EPIDEMIA DI COVID-19 IN ITALIA: GLI ASPETTI ETICI, LOGISTICI E CLINICI DELLA RISPOSTA IN PRIMA LINEA
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192 Osservatorio Recenti Prog Med 2020; 111: 192-197
Epidemia di CoViD-19 in Italia:
gli aspetti etici, logistici e clinici della risposta in prima linea*
LISA ROSENBAUM1
1
National Correspondent. The New England Journal of Medicine.
Alcune settimane fa, il dottor D., uomo di mezza età, La verità è piuttosto triste. Sebbene il sistema sanita-
direttore di una divisione di Cardiologia in uno dei più rio italiano sia molto apprezzato e abbia 3,2 letti ospeda-
grandi ospedali del Nord Italia, ha avuto un rialzo ter- lieri ogni 1000 persone (rispetto a 2,8 negli Stati Uniti),
mico. Temendo di aver contratto la CoViD-19, ha cerca- è stato impossibile soddisfare contemporaneamente le
to di sottoporsi al test di conferma, ma gli è stato detto esigenze di così tanti pazienti in condizioni critiche. Gli
che non c’erano abbastanza test disponibili per chi non interventi chirurgici elettivi sono stati annullati, le pro-
potesse dimostrare di essere stato a contatto con una cedure semielettive posticipate e le sale operatorie sono
persona infetta. Gli è stato quindi consigliato di rima- state trasformate in Unità di terapia intensiva (UTI) di
nere a casa fino a quando la febbre non fosse passata. fortuna. Con tutti i letti occupati, anche i corridoi e le
Dopo 6 giorni il dottor D. è tornato al lavoro ma dopo 5 aree amministrative sono utilizzate da pazienti, alcuni
giorni la febbre è ricomparsa accompagnata da tosse. dei quali ricevono una ventilazione non invasiva.
Così, si è nuovamente messo in quarantena nel semin- Come trattare questi malati? Oltre al supporto
terrato di casa sua per non esporre la sua famiglia. ventilatorio per le polmoniti interstiziali gravi che si
Con la metà dei 1000 letti del suo ospedale occu- sviluppano, la terapia è empirica, anche se si stanno
pati da pazienti con CoViD-19, il dottor D., che alla provando lopinavir-ritonavir, clorochina e talvolta
fine è risultato positivo al test il 10 marzo, sa di essere farmaci steroidei ad alte dosi.
fortunato. Circa 60-90 pazienti con sintomi indicati- E come prendersi cura dei pazienti che presenta-
vi di CoViD-19 si presentavano quotidianamente al no malattie non correlate? Sebbene gli ospedali stia-
pronto soccorso del suo ospedale. Per quanto possi- no tentando di creare unità CoViD-19, è stato difficile
bile è stata messa in atto la ventilazione non invasiva, proteggere altri pazienti dall’esposizione. Il dottor D.
ma la rapidità del deterioramento respiratorio nei pa- mi ha detto, per esempio, che almeno cinque pazienti
zienti più gravemente colpiti, compresi alcuni giova- che erano stati ricoverati nel suo ospedale per infarto
ni, era sorprendente e spesso imprevedibile. “Non hai miocardico si presumeva fossero stati infettati da Co-
una bibbia predittiva che possa aiutarti”, mi ha detto ViD-19 mentre erano ricoverati.
il dottor D. Questa incertezza non ha fatto che accen- Se proteggere i pazienti è difficile, lo è anche pro-
tuare lo stress morale delle durissime decisioni che i teggere gli operatori sanitari, compresi infermieri,
medici stavano affrontando. “Dobbiamo decidere chi terapisti respiratori e addetti alle pulizie. Quando
può andare avanti”, ha detto. abbiamo parlato, il dottor D. era uno dei sei medici
Il dottor D. è stato uno dei tre medici con cui ho della sua divisione sospettati di essere stati contagiati
parlato tra quelli che hanno curato pazienti nel Nord da CoViD-19. Dati i ritardi nei test e la percentuale di
Italia, area che ha sopportato il peso delle migliaia di persone infette che rimangono asintomatiche, è trop-
infezioni da coronavirus confermate e, a metà mar- po presto per conoscere il tasso di infezione tra i care-
zo, di oltre 1000 morti. Sebbene la natura catastrofi- giver. E sono proprio queste circostanze che rendono
ca dell’epidemia in Lombardia sia stata ampiamente così difficile il controllo delle infezioni. “L’infezione
comunicata1, dopo aver parlato tutti e tre hanno ri- è ovunque in ospedale”, mi ha detto il dottor D. “An-
chiesto l’anonimato, in conformità con le indicazio- che se indossi indumenti protettivi e fai il meglio che
ni ricevute. Il dottor L., un medico dello staff di un puoi, non puoi controllarla”.
altro ospedale, aveva ricevuto una nota interna dalla Tutto questo mi ha suggerito l’idea che la sfida pa-
direzione ospedaliera che proibiva le interviste con radossalmente fosse meno dura nei reparti di terapia
la stampa per evitare di provocare ulteriore allarme intensiva, dove i medici indossano dispositivi di pro-
pubblico. Tuttavia, come ha sottolineato, minimizza- tezione, rispetto alle molte altre attività quotidiane
re la gravità della situazione stava avendo conseguen- dei caregiver: toccare i computer, usare gli ascensori,
ze letali. “I cittadini non accetteranno le restrizioni”, visitare i pazienti ambulatoriali, pranzare in mensa. La
ha detto, “a meno che tu non dica loro la verità”. quarantena obbligatoria dei lavoratori infetti, anche
*Originally published in The New England Journal of Medicine.
March 18, 2020 - DOI: 10.1056/NEJMp2005492
Reproduced with permission.
La responsabilità per l’accuratezza della traduzione dall’originale pubblicato in lingua inglese è della redazione di Recenti Progressi in
Medicina. Il NEJM non è responsabile di alcun errore possa essere intercorso. La redazione di Recenti Prog Med ringrazia Giuseppe Gristina e
Marco Vergano per la revisione della traduzione.- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 2.34.35.211 Wed, 06 May 2020, 00:31:26
L. Rosenbaum: Epidemia di CoViD-19 in Italia: gli aspetti etici, logistici e clinici della risposta in prima linea 193
quelli con malattia lieve, sembra fondamentale per il le. Quando ho insistito con il dottor S., per esempio,
controllo delle infezioni. Ma non tutti i caregiver sono sul fatto che fossero stati utilizzati dei criteri di scelta
ugualmente vulnerabili alle malattie gravi e le carenze basati sull’età per allocare i ventilatori, alla fine ha
di risorse umane dovranno essere gestite in qualche ammesso quanto si vergognasse di parlarne. “Questa
modo. Un giovane, il dottor S., mi ha detto che nel suo non è una cosa carina da dire”, mi ha detto. “Spaven-
ospedale c’erano dei giovani medici in prima linea, terei solo un sacco di persone”.
che si proponevano per turni extra e lavoravano al di Il dottor S. era semplicemente solo. L’angoscia di
fuori delle loro specialità, ma, dice il dottor S., “puoi queste decisioni ha spinto molti medici della regione
leggere la paura nei loro occhi, ma vogliono aiutare”. a cercare un sostegno etico. In risposta, la Società Ita-
Qualunque sia la paura che questi caregiver nu- liana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia
trono per la propria salute, quello che sembravano Intensiva (SIAARTI) ha formulato raccomandazioni
trovare molto più insopportabile era guardare le per- sotto il coordinamento di Marco Vergano, un aneste-
sone morire perché le limitazioni delle risorse riduce- sista e coordinatore del gruppo di studio per la bioe-
vano la disponibilità di supporto ventilatorio. Questo tica della SIAARTI e della task force dedicata2. Secon-
razionamento era così difficile da accettare da rende- do Vergano, che ha lavorato sulle raccomandazioni
re difficile descrivere come venivano prese queste de- mentre si prendeva cura di pazienti critici in terapia
cisioni. Il dott. S. ha delineato uno scenario ipotetico intensiva, la task force ha sottolineato l’importanza
che coinvolgeva due pazienti con insufficienza respi- del criterio di “ragionevolezza clinica”, nonché quel-
ratoria, uno di 65 e l’altro di 85 anni con comorbilità. lo che ha definito un approccio “utilitaristico soft” di
“Con un solo ventilatore, intubate il 65enne”. Il dottor fronte alla scarsità di risorse. Sebbene le raccomanda-
D. mi ha detto che il suo ospedale stava prendendo zioni non suggeriscano che l’età debba essere l’unico
in considerazione, oltre al numero di comorbilità, la fattore che determini le decisioni, la task force ha ri-
gravità dell’insufficienza respiratoria e la probabilità conosciuto che potrebbe essere necessario fissare un
di sopravvivere all’intubazione prolungata, con l’o- limite di età per l’ammissione in terapia intensiva.
biettivo di dedicare le risorse limitate a coloro che Spiegando la logica delle raccomandazioni, Ver-
trarrebbero maggiori benefici e avranno il massimo gano ha descritto quanto sia difficile per le persone
possibilità di sopravvivere. fragili e per gli anziani sopravvivere alla prolungata
Ma nonostante gli approcci siano diversi anche intubazione necessaria per riprendersi dalla polmo-
all’interno di un singolo ospedale, in generale sembra nite correlata a CoViD-19. Per quanto straziante sia
che all’età sia dato spesso maggiore peso. Mi è stata doverlo ammettere, a circa una settimana dal picco
raccontata la storia, per esempio, di un ottantenne dell’epidemia, era diventato chiaro che ventilare pa-
che era “fisicamente in ottima forma” fino a quando zienti la cui sopravvivenza era estremamente impro-
non ha sviluppato insufficienza respiratoria correla- babile significava negare il supporto ventilatorio a
ta a CoViD-19. È morto perché non è stato possibile molti che avrebbero potuto invece farcela. Tuttavia,
offrire la ventilazione meccanica. Sebbene il sistema anche nelle circostanze più difficili, il razionamento
sanitario in Lombardia sia ricco di risorse e abbia è spesso più tollerato se fatto in silenzio. In effetti, le
ulteriormente ampliato la capacità di erogare cure raccomandazioni etiche sono state ampiamente cri-
intensive, semplicemente non c’erano abbastanza ticate. I membri della task force sono stati accusati di
ventilatori per tutti i pazienti che ne avevano bisogno. voler discriminare gli anziani e le voci critiche hanno
“Non c’è modo di fare eccezione”, mi ha detto il dottor parlato di “esagerazione” della gravità della situa-
L. “Dobbiamo decidere chi deve morire e chi dovre- zione, in quanto CoViD-19 non era, in fondo, peggio
mo mantenere in vita”. dell’influenza.
Contribuisce alla scarsità delle risorse anche l’in- Sebbene i dilemmi etici, per definizione, non ab-
tubazione prolungata di cui molti di questi pazienti biano una risposta “giusta”, se e quando altri sistemi
necessitano quando migliorano: spesso da 15 a 20 sanitari si troveranno ad affrontare decisioni simili
giorni di ventilazione meccanica, con diverse ore legate a un razionamento di risorse, il contraccolpo
trascorse in posizione prona e quindi, in genere, uno sociale sarà inevitabile? Per definire un quadro eti-
svezzamento molto lento. Nel pieno del picco dell’e- co per l’allocazione delle risorse che rifletta le prio-
pidemia nel Nord Italia, mentre i medici hanno lotta- rità della società, Lee Biddison, un intensivista della
to per svezzare i pazienti dai ventilatori mentre altri Johns Hopkins, ha guidato dei focus group in tutto il
sviluppavano una grave scompenso respiratorio, gli Maryland per discutere le preferenze dei membri del-
ospedali hanno dovuto ridurre il limite di età, da 80 a la comunità. Il documento che ne è risultato, pubbli-
75 in un ospedale, per esempio. Sebbene i medici con cato nel 2019 e intitolato “Troppi pazienti... Una cor-
cui ho parlato non fossero chiaramente responsabili nice per guidare l’allocazione degli scarsi ventilatori
della crisi di risorse, tutti sembravano estremamen- disponibili da parte dello Stato durante emergenze
te a disagio quando è stato chiesto loro di descrivere catastrofiche”, sottolinea che “una pandemia influen-
come venivano prese queste decisioni che implicava- zale simile a quella del 1918 richiederebbe terapie
no un razionamento degli interventi sanitari. Le mie intensive con una capacità di garantire ventilazione
domande sono state accolte con il silenzio, oppure meccanica significativamente maggiore di quello che
con l’esortazione a concentrarsi esclusivamente sul- oggi è disponibile” e fa riferimento a principi etici si-
la necessità di prevenzione e distanziamento socia- mili a quelli del gruppo di lavoro italiano.- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 2.34.35.211 Wed, 06 May 2020, 00:31:26
194 Recenti Progressi in Medicina, 111 (4), aprile 2020
I partecipanti al focus group sembra abbiano da- per garantire che non vi siano iniquità. In terzo luogo,
to maggior valore alla possibilità di salvare il maggior anche l’algoritmo di triage dovrebbe essere riconsi-
numero di persone con le più elevate possibilità di derato costantemente man mano che la conoscenza
sopravvivenza a breve termine, seguite da coloro che, della malattia evolve. Se decidessimo di non intuba-
grazie alla relativa mancanza di comorbilità, hanno le re i pazienti con CoViD-19 per più di 10 giorni, per
maggiori possibilità di sopravvivenza a lungo termine. esempio, ma poi venissimo a sapere che questi pa-
Sebbene i contributi dei partecipanti abbiano sugge- zienti hanno bisogno di 15 giorni per guarire, avrem-
rito che l’età non dovrebbe essere il criterio principale mo bisogno di cambiare i nostri algoritmi.
o unico per l’allocazione delle risorse, è stato anche Unificare tutti questi principi, sia etici che prag-
riconosciuto che c’erano circostanze in cui “potrebbe matici, coincide con l’ammettere che solo attraverso
essere appropriato considerare nel processo decisio- la trasparenza e l’inclusività è possibile ottenere la fi-
nale la fase della vita in cui si trova il malato”. ducia e la collaborazione dei cittadini. In tutto il mon-
Indipendentemente dal quadro etico, qualora si do – dai medici con la mascherina in Cina, alle false
verificasse tale scarsità di risorse, ci sono molti sce- promesse sulla capacità di effettuare test negli Stati
nari che saranno ancora percepiti come moralmente Uniti, alle confutazioni delle affermazioni sul razio-
insostenibili, in particolare di fronte all’accresciuta namento delle risorse in Italia – stiamo vedendo che
incertezza prognostica. Rimuoveresti un ventilatore la negazione è mortale. Il punto in cui la preparazione
da un paziente che stava avendo un decorso insta- si dissolve nel panico dipenderà sempre dal contesto.
bile, per esempio, per darlo a un altro in preda a un Ma la tragedia italiana rafforza la saggezza di molti
primo scompenso? Preferiresti intubare una donna di esperti di sanità pubblica: il miglior esito di questa
55 anni e precedentemente in buona salute rispetto pandemia sarebbe essere accusati di aver ecceduto
a una giovane madre con carcinoma mammario la nei preparativi per farsi trovare pronti.
cui prognosi non è nota? Nel tentativo di affrontare
tali dilemmi, Biddison e i suoi colleghi hanno anche
proposto tre principi riguardanti il processo che sem- Bibliografia
bravano tanto importanti quanto quelli etici. 1. Horowitz J. Italy’s health care system groans under coro-
Il primo e più importante è separare i medici che navirus: a warning to the world. New York Times March
prestano assistenza da quelli che prendono decisioni 12, 2020 (https://nyti.ms/3dDcOaB).
di triage. Il responsabile del triage, supportato da un 2. Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e
team con esperienza nell’assistenza infermieristica Terapia Intensiva. Clinical ethics recommendations for
e respiratoria, prenderebbe decisioni di allocazione the allocation of intensive care treatments, in exceptional,
resource-limited circumstances. (https://bit.ly/2WXS7jJ).
delle risorse per comunicarle successivamente al 3. Daugherty Biddison EL, Faden R, Gwon HS, et al. Too
team clinico, al paziente e alla famiglia. Tali decisioni many patients… a framework to guide statewide alloca-
dovrebbero essere riviste periodicamente da un co- tion of scarce mechanical ventilation during disasters.
mitato di monitoraggio centralizzato a livello statale Chest 2019; 155: 848-54.- Copyright - Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by IP 2.34.35.211 Wed, 06 May 2020, 00:31:26
The NEW ENGLA ND JOURNAL of MEDICINE
Perspective
Facing Covid-19 in Italy — Ethics, Logistics,
and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line
Lisa Rosenbaum, M.D.
A
Facing Covid-19 in Italy
few weeks ago, Dr. D., a middle-aged chief dance with the guidance they’d
of cardiology at one of the biggest hospitals been given. Dr. L., a staff doctor
at a different hospital, had received
in northern Italy, developed a fever. Fearing a hospital memo forbidding press
he might have Covid-19, he sought confirmatory interviews so as to avoid causing
further public alarm. Yet, as he
testing but was told there weren’t rapidity of respiratory deteriora- emphasized, minimizing the grav-
enough tests available for those tion in the most severely affected ity of the situation was having
who hadn’t had demonstrated ex- patients, including some young lethal consequences. “The citizens
posure to an infected person. He ones, was striking and often un- won’t accept the restrictions,” he
was therefore advised to stay home foreseeable. “You have no predic- said, “unless you tell them the
until the fever resolved. He re- tive bible to help you,” Dr. D. told truth.”
turned to work 6 days later, but me. This uncertainty only height- That truth is rather grim.
5 days after that, a mild fever re- ened the agony of the impossible Though Italy’s health system is
curred, and soon he developed a decisions doctors were facing. highly regarded and has 3.2 hos-
cough. He again quarantined him- “We have to decide who can go pital beds per 1000 people (as
self in the basement of his home forward,” he said. compared with 2.8 in the United
so as not to expose his family. Dr. D. was one of three physi- States), it has been impossible to
With half his hospital’s 1000 cians I spoke with who’ve been meet the needs of so many criti-
beds occupied by patients with caring for patients in northern cally ill patients simultaneously.
Covid-19, Dr. D., who finally re- Italy, which has borne the brunt Elective surgeries have been can-
ceived a positive test result on of the country’s thousands of celled, semielective procedures
March 10, knows he’s fortunate. confirmed coronavirus infections postponed, and operating rooms
About 60 to 90 patients with and, as of mid-March, more than turned into makeshift ICUs. With
symptoms suggestive of Covid-19 1000 deaths. Though the cata- all beds occupied, corridors and
were presenting to his hospital’s strophic nature of Lombardy’s out- administrative areas are lined with
emergency department daily. Non- break has since been widely pub- patients, some of them receiving
invasive ventilation was attempted licized,1 when we spoke, all three noninvasive ventilation.
in as many as possible, but the requested anonymity, in accor- How to treat these patients?
n engl j med nejm.org 1
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P E R S PE C T IV E Facing Covid-19 in Italy
Beyond the ventilatory support and workforce shortages will have an exception,” Dr. L. told me.
for the severe interstitial pneu- to be managed somehow. One ju- “We have to decide who must die
monias that develop, therapy is nior attending, Dr. S., told me that and whom we shall keep alive.”
empirical, though lopinavir–rito- at his hospital young physicians Contributing to the resource
navir, chloroquine, and sometimes were on the front lines, signing scarcity is the prolonged intuba-
high-dose steroids are all being up for extra shifts and working tion many of these patients re-
tried. outside their specialties. Neverthe- quire as they recover from pneu-
And how to care for patients less, he describes an eagerness monia — often 15 to 20 days of
presenting with unrelated illness- among his senior colleagues to mechanical ventilation, with sev-
es? Though hospitals are attempt- step up. “You can see the fear in eral hours spent in the prone po-
ing to create Covid-19 units, it’s their eyes,” he said, “but they want sition and then, typically, a very
been difficult to protect other pa- to help.” slow weaning. In the midst of the
tients from exposure. Dr. D. told Whatever fears these caregiv- outbreak’s peak in northern Italy,
me, for instance, that at least five ers may harbor about their own as physicians struggled to wean
patients who’d been admitted to health, what they seemed to find patients off ventilators while oth-
his hospital for myocardial in- far more unbearable was watch- ers developed severe respiratory
farction were presumed to have ing people die because resource decompensation, hospitals had to
been infected with Covid-19 while constraints limited the availability lower the age cutoff — from 80
hospitalized. of ventilatory support. So aversive to 75 at one hospital, for instance.
If protecting patients is diffi- was this rationing that they hesi- Though the physicians I spoke
cult, so is protecting health care tated to describe how these deci- with were clearly not responsible
workers, including nurses, respi- sions were being made. Dr. S. for the crisis in capacity, all
ratory therapists, and those tasked offered a hypothetical scenario seemed exquisitely uncomfortable
to clean the rooms between pa- involving two patients with re- when asked to describe how these
tients. When we spoke, Dr. D. was spiratory failure, one 65 and the rationing decisions were being
one of six physicians in his divi- other 85 with coexisting condi- made. My questions were met
sion to have suspected Covid-19 tions. With only one ventilator, with silence — or the exhortation
infection. Given testing lags and you intubate the 65-year-old. Dr. D. to focus solely on the need for
the proportion of infected people told me his hospital was also con- prevention and social distancing.
who remain asymptomatic, it’s sidering, in addition to the num- When I pressed Dr. S., for in-
too soon to know the rate of in- ber of comorbidities, the severity stance, about whether age-based
fection among caregivers. And it of respiratory failure and proba- cutoffs were being used to allo-
is precisely these circumstances bility of surviving prolonged intu- cate ventilators, he eventually ad-
that make infection control so bation, aiming to dedicate its lim- mitted how ashamed he was to
difficult. “The infection is every- ited resources to those who both talk about it. “This is not a nice
where in the hospital,” Dr. D. stand to benefit most and have thing to say,” he told me. “You will
told me. “Although you wear pro- the highest chance of surviving. just scare a lot of people.”
tective gear and do the best you But though approaches vary Dr. S. was hardly alone. The
can, you cannot control it.” even within a single hospital, I agony of these decisions prompted
The challenge, he suggested, sensed that age was often given several of the region’s physicians
had less to do with caring for pa- the most weight. I heard one story, to seek ethical counsel. In re-
tients with Covid-19–related criti- for instance, about an 80-year-old sponse, the Italian College of An-
cal illness, in whose rooms clini- who was “perfect physically” until esthesia, Analgesia, Resuscitation,
cians are shielded in protective he developed Covid-19–related re- and Intensive Care (SIAARTI) is-
gear, than with caregivers’ many spiratory failure. He died because sued recommendations under the
other daily activities: touching mechanical ventilation could not direction of Marco Vergano, an
computers, riding elevators, seeing be offered. Though Lombardy’s anesthesiologist and chair of the
outpatients, eating lunch. Manda- richly resourced health care sys- SIAARTI’s Ethics Section.2 Ver-
tory quarantine of infected work- tem has expanded critical care ca- gano, who worked on the recom-
ers, even those with mild illness, pacity as much as possible, there mendations between caring for
seems critical to infection con- simply were not enough ventila- critically ill patients in the ICU,
trol. But not all caregivers are tors for all patients who needed said that the committee urged
equally vulnerable to severe illness, them. “There is no way to find “clinical reasonableness” as well
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as what he called a “soft utilitari- significantly greater than what is propriate inequities. Third, the
an” approach in the face of re- available” — emphasizes ethical triage algorithm should also be
source scarcity. Though the principles similar to those of the reviewed regularly as knowledge
guidelines did not suggest that Italian committee.3 about the disease evolves. If we
age should be the only factor de- Participants seemed to value decided not to intubate patients
termining resource allocation, the most saving people with the with Covid-19 for longer than 10
committee acknowledged that an greatest chance of short-term days, for example, but then learned
age limit for ICU admission may survival, followed by saving those that these patients need 15 days
ultimately need to be set. who, thanks to a relative lack of to recover, we would need to
Explaining the recommenda- coexisting conditions, have the change our algorithms.
tions’ rationale, Vergano described greatest chance of long-term sur- Unifying all these principles,
how difficult it was for the frail vival. Though participants’ input both ethical and pragmatic, is the
and elderly to survive the pro- suggested that age should not be recognition that only with trans-
longed intubation required to re- the primary or the sole criterion parency and inclusivity can public
cover from Covid-19–related pneu- for resource allocation, people also trust and cooperation be achieved.
monia. As excruciating as it was recognized that there were circum- Around the world — from muz-
to admit, about a week into the stances under which “it may be ap- zled doctors in China, to false
epidemic’s peak, it became clear propriate to consider stage of life promises of testing capacity in
that ventilating patients who were in decision making.” the United States, to refutations
extremely unlikely to survive No matter the ethical frame- of resource-rationing claims in
meant denying ventilatory support work, should such resource scarci- Italy — we are seeing that denial
to many who could. Nevertheless, ty occur, there are many scenarios is deadly. The point at which pre-
even under the direst circum- that will still feel morally unten- paredness dissolves into panic will
stances, rationing is often better able, particularly in the face of always be context-dependent. But
tolerated when done silently. In- heightened prognostic uncertain- the tragedy in Italy reinforces the
deed, the ethical guidance was ty. Would you remove a ventilator wisdom of many public health ex-
widely criticized. Committee mem- from one patient who was having perts: the best outcome of this
bers were accused of ageism, and a rocky course, for instance, to pandemic would be being accused
critics suggested that the gravity give it to another in the throes of of having overprepared.
of the situation had been exag- an initial decompensation? Would Disclosure forms provided by the author
gerated and that Covid-19 was no you preferentially intubate a are available at NEJM.org.
worse than influenza. healthy 55-year-old over a young
Dr. Rosenbaum is a national correspondent
Though ethical dilemmas, by mother with breast cancer whose for the Journal.
definition, have no right answer, prognosis is unknown? In an ef-
if and when other health systems fort to address such quandaries, This article was published on March 18,
2020, at NEJM.org.
face similar rationing decisions, Biddison and colleagues also of-
is societal backlash inevitable? To fered three process-related prin- 1. Horowitz J. Italy’s health care system
groans under coronavirus — a warning to
create an ethical framework for ciples that seemed as imperative the world. New York Times. March 12, 2020
resource allocation reflecting so- as the ethical ones. (https://www.nytimes.com/2020/03/12/
ciety’s priorities, Lee Biddison, an The first and most important world/europe/12italy-coronavirus-health
-care.html).
intensivist at Johns Hopkins, led is to separate clinicians providing 2. Società Italiana di Anestesia Analgesia
focus groups around Maryland care from those making triage Rianimazione e Terapia Intensiva. Clinical
to discuss community members’ decisions. The “triage officer,” ethics recommendations for the allocation
of intensive care treatments, in exceptional,
preferences. The resultant docu- backed by a team with expertise resource-limited circumstances (http://www
ment, published in 2019 and en- in nursing and respiratory thera- .siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20
titled “Too Many Patients . . . A py, would make resource-alloca- -%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20
-%20Covid-19%20-%20Clinical%20
Framework to Guide Statewide tion decisions and communicate Ethics%20Reccomendations.pdf).
Allocation of Scarce Mechanical them to the clinical team, the 3. Daugherty Biddison EL, Faden R, Gwon
Ventilation during Disasters” — patient, and the family. Second, HS, et al. Too many patients…a framework
to guide statewide allocation of scarce me-
noting that “an influenza pan- these decisions should be re- chanical ventilation during disasters. Chest
demic similar to that of 1918 viewed regularly by a centralized 2019;155:848-54.
would require ICU and mechani- state-level monitoring committee DOI: 10.1056/NEJMp2005492
cal ventilation capacity that is to ensure that there are no inap- Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society.
Facing Covid-19 in Italy
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