L'epatite C nei consumatori di sostanze stupefacenti - 13.06.2018 Dr. med. Alberto Moriggia Caposervizio Medicina Interna Ingrado - Servizi per le ...
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L’epatite C nei consumatori di
sostanze stupefacenti
13.06.2018
Dr. med. Alberto Moriggia
Caposervizio Medicina Interna
Ingrado – Servizi per le Dipendenze
PWID = people who inject drugs
Trattamento sostitutivo oppioide
in Svizzera
• Metadone
• L-Polamidone (Levometadone, R Enanciomer)
• Morfina retard
• Buprenorfina
• Diacetilmorfina (Eroina)
Trattamento della dipendenza da oppioidi
in Svizzera (8 MIO)
ca. 5‘000 con consumo non problematico
ca. 25‘000 «dipendenti» con
consumo problematico di eroina
Astinenza
Circa 1000
posti di
ca. 18‘000 in trattamento terapia
sostitutivo oppioide
mirata
all’astinenza
1400 in programmi
di trattamento con eroina
Epatite C nei consumatori
di sostanze in Europa
Fonte:
Studies with national and subnational
coverage covering the period 2013–
14, reported to the EMCDDA by Reitox
national focal points.
Epatite C nei «giovani» consumatori di sostanze in Europa
Svizzera: dati della coorte SCCS ed dell’UFSP
Characteristics of Foreign-Born Persons in the Swiss Hepatitis C Cohort Study:
Implications for Screening Recommendations. Barbara Bertisch et al, 2016
Storia di uso di sostanze 2,388 (57%) 15,827 (59%)
SAMMSU: Swiss Association for the Medical Management in Substance Users
Coorte SAMMSU:
dati demografici e stato HIV / HCV
Totale (n=677)
Età (media (SD)) 43 (9)
Genere = uomini (%) 532 (79%)
Positività per HIV (%) 95 (14%)
Percentuale di HIV in trattamento (%) 93 (99%)
Positività per anti-HCV (%) 441 (65%)
Percentuale di anti-HCV positivi con epatite cronica (%) 354 (80%)
Percentuale con epatite crionica trattati (%) 229 (52%)
HCV/HIV coinfetti sul totale di anti-HCV (%) 90 (20%)
Coorte SAMMSU: Comorbidità Intervento chirurgico 143 21% Ipertensione arteriosa 100 15% Epilessia 92 14% Malattie muscoloscheletriche / connettivali 81 12% Ascessi da iniezione richiedenti chirurgia 70 10% BPCO 59 9% Trombosi 53 8% Osteoporosi 50 7% Malattia cardiovascolare 33 5% Asma 31 5% Diabete 26 4% Malattie tiroidee 25 4% Infezioni sessualmente trasmesse (escluso HIV) 25 4% Tumori 18 3% Endocardite 14 2%
Coorte SAMMSU: Comorbidità Intervento chirurgico 143 21% Ipertensione arteriosa 100 15% Epilessia 92 14%
Coorte SAMMSU: Comorbidità
Intervento chirurgico 143 21%
Ipertensione arteriosa 100 15%
Epilessia 92 14%
Malattie muscoloscheletriche / connettivali 81 12% ALIVE lung substudy
Ascessi da iniezione richiedenti chirurgia 70 10% (Drummond 2011):
1083 participants 176
BPCO 59 9%
(16.3%) met spirometric
Trombosi 53 8% criteria for OLD, but
Osteoporosi 50 7% only 88 (8.1%) had a
physician diagnosis of
Malattia cardiovascolare 33 5% OLD.
Asma 31 5%
Diabete 26 4%
Malattie tiroidee 25 4%
Infezioni sessualmente trasmesse (escluso HIV) 25 4%
Tumori 18 3%
Endocardite 14 2%Coorte SAMMSU: uso di sostanze
N (si) %
Consumo per via endovenosa 527 82%
Consumo per via nasale 560 89%
Consumo di eroina 635 98%
Consumo di cocaina 592 92%
Consumo di benzodiazepine 436 70%
Consumo di canapa 587 92%
Ma consumo attivo solo nel 23% dei soggetti!Prevalenza di HCV nella coorte SAMMSU
per modalità di consumo
Soggetti che consumano per via endovenosa
Ever intravenous drug use
Soggetti che
Ever consumano
intranasal solo
drug use andper viaintravenous
never nasale drug use
Never intranasal drug use and never intravenous drug use
Soggetti che non hanno mai consumato 0% 25% 50% 75% 100%
né per via endovenosa né per via nasale
Fraction
Percentuale of individuals
di soggetti HCV+positivi
anti-HCV
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
100% 65% 52% 34% 28% 25%
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017Distribuzione della fibrosi in pazienti HCV
in trattamento sostitutivo nella coorte SAMMSU
Metavir score n %
F0/F1 118 46%
F2 52 20%
F3 32 14%
34%
F4 52 20%
Totale con epatite C cronica
254 100%
e stadiazione fibrosi
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017Trattamento dell’epatite C nei consumatori
di sostanze: quanti problemi!!!
1. Aderenza
2. Interazioni?
3. Effetti collaterali?
4. Comorbidità
5. Reinfezione
6. Accesso alle cure
7. …………..
24Trattamento dell’epatite C nei consumatori
di sostanze: quanti problemi!!!
1. Aderenza
2. Interazioni?
3. Effetti collaterali?
4. Comorbidità
5. Reinfezione
6. Accesso alle cure
7. …………..
25Trattamento dell’epatite C nei consumatori
di sostanze: quanti problemi!!!
1. Aderenza
2. Interazioni?
3. Effetti collaterali?
4. Comorbidità
5. Reinfezione
6. Accesso alle cure
7. …………..
30Interazione con sostanze stupefacenti
● = controindicazione
● = nessuna controindicazione
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016),Trattamento dell’epatite C nei consumatori
di sostanze: quanti problemi!!!
1. Aderenza
2. Interazioni?
3. Effetti collaterali?
4. Comorbidità
5. Reinfezione
6. Accesso alle cure
7. …………..
32Le percentuali di reinfezione sono basse, ma
necessitiamo di nuovi datiTasP= Treatment as Prevention
Trattamento HCV come prevenzione della transmissione
250 3,500
3,000
Annual Number Treated
Secondary Infections
200
2,500
150 2,000
100 1,500
1,000
50
500
0 0
Treat 1% Treat 2% Treat 4% Treat 8% Treat 10%
Treat 1% Treat 2% Treat 4% Treat 8% Treat 10%
Grebely J, NAt Rev Gastroenterol Hepatol, 2017Effetto di trattamento sostitutivo oppioide
(OST) e programmi di distribuzione delle
siringhe (NSP) sull’incidenza di HCVEffetto di trattamento sostitutivo oppioide
(OST) e programmi di distribuzione delle
siringhe (NSP) sull’incidenza di HCV
OST vs no OST RR 0.50 (0.40-0.63) n= 6361 (12 studi)
high NSP vs low/no NSP RR 0.79 (0.39-1.61) n= 3530 (5 studi)
OST+ high NSP vs no OST+ low/no NSP RR 0.26 (0.70-0.89) n= 3241 (3 studi)Aspetti specifici sulla reinfezione nei pazienti
consumatori di sostanze stupefacenti
• Presa d’atto: si registreranno casi di reinfezione da HCV; se ciò non avviene, non si tratta
di una popolazione che fa uso corrente di droghe i.v.
• Ottimizzazione della riduzione dei rischi (programma di scambio di siringhe, accesso alla
terapia sostitutiva: l’incidenza della reinfezione con HCV rifletterà l’incidenza dell’HCV
nel centro di cura
• Rapida evoluzione: una lenta evoluzione porterà a delle “potenziali” infezioni da HCV
presso i PWID, senza riduzione del numero dei casi viremici
• Strategie a livello individuale: il trattamento dei partner/compagni che si iniettano
droghe è cruciale
• Accesso al trattamento della reinfezione senza stigmatizzazione né discriminazione
• Impegno della comunità e cooperazione: impiego di volontari e degli inter-pares, di
operatori di prossimità e di servizi a bassa sogliaTrattamento dell’epatite C nei consumatori
di sostanze: quanti problemi!!!
1. Aderenza
2. Interazioni?
3. Effetti collaterali?
4. Comorbidità
5. Reinfezione
6. Accesso alle cure
7. …………..
38SAMMSU:
Cascata
dell’epatite C
100% 65% 52% 34% 28% 25%
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017Pazienti "persi" nella cascata di diagnosi e cura
dell’epatite C nella coorte SAMMSU
Totale pazienti in
terapia sostitutiva
nella coorte (n= 677)
Totale pazienti in terapia
sostitutiva HCV-Ab positivi
nella coorte(n= 441)
246 pazienti su 677 che
necessitavano un ulteriore 227 pazienti su 441 HCV Ab positivi OST che
step diagnostico /terapeutico necessitavano un ulteriore step diagnostico
/terapeutico
Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017Conceptual framework of predisposing factors,
enabling factors and need for HCV treatment
Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008Quadro concettuale di fattori predisponenti, fattori abilitanti
e visione della necessità del trattamento HCV:
« caratteristiche del paziente»
PREDISPOSIZIONE POSSIBILITA’ NECESSITA’
Strutturali
• Regolare accesso al sistema
sanitario
• Finanze
Caratteristiche anagrafiche Stile di vita caotico
• Senzatetto
Storia di uso di sostanze • Criminalità
• Uso di sostanze attivo
Malattia mentale • Depressione
Adattato da: Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008Quadro concettuale di fattori predisponenti, fattori abilitanti
e visione della necessità del trattamento HCV:
« barriere percepite »
PREDISPOSIZIONE POSSIBILITA’ NECESSITA’
Convinzioni riguardanti la salute Priorità in competizione Percezione del bisogno
Conoscenze sul trattamento: • Non ho tempo • La mia malattia non è cosi’ grave
• Troppe cose in ballo • Non ho l’epatite C
• Prendo già troppe medicine • Non ho paura dell’epatite C
• Non so dell’esistenza della terapia
• Non voglio smettere di usare • Sto bene
• Non ne so abbastanza
droga /alcol • Semplicemente non mi interessa
• Prima voglio smettere di • Ho altri problemi di salute (per es. HIV)
Atteggiamenti legati al trattamento: usare la droga
• Ho farmaci antidepressivi
• Il trattamento è peggio di avere Valutazione del sanitario
l’epatite C
• Paura di effetti collaterali Risorse personali • Livello di malattia
• Ho sentito cattive esperienze • Presunzione di non aderenza
• Non viglio fare iniezioni • Cassa malati/pagamenti • Presunzione del rischio di reinfezione
• Non credo che funzioni • Trasporto • Controindicazioni
• Il trattamento è troppo impegnativo • Gestione dei figli • Altre condizioni mediche prioritarie
Adattato da: Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008Quadro concettuale di fattori predisponenti, fattori abilitanti
e visione della necessità del trattamento HCV
PREDISPOSIZIONE POSSIBILITA’ NECESSITA’
Convinzioni riguardanti la salute Priorità in competizione Percezione del bisogno
Test e
Conoscenze sul trattamento: • Non ho tempo • La mia malattia non è cosi’ grave counselling
• Troppe cose in ballo • Non ho l’epatite C
Barriere percepite
• Non so dell’esistenza della terapia • Prendo già troppe medicine • Non ho paura dell’epatite C
• Non ne so abbastanza • Non voglio smettere di usare droga • Sto bene
/alcol • Semplicemente non mi interessa Invio allo
Atteggiamenti legati al trattamento: • Prima voglio smettere di usare la • Ho altri problemi di salute (per
droga es. HIV)
specialista
• Il trattamento è peggio di avere l’epatite C • Ho farmaci antidepressivi
• Paura di effetti collaterali Valutazione del sanitario
• Ho sentito cattive esperienze Risorse personali
• Non viglio fare iniezioni Paziente si
• Livello di malattia
• Non credo che funzioni • Cassa malati/pagamenti • Presunzione di non aderenza
presenta alla
• Il trattamento è troppo impegnativo • Trasporto • Presunzione del rischio di visita
• Gestione dei figli reinfezione
• Controindicazioni
• Altre condizioni mediche
Strutturali
Caratteristiche del paziente
prioritarie Accordo tra
• Regolare accesso al sistema
paziente e
sanitario medico
• Finanze
Stile di vita caotico
Caratteristiche anagrafiche Trattamento
• Senzatetto
Storia di uso di sostanze • Criminalità
• Uso di sostanze attivo
Malattia mentale • Depressione Cura / SVR
Adattato da: Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008Come migliorare la diagnosi e la cura dell’epatite C?
One size does not fit all Differenti modelli per migliorare l’accesso e l’accompagnamento alla cura
Modelli di cura dell’epatite C nei
consumatori di sostanze
1. DOT
2. Trattamento in struttura terziaria con infermiere specializzato
3. Trattamento multidisciplinare on-site (“tutto sotto un tetto”)
4. Modello “medico di base”
5. Peer-to-peer Program - Group Treatment• Terapia sostitutiva • Cura psichiatrica • Cura psicosociale • Medicina generale • Terapia HIV/HCV • Prelievi /Imaging • Prevenzione • Riduzione del danno • Ricerca e formazione
Cura integrata
Grazie della cortese attenzione!
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