CASO CLINICO: OSTEOMIELITE STERNO-CLAVEARE IN DIABETICO
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CASO CLINICO: OSTEOMIELITE STERNO-CLAVEARE IN DIABETICO L'osteomielite (OM) (il nome deriva propriamente detta. L’infiammazione può dal greco ὀστέον ostèon, che significa "osso", raggiungere il periostio, formando ascessi μυελός myelòs significa "midollo" e il suffisso - periostei che a volte possono interessare la ite che significa "infiammazione") è muscolatura e il sottocute. La trombosi dei vasi un'infezione e infiammazione dell'apparato osteo haversiani con l’eventuale distruzione del -articolare che riguarda al contempo osso e periostio determina alterazioni della struttura relativa cavità midollare.1 Può essere causata dell’osso fino alla necrosi responsabile dei da batteri, micobatteri o funghi e può svilupparsi caratteristici sequestri ossei che possono essere spontaneamente oppure dopo traumi o parziali (superficiali e profondi) e totali.2 interventi chirurgici . Oltre ad interessare ossa o articolazioni (artrite infettiva o artrite settica), I pazienti affetti da diabete mellito presentano un aumento della mortalità rispetto alla popolazione l’infiammazione, può anche localizzarsi a livello di protesi (anca, ginocchio, spalla, ecc.) e generale. Questo è dovuto principalmente a problemi correlati alle complicanze, specie, materiali di osteosintesi come chiodi, viti, placche. Sintomi comuni sono dolore e croniche della malattia, ma anche alla maggiore incidenza di complicanze infettive che dolorabilità ossea localizzata, con sintomi sistemici (osteomielite acuta) o senza tali sintomi contribuiscono in maniera decisiva alla ridotta aspettativa di vita3. (osteomielite cronica). Può diffondersi da infezione di tessuto o protesi articolare infetti Epidemiologicamente, i soggetti con diabete tipo (per contiguità), da microorganismi presenti nel 1 (DT1) hanno il quadruplo di probabilità di torrente circolatorio (via ematogena), o da ferite ricoveri ospedalieri per infezioni, mentre nel aperte (fratture esposte o chirurgiche diabete tipo 2 (DT2) si ha il doppio del rischio contaminate). rispetto ai soggetti non diabetici3. La localizzazione dell’OM è condizionata dalla Nonostante vi siano dati discordanti vascolarizzazione del distretto osseo interessato sull’aumentato rischio di infezioni nel paziente ed è diversa a seconda dell’età. Nei bambini è diabetico, è indubbia, in tali soggetti, l’aumentata tipica la localizzazione dell’infezione a livello della mortalità associata a infezioni, poiché queste metafisi. Nell’adulto, dopo la chiusura delle risultano decisamente più severe e il rischio di epifisi, i vasi metafisari si anastomizzano con complicanze, a esse correlate, più frequente. quelli epifisari e forniscono ai batteri una via di diffusione alle epifisi e alle regioni subcondrali. In particolare, la sindrome del piede diabetico rappresenta una delle complicanze più frequenti Fattori di rischio per OM sono: per i neonati e gravi. Si verifica nel 15-25% di tutti i pazienti prematurità, infezioni nosocomiali, prelievi ed con diabete e circa 1/4 delle persone con piede introduzione di cateteri venosi. Per gli adulti diabetico sviluppa una complicanza che va dalla traumi penetranti, stati di immunodepressione, semplice infezione cutanea, all’osteomielite fino diabete, anemia falciforme (Sickle cell disease), all’amputazione4. uso di droghe per via endovenosa. Insolita è la localizzazione di OM in altre sedi che possono essere causa di Diagnosi Differenziali le Il processo infiammatorio dalla metafisi tende a guadagnare sia il midollo diafisario che, più disparate con conseguente preoccupazione sia per il paziente che per il medico. soprattutto, seguendo i canali haversiani, la corticale. Alla mielite segue, quindi l’osteite E’ il caso di seguito riportato.
GE aa 55, maschio, Diabete tipo LADA (Latent assenza di sicuri piani di clivaggio con la Vena Autoimmune Diabetes Adult) in terapia con Anonima sinistra, di verosimile natura flogistica. insulina (microinfusore) da circa 25 anni. Paziente con diabete tipo LADA in terapia con microinfusore Luglio 2020 si presenta in studio riferendo dolore Tc Torace 4 novembre 2020 spalla dx insorto acutamente senza alcuna causa apparente. La visita evidenzia sintomatologia Il completamento diagnostico con RM dolorosa nei movimenti dell’articolazione spalla/sterno conferma le suddette alterazioni . In scapolo-omerale e nell’ipotesi di periartrite si particolare evidenzia piccola quota fluida intra- prescrive terapia antiflogistica. Per il persistere articolare sterno-claveare con ipertensità di della sintomatologia il pz si rivolge ad ortopedico segnale dei mm. grande pettorale, di fiducia che gli consiglia crioterapia locale con sternocleidomastoideo all’inserzione sternale, trasduttore tipo massaggio per 20’. La condizione sternoioideo e sterno- tiroideo a destra che risale non migliora, anzi, il tutto si complica con la cranialmente disponendosi più superficialmente comparsa di una tumefazione a livello nel sottocute sino a un piano passante per sovraclavicolare dx che all’ispezione risulta l’istmo della ghiandola tiroide. Tali reperti tumefatta, arrossata, aumentata di consistenza e risultavano sospetti per artrite dolente alla pressione. Nell’ipotesi di una raccolta infiammatoria/infettiva sterno claveare destra e ascessuale il pz viene inviato a visita chirurgica della prima articolazione costo-sternale destra, che ne conferma la presenza. L’incisione della con associata raccolta fluida periarticolare zona determina la fuoriuscita di abbondante retrosternale (ascesso?) e segni di osteomielite materiale purulento (esami mirobiologici: sul versante articolare clavicolare e sternale. Il negativi). Una successiva TC spalla destra paziente è stato ricoverato per intervento presso evidenzia alterazione della cortico-midollare Divisione di Chirurgia Toracica Universitaria ossea, con grossolani segni di erosione a livello nell’ottobre 2020. Ha eseguito valutazione del margine laterale destro del manubrio infettivologica con indicazione all’esecuzione di sternale, in sede mediale della clavicola destra e tre emocolture seriate (esiti microbiologici della articolazione della Ia costa destra-manubrio negativi) ed impostazione di adeguata terapia sternale con verosimile coinvolgimento dei antibiotica nel post- operatorio. I chirurghi legamenti ivi compresi. Si evidenzia, altresì, area plastici, chiamati per consulenza, non hanno ipodensa a densità sovrafluida con alcune ritenuto opportuno, in prima istanza, il calcificazioni contestuali che si estende per circa posizionamento di VAC therapy rivalutando 5 cm che coinvolge il sottocute anteriormente ed l’eventuale indicazione nel post intervento di il mediastino antero-supero posteriormente, in rimozione del focolaio infetto ed in assenza di infezione residua. Il paziente è stato sottoposto
ad intervento di toilette chirurgica di osteomielite fluida-sovrafluida in sede pre e retro sternale, sterno clavicolare destra e raccolta sovra fluida associata a marcate alterazioni morfostrutturali contestuale. Gli infettivologi hanno rivalutato il ossee a carico della articolazione sternoclaveare paziente nel post intervento adeguando la destra. Il pz ancora oggi è seguito dai Chirurghi terapia antibiotica. La successiva TC torace con per le cure del caso. Il compenso glicemico e gli mdc ha evidenziato persistenza della raccolta esami di routine sono abbastanza soddisfacenti. Tc Spalla destra 29 dicembre 2020 complicanze gravi che possono culminare nella amputazione della parte interessata. CONSIDERAZIONI Quali sono le considerazioni che si possono fare La malattia diabetica non può essere considerata quando l’OM colpisce nel diabetico altri distretti solo una semplice alterazione della glicemia. É che non siano il piede ? una condizione più complessa in cui vari fattori, e non solo l’alterazione metabolica ma anche disfunzioni a carico di altri sistemi (cardiovascolare, renale, immunologico), intervengono nel condizionare la risposta ad insulti interni ed esterni. Quando si parla di osteomielite nel paziente diabetico quasi sempre ci si riferisce al “Piede Diabetico”. Il piede, per sede anatomica, è Osteo Mielite Sterno Claveare in Diabetico colpito più facilmente sia perché rappresenta la zona dove insiste di più tutto il peso del corpo con conseguenti traumi meccanici e poi per Nel caso descritto l’OM si è localizzata nella possibili alterazioni strutturali (atrofia muscolare, regione sterno claveare e l’esame obiettivo non deformazioni metatarsali, piede di Charcot ecc.). ha evidenziato una lesione cutanea (follicolite, Il piede è sede frequente di ascesso, impetigine, lesione ulcerativa ecc) che micro/macroangiopatia e di neuropatia somatica potesse spiegare l’ingresso di un patogeno in ed autonomica. L’insieme di queste condizioni è grado di determinare l’infezione. Le varie colture responsabile di quella condizione di piede neuro- del materiale purulento non hanno evidenziato, ischemico che molto spesso si complica con sia prima che dopo l’intervento chirurgico, germi infiammazioni ed infezioni che portano a responsabili dell’infezione. Oltre che la localizzazione insolita in questo caso di OM è
stato ed è difficile trovare una causa scatenante. complicanze. La glucotossicità è responsabile di L’unica causa, presumibile, ma non certa, disfunzione endoteliale e conseguente potrebbe essere la crioterapia con trasduttore attivazione endoteliale. Tutto ciò determina una effettuata in quella zona che potrebbe aver alterata reattività vascolare con tendenza alla determinato un trauma dei tessuti che vasocostrizione e il costituirsi di un substrato pro dall’epidermide ha raggiunto l’ipoderma e gli altri infiammatorio e pro trombotico. A ciò si deve tessuti sottostanti interessando dopo qualche aggiungere la lipotossicità con le conseguenze giorno i muscoli, il periosto e l’osso. della cosiddetta dislipidemia aterogena caratterizzata dalla formazione di particelle di Da un punto di vista clinico la localizzazione LDL-ossidate, più piccole ma più dense e che per inusuale ha determinato, nel medico e nel questo motivo, precipitando più facilmente a paziente, ansia per le possibili ed eventuali livello dell’intima vasale, determinano a questo diagnosi differenziali. Si è pensato ad un livello, l’iniziale formazione della placca eventuale Osteosarcoma Primario che può ateromasica e conseguente restrizione del lume colpire soggetti giovani con lieve predominanza vasale. Nel pz diabetico coesistono anche nel sesso maschile ma che di solito ha un alterazioni immunitarie che possono essere comportamento più aggressivo con formazione sintetizzate in : alterazioni dell’immunità di osso all'interno di una lesione distruttiva. umorale, dell’immunità cellulo-mediata, Altri tumori della famiglia dei sarcomi come i disfunzione della chemiotassi e alterata PNET (Tumori neuroectodermici primitivi ), tra fagocitosi. Oltre alla micro e macroangiopatia loro indistinguibili, e il tumore di Askinche che è coesiste la neuropatia nelle forme di neuropatia una localizzazione toracica di tale tipo di sarcoma sensitivo-motoria responsabile di una riduzione della sensibilità tattile, termica e dolorifica e della Il paziente diabetico rispetto ai non diabetici neuropatia autonomica responsabile a livello generalmente risulta spesso colonizzato da cutaneo di anidrosi con conseguente maggiore S.Aureus, in particolare dalla varietà meticillino secchezza della cute e più facile possibilità di resistente5. La terapia insulinica con fissurazioni. microinfusore, come nel caso in questione, sembra accompagnarsi ad una minore incidenza Per il coesistere di tali fattori quando si parla di di infezioni batteriche rispetto ai pazienti diabetici OM nel paziente diabetico non possiamo pensare che praticano più iniezioni di insulina quotidiane. solo ed esclusivamente alla sindrome del piede diabetico ma qualsiasi distretto dell’organismo In questo caso l’eziologia risulta molto difficile da può essere considerato a rischio di sviluppo di individuare. complicanza. Il paziente diabetico in quanto tale deve essere ritenuto ad alto rischio di sviluppare fenomeni infettivi e infiammatori. La glicoistia che caratterizza la malattia diabetica favorisce il costituirsi di un terreno particolarmente ricco per il proliferare di germi che trova terreno fertile per eventuali complicanze per di vari organi e sistemi. Ma il caso descritto mostra non è sempre La complessità della malattia diabetica risiede necessario la causa infettiva nell’OM , essa può non solo nella alterazione metabolica della manifestarsi in seguito a traumi che non glicemia ma da essa derivano tutta una serie di necessariamente determinano lesioni di continuo
a carico della cute. Da ciò deriva l’importanza di una corretta e adeguata gestione della patologia. L’ empowerment del paziente ed un approccio multidisciplinare sono presupposti importanti per evitare l’insorgenza di complicanze a volte molto pericolose e per garantire una qualità di vita migliore per questi pazienti. Dott.Arcangelo Minei MMG – Specialista in Endocrinologia – Taranto Dott.ssa Antonella Minei Medico Medicina Generale-Taranto Bibliografia: 1. Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 810–811 ISBN 978-1-4160-2973- 2. G.Lanza –Anatomia Patol.Sist. pp735,736 https://www.uptodate.com/contents/susceptibility-to-infections-in-persons-with-diabetes-mellitus? (last update 11 july 2018) 3 Critchley JA, Carey IM, Harris T, et al. Glycemic control and risk of infections among people with type 1 or type 2 diabetes in a large primary care cohort study. Diabetes Care 2018:dc180287. 4 Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-28. 5 https://www.uptodate.com/contents/susceptibility-to-infections-in-persons-with-diabetes-mellitus? (last update 11 july 2018)
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