LE STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL DOLORE CRONICO - DR. CORRADO TAIANA D.U.O.S. TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE OSPEDALE "VALDUCE" - COMO - ACEMC
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Le strategie terapeutiche
nel Dolore Cronico
Dr. Corrado Taiana
D.U.O.S. Terapia del Dolore e Cure Palliative
Ospedale “Valduce” - Como
2° Sfida. Impostare correttamente la Terapia
La scala analgesica dell’OMS: sviluppi futuri
• Da circa 20 anni la scala
analgesica dell’OMS
rappresenta un momento
conoscitivo essenziale per
la pratica assistenziale in
cure palliative.
❖ Necessità di adeguamento
ad una realtà assistenziale che
cambia;
❖ Necessità di coniugarla con
trattamento basato sulla
ricerca del pain generator;
❖ Introduzione di nuove
molecole;
❖ Necessità di ottimizzazione in
termini di esito;
❖ Necessità di una rivisitazione
“Evidence-Based” e di RCTS Caraceni A. 2008
STRATEGIE TERAPEUTICHE
✓ RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE
PERIFERICA
✓ RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE
CENTRALE
✓ POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI
✓ BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL
POTENZIALE D’AZIONE
Diego Fornasari
A. MODULA
gli impulsi afferenti nocicettivi ANALGESICI E PAIN GENERATOR
B. AMPLIFICA
gli impulsi A-delta e C FARMACI AD AZIONE SINAPTICA
(sensibilizzazione spinale, A B 1. azione modulatoria, indipendente
dalla presenza di sensibilizzazione
c.d. componente neuropatica)
spinale:
paracetamolo e oppiacei
2. azione modulatoria, mediata dal
sistema inibitorio:
amitriptilina, duloxetina, clonazepam
3. azione modulatoria diretta
presinaptica:
alfa2 delta ligandi (gabapentin e
pregabalin)
4. azione 1+2: tapentadolo, Metadone
ANALGESICI AD AZIONE
RECETTORIALE ANALGESICI AD AZIONE SULLA
steroidi, Fans FIBRA (ECTOPIA)
Anestetici locali, amitriptilina,
carbamazepina,oxcarbazepina
GENERA gli impulsi GENERA gli impulsi del dolore
del dolore nocicettivo neuropatico periferico
CLINICA DEL DOLORE
E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA
DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NOCICETTIVO
SOSPETTO DOLORE CON SENSIBILIZZAZIONE SENZA DOLORE MECCANICO
NEUROPATICO SPINALE RILEVABILE E SENSIBILIZZAZIONE STRUTTURALE
PERIFERICO SIGNIFICATIVA SPINALE (dolore nocicettivo
RILEVABILE O a soglia normale)
c.d. “componente
neuropatica” SIGNIFICATIVA
AMITRIPTILINA
OPPIACEI SAO o ROO
o CARBAMAZEPINA FANS (Short Acting opioids)
(off label rimborsati) o STEROIDI
o OXACARBAZ. (off (Rapid Onset Opioids)
label) ALFA2 DELTA LIGANDI +
(in label con nota 4) o Associazioni
+ LIDOCAINA topica (off PARACETAMOLO Oppiaceo/paracetamolo
e/o e/o OPPIACEI*
label parziale) DULOXETINA +
ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4) FANS
(in label con nota 4) o VENLAFAXINA se ipotesi di flogosi
e/o o CLONAZEPAM
DULOXETINA o BACLOFENE
(in label con nota 4) (tutti off label)
o VENLAFAXINA +
o CLONAZEPAM FANS o STEROIDI
o BACLOFENE +
(tutti off label)
PARACETAMOLO
+ e/o OPPIACEI*
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
(*) in relazione all’intensità del dolorePregabalin
Gabapentin
Local
anaesthetic
Lacosamide
LevetiracetamMeccanismo d’azione di tapentadolo
(attività MOR + attività NRI) (livello spinale)
MOR NRI
(agonista del recettore µ dell‘oppioide) (Inibitore del reuptake della noradrenalina)
Via discendente
TAP Via ascendente TAP noradrenergica
Segnale di
dolore
Segnale
doloroso
L‘attività complementare e sinergica MOR-NRI
Riduzione della trasmissione ascendente + Potenziamento dell‘inibizione discendente
Diego Fornasari
References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496Diverso contributo della componente oppioide e noradrenergica nell‘analgesia da
tapentadolo nel dolore nocicettivo e neuropatico
Dolore nocicettivo:
attivazione MOR >
inibizione reuptake NA
Dolore neuropatico:
attivazione MOR <
inibizione reuptake NA
Diego Fornasari Schröder et al (2010) Eur J Pain 14:814Fonti genetiche di variabilità dell’effetto oppioide
Make up genetico
❖ Varianti del gene MDR1 che codifica la gp-P
❖ Diffusione dispersione recettoriale:
Snips singolo nucleotide/aminoacido (A118G e S268P)
varianti di splicing esoni mRNA
❖ Metabolismo del farmaco:
polimorfismi CYP-450 (CYP2D6)Problema dei: Metabolizzatori rapidi, ultrarapidi , lenti nonchè intermedi………..
Results: The indicated evidence for accuracy of diagnostic facet joint nerve blocks is Level I or II-1 in the diagnosis of lumbar, thoracic, and cervical facet joint pain. The evidence for lumbar and cervical provocation discography and sacroiliac joint injections is Level II-2, whereas it is Level II-3 for thoracic provocation discography. The indicated evidence for therapeutic interventions is Level I for caudal epidural steroid injections in managing disc herniation or radiculitis, and discogenic pain without disc herniation or radiculitis. The evidence is Level II-1 or II-2 for therapeutic cervical, thoracic, and lumbar facet joint nerve blocks; for caudal epidural injections in managing pain of post-lumbar surgery syndrome, and lumbar spinal stenosis, for cervical interlaminar epidural injections in managing cervical pain; for lumbar transforaminal epidural injections; for percutaneous adhesiolysis in management of pain secondary to post-lumbar surgery syndrome; and spinal cord
TRATTAMENTO MULTIMODALE
E MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE
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• RiabilitativiATTIVITA’ ANTALGICA INTERVENTISTICA POSSIBILI TRATTAMENTI COMBINATI E IN ASSOCIAZIONE
“Noi offendiamo l’umanità dei nostri
compagni di sventura ogni volta che
dimentichiamo di privilegiare la loro
esperienza”
Kleinman A. 1991Puoi anche leggere
