 1.41 (hazard ratio 1.41, 95% confidence
interval 1.02–1.97) al netto di età e sesso
• Non esiste uno specifico disturbo psichiatrico che
sposta il rischio
• Le cause di morte sono sovrapponibili nel gruppo
con rispetto al gruppo senza comorbilità
psichiatrica
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheEpilessia infantile e comorbidità
• Il 60% dei bambini con epilessia presenta comorbidità
neuropsichiatriche (ritardo dello sviluppo intellettivo)
• La più frequente patologia associata è l’ADHD (40% dei
casi in comorbidità)
• I bambini con epilessia e ADHD hanno deficit nella
inibizione della risposta, nella memoria di lavoro, nella
formazione di concetti astratti, presentano più alti rischi di
insuccesso scolastico e di sviluppare un disturbo
oppositivo
• I sintomi del ADHD spesso mascherano o vengono confusi
coi sintomi dell’epilessia, ritardando la diagnosi e quindi il
trattamento
• Il trattamento è più complesso
• Gli studi di buona qualità sulla comorbidità in età infantile
sono scarsi e poco adeguati
• Solo per l’epilessia i dati sembrano un poco più robusti, e
confermano una elevata comorbidità tra epilessia e alcune
forme psichiatriche maggiori
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheFattori scatenanti comuni?
• Per la mania stimoli specifici sono
I fattori innescanti un episodio Gli eventi stressanti modificano il
eventi diretti ad un obiettivo,
maniacale o una crisi epilettica possono funzionamento del lobo temporale
stagione tardo-primaverile estiva e
essere gli stessi: stress, riduzione del mediale e dell’asse HPA: importanza
post-partum
sonno, trattamento antidepressivo, stati degli ormoni dello stress, della
emotivi melatonina • Per l’epilessia il periodo mestruale e
la stagione invernale
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheRischio suicidario intrinseco alla malattia epilettica?
• Studio retrospettivo di coorte su 14059 casi vs 56184
controlli
• Soggetti epilettici rischio 2,9 prima della diagnosi, 1,8 dopo
la diagnosi
• Presenza / assenza di sindromi psichiatriche e esposizione a
AEDs non modifica il rischio
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheLe diagnosi funzionali: pseudoepilessie e sindromi correlate Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
PNES
• Le convulsioni psicogene non epilettiche (PNES) sono
episodi parossistici involontari che assomigliano ad una
crisi epilettica ma non sono evidenti i segni tipici EEGrafici
• DSM 5: disturbo conversivo (sintomi somatici)
• ICD 10: disturbo dissociativo (sintomi psicologici)
• Le conseguenze sono relative all’incremento della
morbilità, dei costi sanitari e sociali, della stigmatizzazione
• Anche l’adesione ai trattamenti è inferiore nei soggetti con
PNES rispetto ai soggetti con epilessia
• Le ricerche disponibili hanno messo in luce alcuni tratti di
funzionamento psicologico comuni, quali l’alessitimia, la
disregolazione emotiva, l’evitamento
• I più moderni approcci sottolineano la presenza di deficit
della processazione cognitiva delle emozioni, ma anche di
deficit cognitivi primari (funzioni esecutive, funzioni
linguistiche)
• Infine, i soggetti con PNES presentano un carico di
comorbilità psichiatrica maggiore, soprattutto per le
patologie caratterizzate da disregolazione emotiva
(depressione, ansia, disturbi di personalità del cluster B)
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheElementi differenziali tra PNES ed epilessia Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
PNES: reazione di freezing? • I comportamenti pseudoepilettici si caratterizzano
per una significativa stereotipicità nei singoli
soggetti, è stata ipotizzata una reattività automatica
correlata alla slatentizzazione incontrollabile e
involontaria di una memoria distorta (integrative
cognitive model)
• Per attivare questa reazione si ipotizza sia necessario
un segnale, interno o esterno
• In uno studio che ha cercato di differenziare diversi
modelli comportamentali pre-ictali, è stato rilevato
come la maggior parte dei fenomeni psudoepilettici
si correla a cambi di stato comportamentale
successivi a momenti di inattività
• L’ipotesi è che l’inattività rappresenti un pabulum
cognitivo (autoriflessività) che scatena stati emotivi
destabilizzanti
• La crisi pseudoepilettica rappresenterebbe quindi
l’equivalente di una freezing reaction di fronte ad
una minaccia percepita, e i comportamenti pre-ictali
un tentativo di spiazzamento emotivo
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheRischio di mortalità nella epilessia psicogenica
• I soggetti affetti da epilessia psicogenica presentano un tasso di mortalità superiore di 2.5 volte rispetto
alla popolazione senza epilessia psicogenica, ed equivalente a quello della popolazione con epilessia
resistente
• Il suicidio è la causa nel 20% dei casi
• Nei soggetti con età < 30 aa il rischio sale a 8
• La diagnosi precoce e puntuale è quindi una priorità clinica
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheReazioni emotive e carico di disabilità: il punto di vista dei pazienti e il punto di vista dei caregivers Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Malattia epilettica e qualità della vita
• Lo sviluppo di una patologia cronica invalidante rappresenta un carico emotivo significativo sia per il
paziente che per i suoi congiunti
• Non è solo la gestione degli aspetti medici che impatta sulla qualità della vita di tutti, ma anche le
implicazioni e ricadute sulla vita sociale, relazionale, lavorativa, affettiva
• La necessità di adottare strategie di adattamento complesse è evidente, così come è evidente che spesso
le risorse individuali non sono sufficienti a tale compito
• La malattia epilettica è una condizione cronica caratterizzata dalla incertezza e da pesanti ricadute sul
funzionamento generale
• Discriminazione sociale e lavorativa
• Trattamento farmacologico cronico
• Perdita di opportunità lavorative e sociali
• Difficoltà relazionali
• Perdite economiche
• Qualità della vita
• Concetto difficilmente standardizzabile, correlato al dove, quando e chi, oltre al che cosa
• Fondamentale considerare gli aspetti soggettivi
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheLa comorbidità
• Nei pazienti con epilessia la QoL è compromessa non solo dalla malattia stessa, ma anche dal carico e dalle
conseguenze delle comorbilità
• La più importante, per frequenza e per impatto, è la depressione
• Rischio suicidario (i dati più recenti non confermano le osservazioni degli anni ‘60-’70 del 1900, attualmente i dati
indicano che i soggetti epilettici sono a rischio suicidario nel 0.2-0.4%), con maggiore frequenza per le forme
temporali
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheLa famiglia come elemento critico • I familiari dei soggetti epilettici possono avere un ruolo duplice: supporto o impedimento • In genere i soggetti con epilessia si sentono protetti dalla famiglia, in molti casi però vivono questa protezione come eccessiva e invalidante • Tipiche reazioni di coping disfunzionale: paura delle crisi, isolamento, occultamento, secretamento, rifiuto per paura dello stigma Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Lo stigma come fattore complicante il decorso dell’epilessia • Per stigma si intende un processo sociale (in atto o temuto) caratterizzato da esclusione, rifiuto, colpevolizzazione o svalutazione indirizzato ad una persona / gruppo (Weiss et al., 2006) • Nel caso dell’epilessia il processo di stigmatizzazione contribuisce in maniera sostanziale al carico assistenziale ed emotivo dei pazienti e dei caregivers (WHO, 2015) Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Effetti dello stigma
• Le ricadute sono già evidenti nei percorsi scolastici
• Riduzione opportunità, isolamento, bullizzazione
• Anche nei percorsi di cura si evidenziano ridotte
opportunità e inadeguatezza dei percorsi
• In ambito lavorativo ci sono ricadute sulla carriera, sulle
opportunità lavorative, sui riconoscimenti economici
• A livello relazionale ci sono ricadute sulla vita sociale,
familiare, delle reti amicali
• Per i caregivers gli aspetti sociali dello stigma
rappresentano un ulteriore carico di lavoro e stress
• I meccanismi di coping spesso sono disfunzionali e
riverberano il carico sociale
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheStigma come fattore stressogeno ulteriore Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Epilessia non significa automaticamente disfunzione psicosociale
• Non tutti i soggetti con epilessia presentano
problematiche nell’area del funzionamento
psicosociale
• I soggetti in buon compenso, in trattamento,
stabilizzati, si descrivono come più che soddisfatti
della loro condizione psicosociale generale
• I soggetti resistenti o refrattari ai trattamenti con
crisi subentranti sono quelli invece più deteriorati
sul piano del funzionamento globale
• Lo studio sottolinea l’importanza di garantire le
migliori e più efficaci cure possibili
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheIpotesi di basi neurobiologiche comuni Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Malattia delle reti neurali
• L’epilessia, così come gran parte dei disturbi psichiatrici maggiori, è una malattia delle reti neurali
• La cronicizzazione delle crisi epilettiche conduce a modificazioni strutturali e funzionali del cervello
• Corteccia cingolata anteriore
• Corteccia cingolata posteriore sinistra
• Corteccia prefrontale
• Ippocampo
• Corteccia temporale sinistra
• Amigdala
• I trattamenti antiepilettici hanno ricadute sul funzionamento psichico
• I trattamenti psichiatrici hanno effetti sulla soglia epilettogenica
• I trattamenti convulsivanti hanno effetti sulle patologie psichiatriche
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheDisturbi dell’umore e epilessie
• Sesso: il sesso maschile presenta un indice di rischio
maggiore
• Età: nessuna correlazione evidente
• Fattori neurologici comuni • Lesioni strutturali: non sono ancora emersi studi definitivi
• Disfunzioni cx frontale sulla correlazione
• Esiti NCH frontale • Genetica: gli studi disponibili evidenziano una qualche
forma di familiarità, ma anche di comunanza dei fattori
• Reazione allo stress ambientali associati
• Deficit folati • Funzioni intellettive: i dati sono contrastanti e viziati da
• Effetti dei trattamenti antiepilettici (politrattamenti, bias sperimentali
vigabatrin, topiramato, tiogabina) • Alterazioni neurochimiche: le crisi epilettiche mettono in
• Predisposizione genetica comune stress i sistemi monoaminergici
• Alterazione dei neuroni monoaminergici • Tipo di epilessia: maggiore correlazione con le forme
parziali semplici e del lobo temporale
• Normalizzazione forzata
• Fattori iatrogeni: antiepilettici, politerapie, deficit folati
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheCommunalities cliniche
• I disturbi dell’umore sono più la norma che
l’eccezione nella comorbilità con l’epilessia
• Il disturbo bipolare viene trattato con farmaci
antiepilettici
• La depressione potrebbe essere un fattore di
rischio per l’epilessia
• I disturbi dell’umore si associano a forme di
epilessia a prognosi peggiore
• La depressione sembra coinvolgere aree
cerebrali ugualmente coinvolte nell’epilessia (l.
temporale, l. frontale)
• Ipofrontalità
• Allargamento amigdala
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheMeccanismi condivisi
• Depressione ed epilessia in diversi studi mostrano una base
neuropatologica comune
• L’ipofunzione dei sistemi serotoninergici ipotalamici
• L’iperattivazione dell’asse HPA
• Riduzione funzione 5HT
• Aumento kindling amigdala
• Effetto neurotossico sulle strutture limbiche
• Ridotta attività astrocitaria
• Riduzione numero cellule gliali
• Disfunzioni sistemi glutammatergici
• Fattori neuroinfiammatori (IL-1)
• Ipofunzione circuiti limbici
• Ipereccitabilità ippocampale riduce efficienza circuiti limbici
• Assottigliamento Cx orbitofrontale
• Il ruolo della serotonina come inter-mediatore su altri sistemi
coinvolti sia nella depressione che nell’epilessia (GABA,
glutammato, dopamina)
• Attivazione asse HPA
• Il Sistema Neuro Immunitario?
5HT ha funzioni antiepilettiche
• Dirette
• Indirette
• Inibizione canali ionici volt-dipendenti
Epilessia e comorbidità: specificità cliniche • Modulazione attività recettori inibitori GABA ed
eccitatori Glu, sintesi steroidiAnsia ed epilessie
• Reazione allo stress
• Fenomeni di anticipazione
• Sensazione di perdita di controllo
• Sentimenti di imbarazzo
• Paura di lesioni da caduta
Epilessia e comorbidità: specificità clinichePsicosi ed epilessie
• Nel 75% dei casi delle epilessie del lobo temporale
• Alterazioni neuropatologiche (ippocampo, gangliomi, lesioni amartomatose)
• Alterazioni neurofisiologiche (meccanismi inibitori a sviluppo progressivo con cronicizzazione delle crisi, con esiti
negativi su amigdala, ippocampo e regione settale)
• Fattori psicosociali
• Effetti dei trattamenti antiepilettici (vigabatrin, topiramato, etosuccimide)
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheLa «normalizzazione forzata» come meccanismo patogenetico
• Lo sviluppo dei disturbi interictali è ritardato di 1-12 anni rispetto all’inizio delle crisi epilettiche
• Tempo di sviluppo dei meccanismi inibitori
• Il controllo totale o parziale delle crisi si correla allo sviluppo / esacerbazione del disturbo interictale
• Normalizzazione forzata
• La esacerbazione dei sintomi psichiatrici si manifesta durante un aggravamento delle crisi rispetto
all’eccesso di attività inibitoria
• La scomparsa dei sintomi psichiatrici dopo ablazione chirurgica del focus epilettogeno è sfasata di circa 6-
18 mesi
• Tempo necessario per ridimensionare i meccanismi inibitori non più necessari
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheSviluppo storico del concetto di «normalizzazione forzata»
• Nella letteratura del XIX secolo era stato notato che il corso dell’epilessia poteva cambiare improvvisamente e le crisi
potevano venir “sostituite” in qualche modo da un disturbo comportamentale (“epilessia trasformata” o “equivalenti
epilettici”). Samt (1875; 1876), Fairet (1860; 1861a; 1861b) e Morel (1860)
• Fenomeno neurofisiologico che evidenzia, in occasione di stati psicotici, un tracciato EEG «più normale o del tutto
normale se paragonato ai tracciati EEG precedenti o seguenti» (Landolt, 1950)
• Tellenbach (1965) e la «psicosi alternante»: la psicosi si manifesta nei periodi di remissione epilettica e viceversa
• Si ipotizza che i cambiamenti del SNC che accompagnano lo sviluppo di kindling possano rappresentare un potenziale
meccanismo in causa. Inoltre alcuni neurotrasmettitori chiave, associati non solo con l’epilessia e la psicosi ma anche
con AEDs, quali glutammato, GABA e dopamina, possono essere collegati con questo processo.
Epilessia e comorbidità: specificità clinicheGli sviluppi futuri delle neuroscienze Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
Le mode sono mode… Epilessia e comorbidità: specificità cliniche
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