DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE - Kristiina Hayrinen, Kaija ...

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT,
USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC
HEALTH RECORDS:
A REVIEW OF THE RESEARCH
LITERATURE

Kristiina Hayrinen, Kaija Saranto, Pirkko Nykanen.
International Journal of Medical Infomratics vol. 77
(2008), 291–304

Introduzione

 In letteratura il significato di electronic health record (EHR)
   non è sempre lo stesso: l’EHR ha molte funzioni e può
   comprendere molti tipi di dati, per cui è evidente la necessità
   di determinare esplicitamente il significato di EHR.

 Lo scopo di questo studio è determinare che cosa è un EHR
   e fino a che punto il suo contenuto è standardizzato.

 Fino ad ora gli EHR hanno compreso sia testo narrativo e
   non strutturato, sia dati strutturati e codificati.

 Nel futuro sarà necessario implementare terminologie e
   codici più sistematici, in modo che i dati contenuti nei record
   possano essere utilizzati meglio nella ricerca clinica, nell’
   health care management, nella pianificazione dei servizi
   sanitari e nel government reporting.

Introduzione

 Questo studio si focalizza sulla ricerca riguardo alla
  struttura ed al contenuto dei sistemi EHR. Si vuole
  rispondere alle seguenti domande:
  1. Come viene definito l’EHR nella ricerca svolta in
       precedenza;
  2.   Come viene descritta la struttura dell’EHR;
  3.   In che contesti è usato l’EHR;
  4.   Chi ha accesso agli EHR;
  5.   Quali componenti del sistema EHR sono usati dagli utenti
       finali e sono studiati;
  6.   Qual è lo scopo degli studi analizzati;
  7.   Quali metodi di raccolta dei dati sono usati negli studi;
  8.   Quali sono i risultati di questi studi.

Materiali e metodi
 E’ stata condotta una ricerca automatica sulla letteratura, con
   l’assistenza di un bibliotecario, su quattro database:
    PubMed/Medline;
    Cinalh;
    Inventory of Evaluation Publications;
    Cochrane.
 Su Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature
   (Cinahl) la ricerca è stata svolta usando vocaboli thesaurus e
   parole di testo libero, combinati in modo appropriato.
 Su PubMed/Medline e Cochrane la ricerca è stata svolta in modo
   simile, usando termini MeSH e parole di testo libero; i termini usati
   sono: medical records systems, computerized, content, assess
   and evaluate, classification, vocabulary, controlled, coding e
   nursing classification.
 Sul database Inventory of Health Information Evaluation Studies la
   ricerca si è basata sui criteri che si usano per classificare gli studi
   scientifici. In questo studio sono stati usati due criteri di
   classificazione di database: il focus dello studio di valutazione e il
   tipo di sistema informativo.

Materiali e metodi

 La ricerca ha fornito 299 articoli.
 Questi articoli sono stati esaminati per escludere gli
  articoli che non corrispondevano ai seguenti criteri di
  scelta:
   focus sulla cartella clinica informatizzata piuttosto che in
    formato cartaceo;
   Contenuto dell’EHR valutato o analizzato;
   Articoli scritti in inglese;
   Articoli disponibili elettronicamente sotto forma di testo
    completo oppure disponibili localmente.

 Il numero finale di articoli compresi in questo studio è
   quindi 89.

Risultati: come è definito l’EHR

 Gli EHR sono stati classificati sulla base della
  definizione ISO.

 Secondo la definizione, EHR significa un deposito
  dei dati del paziente in forma digitale,
  immagazzinati e scambiati in modo sicuro, e
  accessibili a più utenti autorizzati. Contiene
  informazioni retrospettive, attuali e di previsione e
  il suo scopo principale è di sostenere
  un’assistenza sanitaria continuativa, efficiente e di
  qualità.

Risultati: come è definito l’EHR

 Nella tabella sono mostrati i diversi tipi di EHR trattati negli articoli
   analizzati.

Risultati: come è definito l’EHR

Risultati: come è descritta la struttura degli EHR

 La struttura e il contenuto degli EHR sono variati nel tempo.
  Usando le classificazioni originarie della struttura degli EHR, è
  stata fatta una distinzione tra EHR orientati al tempo, orientati al
  problema e orientati alla fonte. Attualmente gli EHR combinano
  tutti e tre questi elementi.

 Negli EHR orientati al tempo, i dati sono presentati in ordine
  cronologico.

 Negli EHR orientati al problema, vengono prese delle note per
  ogni problema assegnato al paziente, e ogni problema è
  descritto secondo informazione soggettiva, informazione
  oggettiva, valutazione e pianificazione (SOAP).

 Negli EHR orientati alla fonte, il contenuto del record è
  organizzato secondo il metodo con cui è stata ottenuta
  l’informazione, ad esempio note sulle visite, referti di esami di
  diagnostica per immagini e analisi del sangue. All’interno di ogni
  sezione, i dati sono riportati in ordine cronologico.

Risultati: come è descritta la struttura degli EHR

 La struttura degli EHR è descritta solo in 15 degli
  articoli analizzati.

 La struttura SOAP compare in 5 articoli, mentre la
  documentazione infermieristica computerizzata             è
  strutturata sul processo infermieristico in 9 articoli.

 Gli EHR comprendono sia testo libero non strutturato
  sia dati codificati. Ventotto studi descrivevano anche la
  terminologia usata in questi articoli, cioè le loro
  classificazioni, i loro vocabolari, le loro nomenclature o
  codici.

Risultati: dove sono usati gli EHR
 I servizi sanitari sono tipicamente suddivisi in assistenza primaria,
   secondaria e terziaria. L’assistenza primaria è quella fornita dallo staff di
   un medico di base. L’assistenza secondaria è l’assistenza medica fornita
   in ambito specialistico dietro indicazione di un medico di base, e
   l’assistenza terziaria è fornita da un team di specialisti in un ospedale
   importante.

 La tabella mostra il contesto degli studi esaminati.

Risultati: utenti del sistema EHR

 L’EHR è usato da diversi professionisti sanitari, in
  particolare medici, infermieri, tecnici di radiologia,
  farmacisti, tecnici di laboratorio, e anche da
  personale amministrativo. Inoltre l’EHR può essere
  usato anche dal paziente o dai suoi familiari.

Risultati: componenti usate nel sistema EHR

 Le componenti mediche da inserire negli EHR
  identificate dagli studi sono: medico richiedente,
  sintomo attuale, anamnesi, stile di vita, esame fisico,
  diagnosi, esami (ad esempio di esami di laboratorio e
  indagini radiologiche), procedure, trattamenti, farmaci e
  dimissioni.

 La classificazione delle componenti infermieristiche è
  basata sulle aree di griglie infermieristiche identificate
  da Marr et al. e sul piano di assistenza infermieristica.
  Le componenti sono: somministrazione dei farmaci,
  griglie giornaliere, valutazione fisica e note al ricovero.

Risultati: componenti usate nel sistema EHR

 Secondo questo studio l’area degli EHR studiata più spesso è
  quella dei dati medici. Tra questi, alcuni studi si sono focalizzati su
  un solo tipo di dato, come un test; altri hanno esaminato quasi
  tutte le componenti dell’EHR.

Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
                          svolti

 Per esplorare lo scopo degli studi esaminati, è stato
  usato il framework di DeLone e McLean per studiare i
  fattori di successo di un sistema informativo. Il
  successo può essere considerato in sei dimensioni:
   Qualità dell’informazione;
   Qualità del sistema;
   Utilizzo dell’informazione;
   Soddisfazione dell’utente;
   Impatto sull’individuo;
   Impatto organizzativo.

Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
                          svolti

 Tutti gli studi hanno analizzato uno o più criteri di qualità
   dell’informazione. I criteri usati più frequentemente sono la
   completezza e l’accuratezza.

 La     completezza serve come misura della prevalenza
   dell’informazione mancante. Diversi studi hanno indicato che
   l’uso di un sistema informativo portava a una documentazione
   più completa raccolta dal personale sanitario.

 L’accuratezza viene analizzata in 29 studi. In due studi, anche i
   dati forniti dai pazienti si sono dimostrati validi. I dati strutturati
   hanno migliorato l’accuratezza della documentazione.

Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
                        svolti

Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi
                          svolti
 L’interesse     principale negli studi analizzati è nella qualità
   dell’informazione, ma sono stati considerati anche altri aspetti del
   successo di un sistema informativo.

Discussione

 La classificazione degli studi a seconda del loro
  scopo è stata estremamente difficile anche perché
  raramente lo scopo veniva illustrato esplicitamente.

 Il concetto di EHR comprende una grande varietà di
  diversi sistemi informativi, da sistemi dipartimentali a
  EHR molto più comprensivi. Vari tipi di EHR
  dipartimentali sono in uso da molto tempo (ad es. per
  reparti di emergenza o di terapia intensiva), ma EHR
  diffusi a tutto l’ospedale o EHR di primary care o
  personal health care records sono meno comuni.

Discussione

 La maggior parte degli studi esaminati sono stati condotti nel
  contesto dell’assistenza sanitaria secondaria o terziaria, dove
  sono stati introdotti i primi sistemi informativi.

 Quasi la metà degli articoli riguardano ricerca su componenti
  mediche. In realtà anche la documentazione infermieristica e la
  documentazione da parte di altro personale sanitario come
  fisioterapisti sono parti importanti dell’EHR e non devono essere
  escluse dalla documentazione.

 I pazienti possono fornire in prima persona parte della
  documentazione. Ciò riduce anche il carico di lavoro del
  personale sanitario, ma è importante che i dati documentati dal
  paziente siano convalidati dal personale.

Conclusioni

 Da questo lavoro emerge la necessità di studi che si
  focalizzino sul contenuto degli EHR, in particolare
  studi sulla documentazione infermieristica o sulla
  documentazione fornita dal paziente in prima
  persona.

 Un possibile obiettivo della ricerca futura è il
  confronto della documentazione di diverso personale
  sanitario con l’informazione di base dell’EHR, così
  come questa è determinata nei progetti sanitari
  nazionali.

 Una    sfida futura   sarà l’uso di terminologie
  internazionali  per    ottenere  un’interoperabilità
  semantica.