QUALE DOLORE? - Farmacie Comunali Torino
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QUALE
DOLORE?
CONOSCERLO PER ALLEVIARLO
E MIGLIORARE QUALITÀ DEL VITA
Dolore sconfortante
Dolore straziante
Dolore desolante
Dolore intenso
Nessun dolore
Dolore lieve
PROGETTO REALIZZATO
CONSULENZA SCIENTIFICA IN COLLABORAZIONE NON VINCOLANTE CON
AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA
Città della Salute e della Scienza di Torino
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quale DOLORE?
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Sommario
pag. 5 Presentazione
pag. 7 CONOSCERE IL DOLORE?
pag. 11 DOLORE ACUTO O CRONICO?
pag. 13 DOLORE E DIFFERENZE DI GENERE
pag. 14 Misurare e interpretare il dolore
pag. 17 COMBATTERE IL DOLORE
pag. 19 Farmaci Antidolorifici
pag. 22 Tecniche, terapie chirurgiche e fisiche
pag. 25 Tecniche psicologiche e psicosociali
pag. 25 Approccio multidisciplinare e multimodale
pag. 28 Il Centro di Terapia del dolore
pag. 37 APPROFONDIMENTI
pag. 39 ANTENATI E PRECURSORI DELL’ALGOLOGIA
pag. 40 LA NORMATIVA DEL DOLORE
pag. 42 COME SCONFIGGERE IL MAL DI TESTA
pag. 45 GIORNATE TEMATICHE
Testi
Anna De Luca - direttore Centro di Terapia del dolore e Cure palliative -
Presidio Molinette - Città della Salute e della Scienza Torino
Progetto editoriale
Elisabetta Farina
Edito da
Farmacie Comunali Torino Spa
Realizzazione grafica
Futurgrafica Srl - Grugliasco (TO)
Finito di stampare nel mese di marzo 2015 presso
Tipografia Sosso Srl - Grugliasco (TO)
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quale DOLORE?
Fra le vittime di dolore cro-
nico meno della metà segue
uno specifico trattamento.
Un problema che, viste le
vaste proporzioni, va com-
battuto dalla radice: gli
strumenti ci sono, ma man-
ca una adeguata sensibiliz-
zazione alla popolazione e,
in alcuni casi, anche degli
operatori.
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4
PRESENTAZIONE
Il dolore è un fenomeno complesso che ri- il dolore e informazioni in merito ai servizi pre-
copre una naturale e importante funzione, senti sul territorio.
segnalando la presenza di un male fisico. Ma La finalità di questa pubblicazione è di pro-
nelle patologie croniche, il dolore perde, con muovere la cultura del sollievo, proponendo,
il progredire della malattia, la sua connotazio- grazie alla collaborazione scientifica della dot-
ne di segnalatore di pericolo e diventa, a sua toressa Anna De Luca – direttore del Centro
volta, una vera e propria malattia. Si calcola di terapia del dolore e cure palliative dell’ospe-
che in Italia 15 milioni di persone siano affette dale Molinette- un’analisi delle situazioni delle
da dolore cronico, solo il 10% su base onco- sindromi dolorose più frequenti (dal mal di
logica. Un esercito di persone sofferenti, con testa al dolore cronico moderato-severo) e
un dolore il più delle volte dovuto a patologie fornendo indicazioni metodologiche su come
vertebrali, artrosi, cefalea, neuropatie perife- affrontarle e riferimenti di servizi esistenti sul
riche. Grazie alla ricerca farmacologica sono territorio.
a disposizione armi efficaci per combattere il Tale pubblicazione presenta anche il progetto
problema, ma spesso anziché fare ricorso agli No malditesta, a cui le farmacie comunali di
analgesici per il trattamento del dolore croni- Torino hanno aderito dal 2013, che si pone
co si commettono ancora diversi errori, perse- come strumento di aiuto non farmacologico
verando ad esempio nelle soluzioni “fai da te” per le numerose persone che vivono l’espe-
o nell’inutile sopportazione del dolore. rienza del mal di testa, del dolore alle spalle e
Il farmacista ricopre un ruolo centrale per il della rigidità cervicale.
paziente con dolore, perché rappresenta il Iniziative, queste, nate per diffondere il mes-
primo riferimento nella rete assistenziale, non saggio che il dolore si può combattere e che,
soltanto in riferimento alla somministrazione come recita il titolo della pubblicazione, è im-
dei farmaci, ma anche per consigli relativi a portante conoscerlo per alleviarlo e migliorare
come imparare a comprendere e decodificare la nostra qualità della vita.
Gabriele Cavigioli
amministratore delegato
Farmacie Comunali Torino Spa
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quale DOLORE? 6
quale DOLORE?
CONOSCERE
iL DOLORE
7
quale DOLORE?
La complessità dell’esperien-
za del dolore rende ciascuno
di noi l’unico traduttore del-
la propria sofferenza.
Occorre, quindi, familiariz-
zare con il linguaggio del
dolore per poter descrivere
la sensazione provata.
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CONOSCERE
IL DOLORE
Il dolore è un’esperienza che ciascu- Peraltro il dolore a volte ci può anche
no di noi vive in modo diverso, quindi, aiutare, poiché rientra nei meccanismi
non c’è un modo giusto o sbagliato di di difesa dell’organismo:
sentirlo; ognuno di noi proverà sensa- • quando, per esempio, avviciniamo
zioni differenti per un dolore genera- la mano a una sorgente di calore e
to dallo stesso tipo di malattia. Ciò è ci scottiamo, il dolore ci fa arretrare,
determinato da molti fattori, ad esem- evitando in tal modo che una mag-
pio: giore esposizione al calore possa
• gli atteggiamenti verso il dolore ap- provocare danni più seri;
presi fin dall’infanzia; • il dolore ci permette di imparare, ri-
• il ricordo di precedenti esperienze di cordare e quindi riconoscere le si-
dolore (proprio o altrui); tuazioni o gli oggetti che in futuro
• il significato che si dà alla situazione sarà meglio evitare;
che ci provoca dolore; • può rappresentare un primo tenta-
• l’ambiente culturale nel quale siamo tivo di cura; quando ad esempio ci
cresciuti; provochiamo una distorsione, il do-
• il ruolo della distrazione e della con- lore che avvertiamo con il movimen-
centrazione sul dolore; to ci obbliga a stare fermi, immobi-
• gli effetti di un dolore sommato ad lizzando l’articolazione e favorendo
un altro dolore. così la guarigione;
• infine il dolore può essere il campa-
La complessità dell’esperienza dolore nello di allarme che qualcosa nel no-
fa si che ciascuno di noi sia l’unico e stro organismo non sta funzionando
insostituibile traduttore della propria bene, inducendoci ad andare dal
sofferenza. L’unico che ha il diritto di medico e sottoporci ad accerta-
spiegarla. menti per capirne la causa.
LA COMPARSA DEL DOLORE È COMUNQUE UN SEGNALE DI ALLARME CHE PUÒ PROVOCARE PAURA E
ANSIA E CHE INDUCE A DOMANDARSI:
• QUANTO DURERÀ?
• QUALI POTRANNO ESSERE LE CONSEGUENZE?
• QUAL’È IL TRATTAMENTO MIGLIORE PER DEBELLARLO?
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CONOSCERE IL DOLORE
SPINOTHAMIC TRACT
SPINOMESENCEPHALIC TRACT
SPINORETICUR TRACT
SEQUENZA PUNTURA CON CHIODO
Percepiamo la sensazione dolorosa attraverso vie nervose deputate alla trasmissione dello sti-
molo doloroso, dalla sede dove origina fino alle aree del nostro cervello adibite alla funzione di
elaborazione di questi stimoli e coinvolte nel controllo delle emozioni.
OCCORRE FAMILIARIZZARE CON IL LINGUAGGIO DEL DOLORE E CON LE DOMANDE CHE VENGONO POSTE
PER CAPIRE MEGLIO IL DOLORE PROVATO:
• DOV’È LOCALIZZATO IL DOLORE, IN UNA SOLA O IN PIÙ PARTI DEL CORPO?
• IL DOLORE PARTE IN UN PUNTO PER POI DIFFONDERSI AD ALTRE PARTI DEL CORPO?
• CHE COSA ALLEVIA O PEGGIORA IL DOLORE? (PER ESEMPIO STARE IN PIEDI, SEDUTI O SDRAIATI)
• IL DOLORE È PIÙ FORTE DI GIORNO O DI NOTTE?
• IMPEDISCE DI MANGIARE O NON LASCIA DORMIRE?
• IL DOLORE SI ACCOMPAGNA A SENSAZIONI SGRADEVOLI DI BRUCIORE, FORMICOLIO, FITTE?
• QUALE FARMACO ANTIDOLORIFICO DÀ PIÙ SOLLIEVO?
CON UN PO’ DI PAZIENZA E CON GLI STRUMENTI GIUSTI SI ARRIVA A DEFINIRE LA QUANTITÀ E LA QUALITÀ
DELLE SENSAZIONI DOLOROSE PROVATE E QUINDI AD INDIVIDUARE LE TERAPIE NECESSARIE A DIMINUI-
RE IL PIÙ POSSIBILE GLI EFFETTI SPIACEVOLI.
10CONOSCERE IL DOLORE
Dolore acuto o cronico? determinando spesso modificazioni
della nostra personalità.
Considerando il dolore in base alla sua Le malattie ad andamento cronico che
durata possiamo definirlo dolore acuto si accompagnano a questo tipo di do-
e dolore cronico lore sono, ad esempio: artrosi, arte-
riopatie (cattiva circolazione agli arti),
Il dolore acuto è il dolore che insorge diabete, alcune malattie reumatiche e
inaspettatamente ed è di durata limitata neurologiche e le neoplasie.
perché generalmente cessa con la gua- Considerando il dolore in base alla sua
rigione della causa che lo ha provocato. origine può essere definito:
Il dolore acuto svolge una duplice fun- • nocicettivo, quando particolari ter-
zione: minazioni nervose periferiche (noci-
• può essere un segnale d’allarme per cettori) vengono stimolate da stimoli
evitare all’organismo un danno mag- nocivi di natura meccanica, chimica
giore (come ad esempio quando lo o termica;
obbliga a tenere a riposo la parte • neuropatico, quando il dolore origina
traumatizzata); da alterazioni del sistema nervoso sia
• oppure essere un sintomo precoce centrale che periferico (nervi, midollo
di richiamo per giungere ad una dia- spinale, cervello). Queste alterazioni
gnosi. possono essere provocate da traumi
diretti, difetti di circolazione, infezioni,
Quando però il dolore persiste oltre il malattie del metabolismo, invasione
processo di guarigione assume le ca- da parte di tumori;
ratteristiche del dolore cronico. • una combinazione di nocicettivo e
Viene definito dolore cronico quel do- neuropatico.
lore che persiste oltre il consueto de-
corso della malattia che lo ha generato Nel dolore cronico vi è una debole cor-
oppure supera il ragionevole tempo di relazione tra il dolore riferito dai pazienti
guarigione di una lesione, o ancora è e il riscontro obbiettivo di patologie; in
associato a malattie croniche dove si molti soggetti infatti non è riscontrabile
manifesta in modo continuo, o periodi- alcuna lesione oppure sono documen-
co ad intervalli più o meno lunghi. tabili lesioni che parrebbero “spropor-
Il persistere del dolore trasforma il zionate” rispetto all’intensità del dolore
dolore da “sintomo” a “malattia” in- lamentato. Il fatto che il dolore possa
vadendo il nostro equilibrio psicofisico persistere per anni aumenta la proba-
11CONOSCERE IL DOLORE
bilità che fattori psicosociali e ambien- La causa e gli esiti del dolore cronico
tali possano contribuire all’insorgenza possono essere determinati quanti-
di invalidità fisiche e di stress emozio- ficando la forza di associazione tra
nali, generalmente osservabili nelle i vari fattori eziologici e le condizioni
sindromi dolorose croniche. dolorose. Nella maggior parte delle
Il dolore cronico raffigura l’esperienza sindromi dolorose croniche la causa è
multidimensionale prodotta dall’inte- complessa e deve essere considerata
razione tra ospite, agente causale e come l’interazione tra i tre fattori rap-
fattori ambientali soggetti a variazioni presentati nel triangolo (ospite, agen-
nel tempo. te, ambiente).
IL TRIANGOLO DEL DOLORE
OSPITE
Immunologia, età, psicologia
AMBIENTE
AGENTE Sociale, lavorativo,
Fisico, infettivo disponibilità di servizi sanitari
Prendiamo - ad esempio - il dolore tà ecc.), fattori clinici (altezza, obesità,
lombare, forse la causa più frequente altre malattie concomitanti ecc.), fat-
di dolore cronico nei paesi industria- tori occupazionali (carico e usura del
lizzati, che è chiaramente il frutto e la lavoro, soddisfazione lavorativa e psi-
conseguenza dell’interazione tra fattori cosociale) e fattori psicologici (ansia,
socio demografici (età, sesso, scolari- depressione ecc.).
12CONOSCERE IL DOLORE
Dolore e differenze abili a percepire piccole gradazioni
DI genere nello stimolo doloroso.
La differente espressione del dolore
Solo negli ultimi anni i ricercatori hanno nei due generi viene attribuita spesso
cominciato a studiare i fattori genetici, a stereotipati ruoli dei due sessi.
fisiologici, ormonali e psicosociali che Bisogna però ricordare come i fatto-
stanno alla base delle differenze di genere. ri ormonali e neurobiologici possono
Le donne mostrano una più bassa so- influenzare le risposte nocicettive e
glia del dolore e una minore tolleranza come sia importante pensare al dolore
nel dolore sperimentale, ma sono più secondo il modello biopsicosociale.
IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
AFFATICABILITÀ
FATTORI LIMITAZIONE ATTIVITÀ FISICA
CAPACITÀ DI
ATTENZIONE/CONCENTRAZIONE
BIOLOGICI
IMPEDIMENTO RUOLO
FAMILIARE/SOCIALE/VORATIVO
PERCEZIONE DEL PROPRIO STATO
RINFORZI CONTINGENTI COMPRENSIONE/PERCEZIONE
(ATTENZIONALI/ECONOMICI) SEGNALI BIOLOGICI
FATTORI FATTORI
SOCIALI PSICOLOGICI
SUPPORTO ETÀ/SESSO PRODUZIONE LIMITAZIONE ATTIVITÀ
OPPIOIDI ENDOGENI
CULTURA INCREMENTO ATTIVITÀ
(CONCEZIONE DEL DOLORE) MODELLI FAMILIARI SNS (TONO MUSCORE)
Oltre al loro ruolo nella riproduzione, Le concentrazioni e le variazioni tem-
gli ormoni gonadici producono effetti a porali di estrogeni, progesterone e
distanza nel sistema nervoso centra- testosterone, si differenziano sostan-
le e periferico, contribuendo in modo zialmente nei due generi: nei maschi i
significativo alla differenza di genere livelli ormonali subiscono molte meno
nella esperienza dolore. fluttuazioni; l’unico cambiamento si-
13CONOSCERE IL DOLORE
gnificativo è la riduzione del livello di zioni dell’articolazione temporoman-
testosterone con l’invecchiamento. dibolare; l’uso di contraccettivi orali
L’assunzione di terapia ormonale so- viene correlato ad aumentato rischio
stitutiva nelle donne in post menopau- di alterazioni dell’articolazione tempo-
sa è stata correlata con l’aumentato romandibolare e di sindrome del tun-
rischio di mal di schiena e di altera- nel carpale.
IL GAP DI GENERE
COSTITUISCE UNA DELLE OSSERVAZIONI PIÙ “ROMPICAPO”
IN MEDICINA IN QUANTO
LE DONNE SOFFRONO PIÙ DEGLI UOMINI DI
SINDROME DEL COLON IRRITABILE
FIBROMIALGIA
EMICRANIA
DOLORE NEUROPATICO
OSTEOARTRITE
DISORDINI DELL’ARTICOZIONE TEMPORO-MANDIBORE
Misurare e interpretare specifico per misurarlo, com’è il ter-
il dolore mometro per la temperatura corpo-
rea, lo sfigmomanometro per la pres-
Malgrado la soggettività dell’espe- sione arteriosa.
rienza, il dolore può essere misurato La sua valutazione viene fatta ponen-
e deve essere interpretato, così come do attenzione alla descrizione che il
si fa per altri parametri vitali (febbre, paziente fornisce al medico del pro-
pressione, pulsazioni ecc). Misurazio- prio dolore.
ne e interpretazione del dolore sono L’intensità viene valutata in base ad
fondamentali per impostare la terapia aggettivi che la qualificano come: lie-
più appropriata. ve, moderato, forte, atroce, il più for-
La difficoltà della sua misurazione sta te dolore mai provato ecc. La qualità
nel fatto che manca uno strumento mediante aggettivi come: pulsante,
14CONOSCERE IL DOLORE
bruciante, lancinante, noioso, grava- Il paziente è invitato a sbarrare la retta
tivo ecc. nel punto che ritiene corrisponda l’in-
Esiste comunque un sistema detto tensità del suo dolore.
analogico, molto utile, dove il dolore Il segno indicato dal malato può esse-
viene rappresentato da una linea retta re tradotto in un valore numerico.
di 10 cm che unisce due punti nume- Questo tipo di valutazione serve sia
rati -0 all’inizio e 10 alla fine- che sim- all’inizio della comparsa del dolore
boleggiano rispettivamente l’assenza sia nei controlli successivi per valuta-
di dolore e il massimo dolore imma- re l’efficacia del trattamento antido-
ginabile. lorifico.
LATO PER il
PAZIENTE 0 1 2 3 4 5
NESSUN DOLORE IL PIÙ FORTE IMMAGINABILE
LATO PER il
Medico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NESSUN DOLORE DOLORE MODERATO DOLORE INSOPPORTABILE
ESISTONO ESAMI SPECIFICI PER CAPIRE LA NATURA DEL DOLORE CRONICO?
IL DOLORE CRONICO RAPPRESENTA UNA PERCEZIONE SGRADEVOLE CAUSATA DA STIMOLI COMPLESSI.
TRATTANDOSI DI UNA SENSAZIONE, IL DOLORE NON PUÒ ESSERE “RESO VISIBILE” IN MODO DIRETTO
DALLE APPARECCHIATURE CHE SERVONO PER LE COMUNI INDAGINI CLINICHE. PERÒ INDIRETTAMENTE
ATTRAVERSO QUESTE SI PUÒ CAPIRE DOVE SIA L’ORIGINE DEL SINTOMO E QUALI STRUTTURE NERVOSE
SIANO INTERESSATE.
PERTANTO, AL FINE DI CHIARIRE LA CAUSE DEL DOLORE, SONO UTILI TUTTE LE INDAGINI CLINICHE ESE-
GUITE PER LA MALATTIA DI BASE COME QUELLE RADIOLOGICHE (RADIOGRAFIE, SCINTIGRAFIE,
ECOGRAFIE, T.A.C., RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE ECC.) E GLI ESAMI DI LABORATORIO.
INOLTRE, IN ALCUNI CASI, SONO UTILI ANCHE INDAGINI DI TIPO NEUROFISIOLOGICO, CHE STUDIANO
SIA LA FUNZIONALITÀ DEI NERVI CHE DEI MUSCOLI COME L’ELETTROMIOGRAFIA, I POTENZIALI EVOCATI
ECC.
15quale DOLORE? 16
quale DOLORE?
COMBATTERE
iL DOLORE
17quale DOLORE?
La reazione a uno stimolo
doloroso non dipende solo
dall’intensità del dolore, ma
anche dall’atteggiamento che
le persone hanno nei con-
fronti del dolore. È quindi
importante che si intervenga
con un programma di con-
trasto al dolore non soltanto
dal punto di vista fisico, ma
anche psicologico.
18COMBATTERE
IL DOLORE
I mezzi che abbiamo per combattere loco-regionale;
il dolore sono molteplici, ma devono • tecniche mini-invasive specifiche
tener conto del tipo di dolore di fronte per il dolore;
al quale ci troviamo. • trattamenti di terapia fisica;
Il dolore deve essere alleviato, senza • agopuntura;
ritardo, senza posa e senza tregua, • tecniche di stimolazione elettrica;
qualunque sia la malattia. Esistono • approcci psicologici-psicosociali;
dolori che cessano quando è possi- • approcci multidisciplinari e multimo-
bile curare bene la causa che li pro-
dali nei casi di dolore cronico molto
voca.
Negli altri casi le molteplici modalità te- complesso.
rapeutiche antidolorifiche non posso-
no eliminare la causa del dolore, ma si farmaci antidolorifici
prefiggono di ridurre o abolire il dolore
stesso. I farmaci antidolorifici comunemente
Il dolore può essere combattuto con: utilizzati sono: non oppioidi (antin-
• terapie con farmaci; fiammatori e paracetamolo); oppioidi;
• tecniche di analgesia e anestesia adiuvanti.
19COMBATTERE iL DOLORE
(gastrite, riacutizzazione o sanguina-
mento di ulcera gastro-duodenale).
Tra i fattori che aumentano il rischio di
effetti collaterali indesiderati a carico
dell’apparato gastroenterico, vanno
ricordati:
• età superiore ai 65 anni;
• precedenti eventi gastro intestinali
gravi;
• uso contemporaneo di più Farmaci
antinfiammatori;
• uso concomitante di farmaci noti per
il loro rischio gastrointestinale (corti-
costeroidi, anticoagulanti e Acido
acetil salicilico);
• comorbidità a livello gastrointestina-
le (colite ulcerosa, morbo di Crohn);
NON OPPIOIDI • l’impiego di alti dosaggi;
• fumo, alcool;
ANTINFIAMMATORI • infezione da helicobacter pylori.
Gli antinfiammatori vengono impiegati
nei dolori acuti o cronici. Tutti i farmaci antinfiammatori pos-
I dolori acuti sono quelli provocati sono provocare: cefalea, vertigini, in-
da traumi, da interventi chirurgici, da sonnia, sonnolenza, capogiri, tinnito e
spasmi, da processi infiammatori. depressione. Ad alte dosi e in pazienti
Nei dolori cronici di intensità lieve - anziani è segnalata la comparsa di
moderata, laddove esiste anche una stati confusionali, alterazioni della me-
componente infiammatoria, possono moria e dello stato cognitivo.
essere somministrati o a cicli di bre- Tutti i farmaci antinfiammatori pos-
ve durata o in associazione agli altri sono indurre tossicità renale e i sog-
antinfiammatori, per via orale, rettale getti a maggior rischio di sviluppo di
o intramuscolare o per via endoveno- insufficienza renale funzionale sono gli
sa. anziani per la concomitante presenza
Gli effetti collaterali più comuni sono a di patologie quali il diabete e l’iperten-
carico dell’apparato gastrointestinale sione.
20COMBATTERE iL DOLORE
I farmaci antinfiammatori interferisco- ribelli).
no con la funzione piastrinica prolun- I farmaci oppioidi forti più utilizzati in
gando il tempo di sanguinamento. Il caso di dolore intenso sono: Bupre-
rischio di eventi emorragici gravi au- norfina; Morfina; Metadone; Fen-
menta per i pazienti con coagulopa- tanyl; Idromorfone.
tie, in trattamento con anticoagulanti
o che assumono alcool. Gli effetti collaterali indesiderati degli
L’azione antiaggregante piastrinica oppioidi sono sonnolenza, nausea,
dell’acido acetilsalicilico è, per con- vomito, sintomi che tendono però a
tro, utilizzata in terapia nei soggetti scomparire dopo qualche giorno di
cardiopatici. somministrazione e possono essere
neutralizzati facilmente con farmaci
PARACETAMOLO appropriati; la stipsi invece è un effet-
Il paracertamolo viene utilizzato nei to collaterale che tende a mantenersi
dolori acuti o cronici di varia natura, nel tempo.
sempre per dolori di intensità lieve - A seconda del farmaco utilizzato le vie
moderata, anche per tempi prolunga- di somministrazione possono essere:
ti, può essere somministrato per via orale, rettale, intramuscolare, endo-
orale, rettale o per via endovenosa. venosa, sottocutanea, spinale e la via
transdermica.
OPPIOIDI
ADIUVANTI
Sono farmaci derivati dall’oppio, e da
sempre sono conosciuti come i far- Sono farmaci che non hanno un’azio-
maci analgesici più potenti. ne specifica antidolorifica, ma ven-
Sono indicati soprattutto nel tratta- gono utilizzati nel controllo del dolore
mento di dolori di intensità da mode- perché potenziano l’azione del far-
rata a grave come ad es. il dolore da maco analgesico, oppure controllano
infarto del miocardio, da traumi gravi, buona parte degli effetti collaterali de-
dolore da tumore. gli antidolorifici.
I farmaci oppioidi deboli più usati sono:
Codeina; Ossicodone; Tramadolo. Sono farmaci adiuvanti gli: antide-
Questi farmaci vengono utilizzati in pressivi; ansiolitici; antiepilettici;
caso di dolore di intensità moderata cortisonici; miorilassanti; antinau-
di varia natura (es. artrosi, lombalgie sea.
21COMBATTERE iL DOLORE
L’EFFETTO TETTO
TUTTI I FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI E GLI OPPIOIDI CODEINA E TRAMADOLO MANIFESTANO IL
COSIDDETTO “EFFETTO TETTO”.
UNA VOLTA RAGGIUNTO IL DOSAGGIO EFFICACE NON È POSSIBILE OTTENERE UN AUMENTO DELL’EF-
FETTO ANALGESICO, INCREMENTANDO ULTERIORMENTE IL DOSAGGIO, POICHÉ AUMENTEREBBERO IN
MODO ESPONENZIALE GLI EFFETTI COLLATERALI AVVERSI: NON DEVE ESSERE QUINDI SUPERATA LA
DOSE MASSIMA RACCOMANDATA E SI DEVE PIUTTOSTO, RIVALUTANDO IL TIPO DI DOLORE, UTILIZZARE -
IN CASO DI INEFFICACIA - UN FARMACO DI POTENZA ANALGESICA MAGGIORE.
Tecniche, terapie stetico. I blocchi nervosi hanno un
chirurgiche e fisiche ruolo importante nella pratica cor-
rente, in quanto costituiscono una
TECNICHE Di analgesia delle scelte terapeutiche possibili
e anestesia in una zona del trattamento del dolore cronico.
corporea
2. Un altro mezzo è quello di provocare
Sono le tecniche che consentono di una analgesia peridurale: vengono
interrompere la trasmissione del do- effettuate iniezioni ripetute “epidura-
lore dalla periferia del nostro corpo al li” di cortisonici e anestetico locale o
cervello utilizzando farmaci antidolori- viene introdotto un cateterino (cioè
fici o anestetici locali. un tubicino morbido e molto sottile
Con che mezzi vengono utilizzati i far- nello “spazio epidurale”, attraverso
maci antidolorifici o gli anestetici locali il quale vengono iniettati, in singole
in queste tecniche? dosi o in perfusione continua, i far-
maci antidolorifici proprio a ridosso
1. Si possono fare dei blocchi dei nervi dei soli nervi interessati alla trasmis-
periferici: iniettando degli anestetici sione di quel particolare dolore).
locali in vicinanza del nervo in modo Questo modo “diretto” consente di
da “addormentare” il nervo e impe- ridurre le dosi ottenendo gli stessi
dire così la trasmissione del dolore. effetti terapeutici.
Questa analgesia o anestesia dura
fino a che dura l’azione dell’ane- 3. Infiltrazioni per e intrarticolari.
22COMBATTERE iL DOLORE
Tecniche mininvasive raneo, lo stimolo elettrico deve essere
specifiche per il dolore ripetuto regolarmente. I pazienti, ade-
guatamente istruiti, sono in grado di
Sono tecniche che consentono una utilizzare da soli questa tecnica più vol-
corretta introduzione di farmaci anti- te al giorno per il tempo consigliato.
dolorifici o di applicazione di radiofre- La stimolazione elettrica nel midol-
quenza, attraverso sistemi di aghi o di lo spinale (neuro stimolazione spi-
cateterini in sedi ben precise. nale).
Tali tecniche vengono applicate per Tale tecnica ha le migliori indicazioni
l’interruzione delle vie nervose o per dei dolori da disturbi circolatori degli
modularne l’attività in modo da impe- arti e del cuore (angina pectoris intrat-
dire che gli stimoli dolorosi provenienti tabile) ed in alcuni dolori da lesione
dalla periferia dell’organismo giungano nervosa (dolore neuropatico).
al cervello e vengano così percepiti. La metodica consiste nell’applicazio-
ne di un elettrodo, per via percutanea
La stimolazione elettrica a ridosso del midollo spinale, in uno
spazio denominato spazio peridurale
L’uso di stimoli elettrici per ridurre il e poi collegato, attraverso un filo che
dolore è una metodica di recente ap- scorre sotto la pelle, ad un piccolo
plicazione ed ha indicazioni assai limi- generatore a batterie che trasmette
tate ma, se applicato nei casi giusti, di gli impulsi elettrici.
grande efficacia. I metodi più utilizzati
ed efficaci sono attualmente: Le terapie chirurgiche
La Tens (stimolazione elettrica tran- specifiche per la terapia
scutanea). del dolore
La tecnica utilizzata prevalentemente
in alcuni tipi di dolore cronico (dolore La chirurgia del dolore ha subito nel
muscolo-scheletrico, alcune nevralgie) tempo molte evoluzioni, ma oggi grazie
consiste nell’applicazione di impul- alla sofisticata strumentazione per le
si elettrici ai nervi mediante particolari indagini e all’evoluzione della microchi-
dispositivi (elettrodi) applicati opportu- rurgia esiste la possibilità di selezionare
namente sulla cute, collegati poi ad un sempre più accuratamente le strutture
generatore di corrente miniaturizzato, nervose sulle quali intervenire.
alimentato a batterie. Attualmente sono utilizzate la decom-
Poiché il sollievo del dolore è tempo- pressione microvascolare e la termo-
23COMBATTERE iL DOLORE
rizotomia eseguiti in alcuni casi di ne- essere utilizzate in associazione ad
vralgia del trigemino. altri trattamenti antalgici, come quello
farmacologico.
Terapie fisiche
Agopuntura
Il controllo del dolore si può, a volte,
ottenere anche con terapie fisiche. È una tecnica che deriva dalle prati-
Le terapie fisiche che consentono un che dell’antica medicina orientale.
controllo del dolore comprendono: L’impiego nella terapia del dolore si
trattamenti ortopedici (busti, corset- basa sull’ipotesi che gli eccessi o i de-
ti, tutori, fasciature, ecc), fisioterapia ficit del flusso di energia vitale, attra-
e medicina riabilitativa (massaggi, verso una serie di canali interconnessi
ginnastica attiva e passiva), radiote- (meridiani associati ad un organo in-
rapia (trattamenti con raggi X a dosi terno), siano la causa del dolore. Inse-
particolari su zone mirate dell’orga- rendo gli aghi strategicamente lungo il
nismo). decorso dei meridiani o nei loro punti
Queste terapie possono essere uti- di congiunzione, l’agopuntura tenta di
lizzate da sole, quando lo specialista riequilibrare il flusso di energia nell’in-
lo ritiene opportuno, oppure possono tero organismo.
24COMBATTERE iL DOLORE
Tecniche psicologiche e Approccio
psicosociali multidisciplinare e
multimodale
La reazione ad uno stimolo doloroso
non dipende solo dall’intensità del dolo- La complessità dell’esperienza dolo-
re, ma anche dall’atteggiamento che le rosa ha fatto scaturire la consapevo-
persone hanno nei confronti del dolore. lezza che i singoli medici spesso non
È quindi importante che non si inter- possiedono tutte le conoscenze, le
venga solo da un punto di vista fisico, abilità necessarie per curare con suc-
ma anche da un punto di vista psico- cesso problematiche di dolore croni-
logico. co particolarmente complesse.
L’aiuto psicologico consiste in collo- Alcuni centri di terapia del dolore si
qui con lo psicologo nei quali si può sono organizzati in modo tale che
parlare dei propri problemi, preoccu- l’équipe di cura comprenda medici
pazioni, bisogni ecc. Oppure lo psi- con differenti specializzazioni e diversi
cologo può intervenire con tecniche tipi di operatori sanitari che possono
di rilassamento che consistono in se- interagire fra di loro in modo da forni-
dute durante le quali la persona viene re al paziente un approccio adeguato
aiutata a rilassarsi fisicamente e men- al suo problema dolore e poter dare
talmente. un’assistenza coordinata ed integra-
Tali tecniche consentono di coglie- ta.
re gli atteggiamenti, le aspettative, Il paziente in questo modo evita di
le convinzioni, le opinioni personali e recarsi a più visite specialistiche in
dell’ambiente sociale in cui vivono, in tempi e luoghi diversi, di sottoporsi ad
modo da comprendere meglio la mo- una serie di indagini, a volte ripetute
dalità con la quale ogni individuo vive anche a tempi brevi, e a terapie che
l’esperienza del dolore cronico e sup- rimangono isolate fra loro. Esempi:
portarlo, quando necessario, durante 1) gruppo multidisciplinare per il do-
il trattamento antalgico. lore neuropatico: medico specia-
Siccome le problematiche del dolore lista in diagnosi e terapia del do-
e della malattia non investono solo lore; neurologo; neurochirurgo;
l’ammalato, ma anche i familiari e gli psicologo.
operatori sanitari, sarebbe auspicabile 2) gruppo multidisciplinare per il dolo-
estendere questo aiuto anche a loro. re muscoloscheletrico invalidante:
medico specialista in diagnosi e
25COMBATTERE
quale DOLORE?
iL DOLORE
terapia del dolore; ortopedico; fi-
siatra; fisioterapistaì; psicologo.
Vanno ricordate tutte le tecniche non
farmacologiche e non invasive che
fanno parte dell’approccio multidisci-
plinare del dolore; tra queste vanno
menzionate:
• l’ipnosi;
• le terapie di supporto psicologico;
• la terapia con farmaci che agiscono
sulla psiche;
• i trattamenti riabilitativi praticati dai
fisioterapisti;
• le cosiddette “situazioni adiuvanti”,
in grado di innalzare la soglia di per-
cezione del dolore come: soggiorno
in ambiente confortevole, musica,
posizioni antalgiche, relazioni uma-
ne, conforto religioso ecc.;
• le terapie antalgiche complementari.
CONTRO IL DOLORE, UN PROGRAMMA A 360°
È FONDAMENTALE UN PROGRAMMA DI CONTRASTO AL DOLORE CHE NON SIA SOLTANTO AFFIDATO AL RUOLO
DEGLI ANALGESICI O DEGLI ANTINFIAMMATORI, MA PREVEDA UN TRATTAMENTO MULTIMODALE E MULTIDI-
SCIPLINARE.
FANS E PARACETAMOLO SONO COMUNQUE DOTATI DI UNA DEBOLE POTENZA ANALGESICA. IL LORO UTILIZZO
DEVE SEMPRE ESSERE CONSIDERATO PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DI INTENSITÀ LIEVE. COMUNQUE IL
LORO IMPIEGO DEVE ESSERE PROTRATTO SOLO PER UN PERIODO LIMITATO DI TEMPO. NEL CASO DI INSOR-
GENZA DI LIVELLI DI DOLORE PIÙ INTENSO, NON SI DEVE AVERE PREGIUDIZIO VERSO L’UTILIZZO DEI FARMACI
OPPIOIDI, E IL RUOLO DEGLI ANALGESICI ED ANTINFIAMMATORI DEVE ESSERE RIVALUTATO COME FARMACI
IN ASSOCIAZIONE SINERGICA. SCELTA DELLE MOLECOLE E DOSAGGI DEVONO ESSERE ATTENTAMENTE PER-
SONALIZZATI E DEVE SEMPRE ESSERE MONITORATA L’EVENTUALE INSORGENZA DI EVENTI AVVERSI.
26COMBATTERE
quale DOLORE?
iL DOLORE
QUANDO RICORRERE
ALLA TERAPIA ANTALGICA
Si ricorre alla terapia antalgica ogni-
qualvolta si è affetti da un dolore, te-
nendo però conto che se si accusa un
dolore di tipo acuto come, ad esem-
pio:
• mal di denti;
• mal di testa;
• dolore da frattura ossea;
• dolore da colica o renale o biliare;
• dolore mestruale
si ricorre, ovviamente, al medico di
famiglia che opportunamente ed effi-
cacemente risolverà lui stesso il pro-
blema o se lo riterrà opportuno invierà
allo specialista adatto per la risoluzio-
ne del problema.
Mentre, quando si è in presenza di un
dolore di tipo cronico che, nonostante
le cure, persiste nel tempo, si ricorre
al Centro di Terapia Antalgica. Qui gli
specialisti metteranno in atto tutte le
loro conoscenze e la loro esperienza
per fornire al paziente le terapie adatte
e personalizzate.
27COMBATTERE iL DOLORE
Il Centro di terapia
del dolore OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
CON DOLORE CRONICO E ONCOLOGICO
I Centri di terapia del dolore (o Centri • IDENTIFICARE IL DOLORE IN BASE ALLE
di terapia antalgica) sono centri spe- CARATTERISTICHE ESSENZIALI ALLA SUA
cializzati nello studio, nella diagnosi e VALUTAZIONE QUALITATIVA E QUANTITATI-
nella cura del dolore. La cura del dolo- VA.
re, multidisciplinare e multimodale, rag- • CLASSIFICARE IL DOLORE IN DOLORE DI
gruppa una serie di trattamenti diffe- ORIGINE NOCICETTIVA/INFIAMMATORIA,
renti: farmacologici, infiltrativi e piccole DOLORE NEUROPATICO, DOLORE MISTO.
procedure chirurgiche che permettono • SPIEGARE LE POSSIBILITÀ DI TRATTAMEN-
di personalizzare la cura. TO DEL DOLORE LAMENTATO, SIA FARMA-
Allo stato attuale è il medico speciali- COLOGICO CHE NON FARMACOLOGICO.
sta in Anestesia e terapia del dolore lo • DESCRIVERE I FARMACI ANALGESICI E
specialista di riferimento, ma nei Cen- ADIUVANTI DISPONIBILI E APPROPRIATI
tri lavorano anche altri specialisti con NEL PROGRAMMA DI CURA DEL DOLORE.
competenze sella diagnosi e cura del • DESCRIVERE LE INDICAZIONI TECNICHE
dolore e infermieri esperti nella gestio- ANTALGICHE PIÙ SOFISTICATE, QUANDO
ne delle persone con dolore cronico. APPROPRIATE.
Tutti collaborano strettamente con il • SPIEGARE LA NECESSITÀ DI RICHIEDERE
medico di medicina generale, il chi- UNA CONSULENZA PRESSO UN CENTRO
rurgo, l’ortopedico, il fisiatra, l’onco- SPECIALISTICO DI TERAPIA DEL DOLORE
logo, il radioterapista, lo psicologo e DOVE POTRANNO ESSERE DESCRITTE LE
si possono avvalere dell’operato degli INDICAZIONI A TECNICHE ANTALGICHE PIÙ
altri specialisti ospedalieri e delle altre SOFISTICATE, QUANDO APPROPRIATE.
figure professionali.
28COMBATTERE iL DOLORE
PREGIUDIZI DA CANCELLARE
NONOSTANTE I FALSI MITI, I CONDIZIONAMENTI, I PREGIUDIZI, CHE NEL CORSO DEGLI ANNI SI SONO
DIFFUSI NELLA POPOLAZIONE E L’OPPIOFOBIA CHE NON RISPARMIA NEANCHE GLI OPERATORI SANITARI,
LA MORFINA RESTA IL FARMACO DI SCELTA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO E CRONICO DI UNA
CERTA INTENSITÀ.
LA MORFINA E TUTTI I DERIVATI DELL’OPPIO USATI NELLA TERAPIA DEL DOLORE SONO CHIAMATI ANCHE
OPPIOIDI, OPPIACEI, NARCOTICI O ANALGESICI STUPEFACENTI.
LA PARTICOLARITÀ DI QUESTE SOSTANZE È CHE ESSE A DOSI TERAPEUTICHE, GENERALMENTE MOLTO
PICCOLE, SONO IN GRADO DI RIDURRE O ABOLIRE LA PERCEZIONE DEL DOLORE, SENZA INTERFERIRE
SULLE ALTRE FUNZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (COSCIENZA, ATTENZIONE, MEMORIA).
I pazienti che più frequentemente si ri- Il farmaco di prima scelta, per il dolore
volgono ai Centri di Terapia del dolore lieve, è il paracetamolo. Se il dolore è
sono affetti dalle seguenti tipologie di causato da infiammazione tessutale,
dolore. come capita nei quadri di riacutizza-
zione, possono essere utilizzati farma-
dolore osteoarticolare ci antinfiammatori selettivi.
È la causa più frequente di disabilità
nei pazienti affetti da osteoartrosi e da
artrite reumatoide. Più dell’80% della
popolazione ultra 75enne soffre di ar-
trosi e le articolazioni più colpite sono
ginocchia, mani, anche e le articolazio-
ni fra le vertebre.
I non oppioidi sono farmaci importanti
nella gestione del dolore articolare, ma
dovrebbero essere inseriti all’interno
di un programma multidisciplinare e
multimodale dove venga anche pro-
grammata la terapia fisica, una corret-
ta educazione del paziente e terapie
comportamentali.
29COMBATTERE iL DOLORE
Gli analgesici oppioidi, con o senza
paracetamolo, rappresentano utili al-
ternative e possono costituire farmaci
di supporto nei pazienti in cui i FANS
o i coxib sono controindicati, inefficaci
e/o scarsamente tollerati.
Nell’artrite reumatoide la terapia è
multidisciplinare e multimodale e fa ri-
corso ai FANS per ridurre il dolore e la
tumefazione (componente antinfiam-
matoria): è una delle poche chiare in-
dicazioni all’utilizzo dei FANS selettivi
delle COX-2.
dolore muscolo
scheletrico
Le sindromi miofasciali sono sindro-
mi dolorose croniche profonde che
si caratterizzano per la presenza di
dolore, limitazione articolare, rigidità
e spasmo muscolare. Esistno pun-
ti ipersensibili (trigger point) in alcuni
muscoli e nel tessuto connettivo di
rivestimento che, sollecitati, evocano
il dolore.
Le prove di efficacia su queste sindro-
mi sono scarse per gli antinfiammatori
e gli analgesici.
Per questo si preferisce il trattamento
locale e l’uso di antidepressivi triciclici.
Esiste poi la fibromialgia, nella quale
il dolore muscolo scheletrico è diffu-
so, dove la topografia dei trigger point
serve a specificare la diagnosi: in que-
30COMBATTERE iL DOLORE
sti casi l’utilità dei FANS è limitata: il zione o meno con analgesici non op-
trattamento ha il cardine negli antide- pioidi; a tutti i livelli possono essere
pressivi. usati farmaci adiuvanti per indicazioni
Esistono prove di efficacia dei FANS specifiche.
-rispetto al placebo- nelle lombalgie In questa scala i FANS e il paraceta-
croniche, ma con risultati non superio- molo sono collocati nel primo gradino,
ri a quelle del paracetamolo. quando l’intensità del dolore è lieve.
Per dolori di intensità moderata e in-
dolore correlato tensa, l’utilizzo dei non oppioidi viene
ai tumori considerato nel secondo e terzo gra-
dino come opzione in associazione
L’Organizzazione Mondiale della agli oppioidi.
Sanità ha predisposto, a partire dal Il limite di utilizzo è dato dall’intensità
1986, una sequenza di raccoman- del dolore - spesso presente nel pa-
dazioni (scala a tre gradini) in cui a ziente oncologico come intenso - e
livelli successivi di intensità del dolore quindi in realtà l’utilizzo è limitato a pe-
il trattamento prevede il passaggio riodi di tempo brevi o intermittenti, in
da un non oppioide ad un oppioide particolare quando il dolore ha anche
debole e poi a uno forte, in associa- una componente infiammatoria.
31COMBATTERE iL DOLORE
Nevralgia Posterpetica NEVRALGIA DEL TRIGEMINO
(FUOCO DI SANT’ANTONIO)
È una malattia caratterizzata da dolori
Il dolore viene riferito come sponta- trafittivi o simili a una scossa elettri-
neo, a carattere continuo, sia super- ca intensa, che coinvolgono una par-
ficiale che profondo, con esacerba- te del viso. Insorgono generalmente
zioni improvvise di tipo “lancinante”. quando la persona si sfiora la cute del
La maggior parte dei pazienti lamenta viso, mastica, si lava i denti o parla.
anche un dolore evocato, a carattere Inizialmente si manifestano per un pe-
urente, provocato dallo sfioramen- riodo di qualche settimana o mese,
to degli indumenti, in una area nella poi scompaiono per mesi o anni.
maggior parte dei casi decisamente Compaiono in genere in età avanzata,
più ampia rispetto all’area del dolore ma non sono rari i casi in cui l’esordio
spontaneo. è in età giovane o adulta. È essenziale
NEUROMI (DA LESIONE
NERVOSA PERIFERICA)
l dolore è spontaneo, a carattere sor-
do e profondo, oppure urente, vie-
ne riferito prevalentemente intorno
all’area che descrive come di pelle
“poco sensibile”: talvolta può insor-
gere un dolore improvviso a scarica
elettrica.
POLINEUROPATIE
Il dolore è generalmente urente o tipo
“formicolio”, senso di gonfiore o di
compressione, che si accompagna
all’insorgenza di dolore lancinante
spontaneo o provocato, a carattere
parossistico.
32COMBATTERE iL DOLORE
eseguire proprio all’esordio della ma- mati “interventi percutanei”.
lattia una Risonanza Magnetica Nu- Si raggiunge il nervo trigemino intro-
cleare dell’encefalo per individuare la ducendo un ago nella guancia fino a
causa della nevralgia. Quella più fre- raggiungere la radice nervosa appe-
quente è la compressione del nervo na all’interno del cranio. Si provoca,
alla sua emergenza dal tronco cere- quindi, una “lieve” inattivazione del
brale da parte di un’arteria. nervo trigemino con l’applicazione di
La terapia farmacologica si mostra una corrente elettrica, l’iniezione di gli-
risolutiva per molti pazienti, mentre cerolo, o la compressione da parte di
un palloncino gonfiato sotto controllo
nel restante 50% dei casi dopo alcu-
della radioscopia.
ni mesi o anni diventa inefficace e bi-
Questi interventi possono essere ese-
sogna prendere in considerazione la guiti in Day Hospital, hanno un rischio
terapia chirurgica. Questa si avvale di minimo di complicanze gravi, ma si
interventi palliativi, poco invasivi, chia- accompagnano frequentemente a di-
sturbi della sensibilità della metà del
viso sede del dolore. Inoltre il loro ef-
fetto nell’abolire il dolore è tempora-
neo in circa la metà dei casi.
La seconda opzione chirurgica pren-
de il nome di “decompressione
microvascolare”e consiste nel rimuo-
vere la causa di irritazione del trigemi-
no: l’arteria, la vena o il tumore che
comprime la radice trigeminale.
Ciò richiede un intervento di micro-
chirurgia che consiste nel praticare
una piccola apertura nel cranio, nella
regione dietro l’orecchio per raggiun-
gere la radice del nervo trigemino e
allontanare la struttura che la compri-
me. L’intervento è praticato in aneste-
sia generale, dura 3-4 ore, si esegue
in ambiente neurochirurgico e richiede
un ricovero di 5-7 giorni.
33INFILTRAZIONE PERIDURALE DI STEROIDI L’infiltrazione peridurale di cortisone può dare sollievo al dolore lombare e degli arti in- feriori (esempio sciatica) causato da edema e irritazione delle fibre nervose nel canale vertebrale. Si tratta di iniezione di una miscela di un anestetico locale e di un farmaco steroideo (potente farmaco antiinfiammatorio) nello spazio peridurale (che è uno spazio all’interno del canale vertebrale) in prossimità dei nervi spinali. Il dolore può essere significativamente alleviato già dopo la prima infiltrazione, tuttavia è spesso necessario effettuare due o tre infiltrazioni per ottenere un beneficio significativo e di lunga durata. Mentre, quando si è in presenza di un dolore di tipo cronico che, nonostante le cure, persiste nel tempo, si ricorre al Centro di Terapia Antalgica. Qui gli specialisti metteranno in atto tutte le loro conoscenze e la loro esperienza per fornire al paziente le terapie adatte e personalizzate. QUAL È LO SCOPO DELL’INFILTRAZIONE PERIDURALE DI STEROIDI? L’obiettivo è provvedere un sollievo dal dolore (il cosiddetto pain relief) cosicché si possa riprendere una normale attività quotidiana e, se indicata, la terapia fisica di riabilitazione. COME AVVIENE LA PROCEDURA? Il paziente rimane sveglio durante la procedura. La posizione del paziente sul lettino ope- ratorio è prona (a pancia in giù) possibilmente e, se indicato, con un cuscino sotto il baci- no oppure seduto a seconda della via di approccio scelta come la più indicata. La procedura prevede l’inserzione di un ago dedicato attraverso la cute, il sottocute e il tessuto muscolare cosicché il paziente può avvertire un leggero fastidio, per questo l’infiltrazione viene preceduta dall’iniezione di un anestetico locale. In caso di infiltrazione peridurale, cosiddetta “selettiva”, viene effettuata con l’ausilio dell’amplificatore di brillanza. CHE COS’È UN’INFILTRAZIONE DELLA FACCETTA ARTICOLARE LOMBARE? È l’iniezione di una miscela di un anestetico locale e di un farmaco cortisonico in un’arti- colazione della colonna vertebrale (faccetta articolare). La procedura prevede l’inserzione di tre aghi (uno per faccetta articolare da trattare) Le faccette articolari sono situate tra le vertebre; ci sono sempre due faccette articolari per ogni coppia di vertebre (una a destra e una a sinistra) che consentono alle due verte- bre adiacenti (superiore e inferiore) di articolarsi tra di loro. Le faccette articolari provvedono alla stabilità della colonna vertebrale permettendone i movimenti di flesso estensione e di rotazione. Con il carico e la sollecitazione e con il nor- male processo di invecchiamento le faccette articolari possono diventare fonti di dolore. QUAL È LO SCOPO DELL’INFILTRAZIONE DELLE FACCETTE ARTICOLARI? L’obiettivo è provvedere un sollievo dal dolore cosicché possa essere ripresa una normale attività quotidiana e, se indicata, la terapia fisica di riabilitazione. 34
IL TRATTAMENTO
A RADIOFREQUENZA
Questo trattamento sulle faccette articolari e dell’articolazione sacroiliaca utilizza un ge-
neratore che produce una corrente a radiofrequenza che, grazie a un ago posizionato
nella sede da trattare, crea dei campi elettrici che riscaldano i tessuti circostanti. Quando
l’ago è posizionato vicino al ramo nervoso responsabile della sensibilità dolorosa (della
faccetta articolare o dell’articolazione sacroiliaca) o in vicinanza delle sue terminazioni si
produce una lesione da calore che va ad interrompere il segnale doloroso proveniente
dall’articolazione.
QUAL È LO SCOPO DELLA LESIONE A RADIOFREQUENZA?
L’obiettivo è provvedere un sollievo duraturo dal dolore (il cosiddetto pain relief). Se il
trattamento è efficace gli effetti della radiofrequenza possono durare da 3 fino a 18 mesi.
Il sollievo non è permanente dal momento che i nervi possono rigenerarsi.
COME AVVIENE LA PROCEDURA?
Il paziente rimane sveglio durante la procedura. Vengono continuativamente monitorizzate
frequenza cardiaca, pressione arteriosa e ossigenazione arteriosa del sangue periferico.
La posizione del paziente sul lettino operatorio è prona (a pancia in giù) possibilmente e,
se indicato, con un cuscino sotto il bacino (nel caso della radiofrequenza sulle faccette
articolari lombari e dell’articolazione sacroiliaca) oppure sul fianco destro o sinistro con un
cuscino sotto il collo (nel caso della radiofrequenza sulle faccette articolari cervicali).
La visualizzazione della faccetta articolare o dell’articolazione sacroiliaca e il corretto posi-
zionamento dell’ago da naurolesione avviene con l’ausilio dell’amplificatore di brillanza.
La procedura prevede l’inserzione dell’ago da neurolesione attraverso la cute, il sottocu-
te, il tessuto muscolare e, nel caso della sacroiliaca, lungo il decorso dell’articolazione.
La neurostimolazione spinale
(O ELETTROSTIMOZIONE
DEL MIDOLLO SPINALE)
È l’applicazione di leggeri impulsi elettrici all’area del sistema nervoso in cui si possono
bloccare gli impulsi dolorosi. Il sistema è costituito da un elettrocatetere posizionato a
ridosso della colonna vertebrale, in uno spazio detto peridurale, e da un generatore di
impulsi elettrici ( batteria tipo pace maker) posizionato sottocute.
L’impianto del neurostimolatore consta di due fasi: impianto temporaneo per eseguire il
periodo di prova e impianto definitivo dopo verifica del beneficio sulla sintomatologia do-
lorosa. L’impianto viene eseguito in anestesia locale. Tale tecnica viene utilizzata dall’inizio
degli anni ‘70 negli Stati Uniti e dal 1984 alle Molinette di Torino. Da marzo del 2013 sono
disponibili i neurostimolatori compatibili con la Risonanza Magnetica Nucleare, ed è quin-
di possibile trattare con questa tecnica anche i pazienti con dolore cronico che debbono
essere periodicamente sottoposti a tale indagine.
35quale DOLORE? 36
quale DOLORE?
APPROFONDIMENTI
37quale DOLORE?
Il dolore influisce molto sulla
conduzione della propria esi-
stenza e anche attività sem-
plici, quali alzarsi dal letto,
possono diventare estrema-
mente problematiche. Il do-
lore cronico è molto difficile
da descrivere e, soprattutto
per coloro che non ne sono
affetti, è difficile compren-
derne natura, entità e im-
patto nella vita quotidiana.
38ANTENATI E
PRECURSORI
DELl’ALGOLOGIA
La meditazione, l’interpretazione e senso (il tatto) e deputato a svolgere
lo studio sul dolore costituiscono un una funzione fondamentale nel salva-
patrimonio culturale antico quanto guardare l’integrità fisica dell’essere
l’uomo. Da sempre il dolore è stato vivente.
oggetto di curiosità, rispetto, super- Cartesio approfondì e sviluppò il con-
stizione e studio nelle varie discipline. cetto del dolore come sistema di au-
Ciononostante è sempre stato difficile todifesa, non solo a favore della tutela
giungere ad una soddisfacente defini- del singolo essere vivente ma, in pro-
zione del dolore. spettiva, nella salvaguardia della spe-
Nelle popolazioni primitive, il dolore cie: allarme che segnala un pericolo
veniva considerato come un’espres- in atto; spiacevole ma prezioso avver-
sione del mondo magico, in cui la na- timento senza il quale ogni forma di
tura e l’uomo erano immersi, veniva vita complessa (superiore) finirebbe
interpretato come effetto della pre- con l’estinguersi, aggredita e distrutta
senza o dell’azione di spiriti malvagi da condizioni avverse.
o di demoni e rientrava nella sfera di Alla fine del ‘700 e per tutto l’800 gli
competenza dell’esperto di pratiche studi di anatomia hanno portato al ri-
magiche (“stregone”). Questo tipo di conoscimento e alla descrizione sem-
credenza persistette, in Occidente, pre più accurata e minuziosa di recet-
fino alla nascita della medicina ippo- tori e vie nervose preposti alle varie
cratica. sensibilità, ma per il dolore rimaneva
Ippocrate interpretò il dolore in termi- il dubbio: se si trattasse di un senso
ni biologici: come la conseguenza di autonomo anch’esso, con recettori e
un’alterazione quantitativa, in ecces- vie specifici, come vista, olfatto, tatto
so o in difetto, degli “umori”: quelli che e gusto, o se rappresentasse solo una
riteneva essere i quattro elementi co- particolare “modulazione”, uno “squi-
stitutivi fondamentali (sangue, flegma, librio” quantitativo-qualitativo delle al-
bile gialla e bile nera) che, equilibran- tre differenti sensazioni.
dosi fra loro, regolavano l’armonia del Saranno soltanto gli studi della neurofi-
corpo. siologia moderna che ci permetteranno
Fu Aristotele ad imprimere una svolta di iniziare il cammino per l’interpreta-
concettuale e interpretativa, consi- zione di una percezione sensoriale così
derandolo correlato ad un organo di complessa.
39LA NORMATIVA SUL DOLORE Il Ministero della Salute ha pubbli- affinché vengano messe in atto tut- cato linee guida per la realizzazione te le misure possibili per contrastare dell’Ospedale senza dolore e ha reso il dolore, indipendentemente dal tipo più agevoli e semplici le normative per di dolore rilevato, dalle cause che lo la prescrizione dei farmaci analgesici originano e dal contesto di cura” af- oppiacei. finché possa essere diffusa “la filoso- Le linee guida, approvate dai Presi- fia della lotta alla sofferenza a tutti i denti delle Regioni e delle Province soggetti coinvolti nei processi assi- Autonome di Trento e di Bolzano (GU stenziali extraospedalieri”. 29 giugno 2001 n. 49), prevedono Le linee guida chiariscono inoltre i che le Regioni adottino gli atti neces- percorsi per l’attivazione dell’Ospe- sari alla loro applicazione in coerenza dale senza dolore con la “identifica- con la propria programmazione ed zione a livello delle Aziende Sanitarie inseriscano la loro attuazione tra gli del Responsabile per l’applicazione obiettivi e le procedure di valutazione delle linee guida e la costituzione a li- dei risultati delle Asl e delle Aso. vello aziendale di un Comitato Ospe- La finalità specifica è quella di “au- dale Senza Dolore (Cosd)”; questo mentare l’attenzione del personale comitato è “composto da un referen- coinvolto nei processi assistenziali te della Direzione Sanitaria, da esperti 40
APPROFONDIMENTI
della Terapia del Dolore, ove presenti, sentati nel Comitato”.
da specialisti coinvolti nel trattamen- Le linee guida auspicano, altresì, “che
to del dolore post-operatorio e dalle le singole aziende si adoperino affinché
figure professionali abitualmente de- vengano costituite (ove non esistenti)
dicate agli interventi di controllo del strutture specialistiche di terapia del
dolore, con particolare riferimento dolore e cure palliative per la presa in
al personale infermieristico”. Viene carico delle persone affette da dolore
inoltre chiarito che “gli operatori del- cronico di difficile trattamento”.
le Strutture di terapia del dolore e/o Dopo numerosi atti normativi a livello
cure palliative nonché di Anestesia e nazionale e regionale, la legge 38 del
Rianimazione devono essere rappre- 2010 sancisce:
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
Art. 1.
(Finalità).
1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla
terapia del dolore.
2. È tutelato e garantito, in particolare, l’accesso alle cure palliative e alla terapia del
dolore da parte del malato, come definito dall’articolo 2, comma 1, lettera c), nell’am-
bito dei livelli essenziali di assistenza di cui al decreto del Presidente del Consiglio
dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta
Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, al fine di assicurare il rispetto della dignità e
dell’autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assi-
stenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze,
ai sensi dell’articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni.
3. Per i fini di cui ai commi 1 e 2, le strutture sanitarie che erogano cure palliative e tera-
pia del dolore assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua
famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:
a) tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;
b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;
c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della
famiglia.
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