CASO CLINICO: OSTEOMIELITE STERNO-CLAVEARE IN DIABETICO

CASO CLINICO: OSTEOMIELITE
   STERNO-CLAVEARE IN DIABETICO
L'osteomielite (OM)         (il     nome      deriva      propriamente detta. L’infiammazione può
dal greco ὀστέον ostèon, che significa "osso",            raggiungere il periostio, formando ascessi
μυελός myelòs significa "midollo" e il suffisso -         periostei che a volte possono interessare la
ite che      significa      "infiammazione")       è      muscolatura e il sottocute. La trombosi dei vasi
un'infezione e infiammazione dell'apparato osteo          haversiani con l’eventuale distruzione del
-articolare che riguarda al contempo osso e               periostio determina alterazioni della struttura
relativa cavità midollare.1       Può essere causata      dell’osso fino alla necrosi responsabile dei
da batteri, micobatteri o funghi e può svilupparsi        caratteristici sequestri ossei che possono essere
spontaneamente oppure dopo traumi o                       parziali (superficiali e profondi) e totali.2
interventi chirurgici . Oltre ad interessare ossa o
articolazioni (artrite infettiva o artrite settica),      I pazienti affetti da diabete mellito presentano un
                                                          aumento della mortalità rispetto alla popolazione
l’infiammazione, può anche localizzarsi a livello
di protesi (anca, ginocchio, spalla, ecc.) e              generale. Questo è dovuto principalmente a
                                                          problemi correlati alle complicanze, specie,
materiali di osteosintesi come chiodi, viti,
placche. Sintomi comuni sono dolore e                     croniche della malattia, ma anche alla maggiore
                                                          incidenza di complicanze infettive che
dolorabilità ossea localizzata, con sintomi
sistemici (osteomielite acuta) o senza tali sintomi       contribuiscono in maniera decisiva alla ridotta
                                                          aspettativa di vita3.
(osteomielite cronica). Può diffondersi da
infezione di tessuto o protesi articolare infetti         Epidemiologicamente, i soggetti con diabete tipo
(per contiguità), da microorganismi presenti nel          1 (DT1) hanno il quadruplo di probabilità di
torrente circolatorio (via ematogena), o da ferite        ricoveri ospedalieri per infezioni, mentre nel
aperte (fratture esposte o chirurgiche                    diabete tipo 2 (DT2) si ha il doppio del rischio
contaminate).                                             rispetto ai soggetti non diabetici3.
La localizzazione dell’OM è condizionata dalla            Nonostante      vi    siano      dati      discordanti
vascolarizzazione del distretto osseo interessato         sull’aumentato rischio di infezioni nel paziente
ed è diversa a seconda dell’età. Nei bambini è            diabetico, è indubbia, in tali soggetti, l’aumentata
tipica la localizzazione dell’infezione a livello della   mortalità associata a infezioni, poiché queste
metafisi. Nell’adulto, dopo la chiusura delle             risultano decisamente più severe e il rischio di
epifisi, i vasi metafisari si anastomizzano con           complicanze, a esse correlate, più frequente.
quelli epifisari e forniscono ai batteri una via di
diffusione alle epifisi e alle regioni subcondrali.       In particolare, la sindrome del piede diabetico
                                                          rappresenta una delle complicanze più frequenti
Fattori di rischio per OM sono: per i neonati             e gravi. Si verifica nel 15-25% di tutti i pazienti
prematurità, infezioni nosocomiali, prelievi ed           con diabete e circa 1/4 delle persone con piede
introduzione di cateteri venosi. Per gli adulti           diabetico sviluppa una complicanza che va dalla
traumi penetranti, stati di immunodepressione,            semplice infezione cutanea, all’osteomielite fino
diabete, anemia falciforme (Sickle cell disease),         all’amputazione4.
uso di droghe per via endovenosa.                         Insolita è la localizzazione di OM in altre sedi che
                                                          possono essere causa di Diagnosi Differenziali le
Il processo infiammatorio dalla metafisi tende a
guadagnare sia il midollo diafisario che,                 più disparate con conseguente preoccupazione
                                                          sia per il paziente che per il medico.
soprattutto, seguendo i canali haversiani, la
corticale. Alla mielite segue, quindi l’osteite           E’ il caso di seguito riportato.

GE aa 55, maschio, Diabete tipo LADA (Latent                    assenza di sicuri piani di clivaggio con la Vena
Autoimmune Diabetes Adult) in terapia con                       Anonima sinistra, di verosimile natura flogistica.
insulina (microinfusore) da circa 25 anni.

  Paziente con diabete tipo LADA in terapia con microinfusore

 Luglio 2020 si presenta in studio riferendo dolore                         Tc Torace 4 novembre 2020

spalla dx insorto acutamente senza alcuna causa
apparente. La visita evidenzia sintomatologia                       Il completamento diagnostico con RM
dolorosa nei movimenti dell’articolazione                       spalla/sterno conferma le suddette alterazioni . In
scapolo-omerale e nell’ipotesi di periartrite si                particolare evidenzia piccola quota fluida intra-
prescrive terapia antiflogistica. Per il persistere             articolare sterno-claveare con ipertensità di
della sintomatologia il pz si rivolge ad ortopedico             segnale      dei    mm.      grande      pettorale,
di fiducia che gli consiglia crioterapia locale con             sternocleidomastoideo all’inserzione sternale,
trasduttore tipo massaggio per 20’. La condizione               sternoioideo e sterno- tiroideo a destra che risale
non migliora, anzi, il tutto si complica con la                 cranialmente disponendosi più superficialmente
comparsa di una tumefazione               a livello             nel sottocute sino a un piano passante per
sovraclavicolare dx che all’ispezione risulta                   l’istmo della ghiandola tiroide. Tali reperti
tumefatta, arrossata, aumentata di consistenza e                risultavano        sospetti       per       artrite
dolente alla pressione. Nell’ipotesi di una raccolta            infiammatoria/infettiva sterno claveare destra e
ascessuale il pz viene inviato a visita chirurgica              della prima articolazione costo-sternale destra,
che ne conferma la presenza. L’incisione della                  con associata raccolta fluida periarticolare
zona determina la fuoriuscita di abbondante                     retrosternale (ascesso?) e segni di osteomielite
materiale purulento (esami mirobiologici:                       sul versante articolare clavicolare e sternale. Il
negativi). Una successiva TC spalla destra                      paziente è stato ricoverato per intervento presso
evidenzia alterazione della cortico-midollare                   Divisione di Chirurgia Toracica Universitaria
ossea, con grossolani segni di erosione a livello               nell’ottobre 2020. Ha eseguito valutazione
del margine laterale destro          del manubrio               infettivologica con indicazione all’esecuzione di
sternale, in sede mediale della clavicola destra e              tre emocolture seriate (esiti microbiologici
della articolazione della Ia costa destra-manubrio              negativi) ed impostazione di adeguata terapia
sternale con verosimile coinvolgimento dei                      antibiotica nel post- operatorio. I chirurghi
legamenti ivi compresi. Si evidenzia, altresì, area             plastici, chiamati per consulenza, non hanno
ipodensa a densità sovrafluida con alcune                       ritenuto opportuno, in prima istanza, il
calcificazioni contestuali che si estende per circa             posizionamento di VAC therapy rivalutando
5 cm che coinvolge il sottocute anteriormente ed                l’eventuale indicazione nel post intervento di
il mediastino antero-supero posteriormente, in                  rimozione del focolaio infetto ed in assenza di
                                                                infezione residua. Il paziente è stato sottoposto

ad intervento di toilette chirurgica di osteomielite    fluida-sovrafluida in sede pre e retro sternale,
sterno clavicolare destra e raccolta sovra fluida       associata a marcate alterazioni morfostrutturali
contestuale. Gli infettivologi hanno rivalutato il      ossee a carico della articolazione sternoclaveare
paziente nel post intervento adeguando la               destra. Il pz ancora oggi è seguito dai Chirurghi
terapia antibiotica. La successiva TC torace con        per le cure del caso. Il compenso glicemico e gli
mdc ha evidenziato persistenza della raccolta           esami di routine sono abbastanza soddisfacenti.

            Tc Spalla destra 29 dicembre 2020
                                                        complicanze gravi che possono culminare nella
                                                        amputazione della parte interessata.
CONSIDERAZIONI
                                                        Quali sono le considerazioni che si possono fare
La malattia diabetica non può essere considerata        quando l’OM colpisce nel diabetico altri distretti
solo una semplice alterazione della glicemia. É         che non siano il piede ?
una condizione più complessa in cui vari fattori, e
non solo l’alterazione metabolica ma anche
disfunzioni      a    carico    di  altri  sistemi
(cardiovascolare,       renale,    immunologico),
intervengono nel condizionare la risposta ad
insulti interni ed esterni.

Quando si parla di osteomielite nel paziente
diabetico quasi sempre ci si riferisce al “Piede
Diabetico”. Il piede, per sede anatomica, è
                                                               Osteo Mielite Sterno Claveare in Diabetico
colpito più facilmente sia perché rappresenta la
zona dove insiste di più tutto il peso del corpo
con conseguenti traumi meccanici e poi per              Nel caso descritto l’OM si è localizzata nella
possibili alterazioni strutturali (atrofia muscolare,   regione sterno claveare e l’esame obiettivo non
deformazioni metatarsali, piede di Charcot ecc.).       ha evidenziato una lesione cutanea (follicolite,
Il     piede       è     sede       frequente      di   ascesso, impetigine, lesione ulcerativa ecc) che
micro/macroangiopatia e di neuropatia somatica          potesse spiegare l’ingresso di un patogeno in
ed autonomica. L’insieme di queste condizioni è         grado di determinare l’infezione. Le varie colture
responsabile di quella condizione di piede neuro-       del materiale purulento non hanno evidenziato,
ischemico che molto spesso si complica con              sia prima che dopo l’intervento chirurgico, germi
infiammazioni ed infezioni che portano a                responsabili dell’infezione. Oltre che          la
                                                        localizzazione insolita in questo caso di OM è

stato ed è difficile trovare una causa scatenante.       complicanze. La glucotossicità è responsabile di
L’unica causa, presumibile, ma non certa,                disfunzione       endoteliale       e     conseguente
potrebbe essere la crioterapia con trasduttore           attivazione endoteliale. Tutto ciò determina una
effettuata in quella zona che potrebbe aver              alterata reattività vascolare con tendenza alla
determinato un trauma dei tessuti che                    vasocostrizione e il costituirsi di un substrato pro
dall’epidermide ha raggiunto l’ipoderma e gli altri      infiammatorio e pro trombotico. A ciò si deve
tessuti sottostanti interessando dopo qualche            aggiungere la lipotossicità con le conseguenze
giorno i muscoli, il periosto e l’osso.                  della     cosiddetta       dislipidemia     aterogena
                                                         caratterizzata dalla formazione di particelle di
Da un punto di vista clinico la localizzazione           LDL-ossidate, più piccole ma più dense e che per
inusuale ha determinato, nel medico e nel                questo motivo, precipitando più facilmente a
paziente, ansia per le possibili ed eventuali            livello dell’intima vasale, determinano a questo
diagnosi differenziali. Si è pensato ad un               livello, l’iniziale       formazione della placca
eventuale Osteosarcoma Primario che può                  ateromasica e conseguente restrizione del lume
colpire soggetti giovani con lieve predominanza          vasale.     Nel pz diabetico coesistono anche
nel sesso maschile ma che di solito ha un                alterazioni immunitarie che possono essere
comportamento più aggressivo con formazione              sintetizzate in : alterazioni dell’immunità
di osso all'interno di una lesione distruttiva.          umorale,         dell’immunità        cellulo-mediata,
Altri tumori della famiglia dei sarcomi come i           disfunzione della chemiotassi              e alterata
PNET (Tumori neuroectodermici primitivi ), tra           fagocitosi. Oltre alla micro e macroangiopatia
loro indistinguibili, e il tumore di Askinche che è      coesiste la neuropatia nelle forme di neuropatia
una localizzazione toracica di tale tipo di sarcoma      sensitivo-motoria responsabile di una riduzione
                                                         della sensibilità tattile, termica e dolorifica e della
Il paziente diabetico rispetto ai non diabetici          neuropatia autonomica responsabile a livello
generalmente risulta spesso colonizzato da               cutaneo di anidrosi con conseguente maggiore
S.Aureus, in particolare dalla varietà meticillino       secchezza della cute e più facile possibilità di
resistente5. La        terapia insulinica        con     fissurazioni.
microinfusore, come nel caso in questione,
sembra accompagnarsi ad una minore incidenza             Per il coesistere di tali fattori quando si parla di
di infezioni batteriche rispetto ai pazienti diabetici   OM nel paziente diabetico non possiamo pensare
che praticano più iniezioni di insulina quotidiane.      solo ed esclusivamente alla sindrome del piede
                                                         diabetico ma qualsiasi distretto dell’organismo
In questo caso l’eziologia risulta molto difficile da    può essere considerato a rischio di sviluppo di
individuare.                                             complicanza.

                                                         Il paziente diabetico in quanto tale deve essere
                                                         ritenuto ad alto rischio di sviluppare fenomeni
                                                         infettivi e infiammatori.       La glicoistia     che
                                                         caratterizza la malattia diabetica favorisce il
                                                         costituirsi di un terreno particolarmente ricco per
                                                         il proliferare di germi che trova terreno fertile per
                                                         eventuali complicanze per di vari organi e sistemi.

                                                         Ma il caso descritto mostra non è sempre
La complessità della malattia diabetica risiede          necessario la causa infettiva nell’OM , essa può
non solo nella alterazione metabolica della              manifestarsi in seguito a traumi che non
glicemia ma da essa derivano tutta una serie di          necessariamente determinano lesioni di continuo

a carico della cute. Da ciò deriva l’importanza di
una corretta e adeguata gestione della patologia.
L’ empowerment del paziente ed un approccio
multidisciplinare sono presupposti importanti per
evitare l’insorgenza di complicanze a volte molto
pericolose e per garantire una qualità di vita
migliore per questi pazienti.

Dott.Arcangelo Minei
MMG – Specialista in Endocrinologia – Taranto                    Dott.ssa Antonella Minei
                                                                 Medico Medicina Generale-Taranto

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     5    https://www.uptodate.com/contents/susceptibility-to-infections-in-persons-with-diabetes-mellitus? (last update
         11 july 2018)