Global cancer patterns: causes and prevention - The cancer wars 1 Paolo Vineis, Christopher P Wild Lancet 2014; 383: 549-57 Massimiliano Giraudo

Global cancer patterns:
causes and prevention
      The cancer wars 1

       Paolo Vineis, Christopher P Wild
          Lancet 2014; 383: 549–57

            Massimiliano Giraudo

Premessa e obiettivi del paper

Primo di 3 articoli
Obiettivi:
   mostrare che il cancro è un problema globale
   descrivere successi e fallimenti nella prevenzione
   dimostrare che la prevenzione primaria è un
 approccio particolarmente efficace per affrontare la
 crescita dell’incidenza di cancro su scala globale

Perché la prevenzione primaria?

  I fattori che causano la malattia possono essere rimossi o
notevolmente ridotti nel lungo periodo

             importante quando le risorse sono scarse.

  Questo rappresenta una distinzione marcata rispetto alla diagnosi
precoce, lo screening e alle terapie.
  La prevenzione primaria può anche avere effetto su persone che
non fanno parte della popolazione target della politica (effetto
gregge)                es. vaccini / fumo
 La prevenzione primaria contro il cancro può avere effetti
positivi anche su altre malattie non trasmissibili

La globalizzazione del cancro

  L'Indice di Sviluppo Umano (HDI) è una classificazione utile,
in quanto tiene conto dell'istruzione e dell'aspettativa di vita,
nonché del PIL, con i paesi classificati in quattro livelli di
sviluppo: basso, medio, alto e molto alto.
  Oggi le malattie trasmissibili e i disturbi legati alla nutrizione
sono le cause più comuni di morte nei paesi a basso-HDI. È stato
stimato che nel 2030 la prima causa saranno le malattie non
trasmissibili, tra cui il cancro.
  Le proiezioni indicano: da 12,7 milioni di nuovi casi nel 2008 a
22,2 milioni nel 2030, legato all’aumento della popolazione
mondiale, alla maggior proporzione di persone anziane e alla
maggior prevalenza di fattori di rischio (fumo, obesità) nei paesi
con basso HDI.

La globalizzazione del cancro

Cancro al seno

La globalizzazione del cancro

Nel 2008: 28 milioni di malati (diagnosi within 5 anni)
    circa la metà nei paesi con alto/molto alto HDI (in cui è
  presente solo un sesto della popolazione mondiale)
   10,8 milioni in paesi con medio e basso HDI (3,4 miliardi di
  persone)

Perché?
   alto tasso di diagnosi recenti in paesi con alto HDI
   alto tasso di mortalità nei paesi con medio/basso HDI

La globalizzazione del cancro

Cancro al seno   Cancro alla prostata

                                    RR
                                incidenza:
                                    25
                                   RR
                                mortalità 9

La globalizzazione del cancro

  Nei paesi con medio/basso HDI: diagnosi solo quando il cancro
è a livello avanzato
 Maggiore presenza di prevenzione secondaria (screening) nei
paesi con alto HDI
 Tuttavia, lo screening pone anche il rischio di sovra-diagnosi e
sovra-trattamenti

I trend del cancro

 I trend variano a seconda della tipologia di cancro e dei paesi.
  Cresce l’incidenza e la mortalità del cancro nei paesi con
medio/basso HDI, a causa dell’aumento della popolazione, del suo
invecchiamento, e dei fattori di rischio presenti (infezioni, stile di
vita occidentale).
     cresce l’incidenza di cancro al seno (legato ai cambiamenti nella
   ripoduzione: meno figli, in età più avanzata, allattamento al seno ridotto)

 Nei paesi con alto HDI la situazione è più sfumata.
     USA: mortalità per cancro -23% M, - 15% F tra il 1990 e il 2008, legato
   ai cambiamenti delle abitudini (fumo)
     Aumenta l’incidenza di cancro al fegato (obesità, alcol, Epatite C), ai
   testicoli e al colon-retto.

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

Molta eterogeneità, per tipologia e area geografica
  ad es. le infezioni croniche causano circa il 16% dei tumori nel
 mondo, ma sono presenti in modo diverso a seconda delle aree
TABACCO:
   nei paesi con alto HDI:
       attività di prevenzione – milioni di malattie probabilmente
     prevenute
       controlli sulla qualità del tabacco
       diminuzione della mortalità per cancro al polmone: - 40%
     tra il 1991 e il 2003 in USA
   nei paesi con medio/basso HDI, crescita dell’uso di tabacco

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

CANCEROGENI (da esposizione lavorativa)
    Nei paesi con alto HDI:
       eliminazione o sostanziale riduzione dell’esposizione ad
      amianto, ammine aromatiche, benzidina, benzene
        calo del cancro alla vescica, non ancora osservato il picco
      di mesoteliomi e tumori polmonari in molti paesi.
        rimane il problema di un iniqua distribuzione delle
      esposizioni nella società

    Nei paesi con medio/basso HDI:
       esportazione dei rischi occupazionali ed inadeguate
     protezioni ai lavoratori

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

DIETA, OBESITA’ E ATTIVITA’ FISICA
    L'obesità è un fattore di rischio per il tumore al seno (post-
  menopausa), al colon-retto, dell'endometrio, del rene, dell'esofago,
  e del pancreas .
    All’alcol è associato il tumore al fegato, al tratto superiore
  aerodigestivo, alla mammella, e del colon-retto.
    Il consumo di carni rosse e lavorate e una dieta a basso contenuto
  di fibre sono associate con il cancro al colon-retto.
    La ridotta attività fisica è un fattore di rischio per cancro al colon,
  al seno, e tumori dell'endometrio, sia indirettamente attraverso il
  suo effetto sull’indice di massa corporea (BMI), e direttamente
  attraverso altri meccanismi, solo in parte comprensibili.

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

DIETA, OBESITA’ E ATTIVITA’ FISICA
    Nonostante i progressi legati alla prevenzione promossa dal
  WCRF/AIRC, e l’enorme massa di ricerche pubblicate negli ultimi
  tre decenni, il legame tra nutrizione e cancro è mal definito.
   La nutrizione è un settore della ricerca sul cancro in cui i nuovi
  metodi di analisi molecolare consentono approcci innovativi.
    Una sfida importante è quella di affrontare l'epidemia di obesità
  che si sta verificando nei paesi con medio/basso HDI, nei quali gli
  approcci e le raccomandazioni preparate per i paesi ad alto reddito
  potrebbero non essere adatti. Una delle soluzioni potrebbe essere
  integrare le informazioni sulla nutrizione alla prevenzione già
  presente nei servizi sanitari locali (per malattie croniche e malattie
  trasmissibili - in particolare HIV).

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

DIETA, OBESITA’ E ATTIVITA’ FISICA

    La diffusione globale di comportamenti obesogenici è in gran
  parte legato alla migrazione verso ambienti urbani, ed
  inversamente correlata alla quota di cibo reddito familiare, e
  richiede metodi di prevenzione specifici che non possono essere
  facilmente trasferiti da quelli proposti in paesi ad alto reddito.

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

AGENTI INFETTIVI
     La frazione attribuibile degli agenti infettivi è del 16% (nel 2008) a livello
  globale (ma nei paesi con basso HDI: 22,9%, nei paesi con alto HDI: 7,4%).
    Epatite B e C             tumori allo stomaco, fegato (uomini) e cervicale
  (donne)
    Circa il 30% dei tumori attribuibili ad infezione si verificano in persone di età
  inferiore ai 50 anni
    Uno dei progressi più importanti nella prevenzione del cancro negli ultimi
  dieci anni è stato lo sviluppo e l’attuazione della vaccinazione HPV per
  prevenire il cancro alla cervicale, e contro l’epatite B.
    La vaccinazione presenta molte difficoltà, anche legate a barriere socio-
  culturali (3 richiami)

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

AGENTI INFETTIVI
     La via più comune di infezione in cerca paesi asiatici è la
  trasmissione verticale da madre a figlio, ma lo screening delle
  donne in gravidanza e l'immunizzazione passiva non sono
  accessibili per molti paesi a basso/medio HDI.
   Il problema irrisolto per i paesi più poveri tentativi è il costo del
  vaccino

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

CANCEROGENI AMBIENTALI
     Il grado di esposizione ad agenti cancerogeni ambientali è sconosciuto,
  soprattutto nei paesi a basso-HDI.
   Principali agenti cancerogeni: arsenico, l'inquinamento atmosferico, atoxin
  AFL, policlorobifenili, radon, asbesto, cromo, cadmio, nichel, berillio.
    Gli effetti delle esposizioni sono difficili da quantificare perché non è
  disponibile quasi nessuna informazione sul numero di persone esposte.
     Come un rapporto del Programma Ambiente UN ha sottolineato, i costi
  stimati di avvelenamento da pesticidi solo nell'Africa sub-sahariana superano
  l'importo annuo totale degli aiuti internazionali allo sviluppo relative alla
  salute.

Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro?

CANCEROGENI AMBIENTALI
    L'esposizione a gas di scarico diesel è quasi universale (classificati come
  cancerogeni per l'uomo (gruppo 1) dall’ IARC. L'uso di generatori diesel in
  contesti residenziali è un pericolo in gran parte trascurato in molti paesi a
  basso-HDI.
    Altri fattori di attribuzione incerta: campi elettromagnetici, esposizione non
  professionale ai pesticidi, a sottoprodotti di disinfezione, e a diversi solventi.
   L'esposizione residenziale al radon è un problema rilevante in diverse aree
  del mondo, e causa un aumento del rischio di cancro al polmone.
     Un altro fattore di rischio ambientale prevenibili del cancro della pelle è
  l'eccessiva esposizione alla luce solare, legata anche ai sunbeds. Sono stati
  riscontrati in molti paesi europei aumenti dell’incidenza di melanomi di tutte le
  età.

Le cause delle cause

  Affrontare l’epidemia di malattie non trasmissibili a livello mondiale sarà
impossibile se la prevenzione è limitato alla promozione di comportamenti di salute
a livello individuale (es. Attività fisica, nutrizione).
  La prevenzione è difficilmente attuabile in assenza di cambiamenti strutturali che
comprendono anche fattori fiscali, legislativi o divieti.
  L’introduzione efficace di tali cambiamenti nella società coinvolge interessi ed
incontra varie opposizioni, sia dirette (lobby e corruzione) e indiretta (creazione di
dubbi e ritardi nella realizzazione di questo cambiamento).
 Un chiaro esempio di una causa di cause è lo status socio-economico.
Nei paesi ad alto HDI, il cancro mostra maggiore incidenza e mortalità nei gruppi
socio-economici più bassi, rispetto a quelli alti. Questo non è completamente
spiegata da fattori di rischio noti; ciò suggerisce l'esistenza di altri fattori
determinanti sconosciuti associati al basso status socio-economico.
La lotta alla povertà potrebbe avere effetti su questi fattori di rischio e sull’efficacia
della prevenzione primaria del cancro.

La prevenzione primaria

STIMA COMPLESSIVA DEI TUMORI PREVENIBILI
 Il calcolo della frazione attribuibile di fattori di rischio noti su una popolazione è
una questione controversa.
 Le stime più recenti sono fornite da Parkin et al per il Regno Unito.
  Tale studio ha diversi punti di forza: calcolo delle esposizioni tenendo conto della
latenza; i rischi sono stimati con i livelli di esposizione categorizzate; sono
considerati 14 fattori di rischio 14 e 18 sedi tumorali .
  La conclusione è che il 45% dei tumori negli uomini e il 40% nelle donne si
sarebbe potuto evitare se i fattori di rischio fossero stati riportati a livelli ottimali o
eliminato (ad es, il tabacco ).
 Le stime della percentuale di tumori che possono essere prevenute differiscono
geograficamente , a seconda della prevalenza dei fattori di rischio, da qui la
necessità di stabilire priorità di prevenzione a livello locale e regionale.

La prevenzione primaria

RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E
L'INTEGRAZIONE CON LE CURE

  Un approccio esclusivamente individuale alla prevenzione è improbabile che
abbia un forte effetto sull'incidenza del cancro, mentre le azioni della società
potrebbero essere più efficaci.
 Revisione di Ebrahim e Davey Smith:
      non ci sono prove che i grandi e costosi programmi di promozione della
    salute svolti a livello individuale abbiano successo.
      Non c’è ragione di credere che gli interventi incentrati sullo stile di vita
    individuale abbiano successo nei paesi a basso reddito e con reddito medio.
      Le Industrie connesse con materie prime insalubri (come il tabacco, l'alcool
    e cibi ricchi di zucchero, grassi e sale) sostenere iniziative volte a un
    cambiamento dei comportamenti individuali. Solo cambiamenti a livello
    normativo possono avere effetti su questo fenomeno.

La prevenzione primaria

RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E
L'INTEGRAZIONE CON LE CURE

  La tendenza a ridurre la spesa pubblica e alla privatizzazione dei sistemi sanitari
ha effetti anche sulla prevenzione, che non è un settore “attraente” agli investimenti
privati. Questa tendenza è particolarmente evidente in periodo di crisi economica.
 Negli Stati Uniti, Europa, Canada, meno del 4% del bilancio pubblico viene speso
per la prevenzione del cancro (tutti i tipi).Questo perché:
      i successi della prevenzione sono invisibili;
      si richiede molto tempo per vedere i risultati;
     è necessaria visione, leadership politica, e impegni per le prossime
    generazioni;
  I mutamenti nei comportamenti (alcol, nutrizione, attività fisica) sono globali, la
prevenzione è locale e con vecchie tecnologie.

La prevenzione primaria

RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E
L'INTEGRAZIONE CON LE CURE

  Anche se il focus del paper è la prevenzione primaria, questo approccio non è
chiaramente sufficiente per combattere il cancro, soprattutto nei paesi a
medio/basso HDI.
   Le diagnosi tardive e l’efficacia insufficiente dei trattamenti sono un grave
problema in questi paesi; sono necessarie strategie più integrate che combinino
l'accesso alle cure e alla prevenzione.
  Una lezione chiave è quella sulla prevenzione applicata all’AIDS, nella quale
c’è stata una governance nell’identificare i problemi, i bisogni e le risposte,
coinvolgendo la società civile, le comunità e il settore privato.
  Un approccio cruciale sarebbe differenziare i paesi sulla base dei loro sistemi
sanitari, all’interno delle categorie di HDI.

CONCLUSIONI

 Il cancro è un problema globale ed in crescita (anche se non in modo uniforme).
 La prevenzione primaria:
      è particolarmente efficace (anche in termini economici)
      tra un terzo e la metà dei tumori sono prevenibili
 I trend economici e sociali non promuovono la prevenzione.
  L'effetto della crisi economica sui servizi sociali rischia di ostacolare la
prevenzione primaria e aumentare le disparità sociali.
 La diffusione dell'epidemia di cancro per i paesi più poveri dovrebbe, e
potrebbe, essere fermata ora.