CORSO DI SCIENZE UMANE: 1. BIOETICA APPLICATA 2. ETICA 3. PEDAGOGIA GENERALE 4. PSICOLOGIA MEDICA 5. STORIA DELLA MEDICINA

CORSO DI SCIENZE UMANE:
 1.   BIOETICA APPLICATA
 2.   ETICA
 3.   PEDAGOGIA GENERALE
 4.   PSICOLOGIA MEDICA
 5.   STORIA DELLA MEDICINA

BIOETICA APPLICATA                                                            Prof. Genazzani
BIOETICA                                                                                                02 11 2016

Legge di Franklin (quello del fulmine): niente è certo tranne le tasse e la morte.

Chi ha un Samsung o un iPhone? 60 su 40 per Apple. Perché ci fa ragionare su questo? Perché capiterà la
volta in cui dovremo scegliere tra due farmaci: quale è meglio dei due? Perché scegliamo uno o l’altro? Se ho
una scelta tra uno è l’altro sbaglierò nel 50 % o avrò scelto il farmaco giusto al 50%. Noi non curiamo le
persone ma aumentiamo la sua possibilità di vivere. Le statine non guariscono ma fanno diminuire di un certo
tot (36%) la possibilità di morire di infarto. Se prendo il danacol lo riduco del 7%. Normalmente 2 persone su
100 muoiono di infarto ma se le sottopongo alle statine muoiono solo per lo 0,57. Il farmaco ha comunque
sempre un rischio associato: il magic bullet è utopia, nessun farmaco è magico e guarisce le persone senza
rischi. Un trattamento farmacologico ha rischi (slide).

RISCHIO/BENEFICIO: il rapporto beneficio/danno può essere definito qualitativamente. Non posso definire
con un numero questo rapporto ma solo se c’è. Lo stesso rapporto non è neanche assoluto: se ho mal di testa
40 volte all’anno e un altro solo 1 volta all’anno e c’è un farmaco sperimentale c’è differenza se darlo a uno
e l’altro. I farmaci hanno sempre delle incertezze: possono essere messi in commercio sapendo che ci sono
dei rischi associati xk posso studiare i farmaci solo x tempo determinato. Es del farmaco x il diabete usato x
prevenire l’infarto: hanno capito solo dopo molti anni che faceva diminuire la glicemia ma aumentava gli
infarti. È stato ritirato. Non esistono degli anni tali da rendere un farmaco perfetto e serve del tempo x
raccogliere le informazioni. Noi studiamo delle cose che poi cambieranno estremamente negli anni.

Se non sperimentiamo non possiamo capire se ciò che è stato insegnato è vero.

Se devo verificare un certo farmaco: è facile farlo sulle cellule o sui topi/cavie. Negli studi pre clinici calcolo
facilmente la dose letale al 50%, al 1% etc. Sull’individuo però è completamente diverso: non sarò mai certo
che il farmaco fa certamente bene o male. Due indici importanti: NNT (number needed to treat) e NNH
(number needed to harm). Uso le statine: quante persone devo trattare per capire se le statine fanno bene
e salvare una persone?  NNH; sempre con le statine, che causano grandissimi crampi alle gambe: quante
persone devo sottoporre alla cura per capire i rischi? NNT.

Evidence based medicine: faccio una cosa xk le evidenze mi dicono che è meglio. È una cosa sensata ma
normalmente si opera una persona xk gli altri lo fanno o xk c’è scritto nei libri.

Qual è allora il metodo comune? Trial clinici randomizzati. È una pietra miliare della farmacologia e della
medicina basata sull’evidenza. Tutto parte da James Lind: è un caposaldo della medicina. Ha studiato lo
scorbuto: morivano fino al 70% dei marinai (slide). Tutti avevano la cura dello scorbuto, ogni nave aveva la
sua idea e c’erano delle vere e proprie teorie e studi. Teorie: bere sidro, bere cucchiaini di aceto, elisir di
vitriolo, mezza pinta di acqua di mare, pasta medicinale fatta da aglio, semi di senape, due arance e un limone
(slide dove ci sono le dosi). Ognuno faceva x modo suo, alcuni vivevano e altri no quindi non si capiva niente.
Lind allora provò a pareggiare tutte le altre condizioni (vita, cibo, condizioni sulla nave) ad eccezione della
cura: marinai divisi in gruppi e ognuno provava una cura. La cura era l’arancia (slide sulla citazione di Lind).

Libro di Dr Spock: caposaldo di come si trattano i bambini. Tra le cose logiche che dice: il bambino deve
dormire a testa in su o a testa in giù. Se però lo metti a faccia in su può morire soffocato dal suo vomito (come
Jimmy Henddrick) oppure può spostare la testa di lato (con il tempo può deformarsi la testa). Ma questo
discorso è la cosa giusta? Per anni si è avuto la morte istantanea degli infanti nella culla. Allora ci si è posti
delle domande su come dovrebbero dormire i bambini. Se però si mettono i bambini a dormire a pancia in
già il rischio di morire è molto + alto. A seconda degli anni Dr. Spock cambia idea. Indipendentemente che
fossero stati fatti degli studi, il libro era + famoso e + usato piuttosto che gli studi di trial clinici. In America è

stata fatta addirittura una campagna nazionale “Back to sleep”. Il succo del discorso è che a volte cose che
consideriamo dei caposaldi non lo sono.

Esempio: dopo un infarto del miocardio ci sono spesso delle aritmie. Avendo dei farmaci antiaritmici,
potremmo somministrarli a tutti e sarebbe logico peccato che dando degli antiaritmici aumento di 5 volta la
possibilità di morire di infarto. Es di olio di enotera (primrose oil): è usato x curare l’eczema ma non serve a
niente.

Non tutto quello che è nuovo è più efficace (slide). Ci aspettiamo solo che tutto ciò che è nuovo è stato
valutato in funzione del vecchio ma purtroppo non è così.

L’imperatore del male è un libro in cui si parla dell’evoluzione del cancro. Si parla di come i media, oncologi,
grandi filantropi etc ha portato a prendere delle vie per la cura del cancro. I libri trattano dei 4 chirurghi che
hanno creato l’eccellenza della John Hopkins. Halsted creò tantissimi nuovi metodi chirurgici, ha capito
l’importanza della sepsi in sala operatoria, sviluppò l’uso di guanti di gomma per la sepsi. Lui disse che il
tumore + frequente nelle donne è il tumore al seno che può essere anche mortale. Lui disse che se ho un
tumore localizzato andrà a diffondersi radialmente spingendosi + in là possibile uccidendo il soggetto. Se è
così allora lui disse che si poteva intervenire rimuovendo tutta la mammella, + il muscolo pettorale, + lo
svuotamento del cavo ascellare. È molto ragionevole e le sue donne sopravvivevano + a lungo. Inoltre lui era
un grande esperto. Tutti lo seguono e vogliono fare di più: rimuovere già tutti i linfonodi del braccio causa un
enorme edema che possono immobilizzare il braccio ma molte correnti americane erano arrivate a rimuovere
anche i linfonodi del collo, per arrivare alla rimozione della clavicola e altri anche delle costole. Ma tutto ciò
portava miglioramenti alle pazienti? Tutto questo quanto è durato dal 1890 fino al 1970. Sulla clavicola e
costole si è tornati subito indietro ma la mastectomia radicale e lo svuotamento del cavo ascellare sono
continuate fino al 1970 perché tanto tutti facevano così. È etico provare a fare degli studi sperimentali? Per
l’America non era etico e nessuno poteva andare contro il pensiero radicato di Halsted. Per far sì che lo studio
sia etico bisogna mettere in discussione tutto il nostro sapere e non essere convinti che un trattamento sia
meglio di un altro xk allora significa mandare a morte le persone a cui si assegna il trattamento in cui non si
crede. Il congresso Americano si mette in mezzo: decide che bisogna fare uno studio.

Bonadonna, Fisher e Veronesi sono i primi disposti a studiare eticamente se era giusto fare la mastectomia
radicale. L’articolo è stato pubblicato nel 2002 dopo 20 anni di studi. Uso di grafici (Kaplan‐Meier) di paragone
tra due trattamenti nel corso di anni (ascisse) e in relazione alla possibilità che si ripresenti (ordinate). Nella
mastectomia radicale: ho il 2% di ricorrenza di tumore. Con quadrectomia + chemio dopo 20 anni ho l’8% che
si ripresenti. Il rischio della ripetizione è legato al fatto che se ho una predisposizione è ovvio che ho un rischio
aggiunto.

Secondo grafico: probabilità che il cancro si presenti dallo stesso lato o lato opposto è simile al grafico
precedente. La cosa fondamentale però è la possibilità di avere metastasi nei 20 anni dopo: 1 donna su 4
nonostante l’asportazione totale di mammella presenterà comunque metastasi. Stesso valore nelle donne
con quadrectomia e chemio. Quindi non vale la pena togliere tutti i linfonodi con la conseguenza di sfigurare
la donna.

Kaplan‐Meier fondamentale è quello della percentuale di sopravvivenza. Le due righe di observed sono
identiche: negli anni 70 pensavano che non fosse etico pensare ad altro che non fosse la mastectomia radicale
ma in realtà gli studi hanno dimostrato che fare la mastectomia radicale e la quadrectomia sono identiche.
Allora tanto vale non sfigurare. Grazie a questo studio, 300 mila donne ogni anno fanno ormai un’operazione
conservativa e non mastectomia totale.

Scandali italiani per la mancata comprensione della sperimentazione clinica: Dibella era convinto di curare il
cancro usando sostanze che inibiscono la crescita cellulare, vitamine e a volte microdosi di antiblastici. Si
diceva che avesse curato 7 casi su 7 di leucemia. Tutti quanti volevano che Dibella curasse a tutti il cancro e

diffondesse le sue cure. Ma erano efficaci o meno queste cure? Dibella diceva che i trial clinici erano inutili
perché tanto aveva già curato 7 persone. Si era deciso quindi di prendere 100 persone e di curarne una parte
con il metodo Dibella (che comunque diceva che il suo protocollo non valeva nulla perché era lui a misurare
tutto in base al paziente) e il resto con i protocolli clinici normali. Grafico: in 48 mesi l’80% delle persone
trattate con Dibella erano morte, mentre con i protocolli normali (chemio) in 144 mesi morivano solo nel
40% dei casi (chemio poco efficace). Stessa cosa pochi anni fa con le cellule staminali e metodo stamina.
Metodo stamina è una bufala: si poteva arrivare a shock settico che si sbagliavano a trattare le cellule
staminali. Le due storie sono accumunate dal fatto che mancava totalmente un background scientifico.

Siamo creduloni di fatto: es del danacol.

Caltanissetta: il vaccino antinfluenzale aveva ucciso due vecchietti. Stessa cosa poi a Belluno, Cosenza, Torino.
Le morte sospette arrivano a 13. Si vuole addirittura sospendere il vaccino antinfluenzale. 13 persone sono
un rischio possibile anche perché erano tutti anziani. Perché ci si vaccina x l’influenza? Per non ammalarsi. È
importante soprattutto per le fasce a rischio.

Conclusioni:

    ‐   Valutare in medicina l’efficacia e il rischio di un intervento è importantissimo. Mai fossilizzarsi.
    ‐   La sperimentazione clinica in farmacologia è essenziale: se non la facessimo anche stamina sarebbe
        un buon metodo.
    ‐   Una buona scelta è caratterizzata dalla presenta di sufficienti dati da poterla soppesare rispetto alle
        alternative. In commercio ci sono 6 statine. Abbiamo dei dati comparativi tra queste sei? La risposta
        è no. Noi trattiamo 5 milioni di persone l’anno con questi farmaci ma non sappiamo quale sia il
        migliore: eticamente trattiamo delle persone sapendo che trattandole con un farmaco potremmo
        precludere la loro sopravvivenza in paragone ad un altro.

BIOETICA                                                                                           03 11 2016

Xk sperimentiamo oggi i farmaci in questo modo? Partiamo dall’inizio o dalla fine? Ultime lezione casi storici
di sperimentazione.

Il farmaco può partire da una buona idea, dalla capacità di formulare un principio in un certo modo + uso di
modelli animali. È giusto o non è giusto usare gli animali della ricerca? Se ci sono tecniche alternative alla
sperimentazione allora si possono non usare. Questa definizione è già stata presa in considerazione ed è già
usata. Non si usano mai animali se non necessario. Nella comunità scientifica la sofferenza animale non è
tollerata. Però controllare la sperimentazione animale fuori dall’Italia non è così facile.

Che tipo di esperimenti posso fare sull’animale? Elefanti in lascito è un libro su esperimenti inutili fatti agli
animali. È inutile dare LSD agli elefanti per vedere che effetto fa. Io posso fare un esperimento all’animale
solo se ha una ricaduta nell’uomo? Sì xk non posso fare esperimenti sugli animali solo x aumentare la
conoscenza. Si possono usare anche gli animali usandoli x effetti indiretti (tipo che per ora non ho evidenze
che la sperimentazione sul cane sarà utile poi nell’uomo ma almeno si tenta di fare qualcosa).

Per capire se un farmaco fa bene posso usare pochi animali. Però x capire gli effetti tossici ho bisogno di un
grandissimo numero di animali. La tossicologia è la parte che richiede + animali. Molti farmaci possono essere
mutageni, però possiamo usare il lievito che ha un DNA identico a quello dell’uomo x vedere se è mutageno.
Però lo sviluppo di cancro non posso farlo sui lieviti ma devo farlo su animali superiori. Capire se un farmaco
è teratogenico, se può essere tossico x la gravidanza, se causa tumori, se causa problemi cardiaci. Però noi
non siamo topi quindi non basta usare una sola specie animale: prima lieviti, poi cellule, poi topi, poi conigli
e poi macachi.

Regole basi, solo le 3 R:

‐    Replace: sostituire l’animale con altri metodi (uso del cuscinetto di silicone x imparare le suture al
         posto di farlo sul maiale).
    ‐    Reduce: usare il numero indispensabile di animali e non uno di più.
    ‐    Refine: usare tutti i dati raccolti, non provare prima e fare il caso ufficiale dopo. Non ha senso
         ripeterlo: se uso 4 animali e poi vedo che erano troppo pochi e ne devo prendere 7 ho sprecato
         qualcosa.
    ‐    Sofferenza: l’animale deve essere salvaguardato a meno che la sperimentazione deve far soffrire il
         topo x poter curare il dolore (caso estremo).
    ‐    Non futilità della sperimentazione

Ultimi due sono punti in più.

Spesso i topi vengono curati. Lo scopo ultimo è arrivare alla sperimentazione umana: quando è il caso di
passare all’uomo?

Istituto superiore di sanità: valuta tutti i dati sperimentali per vedere se far passare il tutto ad uno caso si
stadio 1. Per farlo passar all’uomo lo studio sperimentale deve avere: plausibilità, efficacia e sicurezza.

Su quali persone testeremmo il farmaco? Sane o malate? Normalmente sane, tra i 20 e i 40 anni. A noi non
interessa se il farmaco funziona o no ma se il farmaco funziona nello stesso identico modo che nel topo. A
noi la prima cosa che interessa è quale organo metabolizza il farmaco e x quanto tempo resta in circolo. Noi
cerchiamo dei volontari. Ma perché una persona dovrebbe offrirsi? Per soldi? È giusto pagare qualcuno per
testare un farmaco? Se vado in India con 20 mila euro ho la coda di persone disposte a vendere un rene.
Quanto è giusto pagare una persona? Ma non diventa sfruttamento? Un lavoro? Studio di persone nelle
carceri americane: se si sottoponevano allo studio gli venivano scontati 6 mesi di prigione. È un po’ come
prostituirsi senza protezioni. In Italia non si paga ma ci sono enormi rimborsi spese.

Azienda che va in Nigeria ad usare l’antibiotico a insaputa dei bambini malati. Non avrebbero ottenuto nessun
farmaco quindi meglio di niente? È etico provare un farmaco su questi bambini senza chiederlo? Potrebbe
anche essere un illudere queste persone. Dare qualcosa a qualcuno che non avrebbero dato a loro figlio:
paternalismo. Non è così ovvio pensare che le persone indigenti sono comunque persone. Noi studiamo i
farmaci sulle popolazioni dell’est: perché in quei paesi costa tutto poco tra cui anche l’assicurazione e in più
manca un servizio nazionale quindi molte + persone sono disposte a provare le sperimentazioni (non si danno
loro dei soldi ma accesso a farmaci che non possono avere).

Pagare le persone non è etico oggigiorno. Possiamo dare qualcosa in cambio ma valutando i contro. I contri
non devono mai superare un certo livello. Si valutano gli effetti e si decide anche liberamente di partecipare
alla sperimentazione. A Londra è quasi normale per gli studenti di medicina di partecipare.

Nel topo ho scoperto che il farmaco fa passare il mal di testa con 100 mg. Nell’uomo daremmo la stessa dose?
No: bisogna salvaguardare l’uomo e si minimizzano gli effetti. Ovvero partiamo da 1 mg e poi così ad
aumentare. Si arriva gradualmente a 100. Lo scopo è di minimizzare il rischio. Dall’altra parte però ci vuole
molto tempo: magari un farmaco arriva un anno dopo in commercio. Dal punto di vista etico però è anche
vero che le persone soffriranno un anno di più xk il farmaco non è ancora in commercio.

Studi clinici divisi in 3 fasi:

    ‐    Fase 1: prima volta che uso il farmaco e può comprendere il first‐in‐human (prima volta nell’uomo e
         che so che non uccide il paziente). Poi aumento le dosi e provo su un gruppo ristretto. Non mi
         interessa che il farmaco sia efficace ma che non uccida le persone. Dopo la fase 1 torno dalle
         associazioni che regolano il processo per capire se si può andare avanti.
    ‐    Fase 2: uso delle persone malate. Voglio capire se il farmaco ha effetto e qual è la dose che può
         causare effetti collaterali (voglio trovare la dose massima tollerabile). Questi pazienti hanno un

potenziale beneficio: il malato ha la speranza di migliorare e lo sperimentatore può lavorare. Non si
        nega il trattamento a nessuno se è disponibile, neanche il caso + grave. Però se in commercio c’è un
        farmaco A che almeno un pochino fa qualcosa e io propongo il farmaco B sperimentale: non posso
        obbligare il paziente a prendere il B perché gli negherei una cura. Ci deve essere sempre il consenso
        informato: bisogna illustrare tutte le informazioni e si decide insieme. Nella fase 2 uso pazienti non
        responsivi per i normali trattamenti. C’è da tenere sempre conto che non devo negare a nessuno la
        cura. Il caso del mal di testa è un po’ diverso xk non nego la cura al paziente ma gli chiedo di non
        prendere il farmaco A in commercio x soli tre anni per vedere se si migliora. La fase 2 dura almeno 2
        anni. A cui si aggiunge 1 anno di fase 1 e 4 anni di sperimentazione su cellule e animali.
    ‐   Fase 3: paragone tra farmaco disponibile e farmaco sperimentale. Ma se non ho un farmaco con cui
        fare il paragone? Non posso metterlo comunque in commercio subito, ma devo fare dei test con i
        placebo. Fare nulla a volte è meglio di fare qualcosa.

Su 100 farmaci che iniziano la sperimentazione clinica: 70% non superano la fase 2 (troppi effetti collaterali).
Non è una buona idea pagare i soggetti e vendere false speranze. Inoltre solo il 10 % supera la fase 3.

Lo scopo è di far aumentare la percentuale di successo e che ci siano meno effetti gravi sui soggetti. Fin dove
mi spingo a chiedere alle aziende farmaceutiche per la sperimentazione? Che soglia metto? Posso chiedere
che non faccia diminuire il QI? Posso chiedere che non faccia cadere le unghie?

Quando faccio una sperimentazione la faccio in base a tutto quello che è già successo ma non rispetto a tutto
quello che potrebbe succedere. Fino agli anni 30/40 si mettevano subito in commercio i farmaci. Uno dei
limiti in passato era stato usato come limite il danno ai reni, poi se c’era teratogeneità dei farmaci. Es del
thalidomide: era usato x far passare la nausea alle donne, peccato che faceva nascere i bambini senza braccia.
Il farmaco non era teratogeno sugli animali ma sugli uomini sì. Si era deciso allora di usare da quel momento
in poi almeno due specie animali. Capiterà prima o poi che dovranno diventare 3 specie etc. A fronte del fatto
che io prevengo un danno eventuale io posticipo il lancio sul mercato del farmaco e ne aumento il costo. In
questi anni in + curo molte meno persone.

È difficile al momento che succedano altre cose in + xk abbiamo tantissimi farmaci in commercio.

TeGenero (slide). Farmaco usato nei topi e nelle scimmie tutto bene. Passiamo all’uomo, si usa a Londra su
sei ragazzi di medicina. Il volume della testa è triplicato rispetto al volume della testa normale. Meno male
che erano nel reparto di rianimazione. Stanno bene e ci sono stati pochi effetti.

Bisogna valutare ogni cosa, dalle cellule agli animali all’uomo. Noi possiamo valutare tutto però ci sono
sempre imprevisti.

Trial clinico randomizzato RCT ideale.

Ascisse: giorni che passano. Ordinate: diminuzione del dolore. 100 persone operate e gli do il farmaco. Ogni
giorno valuto quanto passa il dolore. Cosa deduco dal grafico? Nel tempo il dolore diminuisce. Ha poco senso
usare solo quel farmaco xk anche il dolore prima o poi passa da solo. Allora uso un gruppo di controllo usando
x esempio oppiacei. Allora paragono. La rilevanza clinica ci interessa, capire se uno soffre 80 o 90 è molto
soggettivo. Allora paragono poi il farmaco rispetto al placebo. Il farmaco funziona o no? Anche con il placebo
il dolore passa, ma il farmaco fa passare un giorno prima il dolore rispetto al placebo e alla fine dei 10 giorni
con il placebo ho ancora un po’ di male. Lo scopo di uno studio clinico è la presenza di un gruppo di controllo
che usa un farmaco attivo (che si usa quotidianamente) o che usa un placebo se non ho niente di attivo.
Perché mi serve un gruppo placebo e non mi basta un gruppo storico? Perché le condizioni ambientali sono
diverse, xk ho criteri di studi diversi (es gemelli o persone con età simile). Ci sono alcune malattie in cui il
placebo fa effetto tanto quanto un farmaco normale. Inoltre partecipare ad una sperimentazione fa
aumentare il rendimento delle persone: c’è + di uno studio americano che dimostra che dire ai ragazzi che

stanno partecipando ad una sperimentazione fa aumentare i loro voti oppure che i lavoratori di una fabbrica
lavoravano di + con una luce maggiore (in realtà avevano abbassato anche la luce ma continuavano a lavorare
di più).

Non è etico dare il placebo a una persona che sta male gravemente e saperlo. In ogni caso devo dare il miglior
farmaco possibile. Gli antidepressivi sono usati con altri farmaci antidepressivi e non placebo. Il placebo può
addirittura fare meglio di un antidepressivo e quindi non si dimostrerebbe niente.

Gli studi possono essere di tre tipi:

    ‐   Superiorità
    ‐   Equivalenza
    ‐   Non inferiorità, che non è peggiore degli altri, es degli psicotici e antidepressivi o dei farmaci contro
        disturbi cardiaci

Ma allora che senso ha che un paziente si sottoponga a sperimentazione quando sto facendo una
sperimentazione di non inferiorità? Per noi ha senso xk avere tanti farmaci tra cui scegliere è meglio però il
paziente perché dovrebbe provare in prima persona un farmaco che è solo non meno peggio? Il paziente
preferisce restare ai normali farmaci in commercio che tanto sicuramente non sono inferiori a quello
sperimentale.

La sperimentazione deve avere anche una popolazione randomizzata e assegnata ai due trattamenti A e B in
modo casuale. Inoltre ci deve essere cecità assoluta: il medico e il paziente non devono sapere niente. Lo
studio deve essere rappresentativo: devo sapere esattamente cosa voglio ottenere e su quali persone voglio
testarlo. Voglio fare uno studio su un farmaco ipertensivo: che popolazione scelgo? + si è vecchi + sono
ipertesi. E poi voglio che abbiano solo l’ipertensione o altre malattie? E voglio uomini o donne? Normalmente
si fanno i test su persone tra i 40 e i 65 anni, sane, senza altre malattie se non l’ipertensione. Ma noi
tratteremo persone di 80 anni, con mille malattie (diabete e ipercolesterolemia) e che prendono moltissime
altre famiglie. Lo studio clinico è semplice il più uniforme possibile ma nella realtà è così. Inoltre lo studio
clinico deve avere subito un fine: ci deve essere un end‐point prima di far partire uno studio. Se scelgo di
testare un farmaco non posso scegliere 20 obiettivi diversi xk statisticamente ce ne sarà uno che con il
farmaco migliora. È necessario pubblicare x iscritto l’unico end‐point x il farmaco e non tutte le possibili cose
che posso analizzare. Se testo il farmaco x molti fattori statisticamente parlando uno sarà significativo in
modo casuale. La sperimentazione perde di efficacia.

BIOETICA                                                                                           10 11 2016

    1. Uno studio clinico deve sempre avere un gruppo di controllo.
    2. Uno studio clinico deve prendere un gruppo di pazienti omogenei tra di loro, e poi randomizzati tra
       il gruppo di sperimentazione e quello di controllo (NON si può scegliere chi riceve il farmaco e chi no,
       o si introduce un bias nello studio)
    3. Gli studi devono essere in cieco (il paziente – e il medico ‐non deve sapere se sta prendendo il
       farmaco sperimentale o quello di controllo): questo spesso viene svelato, perché comunque i farmaci
       hanno sempre effetti collaterali che il placebo solitamente non dimostra
    4. I pazienti su cui stiamo studiando devono essere identici ai pazienti che si andrà a curare nella realtà
    5. Lo studio deve avere end‐point ben precisi (a priori, occorre definire gli obiettivi finali dello studio e
       gli indici principali su cui si vuole verificare l’efficacia o meno della sperimentazione)
            a. Hard end‐point: quelli clinicamente rilevanti (se voglio sperimentare un farmaco contro il
                 tumore al polmone – o in oncologia generalmente ‐, tre sono i possibili end point che posso
                 misurare: riduzione della massa tumorale, overall survival – quanto il paziente sopravvive –
                 e progression‐free survival (?) – il tempo che la malattia richiede per riprendere il suo
                 percorso dopo l’assunzione del farmaco ‐; tra questi, la massa tumorale può essere

annoverata tra i soft end point, mentre la sopravvivenza è l’end point sicuramente più
               importante)
            b. Soft‐endpoint: indicazioni deboli sull’efficacia del farmaco
            c. End point surrogati: sono soft end‐point che sappiamo essere correlati a hard end‐point: ad
               esempio, posso andare a misurare il glucosio nel sangue, che mi darà un’indicazione diretta
               di quello che succederà nel futuro

Sull’hard end points del diabete, cosa vorrei sapere? Vorrei sapere se x esempio la retinopatia del diabete
migliora con certi farmaci. Però magari ho bisogno di 20 anni per saperlo, quindi non posso fare uno studio
di 20 anni. Io però so che la glicemia molto alta può causare retinopatia, quindi se uso un end points surrogato
posso capire cosa succederà statisticamente nel futuro.

Io so che la pressione è direttamente correlata al rischio di ictus e infarto, quindi studio la pressione x fare
previsione sul rischio. È etico studiare nel paziente un determinato fattore che però non ha una ricaduta
diretta e clinica sul paziente? È poco etico. Sarà anche utile studiare nel paziente affetto da tumore se la
dimensione del tumore è correlato alla sopravvivenza ma non è etico.

Voglio studiare se un farmaco preso x bocca è + utile di un farmaco fino ad adesso somministrato sottocute
non posso usare il doppio cieco. Oppure se devo studiare un’operazione il chirurgo sa quello che fa quindi
non può essere cieco: allora chiedo ad un tecnico di analizzare il lavoro. Mettiamo il caso invece di malattie
super‐rare tipo 50 pazienti malati in tutta l’Europa: mi distacco completamente usando un controllo storico.
Il controllo storico però non ha corte fissa, non ha cecità, non è rappresentativo.

Si può anche decidere di fare uno studio retrospettivo: ho già fatto delle cose e vedo in due popolazioni
diverse gli effetti. Un’altra possibilità: non è etico dare due trattamenti diversi quindi io posso fare uno studio
osservazionale e basta. In alcuni casi non posso dare due farmaci diversi (non è eticamente corretto) ma è
etico osservare.

Lo studio randomizzato (RCT) è usato solo nei 50% degli studi. Es dello sponsor: non sempre voglio usare RCT
xk mi dà risultati certi quindi magari scopro che il farmaco x cui ho pagato non serve a niente.

Ci sono altri due criteri fondamentali:

    ‐   Eticità: slide. Manca la necessità come in caso stamina o Dibella. Devo informare il paziente che il
        mio trial ha lo scopo di fare del bene, porterà ad un beneficio. È ragionevole o no fare uno studio sui
        cosmetici? Qual è lo scopo dei cosmetici? Perché devo mettere a rischio x una sperimentazione una
        persona per un cosmetico? Attualmente in Europa è vietato fare sperimentazione animale per i
        cosmetici.
    ‐   Consenso informato: slide. Le persone vanno avvisate dei rischi e dei benefici. Sto per fare una
        sperimentazione x un farmaco contro il tumore al polmone: posso dire per certo che il paziente avrà
        beneficio? No perché sto studiando il farmaco proprio per capire se ci sono dei benefici. Quindi è
        facile a livello di dicitura dire i rischi ma non è così facile dire i benefici. Non è detto che il paziente
        che si offre per la sperimentazione guarisca. Io non faccio un trial clinico per guarire le persone che
        partecipano allo studio ma per vedere se il farmaco funziona o meno.

Il consenso informato è una delle prove più complicate. Il paziente probabilmente entra in sperimentazione
perché gli altri farmaci non hanno funzionato e apporrà la sua firma, ma occorre essere certi che il paziente
sappia a cosa sta andando incontro. Nel consenso informato, c’è scritto che il paziente può abbandonare la
sperimentazione dopo esserci entrato? Sì, il paziente può decidere di abbandonare il consenso, perché è
un’offerta volontaria.

Da dove è partito il consenso informato? Ha oltre 120 anni. Guerra tra America e Spagna, c’era la febbre
gialla. Gli Americani mandarono Walter Reed a Cuba per capire quale fosse il vettore per la trasmissione. È

una sorta di epidemia, tutti erano malati e non si riusciva a capire quale fosse il vettore. Pensa fossero le
zanzare. Coloro che arrivavano a Cuba avevano un rischio di 1 su 20 di prendersela. Si chiede allora a coloro
che arrivavano a Cuba per nave se volevano partecipare ad uno studio sulla febbre gialla (slide sui vari punti).
Visto che il rischio di avere la febbre gialla era elevato tanto valeva partecipare allo studio e prendere 100
euro. Reed ha fatto uno studio randomizzato su 4 persone, due al di là della tenda con le zanzare e due al di
qui senza zanzare. Scientificamente parlando era utile capire quale fosse il vettore perché una volta scoperto
che il vettore erano le zanzare hanno eradicato le zanzare da Cuba. Eticamente invece? Forse nel 2016 non
è etico eppure ha salvato molte persone.

1948: governo inglese valuta la streptomicina come farmaco di elezione. Inventano l’RCT: persone tutte tra
15 e 30 anni, si sceglieva con il dado la formazione dei due gruppi, i medici non sapevano a quale gruppo
somministravano cosa, i risultati sono stati usati dopo 6 mesi. Lo studio però non era perfetto: ho dato o
streptomicina o niente, quindi ho privato una parte di popolazione dalla cura con la penicillina (fa poco contro
la TBC ma fa qualcosina).

Studi su febbre gialla e streptomicina sono i gold standard della sperimentazione, poco criticati.

Significato etico della sperimentazione:

    ‐   Il progresso della medicina si fonda sulla ricerca, che in ultima analisi deve basarsi parzialmente sulla
        sperimentazione su soggetti umani
    ‐   Agli interessi del soggetto va sempre accordata la priorità sugli interesse della scienza e della società.
        Es della febbre gialla: ho salvato 1 milione di Cubani ma ho messo a rischio 10 persone che hanno
        partecipato alla sperimentazione (non posso farlo).

Ho un dilemma etico tra etica collettiva ed etica individuale (devo proteggere le persone che partecipano allo
studio). È una bilancia ma il singolo vale sempre di +: io devo sempre proteggere il singolo che si offre al trial.
Se pago il singolo è come se ignorassi la sua etica persona e lo convincessi che il bene della comunità è +
importante del bene individuale (la sua salute).

Trasmissione dell’AIDS: io persona sono disposta a farmi infettare per il progresso scientifico? Stessa cosa
fatta per la polio: colui che ha inventato il vaccino l’ha somministrato a se stesso x primo.

CASI NON ETICI DI TRIAL CLINICI

Processo di Norimberga per gli studi fatti sugli umani nei campi di concentramento. Esperimenti fatti su
persone malate mentalmente, poi criminali, poi zingari e poi ebrei. È successa + o meno la stessa cosa anche
in Cina in cui non era usato neanche il metodo scientifico.

    ‐   Es di studi sull’altitudine: capire a che altitudine si sviene, non si respira + bene o si muore (farebbe
        aumentare di 40 anni l’aeronautica)
    ‐   Es degli studi sul gelo: capire a che calore si muore, come vestire le persone (esplorazione dell’Artide)
    ‐   Studi sulla malaria
    ‐   Studi bellici
    ‐   Studi per pura cattiveria

Una volta che ho questi studi, per cui sono morte 500 mila persone, è etico usare i risultati? Tema molto
importante xk con quei risultati io posso salvare delle persone però allo stesso tempo usando quei risultati
io mi rendo complice, è come se accettassi il modo in cui sono stati presi. L’idea generale è che questi dati
non possono essere pubblici. Ma di chi sono questi risultati? Appartengono ai tedeschi? A coloro che hanno
liberato il campo? A coloro che sono stati obbligati a fare i trial?

Nel momento in cui sono stati trovati questi trial, questi non sono stati pubblicizzati, però qualcuno li ha letti
e magari usati. È ancora peggio che alcuni li abbiano letti e li stiano conservando a memoria piuttosto che

bruciali (eliminarli x sempre). Tenerli da parte fa sì che vengano usato x scopi del singolo e non della
collettività. Molti + problemi etici.

Facciamo uno studio da due miliardi x un farmaco. Di chi sono i dati? E se il trial va male le aziende sono
costrette a pubblicare i dati anche se disastrosi?

Studio perfetto, meraviglioso, voglio dimostrare che il farmaco Pippo è meglio del farmaco A. Stessi 200 ma
pubblicato 7/8/15/20 volte, addirittura c’è ridondanza nella pubblicazione dei dati (sembrano articoli diversi
ma non lo sono!). Fino ad adesso diciamo che i dati appartengono all’azienda mentre invece dovrebbero
appartenere ai soggetti che si offrono.

Il punto è che se i dati non fossero pubblicati le aziende potrebbero studiare + volte e inutilmente i farmaci.
Il problema è che non tutte le aziende pubblicano i dati: se i dati non piacciono all’azienda, l’azienda non
pubblica i dati.

Il processo ai nazisti ha permesso la formazione del codice di Norimberga (slide). Si aggiunge poi la
dichiarazione di Helsinki.

Accanirsi contro situazioni limite fa passare il fatto che molti eventi non etici passano lo stesso. Esempio
dell’esperimento sulla sifilide di Tuskegee. Si dava controllo sanitario in cambio di studio sulla sifilide. Erano
zone di ignorantoni, senza conoscenze, senza sanità con pochissimi dottori. Studio del 1932 (slide): si dà una
sanità di base a 600 persone, 300 malate e 300 sane. Si cerca di capire la progressione della malattia in
persone di colore. È uno studio osservativo. Primo problema: i medici seguono i pazienti e basta senza dir
loro se hanno o meno la sifilide (come in uno zoo, dove osservo e basta). Se avessero detto della malattia
magari si sarebbero depressi ma io voglio anche vedere se la malattia porta a depressione. Lo studio
inizialmente era basato su 6 mesi, il problema è che dopo 6 mesi non avevano dati così lo prolungano x 40
anni. Però nel 32 non c’erano farmaci x la sifilide ma dopo sì: allora dò i farmaci per salvarli dalla sifilide
chiudendo lo studio o no (evito di fargli arrivare le notizie di farmaci della sifilide)? Nel 72 si arresta lo studio
xk il Washington Post scopre queste 300 persone, scopre che sono malate e studiate ma che nessuno le ha
curate e la salute pubblica lo sapeva. Inizialmente provano a giustificarsi. Poi ci furono delle giustificazione
(slide).

Chester Southam, lavorava a New York. Secondo lui i tumori erano in grado di far lavorare il sistema
immunitario non contro il tumore ma a favore. L’intuizione arriva xk nei pazienti con tumore c’era un SI
compromesso. Però è il tumore che debilita il soggetto compromettendo in secondo luogo il SI oppure è il
tumore a uccidere il SI? Inizia ad iniettare delle cellule tumorali a persone con tumore: il ponfo cresceva al
posto di essere eliminato dalla reazione di rigetto. Prende poi 20 persone debilitate e inietta cellule tumorali
per vedere se c’era rigetto o meno. Aveva preso 3 assistenti, a caso ebrei, che si erano rifiutati di iniettare le
cellule tumorali di nascosto (i pazienti non erano informati). Poi gli era capitato un 4° soggetto + debole
caratterialmente che era succube del successo del medico: allora iniettano le cellule tumorali che vengono
rigettate. Il SI era sufficientemente forte da rigettare. Ma era giusto fare questo esperimento? No perché non
erano informati. Inoltre anche se lo fossero stati non era etico perché avrebbero potuto sviluppare il tumore.

C’è anche da ragionare sulla capacità dei tre assistenti che si sono rifiutati di farlo. Grande sensibilità. Grande
capacità di rifiutare quello che ci ha chiesto un superiore.

BIOETICA                                                                                               11 11 2016

Chester Southam: inietta cellule che lui pensava fossero cellule sicure a pazienti che non lo sapevano ed
erano anche debilitati. Il suo esperimento però è molto importante x l’oncologia: si è scoperto che il tumore
uccide il SI. Non era un esperimento etico perché era un rischio. E se invece certamente non ci fosse stato un
rischio: sarebbe stato giusto somministrarlo senza far sapere niente ai pazienti?

I tre medici che si rifiutarono: rientrarono nell’albo dei medici solo dopo molti ricorsi. Southam stesso
inizialmente fu considerato un genio ma poi punito: sospeso dall’albo x 6 mesi. Poi reintegrato e addirittura
entra in una delle migliori compagnie x lo studio dei tumori. Etica è molto variabile e personale.

Esperimento di Milgram: studio di psicologia. Annuncio sul giornale: chiedeva a persone tra i 18 e i 50 anni di
presentarsi in uno studio per un esperimento cognitivo della memoria. Era tutto tranne che un esperimento
cognitivo. Le persone erano prese e gli si chiedeva di sedersi in posizione L: si studiava il processo di memoria
sotto stress e di come il punire una persona potesse aumentare le capacità cognitive. La persona V è il
valutatore, mentre la persona S era il soggetto che riceveva la scossa elettrica. Davanti alla tastiera L ci sono
bottoni tra 10 e 480 con descrizione dell’intensità del dolore. V fa una domanda e se la risposta è sbagliata L
deve premere un pulsante da cui parte una scossa (deve partire dal primo ad intensità bassissima per poi
salire). S poi si comporta come nella descrizione. L può ascoltare tutto ma ad un certo punto ovviamente L
può decidere di interrompersi. Quando L si rifiuta V risponde con frasi secche con cui vuole sottolineare
l’obbligo di andare avanti: ovviamente era solo un modo x obbligarlo ma c’era una scelta! Addirittura il 65%
delle persone è arrivato a premere il pulsante 480 Volt. Fu considerata quasi una giustificazione per gli orrori
nazisti: i medici nazisti erano obbligati e non potevano rifiutarsi. Succo del discorso: c’è bisogno sempre di
usare la propria testa ed essere capace di dire no. Drammatico sapere che statisticamente il 66% di noi
premerebbe il pulsante.

S erano attori, ma L non sapeva. Ma è un esperimento etico? L non era a conoscenza dello scopo
dell’esperimento. È un caposaldo della psicologia. Si è capito molto sull’obbedienza. Il fine giustifica il mezzo?
Gli sperimentatori giustificano l’esperimento dicendo che non c’era altro modo x svolgere l’esperimento (se
lo dicevo non aveva più senso) e comunque alla fine veniva detto che era solo un esperimento (finiva a
tarallucci e vino). Comunque l’esperimento è stato fatto come programma televisivo: Le jeu de la mort su
youtube. Ma ha senso fare una cosa del genere? Lo scopo quale sarebbe? Magari di far conoscere il
comportamento umano all’obbedienza? Obbedienza all’autorità è comunque fondamentale in certe
situazione (es durante i terremoti) ed è per questo che l’esperimento è stato fondamentale.

The Willowbrook Study, studio in una scuola dove erano raccolti bambini con problemi psichiatrici o ritardo
mentale. Questi bambini avevano un rischio aumentato di prendere l’epatite A (un ceppo molto blando con
poca sintomatologia che non sfociava facilmente in cirrosi epatica). Dando però delle Ig potevo risolvere
l’infezione da epatite A. La domanda che si sono fatti è stata: dare le Ig poteva prevenire l’epatite? Si è deciso
di allora di dare a tutti le Ig e anche infettarlo con l’epatite A xk comunque il virus era blando, la probabilità
di avere epatite era alto perché i locali erano poco igienici e le Ig non erano comunque nocive. È etico o no
fare questa sperimentazione?

È la stessa cosa nei vaccini, però nei vaccini devo prendere magari 100 mila bambini.

È contro la deontologia fare un danno a dei bambini volutamente (infettarli con l’epatite), non aver chiesto
ai bambini non è un problema invece xk non erano in grado di intendere e di volere (problemi psichiatrici)
però era stato chiesto ai genitori. Inoltre c’era una cura migliore all’epatite A: pulire ovunque e conservare
correttamente il cibo. Ma non era stato pulito xk altrimenti non avevo le condizioni necessarie x studiare le
Ig. Il fatto che li infettassi con un virus blando è giustificabile?

Vaccino x l’influenza. Ogni anno se ne fa uno nuovo: però c’è sempre il rischio che qualcuno muoia testando
un nuovo farmaco. È giustificabile trattare 20 persone per salvarne 300 mila? No perché il valore del singolo
è superiore a quello della comunità.

OMS: nel momento in cui noi abbiamo un problema ebola solo in Sierra Leone e Liberia. Gli diamo i farmaci
e studiamo solo su di loro perché la malattia è solo lì ma non si sa come curarla. Allora come si fa in modo
etico a provare tutti i farmaci che abbiamo sapendo che l’ebola ha l’90% di mortalità e dura per solo 7 mesi?
Noi non sappiamo quanti pazienti potenziali abbiamo. E non ha senso manco usare la randomizzazione

perché uccideremmo automaticamente il 50% che non assume nulla. Con l’ebola, ogni settimana si cambia il
metodo per curarla quindi non si può usare neanche un paragone con una situazione storica. Ogni persona
ha idee nuove x curarla e i medici magari stanno solo x un mese. Medici senza frontiere ha deciso di prendere
la situazione in mano: c’erano 10 farmaci possibili, non si voleva randomizzare ma prendere un gruppo per
volta e dare un farmaco x ogni gruppo e vedere quello che funzionava meglio. Prima di procedere però si
sono fatte così tante riunioni che l’outbreak di ebola era passato. Quindi quando scoppierà ancora saremo
punto da capo. Ci sono 2/3 compagnie farmaceutiche che dicono di avere un farmaco ma non si sa.

Il problema pratico e finanziario era che c’erano gruppi piccoli su cui testare e anche il fatto che il primo
farmaco se avesse avuto effetto avrebbe potuto guadagnare di più. Oltretutto c’era un problema in più:
Libera è un ex colonia americana. Un campo americano (USA Navy) aveva fatto + studi sull’ebola senza averlo
condiviso (ebola è importante a livello militare) e le persone che finivano nel loro campo sono quasi tutte
sopravvissute. Non condividevano la loro esperienza ma facevano solo una smorfia se veniva proposto quello
che loro avevano considerato sbagliato. Studio sulle scimmie.

Criticità del 2016 (slide)

    ‐   Fase I
    ‐   Fase II
    ‐   Fase III
    ‐   Spesso fase III di conferma, per vedere che il primo studio non era dovuto al caso
    ‐   Viene messo in commercio il farmaco ma non sappiamo ancora tutto
    ‐   Poi fase IV post‐marketing, tutti (medici, infermieri, pazienti) devono segnalare se ci sono effetti
        strani: si parla di farmaco vigilanza. Articolo di Panorama: siamo tutti cavie. È un compromesso
        mettere il farmaco in commercio senza sapere tutto x fare uscire presto il farmaco. Però non è etico:
        allo stesso tempo però x essere certi dovremmo aspettare almeno 20 anni.

Ci sono anche molti farmaci tolti dal commercio: alcuni farmaci sono stati ritirati anche dopo 25 anni, altri
dopo 4 anni. Altri farmaci sono stati messi in commercio anche se la casa farmaceutica sapeva i rischi.

Noi mettiamo in commercio farmaci di cui non conosciamo il rischio ma c’è una situazione opposta nata
intorno al 1987. L’HIV e AIDS facevano molta paura, erano dilaganti e non c’era nessuna cura. Una casa
farmaceutica aveva trovato un farmaco AZT, provato su una piccola comunità (sottopopolazione di persone
solo tra i 20 e i 40 anni) che aveva molti rischi, molti effetti collaterali (praticamente era tossico) ma era in
grado di arrestare l’HIV che non diventava mai AIDS. Questa ricerca diventa pubblica. Tutti volevano il
farmaco anche se erano fuori dai criteri x lo studio (tipo 60 anni). Lo diamo a tutti il farmaco o no? Non si
sapevano affatto gli effetti su persone al di fuori dei criteri dello studio, non si sapeva neanche se potesse
fare bene al di fuori del range. Oltretutto era stato studiato solo su un tipo di sottopopolazione: non si sapeva
che effetto avesse su altre sottopopolazione (magari effetti + tossici). C’era l’idea che prendendo questo
farmaco si poteva riuscire a sopravvivere x un altro anno per poter poi passare ad un altro farmaco migliore
e aspettare un altro anno e poi un altro farmaco e così via. Eticamente non si poteva dare questo farmaco.

Però alla fine il farmaco fu dato a tutti, perché avevano lo stesso un rischio altissimo di morire. Alla fine molti
riuscirono ad allungare la loro vita.

Un paziente con un tumore al polmone è diverso da un paziente con HIV? Il processo perfetto della
sperimentazione preclude però la possibilità a molte persone di beneficiare a livello potenziale di un farmaco.

Il brevetto è fatto ancora prima della sperimentazione in laboratorio quindi quando un farmaco entra in
commercio il brevetto dura x soli altri 10 anni.

Da una parte io voglio aspettare 6/7 anni per mettere in commercio x essere sicuro che il farmaco non uccida
però dall’altra ho persone che spingono affinché il farmaco esca prima: per loro il farmaco è l’unica soluzione
che può mantenerli in vita.

Inoltre accorciare il processo fa guadagnare anni di brevetto alle aziende (1 miliardo all’anno) e fa risparmiare
durante la sperimentazione perché la sperimentazione costa tantissimo.

Sono state quindi inventate due nuove metodiche:

    ‐   Se si dimostra che già nella fase due ha effetto viene messo in commercio (break trougth medicine)
    ‐   Viene fatta la fase due, se funzione (conditional approval) si passa allora al commercio senza aver
        fatto la fase 3 che viene invece fatta mentre il farmaco è in commercio. Se la fase 3 va bene continuo
        a venderlo mentre se la fase 3 va male viene ritirato. Però so già a priori che 1 terapia su 3 non ha
        beneficio. Si usa molto in oncologia in casi in cui dove la sopravvivenza senza farmaco è scarso.

Criticità sui soggetti da investigare (slide).

    ‐   Persone con disabilità psichiatriche. Devono dare loro il consenso? Devono darlo altre persone?
    ‐   Cosa fare con i minori? Possono dare il consenso? Devono dare il consenso? Devono decidere i
        genitori? E se i genitori vogliono ma i figli no? E se il figlio ha 5 anni? E se il figlio ne ha 17?
    ‐   Abbiamo grossi problemi con i farmaci x la rianimazione. Però le persone con gravi danni entrano in
        sala operatorio incoscienti. Chi decide se usare una nuova terapia? La moglie? La madre? I figli? Il
        medico?
    ‐   Donne e uomini in età fertile. Se non so se il farmaco è teratogeno come faccio a testarlo su persone
        fertili? Però non posso farlo su vecchi xk non sapremmo veramente gli effetti. Allora li si informa, si
        chiede di non avere figli, si cerca di assicurare anche un eventuale figlio.
    ‐   Dati genetici e privacy. Io voglio fare una randomizzazione anche a livello genetico, quindi conosco il
        loro DNA e le sequenze a rischio. Se scopro che la persona ha un gene malato che sicuramente
        diventerà tumore devo dirlo? È giusto dirglielo? Però lui non mi ha mai chiesto di saperlo. Allora si
        usa la privacy, non si deve ricavare la persona dai dati.

Getione degli studi clinici:

    ‐   Promotore e o sponsor (casa farmaceutica)
    ‐   Disegno dello studio e di commissioni indipendenti (persone che fanno lo studio devono essere
        diverse dagli sponsor)
    ‐   Chi tratta i pazienti non è colui che tratta i dati (terza persona esterna)
    ‐   Deve essere nominata la persona che ci mette la faccia (clinico responsabile) che si avvale di centri
        collaboratori
    ‐   A seconda della fase dello studio si va allora a chiedere agli enti regolatori se lo studio è valido
    ‐   Poi il tutto passa dal comitato etico. Ce ne deve essere 1 x ogni milione di abitanti. Deve valutare se
        è etico farlo, se quello scritto è giusto, se il consenso informato è scritto correttamente, se lo studio
        è valido e ha uno scopo. Oltretutto gli sponsor sono sempre americani quindi il tutto deve anche
        essere tradotto correttamente.

Composizione del CE (comitato etico): articolo 2. Leggere tutta la slide.

Dichiarazione di Helsinki: leggerla. Sono 5 pagine e dice tutto quello che ci siamo detti. È il superamento di
Norimberga. Si scrive il meno possibile in questa dichiarazione x accontentare tutti. Punto 4 molto
importante.

Principio numero 6: molti non lo considerano manco vero. Per molti l’importante è solo pubblicare tutta una
serie di articoli.

Principio 9 dice che vale sempre x tutti.

Principio 10: la privacy è alla base di tutto, bisogna proteggere sempre la riservatezza.

Principio 14: io faccio uno studio perché ho valutato tutte le possibilità ed è etico farlo

Principio 17/18 e 19: il tutto deve essere sospeso se non ci sono effetti positivi.

I farmaci ematologici vengono studiati in Ucraina e Georgia xk lì è molto comodo studiarli. Però allo stesso
tempo non saranno mai beneficiari di questi farmaci. È eticamente scorretto e in contrasto con il principio
19. È molto difficile mettere in pratica il tutto.

Ci sono poi i principi sui volontari alla sperimentazione.

Principio 27: chi fa uno studio deve dichiarare di farlo per scoprire se il farmaco è migliore e non per far
carriera. Leggere bene.

Principi aggiuntivi: importante il 2. Bisogna sempre dare il farmaco nuovo in paragone con il farmaco migliore.
Oppure se non c’è un farmaco uso il placebo. Però in realtà in molti studi nonostante ci siano dei farmaci

L’America x questo punto si è rifiutata di firmare la dichiarazione di Helsinki, mentre l’Europa ha firmato ma
se ne frega xk vengono accettati anche degli studi con placebo nonostante ci siano altri farmaci in commercio.

Dobbiamo leggere sicuramente x l’esame:

    ‐   1966 articolo si Henry Breecher, citava 50 studi che non erano etici e l’articolo ha portato alla
        dichiarazione di Helsinki
    ‐   Dichiarazione di Helsinky
    ‐   Dichiarazione di Norimberga
    ‐   Giuramento di Ippocrate

ESAME: lui dà 15 righe in cui spiega uno studio e noi dobbiamo dire se è etico o meno. Possiamo riferirci alla
dichiarazione di Helsinki, Norimberga o giuramento di Ippocrate. Non ci sono risposte giuste o sbagliate.

Il primo giorno invece aveva detto che si avrebbe dato 3 domande tra cui scegliere. Scrivere poco ma bene.

Consigliava anche di comprare un libro e leggerlo: testing treatments better research for better healthcare.

ETICA                                                                              Prof. Fassino
ETICA                                                                                              03 10 2016

Di fatto è un corso di antropologia medica/culturale.

ESAME domanda aperta

PROGRAMMMA: costruzioni culturali del corpo + casi specifici di cura della malattia visti in prospettiva
antropologica a partire dalla medicina popolare italiana con due libri.

Cos’è la cultura per l’antropologo? Non è il contrario di ignoranza ma l’insieme del sapere che condizionano
la vita dell’uomo nel modo + ampio possibile. L’antropologia culturale si occupa moltissimo della tradizione
orale e di popoli che non hanno ancora sviluppato la scrittura o la tradizione scritta. Si occupa spesso di
popolazioni che non hanno ancora sviluppato la scrittura o per fare un esempio della tradizione italiana a
inizio secolo dove prevaleva la tradizione orale/di paese.

Anche l’idea di corpo è un’idea abbastanza nuova: ha circa un centinaio di anni. Jean‐Jacques Courtine è stato
il primo a determinare l’idea del corpo (2006) grazie agli scritti di Sigmund Freud (parla della psiche
riferendosi al corpo) e a Marcel Mauss che osservando le truppe impegnate della 1 guerra mondiale si
accorge che la fanteria britannica si muove in modi differente rispetto a quella francese utilizzando le
differenze nei loro corpi. C’è una sorta di imprinting culturale.

La scoperta dell’antropologia del corpo come soggetto di cultura ha aperto una consapevolezza anche in altre
discipline, tanto che gli storici nel corso del 900 hanno iniziato a dedicarsi al corpo tanto che esistono degli
annales su questo.

Slide con definizioni sul corpo (da Zanichelli).

Pensiamo ai riti di passaggio: prima molti esami erano dei veri e propri riti mentre ora si è persa l’aura di
importanza, siamo diventati una società estremamente fluida. In altre società i riti di passaggio sono invece
importantissimi e spesso c’è un vero e proprio intervento sul corpo come un tatuaggio. Esempio dell’Uganda
con la placenta. Esempio del Piemonte + Nuto Rivelli (l’anello più forte e la guerra dei vinti). Nella guerra dei
vinti nelle campagne piemontese si accorse che gli unici a parlare erano gli uomini mentre le donne erano
quasi obbligate a stare zitte. Decide quindi di prendere il punto di vista delle donne e raccoglie decine di
storie di donne da cui poi deriva il libro l’anello + forte). Esempio dell’ecovillaggio nel Salento.

La letteratura antropologica della costruzione culturale del corpo può essere duplice: costruzione attraverso
il corpo o costruzione del corpo. Attraverso il corpo di creano delle immagini simboliche o immagini spirituali
inoltre posso creare immagini di discendenza (il latte crea parentela come fratelli di latte) o purezza (i corpi
femminili vengono visti come pericolosi e contaminati oppure i corpi sono immaginati divisi in parti esterne
impure e interne pure).

Mauss ha introdotto il concetto di tecniche che vengono incorporate nelle società e che variano da cultura a
cultura. Ci sono tante tecniche diverse: del sonno, della veglia, del movimento, del mangiare, del riprodursi.

Antropo‐poiesi: è un concetto totalmente antropologico che indica sostanzialmente la fabbricazione/il
modellamento dell’uomo da parte degli uomini stessi. Questa costruzione culturale viene messa in atto
proprio come un’opera di modellamento. In alcune società questo modellamento è programmato nel senso
che lo stato predispone proprio la crescita delle generazioni per portare a compimento questo
modellamento.

Arnold Van Gennep è uno dei principali antropologi del corpo particolarmente sui riti di passaggio. Definisce
il corpo come un pezzo di legno su cui ognuno agisce a suo piacere.

Esiste anche una e vera propria tassonomia sugli interventi estetici sul corpo. Anche lo stesso abbigliamento
è uno dei tanti aspetti imposto dalla società (sono gli oggetti esterni). Un esempio drastico e invalidante di
imposizione culturale sono i dischi labiali o la limatura dei denti o donna giraffa o fasciatura dei piedi o
dilatazione del setto nasale o scarificazione della pelle.

ETICA                                                                                                 10 10 2016

ARCO DI ROVO

Rito di guarigione e rinascita. Legato al concetto di superstizione. Pratiche che nascono in seno ad una cultura
che è territoriale, pretecnologica, preindustriale, privo di garanzie che offre oggi la società.

Importanti in molte culture sono il credo (ad ogni malattia corrisponde un santo) e la superstizione (articolo
su come i maghi guadagnino di + nei periodi di crisi).

Slide su Alfonso Maria di Nola. Cultura subalterna, ovvero culture popolari, subalterne rispetto alla cultura
dotta. Slide rito arboreo di portata europeo. Rito arboreo xk al centro c’è una pianta. Non è un rito di
guarigione ma preventivo x l’ernia infantile. Ci sono le slide che spiegano.

Stesso rito a Caltignaga. Se n’è occupato Aroldo Norlenghi. Fu mandato al confino a Domodossola. Slide sulle
testimonianze.

Ernia nel bambino vicino ai genitali, si credeva potesse essere un rischio di avere poi problemi nella
riproduzione sessuale. In una società agricola in cui era fondamentale avere figli spiega appunto come mai
questo rito fosse così sviluppato. Può essere rapportato anche ad altri stati. Lui fa esempio della Russia e
dell’Inghilterra. Rimedio arcaico alla sterilità in una società agricola. Slide sull’autore, spiega come ha studiato
la società e come ha dedotto il resto. Ha fatto uno studio filologico.

Robert Hertz (slide). Vacanza in val d’Aosta, a Cogne. Sente parlare gli abitanti di Cogne sulla devozione x San
Besso (santuario a 2000 m). Incuriosito dalle notizie inizia una ricerca su questo santo e sui poteri di
guarigione annessi. In questo studio esplicita come fosse difronte ad un culto litico, della pietra. Scrive di aver
trovato la religione preistorica nel cuore dell’Europa. La devozione verso San Besso è ancora presente oggi
giorno. Quello di san Besso è un caso esemplare, è stato il primo modello in cui l’antropologia ha studiato il
culto di un santo attraverso la metodologia e i quadri teorici propri. San Besso inoltre non è affatto
considerato un culto litico!! È un culto cristiano per molti ma di fatto non lo è. Molti dormono addirittura una
notte interna vicino alla roccia (prima della salita normale) x avere la trasmissione dell’energia sacrale x una
notte intera. Inoltre tutti i credenti si portano a casa un frammento della roccia che ha un potere
taumaturgico molto efficace. Addirittura se si ha un parente malato si possono far mangiare scaglie di questa
pietra che si porta a casa oppure dell’acqua che è stata bollita con la pietra immersa. San besso è ancora
considerata una festività importante x Cogne, anche i giovani partecipano a questa festa (“rave party a 2000
m”). È stata messa anche una cancellata x proteggere la roccia (sindaco di Ivrea). Ci vogliono 9 ore di cammino
da Cogne x arrivare alla roccia.

ETICA                                                                                                 17 10 2016

TARANTISMO

È un malessere che ha segnato in profondità alcune culture dell’Italia meridionale. È un fenomeno
completamente scomparso ma è tra i più studiati in assoluto.

C’è un libro che ne riassume i tratti fondamentali.