Asma : nuove proposte terapeutiche - Michele Miraglia del Giudice Dipartimento della donna del bambino - FIMP Napoli

Asma : nuove proposte
    terapeutiche

 Michele Miraglia del Giudice
    Dipartimento della donna del bambino
     di chirurgia generale e specialistica
         Seconda Università di Napoli

Strategia GINA - revisione principale 2015

    Concentrarsi, nella pratica clinica, sulle evidenze, la chiarezza
     e la flessibilità, in particolare per le cure primarie
    Approccio e il layout
               Focalizzata sulla pratica e incentrata sul paziente
               Nuove tabelle e flow-charts per affrontare i problemi clinici
               Testo conciso
               Informazioni dettagliate trasferite sull’appendice on-line.
      Nuovi capitoli
             Gestione dell’asma nei bambini con meno di 5 anni, nel 2009
              pubblicato separatamente
             La diagnosi di sindrome da sovrapposizione asma-BPCO
              (ACOS): un progetto congiunto di GINA e GOLD
      Ampia revisione interna ed esterna da 30 nazioni diverse

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Principali modifiche del report di strategia GINA
    2015

    Diagnosi
       Una nuova definizione di asma per la pratica clinica
       Importanza della conferma della diagnosi di asma, per evitare sia
         sotto- che sovra-trattamento
    Controllo dell’asma
       Due ambiti: controllo dei sintomi + fattori di rischio per eventi avversi
    Approccio pratico e comprensivo per la gestione
       Trattare l'asma per controllare i sintomi e ridurre al minimo il rischio
       Ciclo di cure: valutare, adeguare la terapia e registrare la risposta al
        trattamento
       Prima di considerare uno step-up nel trattamento, massimizzare i benefici
        della terapia esistente, controllando la tecnica di inalazione e l'adesione
        terapeutica
       Trattamenti non farmacologici, fattori di rischio modificabili, comorbilità
    Continuum di cure in caso di peggioramento dell’asma e per le riacutizzazioni
       Nuove flow-charts, e revisione delle raccomandazioni per un piano
        terapeutico scritto
    Diagnosi di asma, BPCO e sindrome da overlap Asma-BPCO (ACOS)
    Un nuovo approccio nella valutazione di bambini con respiro sibilante

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Definizione di asma

      L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata
      generalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree.

      Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili,
      dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che
      variano nel tempo e nell’intensità associati ad una
      limitazione variabile del flusso espiratorio

  NEW!

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Definizione di asma

      L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata
      generalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree.

      Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come
      sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse
      che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una
      limitazione variabile del flusso espiratorio

  NEW!

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Cosa sappiamo dell’asma?

    L’asma è un malattia cronica comune e potenzialmente grave
     che può essere controllata ma non curata
    L’asma è causa di sintomi come il respiro sibilante, la dispnea
     (respiro corto), la costrizione toracica e la tosse, che possono
     variare nel tempo nella loro comparsa, frequenza ed intensità
    I sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile,
     ovvero la difficoltà nell’ espellere l’aria fuori dai polmoni a causa
     di:
             Broncocostrizione (restringimento delle vie aeree)
             Ispessimento della parete delle vie aeree (remodeling)
             Aumento del secreto mucoso
      I sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come
       infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e
       stress

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Definizione e diagnosi di ASMA

            GINA Global Strategy for Asthma
            Management and Prevention 2014
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Diagnosi di asma: sintomi

    Maggiore probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se:
      Associazione di più sintomi (respiro sibilante + respiro corto + tosse +
       costrizione toracica)
      La sintomatologia peggiora spesso di notte o di primo mattino
      I sintomi variano molto in intensità e nel tempo
      I sintomi sono scatenati da: infezioni virali, esercizio, esposizione ad
       allergeni, cambiamenti climatici, risate, irritanti come il fumo, odori forti
       ecc.
    Minor probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se:
            Tosse isolata senza altri sintomi respiratori
            Produzione cronica di espettorato
            Respiro corto associato associati a capogiri, sensazione di testa vuota
            o formicolii in sede periferica
            Dolore toracico
            Dispnea indotta da esercizio fisico associata a rumori inspiratori
            (stridore)

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Maggiore probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se:
                                 Associazione di più sintomi (respiro sibilante, respiro corto, tosse,
    NEW!                          costrizione toracica)
                                 La sintomatologia peggiora spesso di notte o di primo mattino
                                 I sintomi variano molto in intensità e nel tempo
                                 I sintomi sono scatenati da infezioni virali, esercizio, esposizione ad
                                  allergeni, cambiamenti climatici, risate, irritanti come il fumo ecc.

GINA 20145 Box 1-1                                                      © Global Initiative for Asthma

Diagnosi di asma: Limitazione al flusso aereo
    variabile

    Confermare la presenza di una limitazione al flusso aereo
       Documentare la riduzione di FEV1/FVC (almeno una volta, quando il FEV1 è
        basso)
       Il rapporto FEV1/ FVC è normale se > 0.75 – 0.80 negli adulti sani, e
        > 0.90 nei bambini
    Confermare che la variabilità della funzionalità polmonare è maggiore
     rispetto a quella dei soggetti sani
       Una variabilità maggiore o più volte documentata rafforza la probabilità di
        diagnosi di asma
       Ampia reversibilità con broncodilatatore (adulti: aumento del FEV1 >12% e
        >200 ml; bambini: aumento > 12% del predetto)
       Ampia variabilità diurna rilevata con il monitoraggio del PEF, misurato almeno
        due volte al giorno per 1-2 settimane (ampiezza giornaliera x 100/media
        giornaliera)
       Aumento significativo del FEV1 o del PEF dopo 4 settimane di terapia per il
        controllo dell’asma
       Se i test iniziali sono negativi:
            • Ripetere quando il paziente è sintomatico, o quando non è in trattamento con
              broncodilatatori
            • Fare riferimento a prove complementari (in particolare nei bambini ≤5 anni, o negli
              anziani)

GINA 2015, Box 1-2                                                                 © Global Initiative for Asthma

Tracciati spirometrici tipici
  Volume                                  Flusso
                              Normale

      FEV1
                               Asma
                            (dopo BD)
                                                             Normale
                               Asthma
                          (prima di BD)                   Asma
                                                       (dopo BD)

                                                        Asthma
                                                   (prima di BD)

         1     2      3       4     5                                                     Volume
                   Tempo (secondi)
Nota: ogni FEV1 rappresenta la più alta
delle tre misurazioni riproducibili

 GINA 2015                                                             © Global Initiative for Asthma

Gestione dell’asma

            GINA Global Strategy for Asthma
            Management and Prevention 2014
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Valutazione della gravità dell’ asma

    Come?
       La gravità dell’asma viene valutata retrospettivamente attraverso il
        livello di trattamento richiesto per controllare i sintomi e le
        riacutizzazioni
    Quando?
       Valutare la gravità dell’asma dopo che il paziente è stato sottoposto
        per alcuni mesi a trattamento per il controllo dell’asma
       La gravità non è statica– può cambiare nei mesi o negl’anni, oppure
        grazie alla disponibilità di nuove terapie
    Livelli di gravità dell’asma
       Asma lieve: Ben controllato mediante gli step 1 o 2 (SABA al bisogno o
        basse dosi di ICS)
       Asma moderato: Ben controllata mediante lo step 3 (basse dosi di
        ICS/LABA)
       Asma grave: richiede step 4/5 (moderate o alte dosi di ICS/LABA ±
        terapie aggiuntive), oppure rimane non controllato nonostante il
        trattamento
GINA 2015                                                          © Global Initiative for Asthma

Obiettivi della gestione dell’asma

   Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell’asma sono:
     1. Il controllo dei sintomi: ottenere un buon controllo dei sintomi e
        mantenere i normali livelli di attività
     2. La riduzione del rischio: ridurre al minimo il rischio futuro delle
        riacutizzazioni, di una limitazione fissa al flusso aereo e degli
        effetti avversi dei farmaci
   Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona
    collaborazione tra paziente e personale sanitario
      Chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi a riguardo della sua
       asma
      Sono essenziali buone strategie di comunicazione
      Si deve anche tenere in considerazione il sistema sanitario, la
       disponibilità di farmaci, le preferenze culturali e personali e le
       conoscenze sanitarie del paziente

GINA 2015                                                       © Global Initiative for Asthma

GINA - Valutazione del controllo dell’asma

A. Controllo dei sintomi dell'asma                                         Livello di controllo

Nelle ultime 4 settimane, il paziente ha avuto:                    Ben controllati   Parzialmente    Non
                                                                                     controllati  controllati
 Sintomi d’asma diurni per più di due volte            SI  NO
  a settimana?                                          SI  NO
 Risvegli notturni a causa dell'asma?                                  Nessuna         1-2            3-4
                                                                        di queste    di queste      di queste
 Bisogno di utilizzare i farmaci d’emergenza*
                                                        SI  NO
  più di due volte a settimana?
 Limitazioni in qualche attività a causa dell’asma?    SI  NO

•Escluso farmaci somministrati prima dell’esercizio fisico, perché molte persone li prendono di routine

    •Questa classificazione è sovrapponibile alla valutazione del “controllo attuale “ - GINA 2010-12,
              con la differenza che adesso la funzione polmonare viene utilizzata solo nella
                                      valutazione dei fattori di rischio

GINA 2015 Box 2-2A                                                                         © Global Initiative for Asthma

Trattamento dell’asma per il controllo
dei sintomi e per minimizzare i rischi

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Approccio terapeutico graduale (a step) per il
  controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi

 meno di 2
  volte al
   mese

                    •Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione scritto + controllo regolare).

                    •Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.
                    •Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando
                    possibile.
                    •Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica
                    inalatoria, e l’aderenza.
  NEW!              •Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS
                    non è consigliata.

GINA 2015 Box 3-5                                                                                                                                       © Global Initiative for Asthma

Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi +
  SABA per via inalatoria al bisogno

GINA 2015 Box 3-5, Step 2                        © Global Initiative for Asthma

Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi +
    SABA per via inalatoria al bisogno

    Prima linea: ICS a basse dosi regolari e SABA al bisogno
       Basse dosi di ICS riducono la sintomatologia, il rischio di
        riacutizzazioni e il numero di ospedalizzazioni o decessi dovuti ad
        asma
    Altre opzioni
       Antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA) e SABA al bisogno
            • Meno efficace di basse dosi di ICS
            • Può essere usato in pazienti con asma e rinite allergica o se il paziente
              non può usare ICS
       Combinazione di basse dosi di ICS/ beta2-agonisti a lunga durata di
        azione (LABA) associate a SABA al bisogno
            • Riducono i sintomi e migliorano la funzionalità polmonare se comparati
              con ICS
            • Costi maggiori, e non riduce ulteriormente il rischio di riacutizzazioni
       Alternare ICS con SABA al bisogno nell’asma allergica stagionale
        pura senza sintomi intervallati
            • Iniziare ICS immediatamente alla comparsa dei primi sintomi e continuare
              per 4 settimane dopo il termine della stagione
GINA 2015                                                                   © Global Initiative for Asthma

Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi +
    SABA per via inalatoria al bisogno

    Prima linea: ICS a basse dosi regolari e SABA al bisogno
       Basse dosi di ICS riducono la sintomatologia, il rischio di
        riacutizzazioni e il numero di ospedalizzazioni o decessi dovuti ad
        asma
    Altre opzioni
       Antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA) e SABA al bisogno
            • Meno efficace di basse dosi di ICS
            • Può essere usato in pazienti con asma e rinite allergica o se il paziente
              non può usare ICS
       Combinazione di basse dosi di ICS/ beta2-agonisti a lunga durata di
        azione (LABA) associate a SABA al bisogno
            • Riducono i sintomi e migliorano la funzionalità polmonare se comparati
              con ICS
            • Costi maggiori, e non riduce ulteriormente il rischio di riacutizzazioni
       Alternare ICS con SABA al bisogno nell’asma allergica stagionale
        pura senza sintomi intervallati
            • Iniziare ICS immediatamente alla comparsa dei primi sintomi e continuare
              per 4 settimane dopo il termine della stagione
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Step 3 – Uno o due farmaci di controllo + farmaci
  inalatori al bisogno sintomatici

GINA 2015 Box 3-5, Step 3                       © Global Initiative for Asthma

Step 3 – Uno o due farmaci di controllo + farmaci
    inalatori al bisogno per il sollievo dei sintomi
    Prima di considerare lo step-up terapeutica
       Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica, confermare la diagnosi
    Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse dosi/LABA
     mantenendo i SABA come farmaco al bisogno, oppure la combinazione di basse
     dosi di ICS/formoterolo sia come mantenimento che al bisogno*
       Aggiungendo LABA si riducono i sintomi e le riacutizzazioni e aumenta il FEV1, così
        da permettere l’uso di ICS a dosi minori
       Nei pazienti a rischio, questi farmaci di controllo e al bisogno riducono
        significativamente le riacutizzazioni consentendo lo stesso livello di controllo dei
        sintomi con l’utilizzo di dosi inferiori di ICS se comparate con altri regimi terapeutici
       Bambini 6-11 anni: La prima linea terapeutica è ICS a dosi medie associate a SABA
        al bisogno
    Altre opzioni
       Adulti/adolescenti: Aumento delle dosi di ICS o aggiunta di LTRA o teofillina (minor
        efficacia rispetto a ICS/LABA)
       Bambini 6-11 anni– aggiungere LABA (effetto simile all’aumento di ICS)

    *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di
    budesonide/formoterolo

GINA 2015                                                                         © Global Initiative for Asthma

Step 5 – Cure di livello superiore e/o terapie
    aggiuntive

    La prima linea è rivolgersi ad un specialista considerare terapie
     aggiuntive
       Se non si controllano i sintomi oppure persistono le riacutizzazioni
        nonostante lo Step 4 di trattamento, controllare la tecnica inalatoria e
        l’aderenza terapeutica prima di rivolgersi allo specialista
       Aggiungere Omalizumab (anti-IgE) è consigliabile in pazienti con
        asma allergico moderato o grave che non viene controllata con uno
        step 4 di trattamento
    Altri trattamenti aggiuntivi di Step 5 includono:
       Trattamento basato sull’esame dell’espettorato: disponibile in centri
        specializzati; approccio finalizzato a ridurre le riacutizzazioni e/o le
        dosi di corticosteroidi
       Aggiungere corticosteroidi orali a basse dosi (≤7.5 mg/die di un
        equivalente del prednisone); ciò può portare beneficio ad alcuni
        pazienti ma comporta considerevoli effetti avversi sistemici. Monitorare
        per il rischio di osteoporosi
       Vedi Linee guida per asma severa (Chung et al, ERJ 2014) per
        maggiori dettagli
GINA 2015                                                           © Global Initiative for Asthma

Valutare la risposta terapeutica e adeguare il
    trattamento

    Ogni quanto dovrebbe essere valutata l’asma?
       1-3 mesi dopo l’inizio della terapia, dopodiché ogni 3-12 mesi
       Durante la gravidanza, ogni 4-6 settimane
       Dopo la prima riacutizzazione, entro 1 settimana
    Step-up terapeutico nell’asma
       Step-up prolungato, per almeno 2-3 mesi se l'asma è scarsamente controllata
            • Importante: prima verificare la presenza di cause comuni (sintomi non causate da
              asma, tecnica inalatoria scorretta, scarsa aderenza terapeutica)
       Step-up a breve termine, per 1-2 settimane, per esempio nelle infezioni virali o in
        caso di allergia
            • Può essere iniziato dal paziente con un piano terapeutico scritto
       Aggiustamenti terapeutici day by day
            • In pazienti in terapia al bisogno e mantenimento con basse dosi di ICS/formoterolo*
    Step-down terapeutico nell’asma
       Considerare lo step-down dopo un buon controllo terapeutico per almeno 3 mesi
       Trovare un dose minima efficace per ogni paziente, che controlli sia i sintomi che
        le riacutizzazioni
    *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo

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Scegliere tra le varie opzioni di controllo–
  decisioni individuali dei pazienti
                                                          processo decisionale condiviso
 Decisione per paziente individuale
 Utilizzare un processo decisionale condiviso dal paziente / genitore / accompagnatore per
 discutere quanto segue:
                                                              Fenotipo del paziente?
 1. Trattamento migliore per il controllo dei sintomi e per la riduzione dei rischi
 2. Caratteristiche del paziente (fenotipo)
      • Il paziente ha predittori noti di rischio o di risposta? (per esempio fumo, storia di
        riacutizzazioni, eosinofilia ematica)
                                                Preferenze del paziente?
 3. Preferenze del paziente
      • Quali sono gli obiettivi e le preoccupazioni del paziente per l'asma?
 4. Aspetti pratici             Problemi pratici?
    • Tecnica inalatoria – il paziente è in grado si usare correttamente il device dopo aver fatto
      un po’ di pratica?
    • Aderenza terapeutica: quanto spesso è probabile che il paziente prenda il farmaco?
    • Costi: può il paziente permettersi i farmaci?

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GINA 2015, Box 3-3 (2/2) Provided by H Reddel                                      © Global Initiative for Asthma

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Diagnosi di asma: esame obiettivo

    Esame obiettivo nei pazienti asmatici
       Spesso normale
       Il reperto più frequente è il respiro sibilante all’auscultazione,
        soprattutto in espirazione forzata.
    Il respiro sibilante si riscontra anche in altre condizioni, come:
           Infezioni respiratorie
           BPCO
           Disfunzione delle vie aeree superiori
           Ostruzioni endobronchiali
           Inalazione di corpo estraneo
    Il respiro sibilante può essere assente durante le riacutizzazioni
     di asma grave (‘torace silente’)

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Diagnosi di asma: esame obiettivo

    Esame obiettivo nei pazienti asmatici
       Spesso normale
       Il reperto più frequente è il respiro sibilante all’auscultazione,
        soprattutto in espirazione forzata.
    Il respiro sibilante si riscontra anche in altre condizioni, come:
      
      
      
            Infezioni respiratorie
            BPCO
            Disfunzione delle vie aeree superiori
                                                    ?
           Ostruzioni endobronchiali
           Inalazione di corpo estraneo
    Il respiro sibilante può essere assente durante le riacutizzazioni
     di asma grave (‘torace silente’)

GINA 2015                                                        © Global Initiative for Asthma

Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di
                          sintomi
                           Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere
                           diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi

                                          wheezing virale                                                                  Asma
                                                                                                                            SI
        Asma
         NO

                                                       Pattern di sintomi
                                                     Può cambiare nel tempo
                                                        Sintomi (tosse, respiro sibilante,                       Sintomi (tosse, respiro sibilante,
Sintomi (tosse, respiro sibilante,                                                                               respiro pesante) per

Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di
                          sintomi
                           Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere
                           diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi

                                          wheezing virale                                                                     Asma
                                                                                                                               SI
     Asma
      NO

                                                     Pattern di sintomi
                                                        Sintomi (tosse, respiro sibilante,                       Sintomi (tosse, respiro sibilante,
Sintomi (tosse, respiro sibilante,                                                                               respiro pesante) per

Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di
                          sintomi
                           Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere
                           diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi

                                          wheezing virale                                                                  Asma
                                                                                                                            SI
        Asma
         NO

                                                       Pattern di sintomi
                                                     Può cambiare nel tempo
                                                        Sintomi (tosse, respiro sibilante,                       Sintomi (tosse, respiro sibilante,
Sintomi (tosse, respiro sibilante,                      respiro pesante) per

Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di
                          sintomi
                           Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere
                           diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi

                                          wheezing virale                                                                  Asma
                                                                                                                            SI
        Asma
         NO

                                                       Pattern di sintomi
                                                     Può cambiare nel tempo
                                                        Sintomi (tosse, respiro sibilante,                       Sintomi (tosse, respiro sibilante,
Sintomi (tosse, respiro sibilante,                      respiro pesante) per

Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei
   sintomi e la riduzione dei rischi (bambini ≤5 anni)

                                                                                                                Diagnosi
                                                                                                                Controllo dei sintomi e fattori di rischio
                                                                                                                (incluso la funzionalità respiratoria)
                                                                                                                Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica
                                                                                                                Preferenze dei genitori

                                             Sintomi                                                                      Farmaci per asma
                                             Riacutizzazioni                                                              Strategie non farmacologiche
                                             Effetti collaterali                                                          Trattamento dei fattori di rischio
                                             Soddisfazione dei genitori                                                   modificabili

                                             STEP 1                                STEP 2                                     STEP 3                     STEP 4
                                                                                                                                                         Continuare i
                          FARMACI DI                                                                                                                      controlli e
                       CONTROLLO DI                                                                                                                   rivolgersi ad uno
                                                                    Bassa dose di ICS giornaliera                             Bassa dose
                       PRIMA SCELTA                                                                                                                   specialista per la
                                                                                                                              ICS doppia                  gestione

                                                                                                                                                      Aggiungere
                            Altre opzioni                          Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)              Bassa dose            LTRA
                                                                                 ICS intermittente                              ICS+LTRA              Aggiungere
                             di controllo                                                                                                             ICS
                                                                                                                                                      intermittente
                 FARMACI AL BISOGNO                                SABA secondo necessità (in tutti i bambini)

                                                                   Pattern sintomatologico corrispondente ad                Diagnosi di asma       Asma non
                                            Respiro                asma con sintomi non ben controllati, o più di 3         e asma non
                  CONSIDERARE QUESTO                                                                                                               controllata con
                  STEP PER BAMBINI CON      sibilante              riacutizzazioni in un anno.                              controllata con        ICS doppio
                                            infrequente            Pattern sintomatologico non corrispondente ad            basse dosi di ICS
                                            e nessun               asma ma ma respiro sibilante frequente, per             Controllare la diagnosi, la
                                            periodo                esempio ogni 6-8 settimane.                             tecnica inalatoria, l’aderenza
                                            sintomatico
                                                                   Trial diagnostico per 3 mesi                            terapeutica e l’esposizione
                                                                                                                           inquinanti o fumo

                                            In tutti i bambini
                                            •         Valutare il controllo dei sintomi, il rischio di riacutizzazioni e le comorbilità
                           PUNTI CHIAVE     •         Auto-gestione: educazine, tecnica inalatoria,piano terapeutico scritto, aderenza terapeutica
                                            •         Controlli periodici: valutare la risposta al trattamento, gli effetti avversi, stabilire un
                                                      trattamento minimo efficace
                                            •         Quando necessario: Controllo dell’ambiente per fumo, allergeni e inquinamento

GINA 2015, Box 3-5 (1/8)                                                                                                                                                   © Global Initiative for Asthma

Step 1 (bambini ≤5 anni) SABA al bisogno

         meno di
         2 volte al
           mese
                                                                                                                                  STEP 4

         FARMACI DI                                                                                           STEP 3
      CONTROLLO DI          STEP 1                                    STEP 2                                                   Continuare i
      PRIMA SCELTA                                                                                                               controlli e
                                                                                                                               rivolgersi ad
                                                                                                        Bassa dose        ICS uno specialista
                                                Bassa dose di ICS giornaliera                              doppia             per la gestione

          Altre opzioni                             Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)       Bassa dose ICS+LTRA   Aggiungere LTRA
           di controllo                                           ICS intermittente                                              Aggiungere ICS
                                                                                                                                  intermittente

FARMACI AL BISOGNO                                            SABA secondo necessità (in tutti i bambini)

      CONSIDERARE         Respiro          Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con           Diagnosi di asma e       Asma non
      QUESTO STEP         sibilante        sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in   asma non controllata     controllata
   PER BAMBINI CON        infrequente e    un anno.                                                     con basse dosi di ICS    con ICS
                          nessun periodo                                                                                         doppio
                                           Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma
                          sintomatico
                                           ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 Controllare la diagnosi, la tecnica
                                           settimane.                                              inalatoria, l’aderenza terapeutica e
                                           Trial diagnostico per 3 mesi.                           l’esposizione inquinanti o fumo

GINA 2015, Box 6-5 (3/8)                                                                                                    © Global Initiative for Asthma

Step 1 (bambini ≤5 anni) SABA al bisogno

      Prima scelta: SABA inalatori al bisogno
             Prescrivere SABA inalatori a tutti i bambini con storia di respiro
              sibilante
             Non efficace in tutti i bambini
      Altre opzioni
             La terapia con broncodilatatori orali non è raccomandata (azione
              tardiva, maggiori effetti avversi)
             Nei bambini con sibilo intermittente indotto da infezioni virali e
              periodi asintomatici, se i SABA al bisogno non sono sufficienti,
              considerare ICS ad intermittenza. A causa del rischio di effetti
              collaterali, questo dovrebbe essere considerato solo se il medico è
              fiducioso che il trattamento sarà utilizzato in modo appropriato

GINA 2015                                                          © Global Initiative for Asthma

Step 2 (bambini ≤5 anni) farmaco di controllo
   + SABA al bisogno

                                                                                                                                  STEP 4

         FARMACI DI                                                                                          STEP 3
      CONTROLLO DI          STEP 1                                    STEP 2                                                 Continuare i
      PRIMA SCELTA                                                                                                             controlli e
                                                                                                                             rivolgersi ad
                                                                                                      Bassa dose        ICS uno specialista
                                                Bassa dose di ICS giornaliera                            doppia             per la gestione

          Altre opzioni                             Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)     Bassa dose ICS+LTRA    Aggiungere LTRA
           di controllo                                           ICS intermittente                                             Aggiungere ICS
                                                                                                                                 intermittente

FARMACI AL BISOGNO                                            SABA secondo necessità (in tutti i bambini)

      CONSIDERARE         Respiro        Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con           Diagnosi di asma e         Asma non
      QUESTO STEP         sibilante      sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in   asma non controllata       controllata
   PER BAMBINI CON        infrequente e  un anno.                                                     con basse dosi di ICS      con ICS
                          nessun periodo                                                                                         doppio
                          sintomatico     Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma
                                                                                                      Controllare la diagnosi, la tecnica
                                           ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8
                                                                                                      inalatoria, l’aderenza terapeutica e
                                                                settimane.                            l’esposizione inquinanti o fumo

                                                          Trial diagnostico per 3 mesi

GINA 2015, Box 6-5 (3/8)                                                                                                   © Global Initiative for Asthma

Step 2 (bambini ≤5 anni) farmaco di controllo
   + SABA al bisogno

                                                                                                                                  STEP 4

         FARMACI DI                                                                                          STEP 3
      CONTROLLO DI          STEP 1                                    STEP 2                                                  Continuare i
      PRIMA SCELTA                                                                                                              controlli e
                                                                                                                              rivolgersi ad
                                                                                                      Bassa dose         ICS uno specialista
                                                Bassa dose di ICS giornaliera                            doppia              per la gestione

          Altre opzioni                             Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)     Bassa dose ICS+LTRA    Aggiungere LTRA
           di controllo                                           ICS intermittente                                             Aggiungere ICS
                                                                                                                                 intermittente

FARMACI AL BISOGNO                                            SABA secondo necessità (in tutti i bambini)

      CONSIDERARE         Respiro        Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con           Diagnosi di asma e         Asma non
      QUESTO STEP         sibilante      sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in   asma non controllata       controllata
   PER BAMBINI CON        infrequente e  un anno.                                                     con basse dosi di ICS      con ICS
                          nessun periodo                                                                                         doppio
                          sintomatico    Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma
                                                                                                      Controllare la diagnosi, la tecnica
                                          ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8
                                                                                               inalatoria, l’aderenza terapeutica e
                                                              settimane.                       l’esposizione inquinanti o fumo

                                                         Trial diagnostico per 3 mesi

GINA 2015, Box 6-5 (3/8)                                                                                                   © Global Initiative for Asthma

Step 2 (bambini ≤5 anni) farmaco di controllo +
  SABA al bisogno
      Indicazioni
             Bambini con sintomi correlabili ad asma e non controllati o con ≥3
              riacutizzazioni nell’ultimo anno
             Può anche essere usato come trial diagnostico nei bambini con episodi frequenti
              di respiro sibilante
      Prima linea: basse dosi giornaliere regolari di ICS + SABA inalatori al
       bisogno
             Dare per ≥3 mesi per stabilire l’efficacia e controllare la risposta terapeutica
      Altre opzioni dipendono dal pattern sintomatologico
             (Asma persistente) – Terapia regolare con antagonisti dei recettori dei
              leucotrieni (LTRA) porta ad una modesta riduzione dei sintomi e dell’uso di OCS
              se comparata con placebo
             (Sibili intermittenti indotti da infezioni virali) – Terapia regulare con LTRA migliora
              gli outcomes ma non reduce il rischio di riacutizzazioni
             (Sibili continui indotti da infezioni virali associate a sintomi) – Considerare ICS al
              bisogno non prima di tentare un trattamento regolare con ICS

GINA 2015                                                                       © Global Initiative for Asthma

Step 3 (bambini ≤5 anni) – dosi medie di ICS
   + SABA al bisogno

                                                                                                                                  STEP 4

         FARMACI DI                                                                                           STEP 3
      CONTROLLO DI          STEP 1                                    STEP 2                                                   Continuare i
      PRIMA SCELTA                                                                                                               controlli e
                                                                                                                               rivolgersi ad
                                                                                                        Bassa dose        ICS uno specialista
                                                Bassa dose di ICS giornaliera                              doppia             per la gestione

          Altre opzioni                             Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)       Bassa dose ICS+LTRA   Aggiungere LTRA
           di controllo                                           ICS intermittente                                              Aggiungere ICS
                                                                                                                                  intermittente

FARMACI AL BISOGNO                           SABA secondo necessità (in tutti i bambini)

      CONSIDERARE         Respiro          Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con           Diagnosi di asma e       Asma non
      QUESTO STEP         sibilante        sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in   asma non controllata     controllata
   PER BAMBINI CON        infrequente e    un anno.                                                     con basse dosi di ICS    con ICS
                          nessun periodo                                                                                         doppio
                                           Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma
                          sintomatico
                                           ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 Controllare la diagnosi, la tecnica
                                           settimane.                                              inalatoria, l’aderenza terapeutica e
                                           Trial diagnostico per 3 mesi.                           l’esposizione inquinanti o fumo

GINA 2015, Box 6-5 (3/8)                                                                                                    © Global Initiative for Asthma

Step 4 (bambini ≤5 anni) – rivolgersi ad uno
   specialista per la gestione

                                                                                                                                  STEP 4

         FARMACI DI                                                                                           STEP 3             Continuare i
      CONTROLLO DI          STEP 1                                    STEP 2                                                       controlli e
      PRIMA SCELTA                                                                                                               rivolgersi ad
                                                                                                                                uno specialista
                                                                                                        Bassa dose ICS                per
                                                                                                                                  la gestione
                                                Bassa dose di ICS giornaliera                              doppia

          Altre opzioni                             Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA)       Bassa dose ICS+LTRA      Aggiungere
           di controllo                                           ICS intermittente                                                   LTRA
                                                                                                                                   Aggiungere
                                                                                                                                 ICS intermittente

FARMACI AL BISOGNO                           SABA secondo necessità (in tutti i bambini)

      CONSIDERARE         Respiro          Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con           Diagnosi di asma e       Asma non
      QUESTO STEP         sibilante        sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in   asma non controllata     controllata
   PER BAMBINI CON        infrequente e    un anno.                                                     con basse dosi di ICS    con ICS
                          nessun periodo                                                                                         doppio
                                           Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma
                          sintomatico
                                           ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 Controllare la diagnosi, la tecnica
                                           settimane.                                              inalatoria, l’aderenza terapeutica e
                                           Trial diagnostico per 3 mesi.                           l’esposizione inquinanti o fumo

GINA 2015, Box 6-5 (3/8)                                                                                                    © Global Initiative for Asthma

Step 4 (bambini ≤5 anni) – rivolgersi ad uno
  specialista per la gestione
      Indicazioni
             Diagnosi di asma e sintomi non ben controllati con dosi medie di
              ICS
             I sintomi sono dovuti ad asma e controllare l’aderenza terapeutica,
              la tecnica inalatoria e l’esposizione ambientale
    Prima linea: continuare il trattamento di controllo e rivolgersi alla
     gestione di uno specialista
    Altre opzioni (preferibilmente dopo un consulenza specialistica)
             Dosi più alte e/o più frequenti di ICS (per alcune settimane)
             Aggiungere LTRA, teofillina o basse dosi di OCS (solo per alcune
              settimane)
             Aggiungere alla terapia di controllo giornaliera di ICS, terapia con
              ICS ad intermittenza se le riacutizzazioni sono il problema
              principale
             ICS/LABA non è raccomandato a quest’età

GINA 2015                                                           © Global Initiative for Asthma

‘Basse dosi’ di corticosteroidi inalatori (mcg/day)
   fnei bambini ≤5 anni

    Corticosteroidi inalatori               Bassa dose giornaliera (mcg)
    Beclometasone dipropionato (HFA)                       100
    Budesonide (pMDI + spacer)                             200
    Budesonide (nebulizzatore)                             500
    Fluticasone propionato (HFA)                           100
    Ciclesonide                                            160
                                             Non studiato nei bambini con < 4
    Mometasone furoato
                                                           anni
    Triamcinolone acetonide                    Non studiato in questo gruppo
      Questa non è una tavola di equivalenza
      Una bassa dose giornaliera è definite come la dose che non è stata
       associate con effetti avversi clinici nei trials che includevano misure di
       sicurezza
GINA
 GINA2014, Box6-6
     2015, Box 6-6                                                 © Global Initiative for Asthma

Scegliere un device inalatorio per bambini con ≤
   5 anni

         Età         Device di prima scelta              Device alternativo
    0–3 anni         Inalatore predosato             Nebulizzatore con maschera
                     pressurizzato più spacer        facciale
                     associato a maschera facciale

    4–5 anni         Inalatore predosato             Inalatore predosato
                     pressurizzato più spacer        pressurizzato più spacer
                     associate a boccaglio           associate a maschera facciale
                                                     o nebulizzatore con boccaglio
                                                     o maschera facciale

GINA
 GINA2014, Box6-7
     2015, Box 6-6                                                     © Global Initiative for Asthma

Diagnosis andmanagement of asthma in preschoolers: A Canadian
Thoracic
Society and Canadian Paediatric Society position paper.
FM Ducharme et al. Can Respir J 2015;22(3):135-143.

Diagnosis andmanagement of asthma in preschoolers: A Canadian
Thoracic
Society and Canadian Paediatric Society position paper.
FM Ducharme et al. Can Respir J 2015;22(3):135-143.
         Come fare la diagnosi di asma nel bambino tra
         1 e 5 anni di età

Diagnosis andmanagement of asthma in preschoolers: A Canadian
Thoracic
Society and Canadian Paediatric Society position paper.
FM Ducharme et al. Can Respir J 2015;22(3):135-143.

….NON ESISTONO DUE ASMATICI IDENTICI…….