Il Management Dietoterapico Integrato delle Dislipidemie - Marcello MONTOMOLI Referente ANSISA per la Toscana Centro ...
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Il Management Dietoterapico Integrato delle Dislipidemie Marcello MONTOMOLI marcello.montomoli@tin.it Referente ANSISA per la Toscana Centro Malattie Metaboliche Università di Siena (Prof.Stefano Gonnelli)
Progressione dell’Aterosclerosi
Rottura/
Fissurazione
Placca
Stria Placca
Occlusiva
Trombosi Angina
Normale Lipidica Fibrosa Instabile
Infarto
Morte
Coronarica
Stroke
Asintomatico Angina da sforzo Ischemia critica
Claudicatio di gamba
Aumento dell’Età Aneurisma
Diagram of arterial thrombus responsible for acute MI
Type IV lesions (atheromas) (B)
Gross photos of complicated aortic atherosclerotic lesions (A)
Cosa dimostra questo ECG?
“andare a caccia della FV”
Unici interventi sicuramente
efficaci
DEFIBRILLAZIONE
RCP
TUTTO L’INTERVENTO DEVE TENDERE
A NON RITARDARE QUESTE MANOVRE E
AD OTTIMIZZARLEAngioplastica con catetere a palloncino
Scompenso Cardiaco
ANEURISMA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE
Abdominal aortic aneurysm. Atheroemboli from small abdominal aortic aneurysms produce livedo reticularis of the feet (ie, blue toe syndrome).
Un evento cardiovascolare acuto può presentarsi anche così
L’aterosclerosi è un processo che inizia
precocementeSindrome metabolica: importanza della prevenzione
SCALA DI PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI
PREVENTIVI IN TEMA DI VASCULOPATIE
• LOTTA AL FUMO
• RIDUZIONE DEL SOVRAPPESO
• RIDUZIONE DELLA SEDENTARIETA’
• ALIMENTAZIONE CORRETTA
• SCELTE FARMACOLOGICHE PER I
FATTORI DI RISCHIO NOTI (Diabete,
Dislipidemie, Obesità, Ipertensione, ecc.)
Dobbiamo agire sul RISCHIO GLOBALELE DISLIPIDEMIE
Fenotipi delle dislipidemie
Interazione
fattori genetici
fattori ambientali
(alimentazione, attività fisica, fumo,farmaci, ecc.)HO IL COLESTEROLO
ALTO….HO IL COLESTEROLO
ALTOHO IL COLESTEROLO
ALTOLA PRIMA DOMANDA E’ UNA FORMA PRIMITIVA O SECONDARIA?
Forme comuni di iperlipidemie primitive
(a forte impronta genetica)
(prevista l’esenzione per patologia)
Ipercolesterolemia familiare
Deficit familiare di apo B100
Ipercolesterolemia poligenica
Ipertrigliceridemia familiare
Deficit familiare di lipoproteinlipasi
Deficit familiare di apo CII
Iperlipidemia combinata
DisbetalipoproteinemiaXantomi tuberosi
tubero-eruttivi
RICHIEDI LA DETERMINAZIONE
GENETICA DELLE APOE
Con CT >400 mg/dL (o C-LDL >200 mg/dL), TG >400
mg/dLIpercolesterolemie secondarie • Ipotiroidismo • Epatopatie ostruttive • S. nefrosica • Anoressia nervosa • Porfiria acuta intermittente • Farmaci:progestinici, ciclosporina, tiazidici
Ipertrigliceridemie secondarie
• Obesità • Gravidanza
• Diabete mellito • Farmaci-
• IRC estrogeni,betabloccan
ti, resine, ks, tiazidici.
• Lipodistrofia
• Epatite acuta
• Glicogenosi
• LES
• Alcool
• Mielomi, linfomi,
• Bypass ileale gammapatie
• Stress • AIDS (proteasi
• Sepsi inib.)Come posso identificare
rapidamente pazienti ad alto
rischio?
• Sono già ad alto rischio e devono essere
sottoposti a trattamento intensivo dei vari fattori
di rischio coloro che presentano:
• 1) Malattia Aterosclerotica
• 2)Diabete tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria
• 3) Livelli molto elevati di un singolo fattore di
rischio
• 4) Dislipidemie primitive (es.Ipercolesterolemia
Familiare)Colesterolo e Rischio di Eventi:
Quale soglia terapeutica?
R R4
Rischio di Eventi
Rischio di Eventi
R3
R2
R1
Colesterolo ColesteroloSTIMA DEL RISCHIO: PRIMO PASSO
NELLA GESTIONE DEL RISCHIO
Un principio di base della prevenzione è rappresentato
dal fatto che l’intensità di una terapia volta a ridurre il
rischio dovrebbe essere definita in funzione del rischio
assoluto per quel soggetto (es. la probabilità in % di
avere un evento coronarico nei successivi 10 anni) .
Dunque, il primo passo nella selezione di una terapia
per abbassare le LDL è quello di stimare lo stato di
rischio di una persona.Tre categorie di rischio che modificano
i livelli di LDL da raggiungere
• CHD o equivalenti (Diabete)ATP III: la sindrome metabolica
La diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori
di rischio
Fattori di rischio Livello di definizione
Obesità addominale
(circonferenza addominale)
Uomini >102 cm
Donne >88 cm
TG 150 mg/dl o terapia
C-HDL
UominiMortalità cardiovascolare in pazienti
con o senza sindrome metabolica
Sindrome metabolica
Sì
No
10
Rischio cumulativo (%)
RR: 3.55
5
0
0 2 4 6 8 10 12
Follow-up (anni)
RR: Rischio relativo (presenza vs. assenza di sindrome metabolica)
Lakka HM et al, 2002Una reazione da stress cronico può
essere un fattore eziologico della SM
Fattori Psico-Sociali e Socioeconomici
Reazione da Stress non compensato
Fumo Depressione
CRH
Ansia Alcool
Alterazioni
EndocrineFattori Psicosociali • Basso stato socio-economico • Isolamento sociale e mancanza di supporto sociale • Stress a lavoro e in ambito familiare • Emozioni negative
T GH
Normale
Ins Cort
T GH Ins Cort Cushing
T GH
T GH
Ins Cort Ins Cort
Invecchiamento Obesità
Viscerale
Bilancio tra ormoni che determinano accumulo (insulina e
cortisolo) o mobilizzano (testosterone e GH) i grassi a livello
del tessuto adiposo viscerale in diverse condizioni
fisiologiche e clinichePERCEZIONE DEL RISCHIO: Questo giovane è preoccupato per gli Xantomi tendinei………., ma CONTINUA A FUMARE DUE PACCHETTI DI SIGARETTE AL GIORNO……
ASK ASSESS ADVISE ASSIST ARRANGE
Che vuoi che
sia un po’ di Ma poi questa
colesterolo, dieta e questi
quel che non farmaci
E proprio a me ammazza… funzioneranno
deve venire davvero?
l’infarto?!
Chissà se ce la
farò a seguire
la dieta…
Ha ragione il
Dottore e ho
fiducia in lui
Si abbasserà
pure il “rischio”
….Ma in
Contrada a
cena?Fattori psicosociali che influenzano il
comportamento del paziente
• Percezione del rischio • Supporto sociale
• Conoscenza delle cause e • Conoscenza del proprio
dei meccanismi di modello alimentare e dei
malattia fattori che lo influenzano
• Benefici percepiti dei • Motivazione al
trattamenti cambiamento
• Barriere al cambiamento • Percezione della propria
di stile di vita percepite capacità di cambiamento
• Precedenti trattamenti o
esperienze di malattiaCome si aiuta il paziente a cambiare stile di
vita?
Stadi del Cambiamento Strategie
•
• Precontemplazione il •
Informare
Aiutare il paziente a sviluppare fiducia
paziente non sta prendendo in nelle sue possibilità (self-efficacy)
considerazione il cambiamento e non è • Personalizzare assessment e feed-back
consapevole del problema • Aiutare il paziente a sviluppare le abilità
• Contemplazione il paziente •
per il cambiamento.
Fornire supporto
pensa di pianificare un cambiamento
• Rendere il paziente capace di pianificare
• Azione il paziente attua il •
autonomamente i cambiamenti
Fornire materiale per l’auto-aiuto.
cambiamento
• Preparare il paziente ai possibili problemi
• Mantenimento il paziente • Aiutare il paziente a capire le cause delle
ricadute
mantiene il cambiamento
• Aiutare il paziente a pianificare il
• Ricaduta il paziente ritorna al •
successivo tentativo
Dar fiducia nelle proprie possibilità di
vecchio comportamento ritentare il cambiamento
• Fornire un supporto incondizionato.
M Montomoli 2002Perché molti obesi non riescono a fare attività
motoria?
Barriere Psicologiche
Precedenti esperienze negative
lazzi dei compagni
cattiva performance
Mancanza di conoscenza ed esperienza
Paura di essere osservati
Barriere Fisiche
Basso livello di fitness
Eccessiva fatica fisica
Eccessiva sudorazione
Barriere Professionali
= ignoranza del Medico
Scarsa motivazione culturale
Scarsa competenza tecnica
Scarsa attenzione alla
M.Montomoli 2002 complianceComposizione della Dieta TLC
• Calorie totali: in funzione del bilancio energetico entrate/uscite al fine
di mantenere un peso ottimale o prevenire l’aumento di peso.
• Colesterolo: < 200 mg/die
• Proteine: circa il 15% delle calorie totali
• Fibre: 20-30 g/die
• Carboidrati: 50-60% delle calorie totali. I C.dovrebbero derivare
principalmente da cibi ricchi in carboidrati complessi, compresi i
cereali, specie integrali, frutta e verdure.
• Grassi totali: 25-30% delle calorie totali
• Grassi saturi:Paziente di 34 anni “un trattato di Medicina!”
Benefici legati ad una perdita di 10
Kg da un eccesso di peso
Categoria Benefici
20–25% nella mortalità totale
% di mortalità 30–40% della mortalità diabete-correlata
30–40% della mortalità per cancro
Pressione arteriosa 10 mmHg di SBP
20 mmHg di DBP
30% di trigliceridi
Lipidi plasmatici 10% di colesterolo totale
15% di LDL
↑ 8% di HDL
50% del rischio di sviluppo di diabete
Diabete mellito 30-50% della glicemia a digiuno
15% di HbA1cPrincipi attivi alla Base di Nutraceutici o Cibi
Funzionali dotati di effetti Positivi sulle
Dislipidemie
• Fitosteroli/stanoli
• Fibre Idrosolubili (glucomannano,Oat Bran,
guar, pectine, psyllium)
• Acidi grassi polinsaturi omega-3
• Policosanoli
• Proteine della soia
• Niacina
• Berberina
• Estratto di riso rosso fermentatoCibi funzionali
(functional foods)
un esempio sono i cibi arricchiti in fitosteroli
con diversa azione ipocolesterolemizzante
I fitosteroli riducono il Colesterolo LDL
in percentuale diversa se aggiunti a:
Cereali (circa 7%)
Yogurt (da 8% a 10%)
Latte (circa 15%)
Machi KC et al.: Am J Clin Nutr (2001)
Volpe R et al.: Br J Nutr (2001)
Clifton PM et al.: Eur J Clin Nutr (2004)Steroli/stanoli vegetali • Margarine, yogurt commerciali, frutta e verdure • 1,5-4 g /die (raccomandato 2-2,5 g/die) • Riduzione LDL-C 10-15%
Safety aspects and cholesterol-lowering efficacy of low fat dairy products
containing plant sterols
Korpela R et al
Eur J Clin Nutr. 2006 May;60(5):633-42
L’assunzione di prodotti caseari arricchiti di fitosteroli e fitostanoli, aiuta a ridurre i
livelli di colesterolo.
Uno studio finlandese, pubblicato sull’European Journal of Clinical Nutrition, ha
coinvolto 167 soggetti con ipercolesterolemia, i quali sono stati randomizzati ad
assumere per sei mesi yogurt, formaggi freschi e formaggi a pasta dura in
versione “normale” oppure arricchita con steroli vegetali. In particolare, la miscela
era composta da beta-sitosterolo, beta-sitostanolo, campesterolo e campestenolo
e il gruppo di trattamento ne assumeva una quantità pari a circa 2 g al giorno.
Al termine del periodo di indagine, i risultati hanno evidenziato una diminuzione
del 6,5% dei livelli di colesterolo totale nei soggetti che assumevano i latticini
arricchiti, contro un’assenza di variazioni nel gruppo placebo. Inoltre, con i
fitosteroli è stata riscontrata una maggiore riduzione dei valori di LDL (-10,4%
contro -0,6%) e un aumento più marcato del rapporto HDL/LDL (-16,1% contro
4,3%).
I fitosteroli sono in grado di ridurre i livelli di colesterolo in quanto ne limitano
l’assorbimento intestinale; un effetto collaterale della loro assunzione potrebbe
quindi essere la diminuzione dei livelli di vitamine liposolubili, tuttavia nello studio
in questione non sono state riscontrate carenze significative di tali micronutrienti.Policosanoli
• Miscela di alcool alifatici derivati dallo zucchero
di canna purificato (presenti anche nella cera
d’api, nella crusca di riso e in altri vegetali)
• A dosaggi di 5-20 mg/die in animali hanno
ridotto il rischio di formazione di ateromi tramite
riduzione dell’aggregazione piastrinica, del
danno endoteliale e della formazione di foam
cells.
• In oltre 80 studi clinici in dosi di 5-40 mg/die
hanno ridotto LDL del 19-31% e aumentato HDL
del 8-29%
Nutr Rev 2003Meccanismo ipolipidemizzante
Biosintesi del colesterolo Biosintesi dei trigliceridi
Policosanolo
Lievito rosso
3-idrossi-3-metilglutaril CoA Acetil - COA
HMGCoA reduttasi AMPK Acet CoA Car
Mevalonato
Malonil - CoA
Riduzione del colesterolo Berberina
intracellulare
Riduzione della sintesi
di trigliceridi
Aumento di RNA messaggero
per i recettori delle LDL
Aumento di recettori LDL Riduzione di trigliceridi
e aumento del uptake epatico nel plasma
Riduzione di Col Totale e LDL
nel plasmaBerberina Prodotto naturale vegetale estratto dalla corteccia di Berberis aristata, un arbusto spinoso originario dell’Himalaya e del Nepal appartenente alla famiglia delle Berberidaceae. Si ottiene per estrazione idroalcolica e successiva cristallizzazione con una purezza conforme alla prescrizione della farmacopea europea per i prodotti per uso farmaceutico.
Fibre Idrosolubili • Glucomannani, Oat Bran, guar, pectine, psyllium, frutta e verdure • 2-10 g/d • Riducono LDL-C 1-10%
Diminuzione del Colesterolo Totale
(mmol/L) per grammo di fibra solubile
-0,1
-0,07 KJM
pectina
-0,026
Guar gum
-0,037
Oats
Psyllium
-0,028
0 -0,05 -0,1 -0,15
Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42
Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19Diminuzione del Colesterolo LDL
(mmol/L) per grammo di fibra solubile.
-0,13
-0,055 KJM
pectina
-0,033 Guar gum
-0,032 Oats
Psyllium
-0,029
0 -0,05 -0,1 -0,15
Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42
Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19Clinical studies of the effect of a low-fat, fiber-
enriched diet in hypercholesterolemic children
Study Intervention % change in
LDL-C
Blumenschein et al -Oat Bran (1g/kg/d ) -7%
(Ann Ny Acad Sci 1991; -Soy Bean (1g/d ) No change
623:413-15)
Taneya et al - Isabgoll Husk (25g/d) -7%
(Eur J Clin Nutr 1989;
43:197-202)
Zavoral et al -Locust Bean Gum (10-20g/d) -19%
(Am J Clin Nutr 1983;
38:285-94)
Martino et al -Glucomannan (2-3g/d) -24%
(Nutr Metab Cardiovasc Dis + step1 diet
2005;15:174-80)
-step 1 diet -12%Psyllium a suitable alternative to escalating statin dose Arch Intern Med 2005; 165: 1161–1166
Integratori olio di pesce più sani che mangiare pesce
Gli integratori a base di olio di pesce potrebbero risultare più sani dello stesso
mangiare pesce. Il consumo di pesce ad elevato contenuto di acidi grassi
omega-3, secondo l'AHA, è associato alla diminuzione del rischio di
coronaropatie. Il pesce, comunque, contiene tossine di origine ambientale,
come mercurio, bifenili policlorinati e pesticidi organoclorinati, che
potrebbero negare gli effetti cardiovascolari benefici dei pasti a base di pesce.
L'analisi del contenuto di cinque marche di olio di pesce rivela che il livelli di
bifenili policlorinati sono al di sotto dei limiti rilevabili: il consumo di olio di
pesce è pertanto più sano di quello di pesce ricco in organoclorine,
mantenendo comunque il contenuto in acidi grassi omega-3. Inoltre l'olio di
pesce è utile in molte condizioni patologiche, fra cui disordine bipolare e
depressione. (Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 74-7)Benefits of omega-3 fats in doubt A systematic review of studies published early online by the British Medical Journal has found no clear benefit from the consumption of omega-3 fats on cardiovascular events. BMJ 2006
Proteine della Soia • 25-40 g/die, in sostituzione di alimenti animali • Riduzione LDL-C 5-7%
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