La Terapia Antalgica nel trattamento del Dolore cronico 14 dicembre 2018 - Dott. PAOLO GAFFORIO
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La Terapia Antalgica nel
trattamento del Dolore cronico
14 dicembre 2018
Dott. PAOLO GAFFORIO
u.o.s.d. Terapia del dolore e cure palliative - Anestesia e Rianimazione
AULSS 2 Marca trevigiana – P.O. Montebelluna (TV)
Ernioplastica inguinale
Procedura chirurgica più comune a livello mondiale (20 milioni nel mondo
800.000 USA)
Tecniche tension-free e l'uso di mesh ridotto tasso di recidive al 1-5%
Dolore cronico postoperatorio è la più significativa e temuta complicanza
Incidenza che va dall'0,5% al 6%
USA 4000-48000 nuovi casi ogni anno
Costi sanitari totali diretti ed indiretti possono arrivare a cifre comprese
che varianotra i 9000$ e 40000$ a paziente per anno .
Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives Bjurstrom et al.Journal
of Pain Research 2014:7 277–290
Epidemiologia
Follow-up 1 anno dolore residuo qualsiasi entità fino al 50% dei pazienti –
moderato severo nel 15%
Survey svezia 2456 casi 2-3 anni post chirurgia: 30% pazienti riferisce dolore o
discomfort qualsiasi entità – 6% dolore severo che interferisce con le attività
quotidiane – 11,3%-14,2% disagio sociale poiché il dolore disturba attività
come camminare, stare in piedi o seduti
studio prospettico 781 interventi ernioplastica. A 6 mesi dolore perisistente ogni
grado e alterazioni sensibilità regione ingunale rispettivamente 16.4% e
15.9%. Dopo 5 anni dolore 16.1% ed alterazioni della sensibilità 20.3%.
Dolore moderato severo a 5 anni 1,2-1,5%
Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives Bjurstrom et al.
Journal of Pain Research 2014:7 277–290
Dolore Cronico Inguinale Postoperatorio
Definizione
…un dolore nuovo o con differenti caratteristiche (in caso di dolore
preesistente alla chirurgia dell'ernia) originato come diretta conseguenza
di una lesione nervosa o di una alterazione a carico del sistema
somatosensitivo dovute dalla chirurgia dell'ernia...
Neuralgia post chirurgia dell’ernia: Dolore che persiste oltre i 3 mesi non
correlato con altre cause
Dolore Cronico Inguinale Postoperatorio Notevole e significativa riduzione della qualità di vita Limitazione attività quotidiane Ansia e depressione Deficit cognitivi Comorbidità Privazione del sonno Peggioramento del dolore
Fattori di Rischio e Predisponenti
preoperatori
⚫ Giovane età
⚫ Sesso femminile
⚫ Storia di dolore preoperatorio intenso (inguinale o altre sedi)
⚫ Stati cronici dolorosi pregressi (Cefalea – Fibromialgia - LBP)
⚫ Altri interventi chirurgici nei 3 anni precedenti
⚫ Limitazioni nelle attività quotidiane
⚫ Scarso ottimismo preoperatorio (depressi, fobici, ipervigilanti
ansiosi
⚫ Recidiva di ernia
⚫ Predisposizione genetica (DQB I*03:02 HLA haplotype)
Groin Pain after inguinal hernia repair Nguyen et al. Advances in surgery 50(2016) 203-220
Fattori di Rischio e Predisponenti
perioperatori
⚫ Operatore con non molta esperienza / centro non
specializzato nella chirurgia dell'ernia
⚫ Metodica open
⚫ Tipo di mesh: Heavyweight
⚫ Fissaggio della mesh: sutura (open), staple (laparoscopica)
⚫ Resezione dei nervi in corso di intervento
⚫ Approccio anteriore
Groin Pain after inguinal hernia repair Nguyen et al. Advances in surgery 50(2016) 203-220Fattori di Rischio e Predisponenti
postoperatori
⚫ Dolore postoperatorio precoce di grado severo
⚫ Complicanze postoperatorie (ematoma; infezione)
⚫ Deficit sensitivi a carico della regione inguinale
postoperatori
⚫ Controllo del dolore percepito come inadeguato
Groin Pain after inguinal hernia repair Nguyen et al. Advances in surgery 50(2016) 203-220Eziologia
Complessa variabile e multifattoriale
Le diverse eziologie possono essere spiegate separandole nei diversi tipi di dolore
riscontrati nel DCIP
Dolore Dolore
Nocicettivo Neuropatico
Dolore Misto
Fibre nervose nocicettive Iniziato o causato da una
attivate da stimolo lesivo Causato dalla lesione primaria o
per i tessuti somatici o disfunzione del sistema
visceralii
combinazione di
nervoso
dolore nocicettivo e
neuropatico
Fattori individuali, emozionali, cognitivi, sociali, culturali, genetici
La sovrapposizione e la combinazione di questi tipi di dolore influenzati dai fattori individuali rendono
la diagnosi ed il trattamento una sfida assai complessaAttivazione C. di Schwann e macrofagi
infiltrano moncone fibre nervose
Spontaneous firing
Ectopic discharge
Central sprouting
Formazione di neuroma DOLORE
Modificazioni espressione genica gangli
radici spinali e corna dorsali
NEUROPATICO
Attivazione della Glia
Sensibilizzazione periferica
Sensibilizzazione centrale
Neuroplasticità maladattiva
E'̀ una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione collegata
ad una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico del sistema
nervoso periferico e/o centraleDOLORE NEUROPATICO
Lesione o traumatismo dei nervi
inguinali
Il dolore si sviluppa nel territorio
di innervazione dei nervi colpiti:Lesione dei nervi inguinali
Cause intraoperatorie Cause postoperaoperatorie
⚫ manipolazione chirurgica ⚫ Intrappolamento nel
meshoma
⚫ stiramento-schiacciamento
Irritazione secondaria a
lesione termica o elettrica
⚫
⚫
eccessiva reazione fibrotica
⚫ recisione completa o parziale
⚫ Granuloma o formazione di
⚫ intrappolamento nelle suture neuroma
o nelle tacks
⚫ Degenerazione mielinica
causata dal contatto con
mesh di polipropilene.Visita Algologica Ascoltare il paziente Quando è cominciato il dolore, onset ed andamento temporale. Cosa fa migliorare o peggiorare Farmaci antidolorifici Riposo notturno Tono dell'umore Fattori psicosociali Qualità del dolore ed eventuali alterazioni delle sensibilità: bruciante, urente, a morsa, formicolio, punture di spillo scossa elettrica, intorpidimento.
Sintomi sensitivi positivi di dolore neuropatico
Sintomi positivi Definizione
Dolore spontaneo Sensazione dolorosa percepita senza alcuno
stimolo
Allodinia Percepire come doloroso uno stimolo che di
norma non provoca dolore (sfioramento,
movimento, caldo, freddo
Iperalgesia Una risposta esagerata ad uno stimolo
normalmente doloroso (freddo, caldo,
pinorick)
Disestesia Sensazione abnorme e spiacevole, che può
essere evocata o spontanea (sensazione di
corpo estraneo, dolore da puntura di spilli,
dolore trafittivo)
Parestesia Sensazione abnorme, spontanea o
provocata (formicolio)Sintomi sensitivi negativi di dolore neuropatico
Sintomi negativi Definizione
Ipoestesia Ridotta sensibilità a stimoli non
dolorosi
Anestesia Mancanza di sensibilità (meccanica
e/o termica)
Ipoalgesia Ridotta sensibilità ad uno stimolo
doloroso
Analgesia Assenza di dolore in risposta ad uno
stimolo che normalmente sarebbe
dolorosoVisita Algologica Scale di misurazione – Misurare e registrare sempre l'intensità del dolore
Visita Algologica Questionari necessari per indagare presenza di dolore neuropatico o tono dell'umore
Visita Algologica Localizzazione Irradiazione Presenza di TP
Il dolore cronico inguinale postoperatorio è una sindrome complessa, non è solo
il risultato di componenti neuropatiche o nocicettive, ma viene modulato ed
influenzato da fattori emozionali, cognitivi, sociali e genetici.
E' necessario quindi un approccio terapeutico multidisciplinare e multimodale.
TERAPIA
⚫ Non farmacologica
⚫ Farmacologica
⚫ Formulazioni topiche
⚫ Blocchi nervosi e terapia infiltrativa
⚫ Procedure invasive
⚫ Trattamento chirurgicoTERAPIE NON FARMACOLOGICHE Fisioterapia Agopuntura Terapia cognitivo-comportamentale Mind-body therapies
TERAPIA FARMACOLOGICA
FANS e Corticosteroidi
Fasi iniziali del dolore, dolore infiammatorio nocicettivo, quando il dolore
neuropatico è secondario a processi infiammatori o edema che provocano
irritazione delle fibre nervose.
Non adatti a trattamenti lungo termine, cercare di prediligere molecole
maggiormente selettive (COX-2) e quelle con maggior profilo
antiinfiammatorio
Attenzione a rischio cardiovascolare, funzionalità renale, stomaco, aggregazione
piastrinica, interazioni farmacologiche.
Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives Bjurstrom et al. Journal of Pain Research
2014:7 277–290TERAPIA FARMACOLOGICA
Dolore Neuropatico
Linee guida differenti società scientifiche EFNS NICE
NeuPSIG CPS
Ampio consenso sui farmaci di prima linea da utilizzare
trattamento farmacologico del dolore neuropatico:
⚫ Anticonvulsivanti leganti subunità α2-δ canali del calcio
⚫ Antidepressivi triciclici
⚫ Inibitori del reuptake Serotonina Noradrenalina
A review of Neuropathic Pain: From Guidelines to Clinical Practice Cruccu et al. Pain Ther
(2017) 6 (Suppl 1):S35–S42BLOCCHI NERVOSI I blocchi nervosi vengono utilizzati sia per fini diagnostici che terapeutici In alcuni studi sono stati utilizzati per determinare se i pazienti potessero rispondere favorevolmente alla neurectomia chirurgica Nel passato tecnica blind, attualmente guida ecografica, aumenta tasso di successo del blocco, riduzione delle complicanze e del posizionamento intraperitoneale dell'ago, permette di somministrare minor volume di anestetico
Metodiche
Neuroablative/Neurolitiche
Quando i blocchi periferici hanno determinato analgesia consistente ma non a lungo
termine si possono in considerazione metodiche che determinino lesione delle fibre
nervose
Crioablazione: determina degenerazione Walleriana e distruggendo
selettivamente assoni e guaina mielinica risparmiando epinervio e perinervio, le
fibre così non tendono a formare neuroma
Neurolisi chimica: somministrazione di alcool o fenolo
Radiofrequenza: è una tecnica antalgica basata sulla erogazione di una
corrente attraverso un ago elettrodo con generazione di calore a livello della
punta (continua neurolesione, pulsata neuromodulazione)
Mancanza di trial clinici randomizzati solo case reports o case seriesNeuromodulazione
Possiamo prevedere e quantificare il
rischio di dolore cronico?
OSPEDALE DI MONTEBELLUNA
QUESTIONARIO PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI
DOLORE CRONICO POST CHIRURGIA DEI DIFETTI DELLA PARETE
ADDOMINALE
DASS depressione ansia stress
Dolore cronico (inguinale, altre sedi, segni di neuropatia)
Comorbidità
Terapia in atto
Alterazioni cognitive
Familiarità dolore cronico
Fattori psicosociali
Tipo di intervento – Anestesia - Gestione del dolore postoperatorioCI CONVIENE TRATTARE AL MEGLIO
IL DOLORE PER EVITARE
MECCANISMI DI CRONICIZZAZIONE…
Kehlet H Lancet 2006;367:1618–25 Schnabel A, Schmerz 2010;24:517–31Grazie per l'attenzione!
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