Alberto Caprioli - Divisione di Pneumologia ASST - Spedali Civili di Brescia - ASST Spedali Civili

Alberto Caprioli – Divisione di Pneumologia
       ASST - Spedali Civili di Brescia

Alberto Caprioli – Divisione di Pneumologia
       ASST - Spedali Civili di Brescia

1.   NON FUMARE (campagne contro il fumo)

2.   Prevenzione delle esposizioni nocive sui

     luoghi di lavoro

3.   Lotta all’inquinamento atmosferico

Neoplasie polmonari: Epidemiologia Italiana

       Al secondo posto per incidenza tra i
        maschi (15% di tutte le diagnosi di
        tumore) e terzo per le femmine (6% di
        tutte le diagnosi di tumore): 38.000
        nuovi casi all’anno in Italia

       1 uomo su 9 ed 1 donna su 35 sono
        destinati a sviluppare una neoplasia
        del polmone nel corso della propria
        vita
AIOM-AIRTUM 2011

Neoplasie polmonari: Epidemiologia Italiana

    Al  primo posto per mortalità tra
     gli uomini (28% di tutte le morti
     per tumore),
    al terzo per le donne (11% di
     tutte le morti per tumore),

         36.000 morti all’anno in Italia.

AIOM-AIRTUM 2011

Tumore del polmone maschi                                                                   Tumore del polmone femmine
                       120                                                                                        25

                       100
                                                                                                                  20
Tasso std x 1000.000

                                                                                           Tasso std x 1000.000
                       80
                                                                                                                  15
                       60
                                                                                                                  10
                       40

                                                                                                                  5
                       20

                       10                                                                                         0
                             86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 20 03 04 05                               86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 20 03 04 05

                                        Incidenza
                                        Mortalità

AIOM-AIRTUM 2011

   85-90% legati al fumo di sigaretta

    (fumatori rischio aumentato 15-20
     volte)

   Altri fattori di rischio: fumo passivo,
    radon, asbesto, cromo, cadmio,
    arsenico, inquinamento
    (polveri sottili: PM 10 ed inferiori)

   Il polmone è un organo destinato
    principalmente allo scambio dei gas;

   L’ossigeno contenuto nell’aria deve
    passare nel sangue,

   e l’anidride carbonica (prodotto di scarto
    della combustione a livello cellulare, dove si
    produce l’energia necessaria per la vita)
    deve passare dal sangue all’aria per essere
    eliminata con la ventilazione.

Non fumatore

   Fumatore

   Nitrosammine: sono composti organici
    contenenti un gruppo nitroso, -N=O,
    legato all'azoto. Questi composti
    provocano mutazione genetica tramite
    alchilazione del DNA amminico,

   idrocarburi policiclici aromatici: ad
    esempio il benzene e il naftalene.

Sono potenti inquinanti atmosferici
la loro formazione avviene nel corso di combustioni
incomplete di
 combustibili fossili,
 legname, grassi, fogliame, incenso e composti
   organici in generale, quali quelli provenienti dai
   rifiuti urbani, ritrovandosi quindi nei loro fumi,
 da biomasse,
 fumo di tabacco,
 cibi cotti, particolarmente nei processi di
   carbonizzazione ad alta temperatura, come le
   cotture alla griglia delle carni o nel pesce
   affumicato.

   Se potessimo distendere tutti gli alveoli del
    polmone su di una superficie piana
    occuperemmo un’area di circa 70-80 metri
    quadrati (la superficie di un appartamento!)

   La barriera varia da uno spessore
    di 0,2 μm a 2 μm ed è formata da:
    › epitelio alveolare con uno spessore minimo di 0,05
      μm;
    › lamina basale dell'epitelio alveolare e dell'endotelio
      capillare (spesso fuse in un'unica lamina) con uno
      spessore minimo di 0,1 μm;
    › endotelio capillare con uno spessore minimo di 0,05
      μm.

ALVEOLO           Membrana di scambio
          ARIA

                 Sangue
                               CAPILLARE

ARIA

ALVEOLO

                 GLOBULO ROSSO

Grandi vie aeree

                   Piccole vie aeree

Normale

Bronchite cronica                Enfisema

                    Misto

NORMALE

Perdita
dell’APOPTOSI   PATOLOGICO
cellulare

 Non iniziare a fumare
 Smetti di fumare se già fumi
 Non esporti al fumo passivo
 Induci gli altri a smettere di fumare rivolgendosi ai centri
antifumo
 Sigaretta elettronica?
 Campagne di prevenzione nelle scuole (in particolare
elementari e medie inferiori) ed a tutti i livelli

          Ambulatorio per la
      disuassefazione dal fumo
                presso
    l’Ambulatorio Pneumologico
      Divisionale di via Marconi

1.   NON FUMARE (campagne contro il fumo)

2.   Prevenzione delle esposizioni nocive sui
     luoghi di lavoro

3.   Lotta all’inquinamento atmosferico

   L’esposizione all’asbesto (amianto) è
    una delle principali cause di
    mesotelioma pleurico e anche di
    tumore polmonare;
   L’esposizione può essere ambientale,
    ma molto più spesso professionale;
   L’associazione tra inalazione di
    asbesto e fumo di sigaretta moltiplica
    notevolmente il rischio di contrarre il
    mesotelioma

soggetto non fumatore non esposto ad amianto rischio 1

soggetto fumatore non esposto ad amianto rischio 5

soggetto non fumatore esposto ad amianto rischio 10

soggetto fumatore esposto ad amianto rischio 50

Dal 13,5 al 23 % dei tumori in generale sono considerati di origine professionale

    Benzene            (es benzinai)
    Arsenico
    Nichel
    Silice
    Radiazioni e/o sostanze radioattive
    Bis(clorometil)etere
    Fumi diesel (autisti, manovratori, ecc)

Dal 13,5 al 23 % dei tumori in generale sono considerati di origine professionale

    Radon e suoi prodotti di decadimento in
     minatori (effetto sinergico col fumo di
     sigaretta).
    vari studi epidemiologici hanno dimostrato un
     aumento dell’incidenza di neoplasie
     polmonari (addetti alla fusione del ferro e
     dell’acciaio, verniciatori) senza che siano
     ancora state definitivamente identificate le
     sostanze direttamente responsabili.

Nelle aziende in cui vengono utilizzate sostanze cancerogene o mutagene il
datore di lavoro è obbligato a:

evitare o ridurre l’utilizzazione di un agente cancerogeno sostituendolo,
quando possibile, con una sostanza che non è o risulta meno nociva per la
salute.

Se non è tecnicamente possibile sostituire l’agente cancerogeno provvede
affinchè lo stesso venga utilizzato in un sistema di lavoro a ciclo chiuso.

se il ricorso ad un sistema chiuso non è tecnicamente possibile provvede
affinchè il livello di esposizione dei lavoratori sia ridotto al più basso valore
possibile.

Devono inoltre essere garantite ad ogni lavoratore adeguata formazione,
informazione, misure preventive e protettive affinché il livello di espo-
sizione sia ridotto al più basso valore tecnicamente possibile.

                          SORVEGLIANZA SANITARIA

1.   NON FUMARE (campagne contro il fumo)

2.   Prevenzione delle esposizioni nocive sui

     luoghi di lavoro

3.   Lotta all’inquinamento atmosferico

l’inquinamento dell’aria è riconducibile
   principalmente alle:
 polveri sottili, PM2,5, responsabili di oltre il
   70% dei morti,
 e ossidi di azoto, che uccidono un altro
   20%.

Sono minuscole particelle “respirabili” che
rimangono in sospensione nell’aria e
riescono a giungere sin dentro ai polmoni e
da qui nel sangue:

      polveri minerali
      Fuliggine
      Nitrati, Solfati, Ammonio
      Metalli pesanti
      Composti organici
      IPA (Idrocarburi Policiclici Aromatici)
      Diossine

Sono particelle cancerogene per definizione in
quanto trasportano:
    BENZOPIRENE

1.    Il particolato per lo più è prodotto in due modi:
     direttamente da tutte le combustioni
     (particolato primario)
2.    in inverno, a partire da altri inquinanti gassosi,
      soprattutto i composti azotati (ossidi di azoto e
      ammoniaca), quando le condizioni meteo
      trasformano l’aria inquinata in un vero e
      proprio laboratorio chimico-fisico (particolato
      secondario).

 Nella seconda guerra mondiale in Italia, in
  cinque anni e mezzo, sono morti per cause
  dirette e indirette, 291.376 militari e 153.147
  civili. In totale sono 444.000 morti.
 Ora in Italia, ogni anno, muoiono
  prematuramente per inquinamento
  dell’aria 87.000 persone. Quindi in cinque
  anni e mezzo (teniamo lo stesso periodo
  della seconda guerra mondiale per avere
  un confronto omogeneo) sono 478.000
  morti.
                                Dati ASPO 5 febbraio 2017

Dati ASPO 5 febbraio 2017

Uno studio italiano del 2016 ha mostrato
  come l’incidenza delle malattie
  respiratorie siano più che raddoppiate in
  25 anni (dal 1985 al 2011):
 Attacchi d’asma +110%
 Rinite allergica +130%
 Espettorato frequente +118%
 Broncopneumopatia cronica
  ostruttiva(BPCO) +220%
                            Dati ASPO 5 febbraio 2017

   La relazione tra smog e aumento dei casi di cancro, specie al
    polmone, è stata dibattuta a lungo perché era difficile da
    dimostrare.
   Esiste una relazione ben nota tra inquinamento e infiammazione
    dei polmoni che può in parte spiegare come lo smog possa
    favorire la comparsa del cancro.
   Uno studio in 9 Paesi e 300.000 persone seguite per oltre 13 anni,
    pubblicato nel luglio 2013, ha dimostrato la relazione tra
    aumento delle polveri sottili e numero di tumori,
    indipendentemente da altri fattori come il fumo di sigaretta.
   L'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) di Lione
    ha classificato l'inquinamento atmosferico e le polveri sottili fra i
    carcinogeni umani di tipo 1.
   Lo smog rimane una causa di tumore polmonare minore rispetto
    ad altre, in primo luogo il fumo, ma non per questo deve essere
    sottovalutata.

                                AIRC, Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro

AIRC, Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro

progetto ESCAPE (European Study of Cohortes for Air Pollution Effects)

Nel mese di luglio del 2013 la rivista Lancet Oncology ha pubblicato uno
studio molto ampio, condotto in 36 diversi centri europei, che ha
coinvolto 300.000 persone tra i 43 e i 73 anni in nove diversi Paesi. Per
l'Italia ha partecipato il gruppo di epidemiologi dell'Istituto Nazionale
Tumori di Milano diretto da Vittorio Krogh

 persone tenute in osservazione per ben 13 anni,
 registrate le abitudini di vita,
 cambi di residenza di ogni persona

 si sono ammalate di cancro al polmone 2.095 persone

 Di ognuna di esse è stata studiata l'esposizione alle cosiddette polveri
sottili (PM 10 e PM 2,5), legate soprattutto all'inquinamento da traffico,
ma anche ad altre sostanze prodotte dai riscaldamenti o dalle industrie.

 Il risultato non lascia dubbi ……………
                                 AIRC, Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro

progetto ESCAPE (European Study of Cohortes for Air Pollution Effects)

    per ogni incremento di 5 μg/m3 di PM
    2,5, il rischio relativo di ammalarsi di
    tumore al polmone aumenta del 18%,

   cresce del 22% a ogni aumento di 10
    μg/m3 di PM 10,

   Sono quindi le polveri sottili le principali
    responsabili dell'effetto cancerogeno.
                              AIRC, Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro

TRASPORTI

Residenziale
biomasse

               * Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                  banditi e i mandanti.

il contributo dato dalle biomasse nel
settore residenziale (verde scuro) è
preponderante, pari al 60%, segue il
settore dei trasporti ripartito tra quelli su
strada e via mare (11% e 8%), l’industria
(8%) e l’agricoltura/pesca (5,6%).
Minoritario è il contributo del
termoelettrico e dell’incenerimento dei
rifiuti.
               * Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i banditi e i mandanti.

TRASPORTI

Residenziale
biomasse

                      Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                       banditi e i mandanti.

Le PM10 sono una categoria di particolato
più ampia, che include le PM2,5 già viste,
più una frazione poco più grande che non
giunge agli alveoli polmonari (quindi meno
pericolosa). Il grafico delle PM10 è simile a
quello delle PM2,5 e in effetti in generale
l’88% del PM10 è PM2,5. Nel caso delle
biomasse questa percentuale PM2,5/PM10
arriva al 99%, ad indicare che la quasi
totalità del particolato emesso è quello più
fine e pericoloso.

              * Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i banditi e i mandanti.

TRASPORTI su
   strada

               Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                banditi e i mandanti.

Gli ossidi di azoto si formano in ogni tipo di
combustione per reazione dell’azoto e
dell’ossigeno presenti nell’aria. Una volta
emessi reagiscono con un’enorme varietà
di altri composti chimici (ammoniaca,
vapore, composti organici volatili)
producendo inquinanti secondari, come
l’ozono (in estate) e l’acido nitrico. Sono la
seconda causa di morte per inquinamento
dell’aria in Italia.

               * Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i banditi e i mandanti.

   è legato maggiormente alla quantità di
    combustibile e alla temperatura cui
    avviene la combustione,
   La produzione è legata al settore dei
    trasporti, a partire da quelli su strada
    (42,5%) e poi via mare (17,7%), l’industria
    (12,2%) e l’agricoltura/pesca (8,6%),

                  * Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i banditi e i mandanti.

TRASPORTI su
                  strada
 Biomasse
     Uso
residenziale

                              Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                               banditi e i mandanti.

è un inquinante responsabile di produrre:
 lo smog fotochimico,
 l’ozono (quest’ultimo è il terzo inquinante
aereo in Italia per numero di morti).

 prodotto da:
      biomasse (53%),
      traffico su strada (20,5%),
      industria (7,5% circa),
      incendi (7,5% circa).
                               Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                                banditi e i mandanti.

sostanze altamente velenose o cancerogene
anche in minime dosi, che condivide la
caratteristica di rimanere negli ecosistemi per
lungo tempo (si degradano lentamente), di
bioaccumularsi e di entrare nella catena
alimentare umana.

 Si tratta di:
        Diossine,
        PCB,
        HCB                 Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                              banditi e i mandanti.

sono tra i più potenti veleni conosciuti (la dose
mortale si misura in milionesimi di grammo)
e sono prodotte sia nelle combustioni (a bassa
temperatura e in presenza di materie plastiche),
sia in processi industriali. In forma aerea, si
trovano adese al particolato.

   Prodotte da:
     l’industria, tramite combustioni e la
    produzione di acciaio, (46,6%)
     biomasse nel residenziale (43,6%).
                              Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                               banditi e i mandanti.

Industria e
                  uso di
Residenziale
                 solventi
 biomasse

                             Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                              banditi e i mandanti.

Si presentano come solidi cristallini incolori o
come liquidi viscosi in miscele di uso industriale

   Cratteristiche:
     una bassa solubilità in acqua e da una
    bassa volatilità,
     molto solubili in sostanze idrofobe come
    oli e grassi,
     sono sostanze molto stabili, che possono
    essere distrutte solo per incenerimento o
    attraverso processi catalitici.
                               Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                                banditi e i mandanti.

Il loro ampio uso commerciale nasceva principalmente
dalla loro elevata stabilità chimica

   Cratteristiche:
     non infiammabilità,
      isolanti termici ed elettrici,
      usati come fluidi dielettrici per grandi
     condensatori e grandi trasformatori,
      fluidi per scambio termico,
     fluidi per circuiti idraulici, lubrificanti e oli da taglio,
      additivi in vernici, pesticidi, carte copiative,
     adesivi, sigillanti, ritardanti di fiamma e fissanti per
     microscopia
                                      Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                                       banditi e i mandanti.

La loro stabilità è tuttavia anche responsabile della loro
persistenza nell'ambiente.
Il PCB entra soprattutto nei sistemi acquosi, penetra nel
corpo degli animali ed essendo liposolubile, passa e si
accumula nei tessuti adiposi. La tossicità diretta non è
quella più pericolosa, ma è la somministrazione
prolungata e quindi l'accumulo che porta alla morte.

Il PCB penetra e si diffonde:
     nel fegato,
    nei tessuti nervosi ,
     in tutti gli organi e tessuti ad alta componente
    lipidica.
                                    Fonte: ASPOItalia, Inquinamento: tutti i
                                                     banditi e i mandanti.

   Le biomasse nel residenziale sono responsabili
    non solo della maggior parte del particolato
    PM2,5 emesso, ma anche del monossido di
    carbonio e di quasi la metà delle diossine e
    furani,
   Alcune importanti battaglie contro
    l’inquinamento sono state vinte: gli ossidi di
    zolfo, il piombo, il monossido sono stati ridotti.
    Per molti altri inquinanti si sono ottenute
    importanti riduzioni nelle emissioni.
   Solo per le PM2,5 la battaglia invece sembra
    molto più lunga: le emissioni totali nel 2013
    sono ancora il 91% di quelle nel 1990 e la
    crescita delle biomasse sta giocando contro.

   Molti studi scientifici hanno dimostrato
    che chi fuma tabacco rischia più degli
    altri di sviluppare oltre 50 gravi malattie,
    non solo tumorali: il fumo aumenta di 10
    volte il rischio di morire di enfisema,
    raddoppia quello di avere un ictus e
    aumenta da due a quattro volte quello
    di essere colpiti da un infarto, danneggia
    la circolazione del sangue al cervello e
    agli arti e può favorire la comparsa di
    una disfunzione erettile nell'uomo.

   L’OMS ha stabilito che ogni anno
    muoiono a causa del fumo sei milioni di
    persone (600.000 per il solo fumo passivo)

   Secondo il Ministero della Salute il
    numero delle vittime della sigaretta in
    Italia ogni anno va da 70.000 a 83.000
    persone.

  Riguarda soggetti già ammalati, anche se in
uno stadio iniziale.
 Rappresenta un intervento di secondo livello
che mediante la diagnosi precoce di malattie,
in fase asintomatica (programmi di screening)
mira ad ottenere la guarigione o comunque
limitarne la progressione.
 Consente l’identificazione di una malattia o di
una condizione di particolare rischio seguita da
un immediato intervento terapeutico efficace,
atto a interromperne o rallentarne il decorso.

Particolare attenzione ai
  segni e sintomi che
 possono segnalare la
presenza della malattia
      neoplastica:

   Tosse persistente o che cambia carattere
    (rispetto al passato);
   Espettorazione abbondante;
   Dispnea e affaticamento respiratorio;
   Dolore torcico;
   Espettorazione con tracce di sangue
    (emottisi);
   Stanchezza;
   Dimagrimento;
   Febbre;
   Respiro sibilante, alterazioni della voce;
   Sindromi paraneoplastiche.

   Con TAC spirale a basso dosaggio
   Con PET
   Con radiografia del torace (inutile)

   Sino ad ora i risultati sono incerti e
    discordanti tra i vari studi e molti sono i
    problemi a cui si va incontro:
      Sovradiagnosi
      Falsi positivi
      Interventi che possono essere dannosi
      Esposizione a radiazioni

Sorveglianza attenta per
 individuare precocemente la
 presenza di ripresa di malattia
   neoplastica dopo terapia
           radicale:

  Controlli clinici e radiologici
periodici in base alle linee guida

Alberto Caprioli – Divisione di Pneumologia
ASST - Spedali Civili di Brescia

Alberto Caprioli
Divisione di Pneumologia ASST Spedali Civili di Brescia