La selettività alimentare nell'autismo: inquadramento diagnostico e principi di trattamento - Luigi Mazzone Neuropsichiatra Infantile - Anffas
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
1
La selettività alimentare nell’autismo:
inquadramento diagnostico e principi di
trattamento
Luigi Mazzone
Neuropsichiatra Infantile
2
Disturbi alimentari
Approccio al cibo e agli alimenti che
presuppone un’alterazione dalle normali
abitudini alimentari accettate culturalmente in
base al tempo e alla nazione dove si nasce e si
cresce
3 La selettività alimentare consiste in un’anomalia dell’alimentazione che comporta una forte rigidità nelle scelte alimentari, ossia l’assunzione di un numero limitato di alimenti, spesso meno di cinque cibi, accompagnata da una scarsa accettazione di cibi nuovi da mangiare.
4
Alimentazione Selettiva e DSM- 5
Nel DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),
il ‘Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo‘
(Avoidant/restrictive food intake disorder- ARFID) sembra essere
quello che meglio descrive la rilevanza clinica dell’alimentazione
selettiva.
Tale categoria diagnostica si sostituisce al Disturbo della nutrizione
nell’infanzia o prima giovinezza (FD) descritto nel DSM-IV TR. A
differenza di quest’ultimo, esso non fa riferimento a un periodo dello
sviluppo limitato, con il vantaggio di poter essere diagnosticato
durante tutto l’arco di vita.
5
Ristretto apporto
calorico
Piluccare Un bambino che e’
«schizzinoso nella
scelta del cibo»
Rifiuto del cibo
Problematiche al
Selettività momento del pasto
Diminuita varieta’ alimentare
nella scelta del cibo è…
Una tipologia di cibo
mangiata
Una
frequentemente
categorizzazione
dei cibi che si Rituali e ossessioni
focalizza sugli intorno al cibo
aspetti
nutrizionali
6
Odore
Consistenza
Rituali
Disposizione del
attorno al
cibo nel piatto
cibo
Marca
Fattori e tipologie sensoriali collegati Quantita’
alla selettivita’ alimentare
Confezione Colore
Forma
Gusto
Temperatura
7
100 bambini con ASD(range d’eta’:1,8 anni ai 10 anni)
Sondaggio fatto sui genitori
67% dei genitori riportava che il proprio figlio fosse “schizzinoso” nella scelta
del cibo nonostante il fatto che il 73 % riportava che il proprio figlio aveva un buon
appetito per i cibi che gli piacevano
Questo suggerisce che la selettivita’ alimentare
non sia associata alla mancanza di appetito
Erano selettivi per:
69%
22%
consistenza
temperatura
45%
36%
58% gusto
odore
presentazione
8
138 bambini con ASD confrontati con 298 bambini a sviluppo tipico
(range d’eta’:7 anni ai 9,5 anni)
Questionari dati ai genitori
( Food Preference Inventory; Children’s Eating Behavior Inventory)
oASD avevano piu’ problemi legati all’alimentazione
oUtilizzavano piu’ spesso utensili specifici e una specifica
presentazione del cibo nel piatto
o72% mangiavano una ristretta varieta’ di cibi
oGli ASD mangiavano meno cibi all’interno di ogni categoria di cibi
9
2010
53 bambini con ASD rispetto a 58 controlli(range d’eta’ da 3 a 11 anni)
Versione modificata del Food Frequency Questionnaire e un diario alimentare
della durata di tre giorni
oI bambini con ASD esibivano piu’ rifiuto del cibo rispetto ai controlli (ASD:
41,7% vs controlli:18,9%)
oI bambini con ASD esibivano un repertorio di cibo limitato superiore
rispetto ai controlli (ASD: 19 cibi vs controlli:22 cibi)
oI bambini che esibivano un maggiore repertorio di cibi limitato
riportavano anche un apporto calorico inadeguato anche rispetto al valore
nutrizionale10 ?
11
Perchè…
• Non sono state usate nei diversi studi misure specifiche
per la rilevazione della selettività alimentare
• Inoltre, non esiste una definizione standard
operazionalizzata di tale costrutto12
Perchè…
Sono presenti in letteratura studi sulla selettività alimentare in bambini
sani. Tuttavia, l’applicazione dei risultati di tali studi in popolazioni di
bambini affetti da ASD risulta difficile.
L’etiologia delle problematiche alimentari negli ASD potrebbe essere infatti
differente dall’eziologia delle stesse problematiche presenti in altri bambini
a causa dell’unicità del profilo comportamentale dei bambini con ASD13
Hanno operazionalizzato il costrutto di
selettività alimentare basandosi su
Esperienza clinica Sugli studi pilota che
esistevano sulla
selettività alimentare e
ASD14
La selettivita’ alimentare include tre
DOMINI
1 3
Alta frequenza di apporto
Rifiuto del cibo 2 di un unico cibo
Repertorio
limitato
di cibi
Bandini et al. 201015
Problematiche mediche o comportamentali?
La selettività alimentare, e di conseguenza, un
ristretto apporto calorico, può portare ad
un’insufficiente apporto nutrizionale?16
Schimitt et al Raiten e Massaro
2008:NON c’erano 1986:NON c’erano
differenze tra ASD differenze tra ASD e
e controlli controlli
?
Selettivita’
alimentare e
inadeguato apporto
calorico?
Cornish 1996:9/17
Le diete a base di
Herndon et al 2009:
c’erano differenze tra ASD
bambini con ASD
riportavano
glutine e caseina?
e controlli: i bambini con un’inadeguato
ASD assumevano piu’ apporto calorico.
vitamine B-6 e E e meno
calcio.17
Aim: to investigate the safety and efficacy of the gluten-
free/casein-free (GFCF) diet (14 children with autism, age 3-5
years)
The study does not provide evidence to
support general use of the GFCF diet
J Autism Dev Disord. 2016 Jan18
Problematiche mediche o comportamentali?
• Sono state formulate molte ipotesi per spiegare la selettività
alimentare nei soggetti affetti da ASD.
• Tra queste ampiamente discussa è l’ipotesi che problemi
gastrointestinali possano essere una ragione del rifiuto del
cibo, almeno in una parte di questi pazienti. In realtà gli studi che
sostengono tale ipotesi hanno ottenuto sinora risultati
contrastanti, con una variabilità molto ampia e dati scarsamente
replicabili (Nikolov e colleghi 2009;Ibrahim e colleghi,2009).
The Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) recently found that children with autism are
more than 3.5 times more likely to suffer chronic
constipation than are their normally developing
peers.19
Hanno valutato se i bambini con ASD avevano un’incidenza di problemi
gastrointestinali maggiore rispetto ai controlli
124 bambini con autismo vs 248 controlli
I bambini sono stati seguiti longitudinalmente per un periodo di 18 anni
Le diagnosi riguardanti i sintomi e i problemi gastronitestinali si riferivano a 5
categorie:1. costipazione,2.diarrea;3.irritabilita’ addominale,4.reflusso
gastroesofageo e vomito,5.selettivita’ alimentare
NON c’era un’associazione statisticamente significativa tra l’autismo e
l’incidenza totale di sintomi gastrointestinali, di diarrea,vomito o reflusso
gastroesofageo o irritabilita’ addominale. C’era,invece una differenza tra
bambini autistici e controlli rispetto alla selettivita’ alimentare e alla
costipazione. Inoltre,NON c’era una differenza tra clinici e controlli rispetto alle
intolleranze alimentari quali la celiachia.20
Hanno valutato se i problemi gastrointestinali nell’infanzia erano correlati alla
presenza di tratti autistici nella popolazione generale
I genitori di 804 bambini hanno riportato a 1,2,3 e 5 anni se i bambini avevano
avuto
1.costipazione,2.diarrea,3.irritabilita’ addominale,4.reflusso gastroesofageo e
vomito,5.selettivita’ alimentare
i tratti autistici venivano misurati usando l’AQ
NON c’era una differenza statisticamente significativa tra chi aveva e chi non
aveva tratti autistici rispetto ai sintomi gastrointestinali21
Curr Psychiatry Rep. 2013 February ;
The evidence reviewed here suggests that a deeper
understanding of the gut microbiome could open up new
avenues of research on ASD, including potential novel
treatment strategies.
Probiotici ?22 158 bambini con autismo 79 con selettività alimentare (67 maschi e 12 femmine) 79 senza selettività alimentare Range d’età tra i 3 e i 12 anni (69 maschi e 12 femmine) Strumenti: Youth/adolescent Food Frequency Questionnarie (131 item), ADOS, valutazione cognitiva.
23 Non c’era differenza tra i due gruppi relativamente alla presenza di sintomi gastrointestinali o adeguatezza nutrizionale. I genitori del gruppo con selettività alimentare percepivano una maggiore gravità dei sintomi autistici, maggiori problemi comportamentali e un maggior grado di stress.
24 1224 partecipanti (1043 maschi e 181 femmine) età media di 49.9 con diagnosi di ASD Scopo dello studio era quello di verificare se specifiche condizioni mediche erano associate a peculiari profili comportamentali. Le condizioni mediche incluse nello studio erano: macrocefalia, microcefalia, regressione psicomotoria, selettività alimentare e disturbi del sonno. Il profilo comportamentale esaminato riguardava le abilità cognitive, adattive e la severità dei sintomi autisitci. La selettività alimentare e i disturbi del sonno erano i disturbi maggiormente correlati con la severità dei sintomi descritta dai genitori ma non c’era alcuna correlazione con la valutazione sintomatologica degli operatori.
25
Problematiche mediche o comportamentali?
Attualmente non è quindi ipotizzabile sostenere che i problemi
gastrointestinali o le intolleranze come la celiachia siano all’origine dei
problemi comportamentali legati all’autismo, come la selettività alimentare,
o dell’autismo stesso. Cosi come non è ipotizzabile sostenere che la
selettività alimentare è correlata a una maggiore gravità sintomatologica
Ciò non esclude il fatto che bisogna
monitorare le problematiche
gastrointestinali e che bambini con
disturbo dello spettro autistico possano
presentare intolleranze, come qualsiasi
altro bambino26
Problematiche comportamentali o mediche?
La selettivita’ alimentare puo’ essere
dovuta alla sensibilita’ sensoriale?
Iperattivazione Evitamento tattile
sensoriale a certe o risposte
esperienze tattili comportamentali
negative a certi
stimoli tattili
Problematiche
sensoriali legate
all’alimetazione:
Sensibilita’ alla
consistenza27
Sensibilità sensoriale e cibo
Smith et al. in uno studio su bambini normali sulla sensibilita’ sensoriale
tramite il Sensory Profile hanno indicato che i bambini con una
sensibilta’ sensoriale avevano anche delle abitudini alimentari e delle
scelte rispetto alle tipologie di cibo differenti rispetto ai bambini che
non la avevano
Esitavano nel Rifiutavano
mangiare cibi certi cibi per
che non l’odore e la
erano Non temperatura
familiari mangiavano
a casa di
altre
persone28
Sensibilità sensoriale e cibo
• Perciò la sensibilità sensoriale può portare alla selettività
alimentare, in particolare nei bambini con ASD.
• La resistenza verso certi tipi di cibi può essere correlata
alla consistenza o all’odore.
• Per esempio, iper-responsività olfattiva può portare queste
persone a stare a disagio in luoghi pubblici quotidiani
come l’ambiente scolastico, o anche la mensa scolastica,
e essere infastiditi per esempio dall’odore del cibo
mangiato dagli altri bambini.29
Ruolo della Sensibilità Gustativa nella Selettività Alimentare in
Soggetti Affetti da Disturbo dello Spettro Autistico.
Key words: Disturbi dello Spettro Autistico (ASD), selettività alimentare,
percezione sensoriale, sensibilità gustativa, gusto dell’amaro, genotipo
TAS2R38, sensibilità al PROP, FACS (Facial Action Coding System).
Introduzione e razionale (III)
Genotipo TAS2R38 e gusto dell’amaro
TAS2R38: codifica per un recettore per i composti della tiourea (feniltiocarbamide, PTC e 6-n-
propiltiuracile, PROP);
varianti polimorfiche e sensitività individuale all’amaro;
differenti aplotipi, generati da tre polimorfismi del gene TAS2R38, inducono una differente
attivazione della G-protein e dunque della funzione recettoriale e della differente percezione delle
sostanze amare.30
Ruolo della Sensibilità Gustativa nella Selettività Alimentare in
Soggetti Affetti da Disturbo dello Spettro Autistico.
Key words: Disturbi dello Spettro Autistico (ASD), selettività alimentare,
percezione sensoriale, sensibilità gustativa, gusto dell ’ amaro, genotipo
TAS2R38, sensibilità al PROP, FACS (Facial Action Coding System).
Introduzione e razionale (IV)
A seconda dell’aplotipo presentato:
aplotipo prolina-alanina-valina (PAV)
aplotipo alanina-valina-alanina (AVI)
Popolazione umana fenotipicamente classificata in tre categorie:
non-percettori, percettori e superpercettori dell’amaro
sulla base della risposta alla sensibilità alla tiourea
e suoi derivati (PTC e PROP).31
Ruolo della Sensibilità Gustativa nella Selettività Alimentare in
Soggetti Affetti da Disturbo dello Spettro Autistico.
Discussione e conclusioni (II)
85% dei casi con fenotipo percettore al PROP con selettività alimentare;
Soggetti ASD con genotipo non percettore assumono più alimenti rispetto ad ASD con
genotipo percettore;
Maggiore distribuzione del genotipo percettore negli ASD con selettività alimentare
rispetto agli ASD non selettivi;
concordanza tra genotipo percettore/non percettore e presenza/assenza di selettività
alimentare.
I risultati avvalorano l’ipotesi iniziale che la selettività possa dipendere dall’attivazione di
specifici pattern di sensibilità gustativa. Dimostrano che in un’ampia percentuale di casi la
selettività alimentare può essere considerata come mediata dalla sensibilità gustativa ed
in particolar modo dalla sensibilità al gusto dell’amaro. Questo spiega anche il minor
consumo di specifiche classi di alimenti (ed in particolare di verdure) negli ASD.32
Autismo
?
Selettività alimentare
Anoressia33
34
Selettività alimentare…. Cosa Fare?
Dietologo/
Nutrizionista
INTERVENTO
MULTIDISCIPLINARE
Psicologo/
Genitore/
Neuropsichiatra/
Famiglia
Terapista35
Selettività alimentare…. Come agire?
BAMBINO
AMBIENTE GENITORE36 0. PRE-INTERVENTO •Cambiare ambiente o alcuni elementi nell’ambiente dove si consuma il pasto - In quale stanza della casa il bambino è solito mangiare? Quali utensili si usano al momento del pasto?
37
PRE-INTERVENTO
•Nonostante ci siano pochi studi in letteratura su questo argomento, è di
fondamentale importanza condurre un’analisi funzionale del comportamento
- Antecedenti: ciò che succede appena prima dell'emissione del comportamento (es:
in quali momenti del giorno il bambino è più propenso ad accettare nuovi cibi? con
quale figura di riferimento)
- Comportamento emesso (vocalizzazioni negative, coprirsi le mani, la bocca o le
orecchie, urla, stereotipie, aggrssività fisica): il comportamento problema deve
essere espresso in termini espliciti, chiari, specifici e in unità minime*
- Analisi funzionale delle conseguenze (ciò che avviene dopo il comportamento e
che rinforza l'emissione del comportamento-problema, es: molti genitori tendono a
rimuovere il cucchiaio o la forchetta nel momento in cui il bambino inizia ad
emettere il comportamento problema, o a proporre il cibo preferito)TECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
38
RINFORZO POSITIVO
Procedure basate sulla manipolazione dell’antecedente
Apprendimento Classico Stimolo od evento che produce un aumento nella
probabilità di comparsa della risposta che lo ha preceduto.
Es. Accettazione di un nuovo cibo rinforzo (anche non alimentare ad es.
il gioco preferito per 30 sec.)
Esempio:
Se a un bambino che mangia solo poche tipologie di cibi gli viene proposto il
suo cibo preferito in seguito al rifiuto di un cibo che non mangia, il bambino
sara’ rinforzato positivamente rispetto al rifiuto del cibo.
Dopo: aumentare il numero dei bocconi prima di ricevere il rinforzo (fading)TECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
39
SHAPING MODELLAMENTO
Procedure basate sulla manipolazione
dell’antecedente
E’ consigliabile iniziare usando lo shaping per aiutare il
bambino ad avere accesso al rinforzo, mentre aumenta
l’accettazione verso nuovi cibi.
Prima di chiedere al bambino di rispettare il “nuovo
compito” è bene farglielo anche esplorare a livello
sensoriale: toccare il cibo con le labbra, poi con la
lingua, poi metterlo in bocca, masticarlo e infine
ingoiarlo.TECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
40
PROMPTING FISICO
Procedure basate sulla manipolazione
dell’antecedente
Usare la mano del bambino per afferrare l’utensile (es.
il cucchiaio) e portarlo alla bocca, dopo ingoiare
Usato insieme ad altre tecniche: shaping
Attenzione: se NON funziona estinzione della
risposta (es. no rimozione del cucchiaio)TECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
41
ESTINZIONE DELLA RISPOSTA
procedure basate sulle conseguenze
E’ una procedura che concerne la rimozione di uno stimolo
susseguente una risposta.
Nella selettività alimentare in genere è la rimozione di un cibo
preferito dopo un comportamento di rifiuto, ad esempio
nell’assaggiare un altro cibo.
NON RINFORZARE PIU’ IL COMPORTAMENTO CHE SI
VUOLE ESTINGUERE DAL REPERTORIO
COMPORTAMENTALE
Usata spesso insieme ad altre tecniche come lo shaping e la
differenziazione del rinforzo, o il prompting fisicoTECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
42
Esempi di estinzione della risposta
1. Non rimozione
La non rimozione del cucchiaio in cui l’adulto tiene il cucchiaio di fronte
al bambino fino a quando lui non assaggia un boccone del cibo. Dopo
l’assaggio si fa seguire un rinforzo positivo.
2.Guida fisica
In cui un adulto fisicamente guida il cucchiaio nella bocca del bambino e
lo assiste fisicamente nell’apertura della bocca. Dopo l’assaggio si fa
seguire un rinforzo positivo.
3. Rappresentazione
Implica presentazioni multiple di cibi che non piacciono al bambino e che
continuano fino a quando questi non vengono ingeritiTECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
43
DIFFERENZIAZIONE DEL RINFORZO
(di comportamenti alternativi)
Premio più ambito per il migliore comportamento.
Esempio
Se il bambino sta rifiutando il cibo perché vuole l’attenzione
dell’adulto, l’adulto smette di dargli attenzione fino a
quando il bambino non accetta il cibo e non gli darà
attenzione se il bambino non continuerà a mangiare.
Viceversa se il bambino accetterà il nuovo cibo si darà
attenzione il bambino e si potrà rinforzarlo sia a livello
materiale (gioco preferito) e/o verbalmenteTECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
44
PRINCIPIO DI PREMACK o della nonna
Si rinforza un’attività che non piace con qualcosa di gradito .
Il bambino non può terminare l’attività sgradita di mangiare
fino a quando non avrà assunto uno specifico quantitativo
di cibo e solo successivamente potrà fare l’attività gradita.
Il Principio di Premack si differenzia dall’estinzione della
risposta perché l’adulto non è solo colui che impedisce
l’abbandono dell’attività sgradita ma e’ anche colui che da’
la possibilità di svolgere l’attività preferita.TECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
45
MANIPOLAZIONE DELLA CONSISTENZA
Si riferisce all’alterazione della
consistenza del cibo.
Questa può essere applicata soprattutto
a bambini con ASD che riportano
un’alterata sensibilità sensoriale.
Es. tagliuzzare un cibo solido (come la mela)
Proporre al bambino un cucchiaio di cibo pieno
a metà46
Approccio SOS
Sequential Oral Sensory
• Programma di desensibilizzazione sistematica di 12
settimane (Benson et al., 2013; Boyd 2007)
• Introduzione del cibo che provoca ansia usando una
gerarchia a 6 step:
tolleranza visiva, interazione, odore, tocco, sapore e infine
assaggio.
• Se il livello di stress del bambino diventa troppo alto
durante la presentazione del cibo, il terapista tornerà allo
step precedente della gerarchia
• Supporto empirico ridotto e risultati contrastanti circa
l’efficacia, con numerose prove che ne limitano l’efficacia
nel tempo ed in termini di tipologia di cibi accettati47
9. PARENT TRAINING
Primo studio randomizzato controllato
Autism MEAL Plan= Manage Eating Aversions and Low intake
among children with ASD
10 famiglie vs 9 famiglie in waiting list
Sharp W.G. et al. (2014) The Autism Meal Plan: A parent-training curriculum to manage
eating aversions and low intake among children with autism. Autism 18(6) 712-72248
Strategie di gestione comportamentale
Interventi specifici per i
problemi alimentari associati
all’ASD
Strategie per promuovere le
autonomie durante il pasto
• 8 sessioni da 1h
• Homework
• Ultimi 10 min
discussione49
Perché conviene il P-T sui problemi alimentari
in ASD?
• 8 h Vs 80 h di sessioni individuali (descritti in media
nei case-report
• Risultati preliminari promettenti in termini di
soddisfazione da parte dei genitori
• Evidenza sulla riduzione dello stress genitoriale
•
SEBBENE
•No riduzione dei cibi NON preferiti nel gruppo
sperimentale50 Attraverso tali linee guida il clinico viene guidato nello screening e nella gestione dei sintomi gastrointestinali attraverso 11 passaggi che implicano: 1.La valutazione della dieta 2.La possibile presenza di una selettività alimentare 3.La possibile applicazione da parte dei genitori di diete particolari (quali ad esempio una dieta ad esclusione di caseina) che possono essere la causa delle problematiche gastrointestinali 4.La valutazione di tutti i fattori medici che possono essere la causa dei sintomi gastrointestinali 5.La possibilità di iniziare una terapia focalizzata sulla dieta stessa e sulle problematiche alimentari 6.Lo sviluppo insieme al clinico di un piano nutrizionale adatto 7.La rivalutazione dei cambiamenti nella dieta, nel peso e nella crescita dopo circa due settimane dall’applicazione dei passaggi descritti precedentemente 8.L’inizio di una terapia comportamentale specifica per i disturbi alimentari nell’autismo nel caso in cui non si riscontrassero dei miglioramenti dopo l’applicazione dei passaggi precedentemente descritti 9.La prescrizione di supplementi nutritivi (come vitamine, minerali) che temporaneamente compensino le carenza alimentari riscontrate durante la valutazione 10.La rivalutazione dei cambiamenti nella dieta, nel peso e nella crescita dopo circa due settimane dall’applicazione dei passaggi descritti precedentemente 11.Se tutti i passaggi precedentemente descritti non funzionano tali linee guida raccomandano un’ospedalizzazione del paziente. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2015
51
In conclusione
• Monitorare lo stato nutrizionale dei bambini con
ASD è fondamentale
• Accanto al report dei genitori, è importante avere
degli indicatori numerici dello stato alimentare di un
bambino
• Reperire informazioni sul profilo sensoriale della
persona autistica può aiutare nella comprensione
della selettività alimentare
• Un intervento cognitivo-comportamentale precoce
che coinvolga il dietologo, lo psicologo, il
neuropsichiatra infantile, l’educatore e anche i
genitori, dovrebbe essere la prima scelta.52
E soprattutto ricordarsi che…
Il momento del pasto è di importanza fondamentale poichè e
una delle attività quotidiane primarie che tutti i membri
della famiglia condividono come un gruppo.
Perciò i problemi comportamentali dei
bambini e anche durante l’adolescenza
durante questo momento aumentano lo
stress all’interno della famiglia e
distruggono il clima familiare.Puoi anche leggere
