AGOPUNTURA AURICOLARE DISTURBI DEL SONNO NELL'ANZIANO
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UMAB
Unione dei Medici Agopuntori Bresciani
Scuola Superiore di Agopuntura
IV Corso biennale di Agopuntura Auricolare
AGOPUNTURA AURICOLARE
DISTURBI DEL SONNO NELL’ANZIANO
Relatore:
Dr. Giancarlo Bazzoni
Correlatore:
Dr. Antonio Losio/Dr. Sergio Perini
Candidato:
Dr. Annamaria Sgarbi
Anno Accademico 2013/2014
1
SOMMARIO
Premessa pag. 3
Introduzione pag. 4
Il sonno pag. 9
Valutazioni del sonno nell’anziano pag. 20
Insonnia in MTC pag. 26
Campione di studio e metodologia pag. 29
Risultati e considerazioni finali pag. 34
Bibliografia pag. 37
2
Premessa
La partecipazione al corso di Auricoloterapia, diretto dal dr. G.
Bazzoni, è stata l’occasione per scoprire una tecnica terapeutica molto
interessante sotto più punti di vista.
La possibilità di convogliare nell’agopuntura auricolare conoscenze
provenienti dalla medicina occidentale e dalla medicina tradizionale
cinese, l’approccio olistico alla patologia, la mancanza di effetti
collaterali negativi, l’ampia gamma di utilizzazione e in un certo senso
anche la semplicità di questa metodica mi hanno stimolato allo studio
e alla sperimentazione.
La scelta dell’argomento e della realizzazione di questo lavoro è stata
dettata da situazioni di tipo personale: la frequentazione della RSA
“A. Cacciamatta” di Iseo e la preziosa disponibilità del dr. Luciano
Belotti, agopuntore in questa struttura, mi hanno permesso di
sperimentare su alcuni selezionati ospiti la tecnica, in relazione ad un
disturbo molto frequente nell’anziano, l’insonnia.
Con un’analisi condotta visionando le cartelle cliniche di 8 degenti,
considerando anche l’approccio secondo la MTC, ho scelto i punti da
stimolare utilizzando i semi di Vaccaria e ho seguito lo studio per 5
settimane. Non potendo avvalermi per ragioni oggettive di scale di
misurazione codificate, mi sono confrontata con il personale della
RSA e, dove possibile, con i degenti per poter tracciare i risultati del
lavoro.
3
Introduzione
L’auricoloterapia, così come oggi è conosciuta, ossia un microsistema
codificato, con mappe precise ed un elevato numero di agopunti, ha
una storia piuttosto recente. Non esistono come per l’agopuntura e
moxibustione riferimenti precisi nei testi antichi.
Il termine microsistema, in MTC, riassume l’idea che in un’area
limitata del corpo, come il padiglione auricolare, si possono trovare
proiettate tutte o almeno una gran parte delle funzioni del corpo
umano, così come la rappresentazione dei suoi organi e tessuti.
Si ritiene che la stimolazione di questi punti o aree possa avere
un’azione sui tessuti o sugli organi corrispondenti e che
parallelamente alcune alterazioni interne possano trovare una loro
manifestazione all’esterno in questi siti corrispondenti. Un
microsistema rappresenta un sistema di comunicazione tra interno ed
esterno che potremmo definire bidirezionale, poiché all’esterno si
ricevono i segnali delle possibili alterazioni interne e all’interno si
possono inviare le informazioni necessarie per riequilibrare il sistema
alterato.
Nei testi antichi ritroviamo soltanto la menzione dell’uso di alcuni
agopunti auricolari ed è solo verso la fine del XIX secolo che si
trovano tracce di una prima vera mappa auricolare, formata da meno
di 10 punti, relativa alla parte posteriore del padiglione,
corrispondente al sistema dei cinque elementi (wuxing).
Il primo a presentare una mappa di 42 punti auricolari fu, alla fine del
1958, il dott. Paul Nogier: in questa mappa il corpo umano era
4
proiettato nel padiglione con una forma di feto capovolto. La mappa,
introdotta in Cina, ebbe una larga diffusione nella pratica medica e si
arrivò, nel 1972, ad avere una classificazione di 284 punti.
Negli ultimi anni, grazie al processo di standardizzazione dei punti,
promosso dall’OMS, e all’introduzione di nuove metodiche di
trattamento meno invasive (pressione con semi di Vaccaria o con
piccole sfere metalliche sul padiglione) si è avuto un notevole
ampliamento delle applicazioni terapeutiche dell’auricoloterapia con
una migliore definizione dei suoi ambiti d’azione.
I principali vantaggi di questa metodica sono:
semplicità;
praticità;
comodità di applicazione;
notevole efficacia;
scarsa invasività;
buona accettazione da parte del paziente;
costi contenuti;
ampie indicazioni con risposta terapeutica rapida;
metodologia sicura e con scarsi effetti collaterali;
possibilità di utilizzarla come diagnostica.
Teorie sui meccanismi d’azione.
La prima teoria è quella che vede coinvolta la rete dei meridiani, che
collegano visceri e tessuti di tutto l’organismo con il padiglione
auricolare e, attraverso questa rete, si giustifica l’azione bidirezionale.
5
La seconda teoria è quella legata al sistema nervoso, basata sul fatto
che il padiglione è riccamente alimentato da un gran numero di
terminazioni nervose.
La terza teoria è quella chiamata ECIWO, teoria dell’organo olistico
che contiene le informazioni embriologiche complete. Secondo questa
teoria messa a punto dal prof. Zhang Yingqing nel 1973, ogni parte
relativamente indipendente del corpo, quale ad esempio gli organi
zang-fu, gli arti, le ossa, le orecchie, il naso, la bocca, contiene le
informazioni dell’intero organismo; conseguentemente si comporta
come un microsistema che può ricevere o inviare segnali al resto
dell’organismo.
La quarta teoria è quella che possiamo definire di tipo neuroendocrino
ed è sicuramente la più recente: la risposta viscere/agopunto auricolare
è il frutto dell’azione combinata svolta dal sistema simpatico e dalle
ghiandole surrenali attraverso la modulazione endocrina.
Ricerca in auricoloterapia.
I lavori di ricerca clinica e sperimentale, provenienti da congressi
mondiali e simposi internazionali (WFAS, Federazione mondiale
società di agopuntura-moxibustione) hanno esaminato migliaia di casi
trattati, oltre 50 diverse patologie, centinaia di punti utilizzati o
menzionati, efficacia terapeutica e da questi si evince:
le patologie trattate non interessano solo quelle dolorose e
allergiche, ma comprendono campi medici diversi come
l’anestesia, la cardiologia, la dermatologia, l’internistica, la
neurologia psichiatrica, l’oculistica, l’ortopedia, la pediatria,
l’urologia, la ginecologia;
6
la selezione dei punti si differenzia a seconda delle sindromi,
per ottenere un risultato il più possibile aderente alle
caratteristiche del paziente;
la ricerca della localizzazione dei punti deve essere il più
accurata possibile, per escludere i falsi positivi.
La ricerca diagnostica.
La diagnosi in auricoloterapia si basa sul fatto che quando un organo,
o una parte del corpo, sono interessati dalla malattia, i punti auricolari
corrispondenti mostrano alcune reazioni che possono essere rilevate
all’osservazione come discromie, noduli o pliche, variazioni di
microvasi, desquamazioni ma anche misurate con opportuni rilevatori
della variazioni della resistenza elettrica e valutate in relazione alla
loro risposta dolorosa in seguito ad opportuna stimolazione. Nel
congresso di Nanchino del 1998 alcuni relatori hanno esposto la
corrispondenza di circa l’80% tra diagnosi auricolare e diagnosi
convenzionale in numerose patologie di tipo tumorale.
La diagnosi auricolare comprende:
ispezione del padiglione auricolare (ispezione visiva,
possibilmente con luce naturale, senza toccare il padiglione);
palpazione del padiglione auricolare (palpazione manuale e con
l’uso di palpeur di diverse grammature);
misurazione della resistenza elettrica del punto: l’idea viene dal
fatto che se il padiglione riflette le variazioni anomale che
avvengono all’interno dell’organismo, si dovranno evidenziare
modificazioni di parametri fisiologici e per l’auricoloterapia
vengono considerate le modificazioni elettriche sulla superficie
7
del padiglione, misurabili con opportuni apparecchi: questi
cerca punti inoltre possono essere utilizzati anche per la
stimolazione terapeutica.
I dati emersi andranno integrati valutando complessivamente il
soggetto in esame, attraverso i metodi di diagnosi della medicina
moderna e/o con i metodi diagnostici della medicina cinese (polso,
lingua, ecc).
8Il Sonno
Il sonno è definito come uno stato di riposo opposto alla veglia.
Nelle culture occidentali il sonno occupa una posizione di centralità
fra la condizione di vita e quella di morte. Per i greci Thanatos (morte)
e Hypnos (sonno) erano fratelli e venivano rappresentati nelle
raffigurazioni in forme simili.
Il sonno, rappresentato nelle arti figurative come la massima
espressione di abbandono e serenità, è stato sempre considerato come
una condizione di perfetto riposo del corpo e della mente, necessario
per il ristoro dalle fatiche quotidiane. Il sonno viene considerato un
periodo in cui il cervello si isola passivamente dagli stimoli che
provengono dall’esterno e tutto il corpo è quasi in atteggiamento di
morte apparente. Questo concetto si è protratto sino a oltre il XX
secolo. Nel 1937 ebbe origine l’ipnologia come scienza, quando
Loomis descrisse dettagliatamente i primi tracciati
elettroencefalografici del sonno lento, proponendo la suddivisione del
sonno in quattro fasi.
L’uomo moderno è privato cronicamente di sonno e dorme ogni
giorno almeno 1 ora di meno rispetto a quello che dovrebbe dormire
per sentirsi riposato ed in buona efficienza psicofisica nel corso della
giornata.
Anche se sono molte le persone che vorrebbero dormire meno,
considerando il sonno una perdita di tempo od un’attività
improduttiva, è stato dimostrato che una restrizione netta delle ore di
9sonno (dalle abituali 7-9 alle 5 ore per notte) aumenta la propensione
a dormire nelle ore diurne.
Numerose sono le patologie del sonno: la classificazione
internazionale dei disturbi del sonno (ICSD 2005) ne raggruppa
tantissimi. Si riconoscono oltre 60 disturbi del sonno e si stima che il
15-20% della popolazione ne soffra.
Il sonno normale è uno stato fisiologico consistente nell'interruzione
provvisoria del cosiddetto stato di veglia. Nell'uomo, come in tutti gli
animali in genere, il sonno è un irrinunciabile bisogno biologico,
necessario per il riposo del corpo e per il ripristino delle normali
funzioni fisiologiche. In esperimenti su cavie da laboratorio si è
osservato che la privazione del sonno porta alla morte dell'animale. Le
prove sull'uomo devono essere interrotte a causa dell'insorgere di
numerosi disturbi fra cui serie alterazioni del comportamento.
Il sonno è causa di numerose modificazioni sull'organismo: la
pressione arteriosa si riduce, si abbassano sia la frequenza cardiaca
sia la temperatura del corpo, c'è una riduzione della produzione di
urina e dell'attività respiratoria, la muscolatura tende a rilassarsi ecc.;
praticamente si ha un notevole abbassamento delle richieste
metaboliche da parte dell'organismo. Per contro durante il sonno si ha
la produzione di diversi ormoni:
la ghiandola pineale (epifisi) produce melatonina soltanto in
condizioni di buio: questa sostanza mantiene un sonno
ristoratore, ma ha anche una grande funzione antiossidante,
ostacolando i processi di invecchiamento precoce, aumentando
10le capacità immunitarie e inibisce alcuni tipi di tumore,
riducendo la produzione di ormoni sessuali;
l’ipofisi, durante la fase del sonno profondo produce HGH,
l’ormone della crescita, che nei bambini regola la crescita e
negli anziani regola i processi riparativi e che è legato alla
produzione di specifici anticorpi;
a partire dalle 3 di notte viene secreto il cortisolo, cortisone
endogeno del corpo, che dal punto di vista biochimico prepara il
corpo alla ripresa dell’attività diurna.
Si può oggi affermare che lo stato di veglia e di sonno sono governati
da due sistemi cerebrali fra di loro antagonisti: una stimolazione
elettrica o chimica dei neuroni del sistema del sonno provoca
l’addormentamento, mentre una stimolazione del sistema di veglia
provoca una reazione di risveglio. Dall’alternanza di questi due
sistemi di strutture nel senso di un’inibizione attiva reciproca nasce il
11“ritmo nictemerale”: tale ciclo sonno-veglia è regolato da un saldo
governo centrale.
I due sistemi antagonisti sono prevalentemente situati nel tronco
dell’encefalo:
il sistema reticolare ascendente mesencefalo-pontino di
Moruzzi-Magoun, detto anche attivante (desincronizzante
l’EEG) che tende a produrre il risveglio e a mantenere la
veglia;
il sistema antagonista, sincronizzante l’EEG, ipnogeno,
localizzato prevalentemente nella parte inferiore del tronco
(bulbo);
Centri antagonisti si trovano anche al di fuori del tronco: centri della
veglia localizzati soprattutto nell’ipotalamo posteriore e centri del
sonno localizzati soprattutto nell’ipotalamo anteriore; inoltre, neuroni
ponto bulbari laterali (locus coeruleus e subcoeruleus) “specifici” per
il sonno REM.
Oggi, però, per opera dei fisiologi di Pisa, si può affermare che il
sistema del sonno, così come il sistema di veglia, possieda un certo
tono che è mantenuto da afferenze attivanti, mediate da amine
cerebrali: il sonno è mediato prevalentemente da neuroni
serotoninergici (acetilcolina) e la veglia è mantenuta prevalentemente
da neuroni catecolaminergici (noradrenalina ).
Nella produzione del sonno la corteccia cerebrale parrebbe esclusa:
basti però pensare che un rumore familiare, come il pianto di un
bambino, risvegli una madre che può invece tranquillamente
continuare a dormire durante un temporale, o ricordare come in
12ciascuno, fattori di ordine squisitamente psichico facilitino o
ostacolino o interrompano il sonno (nell’80% dei casi l’insonnia è di
origine emotiva), per capire che, come ogni altra funzione, anche
questa sia grandemente corticalizzata, seppure forse in via non diretta.
Aserinsky, Kleitman e Dement (1953-1957) hanno dimostrato con la
tecnica elettroencefalografica che il sonno di una notte non è
uniforme, ma è costituito da un periodico succedersi di cicli (composti
di 4 fasi) staccati l’uno dall’altro, della durata di più di 1 ora cadauno
e con ripetizioni di 4-5 volte in una notte.
Ciascun ciclo è costituito elettroencefalograficamente dalle seguenti
fasi di sonno sincronizzato (con ritmi alfa o theta o delta.)
1° fase o dell’addormentamento: nel tracciato il ritmo alfa è di
basso voltaggio frammisto a scoppi di attività theta;
2° fase: il ritmo theta prevale diffusamente, mentre compaiono
fusi (spindles) di elementi rapidi e i cosiddetti complessi K
costituiti da una breve onda, seguita da un’onda più lenta e
quindi da un fuso rapido; sarebbero legati a stimolazioni
sensoriali
3° e 4° fase o del grande sonno lento: il tracciato è caratterizzato
da onde più lente e più ampie (delta) mentre tendono a
scomparire sia i fusi di elementi rapidi sia i complessi K. Lo
stadio 4 costituisce la fase del sonno più profondo, dura per
brevi periodi e si manifesta essenzialmente nel primo terzo
della notte.
13Nel gatto e nell’uomo è presente la fase REM (acronimo per Rapid
Eye Movements), rilevata da un tracciato desincronizzato simile a
quello della veglia, in cui sono presenti movimenti oculari e delle
estremità degli arti e irregolarità del ritmo cardiaco e respiratorio e che
si colloca dopo la fase 3° e 4° del ciclo del sonno.
E’ accertato che nello stadio di sonno desincronizzato o REM (la cui
percentuale nel corso della notte è altissima alla nascita, abbassandosi
poi con l’età a valori fra il 18 e 25 per cento del sonno totale) si
realizzano i sogni. Ogni notte noi sogniamo a lungo (per circa
mezz’ora e per 4-5 volte nella notte) e tutto viene dimenticato a meno
che il risveglio non avvenga in fase REM.
L'andamento del sonno è di tipo ciclico; durante la notte si ha una
variazione della durata di 5 di tali cicli. Tutti gli studiosi sembrano
concordare sul fatto che sia il sonno REM che quello non-REM sono
entrambi necessari al mantenimento di un buono stato di salute. È
sicuramente indubitabile che un'ottima qualità del sonno sia
14condizione necessaria, anche se non sufficiente, per una buona qualità
della vita. I disturbi del sonno, specialmente se non sporadici, possono
infatti creare notevoli disagi, sia da un punto di vista fisico sia da un
punto di vista psicologico.
La regolazione del sonno avviene in base a fattori omeostatici (la
necessità di dormire aumenta quanto più è stato lungo il periodo di
veglia precedente) e a fattori circadiani (in particolar modo il ciclo
luce-buio). Il tempo necessario all'appagamento del desiderio di
dormire varia in base a diversi fattori; il principale fattore è l'età; la
correlazione fra durata del sonno ed età è inversamente proporzionale;
i neonati dormono circa 17 ore su 24, i soggetti adulti dormono
mediamente 7-8 ore; nelle persone anziane le ore di sonno si riducono
ulteriormente (5-6 ore di sonno al giorno possono essere sufficienti).
Esiste però una notevole variabilità interindividuale legata ai fattori
più disparati (abitudini, attività lavorativa svolta, clima, sesso,
stagione, stato di salute, stile di vita ecc.); è questa variabilità
interindividuale che rende difficile definire un quadro patologico
relativo ai disturbi del sonno: il solo dato quantitativo delle ore di
sonno non è una condizione sufficiente per definire con certezza un
eventuale disturbo.
Sonno e qualità della vita.
Molte ricerche hanno evidenziato che negli individui in buona salute,
con molti interessi e soddisfatti della loro qualità della vita, la qualità
del sonno non si modifica con l'età. Infatti, quanto più si è giovani, più
a lungo si riesce a rimanere svegli. Pensiamo all'anziano che in treno o
davanti alla televisione crolla dopo pochi minuti in un sonno senza
15motivo: l'assenza di stimoli (o l'incapacità di cercarne) lo spinge al
sonno. In quest'ottica dormire più del dovuto è un indicatore
sicuramente negativo. L'anziano dorme 6-7 ore per notte, tuttavia la
qualità del sonno è assai diversa da quella del giovane. Il sonno è,
infatti, molto più frammentato da momenti di veglia ed è più
suscettibile ai possibili disturbi ambientali.
Modificazioni del ritmo sonno-veglia nell'anziano.
L'anziano presenta spesso modificazioni della secrezione ormonale e
alterazione dei ritmi circadiani propri dell'età (pressione arteriosa,
temperatura corporea): l'importanza del sistema nervoso centrale nel
coordinare questi ritmi è fondamentale. Il risveglio mattutino è
precoce ed è presente il risveglio notturno, il sonno REM è ridotto,
con tendenza al sonnellino durante il giorno. Si ritiene che le
modificazioni anatomico funzionali delle strutture nervose che
regolano le attività ritmiche abbiano un ruolo significativo nel
determinare i disturbi del sonno.
16Diagnosi e accertamento.
Le principali metodiche per lo studio del sonno sono:
POLISONNOGRAFIA, definisce il periodo di
addormentamento, la durata e il mantenimento del sonno,
permette la contemporanea registrazione dei potenziali elettrici
celebrali e altre funzioni biologiche come la pressione arteriosa,
la frequenza cardiaca e respiratoria, i livelli dell'ossigeno nel
sangue. La polisonnografia rappresenta il più accurato metodo
diagnostico per patologie specifiche (narcolessia, apnea
morfeica...). Per facilitare la raccolta dei dati è possibile
utilizzare scale apposite come il Mini Mental State, ed
associarle a scale più specifiche per la sonnolenza, come la
Stanford Sleepines Scale, che valuta gli effetti dell'insonnia
sulla performance psicomotoria del soggetto ed ancora diari del
soggetto personalizzati;
PULSOSIMMETRIA, valutazione della saturazione
ossiemoglobinica durante ore notturne;
ACTIGRAFIA, registrazione dei movimenti corporei e della
temperatura corporea periferica;
RINOFIBROSCOPIA, visualizzazione del tratto respiratorio
superiore per valutare le ostruzioni faringee del respiro durante
il sonno;
FIBROENDOSCOPIA IN SONNO (SLEEP ENDOSCOPY),
valutazione endoscopica in paziente roncopatico, che dorme
spontaneamente o sotto influsso farmacologico;
17M.S.L.T o Test di latenza multipla del sonno, registrazioni
eseguite 2-3 ore dopo il risveglio e distanziate 2 ore una
dall’altra, durante le quali il paziente viene invitato a dormire.
Viene valutato quante volte è comparso il sonno REM. E’ una
verifica obiettiva della sonnolenza diurna, utile per lo studio
della narcolessia.
Disturbi del sonno nell'anziano.
La tipologia di insonnia può essere classificata come:
insonnia iniziale (sleep latency) con difficoltà di
addormentamento;
insonnia iniziale con aumento dei risvegli intermedi;
insonnia terminale con un anticipato risveglio mattutino.
L'insonnia iniziale rappresenta il disturbo più frequentemente
manifestato dagli anziani, il tempo di addormentamento si allunga in
media di 30 minuti.
Le più frequenti patologie organiche che alterano il sonno sono:
patologie respiratorie con presenza di apnee notturne;
cardiovascolari, ipertensione, angina;
disturbi motori durante il sonno (gambe senza riposo);
obesità o sovrappeso, causa del russamento;
gastroenteriche;
neurologiche (M. Parkinson, M. Alzheimer);
urinarie (incontinenza);
endocrine e reumatologiche.
18Molti farmaci (i cortisonici, i teofillinici, alcuni antidepressivi e a
volte alcuni ipnoinducenti, che possono provocare un effetto
paradosso) provocano l’insonnia nell’anziano.
Dopo un esame clinico ed eventuali accertamenti strumentali, la
terapia sarà mirata verso la patologia organica e/o psichiatrica.
La terapia si può giovare di:
norme igieniche (esercizio fisico, alimentazione adeguata,
preparazione dell’ambiente);
terapia farmacologica, per la quale tra i molti ipnoinducenti,
sono da preferire le benzodiazepine a emivita breve o
intermedia. Nell’anziano la terapia farmacologica pone diversi
problemi, legati principalmente all’interazione con altri farmaci,
alla possibilità di accumulo e di sedazione diurna (rallentamento
dei riflessi con possibilità di incorrere in incidenti). Da valutare
la terapia con melatonina (dosaggio da 1-3 mg/die), con
complessi fitoterapici (valeriana, passiflora, papavero della
California);
un trattamento psicoterapeutico, in casi selezionati, per
individuare i motivi psicologici, le tensioni conflittuali o i
disturbi della sfera affettiva;
terapie complementari come l’agopuntura e l’auricoloterapia.
19Valutazione del sonno nell’anziano
Di seguito riportiamo lo strumento di “valutazione del rischio di
cattivo sonno nella terza età”, frutto di uno studio effettuato presso
l’Istituto “E. BIAZZI” struttura protetta di Castelvetro Piacentino, che
è stato adottato in numerose RSA.
Materiale usato: Scala Biazzi n.1
Scala Biazzi n.1
Nome ____________________
Cognome_________________________
data _____________età______
Compili la tabella sottostante applicando un punto in corrispondenza
del comportamento tenuto durante ogni notte.
Unisca tutti i punti con una linea in modo da ottenere un grafico.
Sommi tutti i punteggi ottenuti nella settimana di monitoraggio. Se il
punteggio è superiore a 4 prosegua completando il questionario per
ottenere una valutazione globale del riposo notturno.
20Diario comportamentale notturno mese di …………
Punteggio Giorno --- --- --- --- --- --- ---
2 Non riposa
(≤ 4 ore)
1 Riposa in
parte
(>4 e 2 e < 4 2: ≥4
213) Quanti giorni, nella settimana, al risveglio mattutino è
rilassato/sveglio ?
0: spesso/sempre 1: qualche volta 2: mai/raramente
(≥5) (≥2 e ≤4) (≤1)
4) Quanti giorni, nella settimana, durante il giorno è vigile/reattivo?
0: spesso/sempre 1: qualche volta 2: mai/raramente
(≥5) (≥2 e ≤4) (≤1)
5) Quanti giorni, nella settimana, esegue il riposo pomeridiano?
0: mai/raramente 1: qualche volta 2: spesso/sempre
(≤1) (≥2 e ≤4) (≥5)
6) Quanti giorni, nella settimana, durante il giorno è impegnato in
attività domestico-ricreative/riabilitative soddisfacenti ?
0: spesso/sempre 1: qualche volta 2: mai/raramente
(≥5) (≥2 e ≤4) (≤1)
7) Compaiono diuretici/lassativi alla sera sulla scheda personale della
terapia ?
0: non presenti 1: in estemporanea 2: presenti in terapia
8) Compaiono sedativi sulla scheda personale della terapia ?
0: non presenti 1: in estemporanea 2: presenti in terapia
9) Quanti giorni, nella settimana, consuma un pasto completo a cena ?
0: spesso/sempre 1: qualche volta 2: mai/raramente
(≥5) (≥2 e ≤4) (≤1)
2210) Quante ore, nella giornata, la persona è allettata?
0: ≤ 12 1: >12 e < 18 2: ≥ 18
Diario comportamentale notturno (max. 14 punti)
punti: _____
Questionario di valutazione del riposo notturno (max. 20 punti)
punti: _____
Totale (max. 34 punti)
punti: _____
23Scala Biazzi n.2
Nome_________________________Cognome__________________________________
data_____/_____/______
1) età 10) attività ricreative e/o riabilitative
0 = ≤65 anni 0 = svolge attività ricreative e/o riabilitative nella
1 = > 65 anni mattinata e/o primo pomeriggio
2) presenza delle principali patologie condizionanti 1 = non svolge attività ricreative e/o riabilitative o le svolge
(disturbi di tipo psichiatrico; patologie cardiovascolari; nel tardo
malattie pomeriggio dopo le h. 16.00
respiratorie; gastrointestinali; malattie della tiroide; 11) riposo pomeridiano
obesità) 0 = no o comunque ≤ alle 2 ore
0 = no 1 = si per più di 2 ore
1 = si 12) pasto serale
3) presenza di dolore 0 = svolge un pasto serale completo e senza eccessi
(sostenibile in presenza di una scala di valutazione del 1 = si corica a digiuno o dopo un pasto eccessivo.
dolore) 13) abitudini voluttuarie
0 = no 0 = non abitudini voluttuarie
1 = si 1 = presenta alcolismo e/o tabagismo e/o assunzione di
4) inquinamento acustico bevande
(presenza di rumore nella stanza o nell’ambiente stimolanti (caffè, the, ecc…, oltre due bicchieri/tazze die)
circostante) 14) terapia lassativa e/o diuretica la sera
0 = no 0 = no
1 = si 1 = si
5) temperatura ambientale 15) terapie inducenti il sonno
0 = ≥ 18° ≤ 24° 0 = no
1 = < 18° o > 24° 1 = si
6) stimolazioni luminose eccessive prima di coricarsi 16) alterazione del ritmo circadiano
(es. Tv) 0 = si corica e si sveglia la mattina sempre alla stessa ora
0 = no 1 = si corica e si sveglia la mattina in orari diversi.
1 = si Presenza di cecità
7) Variazione dell’
dell’ambiente di vita 17) sindrome delle apnee ostruttive del sonno
0 = no 0 = respiro notturno nella norma
1 = si 1 = presenta eccessivo russamento o alterazioni notturne
8) risvegli notturni spontanei e/o indotti del respiro
0 = no o comunque ≤ 3 e si riaddormenta subito dopo 18) eventi traumatici nel vissuto (ultimi 2 anni)
1 = si >3 o ≤ 3 ma non si riaddormenta subito dopo. 0 = no
Presenza di nicturia. 1 = si
9) allettamento nelle ore di veglia
0 = non è costretto a letto e si alza regolarmente
1 = è costretto a letto per oltre il 50% delle ore di
veglia
rischio lieve di cattivo rischio moderato di rischio elevato di cattivo
sonno cattivo sonno sonno
(≤ ai 3 punti) (> 3 e < 7 punti) (≥ 7 punti)
Se la scala di valutazione risulta con punteggio > 3 si consiglia di
associarvi un periodo di monitoraggio del sonno.
24La funzione della scala è quella di evidenziare il rischio e prendere in
esame i fattori di cattiva igiene del sonno, per poterli ridurre ed
eliminare, attraverso strategie ed interventi mirati. Purtroppo non è
facile applicare questo strumento in anziani che presentano disturbi di
tipo neurofisiologico, di memoria o dell’attenzione. Solitamente è il
personale della RSA che registra le variazioni della qualità del sonno.
La letteratura internazionale contiene differenti strumenti di
autovalutazione del sonno, molto eterogenei tra loro, volti
principalmente a misurare la qualità del sonno e le cause specifiche
che possono interferire con il sonno.
Citiamo:
STANFORD SLEEPINESS SCALE;
SLEEP BEHAVIOR SELF –RATING SCALE;
SLEEP PROBLEMS SCALE;
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX;
È stata eseguita una ricerca sistematica tramite il database elettronico
Pubmed, selezionando i lavori pertinenti pubblicati fino al dicembre
2006 che è stata riportata in “Epidemiologia e psichiatria sociale” da
M. Martoni e M. Biagi.
25Insonnia in MTC
In Medicina Tradizionale Cinese ci si riferisce all’insonnia come ad
una condizione di iperattività con l’incapacità da parte del paziente di
un sonno ristoratore. Il paziente può presentare difficoltà
nell’addormentarsi, o può svegliarsi troppo facilmente o addirittura
rimanere sveglio tutta la notte. Altri sintomi concomitanti possono
essere: l’irritabilità, l’ansia, la memoria scarsa, le palpitazioni, i sudori
notturni, la lingua grossa con patina scarsa, il polso rapido e filiforme.
La ritroviamo classificata sia nella categoria Bu Mei (insonnia) che in
quella Yu Zheng (sindrome depressiva). Secondo la MTC l’insonnia
può essere dovuta ad alterazioni emozionali, o a un indebolimento
generale conseguente a malattie prolungate dovute a disfunzioni degli
organi zang-fu. Il perdurare dell’irritazione mentale porta al consumo
dello yin di cuore -milza e al deficit dello yin di cuore che spesso
conduce all’iperattività del fuoco (yang) del cuore. Questa condizione
si può aggravare portando all’insufficienza dello yin del rene. I
sintomi comunque possono anche essere dovuti alla disfunzione degli
organi zang-fu, legata ad una costituzione debole o in conseguenza di
una lunga malattia.
Classificazione dell’insonnia in MTC:
insonnia da stasi dell’energia di fegato e liberazione del
fuoco;
insonnia da ritenzione interna di catarri-calore;
insonnia da deficit dello yin e fuoco-vuoto;
insonnia da deficit combinato del cuore e della milza;
26insonnia da deficit combinato del cuore e della vescicola
biliare.
La diagnosi differenziale può essere posta tra:
“stasi del qi di fegato”, caratterizzata da insonnia, con incubi,
sensazione di pienezza del torace, sospiri, irritabilità e
depressione;
“squilibrio cuore-rene” caratterizzata da insonnia persistente,
palpitazioni, bocca secca, memoria debole, arrossamento delle
guance, calore ai cinque loci, irrequietezza;
“ritenzione cibo nello stomaco” caratterizzata da insonnia
accompagnata da distensione addominale o epigastrica, nausea,
vomito.
Ne conseguono i principi di trattamento: regolare il flusso di qi del
fegato, armonizzare rene e cuore, rafforzare milza e stomaco.
Nella diagnostica auricolare, in presenza di insonnia, possiamo
trovare: piega da incisura intertragica sul lobo; presenza di punti
reattivi positivi sulle aree cuore, rene, occipite, sottocorticale.
La scelta dei punti principali da trattare comprende: shenmen,
sottocorticale, cervello, apice orecchio, lobo anteriore, simpatico,
occipite e per i punti ausiliari: fegato, torace, cuore, rene, milza,
stomaco.
27Spiegazione dei punti selezionati:
il punto sottocorticale può armonizzare le fasi di eccitazione e
inibizione della corteccia cerebrale;
il punto lobo anteriore conosciuto con il nome di punto
nervosismo, è indicato in particolare nell’insonnia con difficoltà
ad addormentarsi, ha azione di tranquillizzare la mente;
il punto cervello, localizzato nell’antitrago, si utilizza in
malattie legate a disfunzioni dell’ipofisi;
il punto occipite, nell’antitrago, calma l’eccitazione, sopprime
il vento di fegato;
il punto Shenmen: si ritiene che questo punto regoli
l’eccitazione e l’inibizione della corteccia cerebrale, per cui può
essere impiegato per tranquillizzare la mente, trattare il dolore,
l’insonnia, l’irrequietezza, l’ipersensibilità.
Gli altri punti si possono utilizzare a seconda della presenza delle
varie sindromi da riequilibrare.
28Campione di studio e metodologia
Il campione di studio per l’elaborazione della tesi ha preso in esame 8
ospiti della RSA “A. Cacciamatta “ di Iseo, 7 donne e 1 uomo, di età
compresa tra 64 e 88 anni; in tutti è presente una patologia
cardiovascolare di fondo, in 5 di loro è associata una marcata
componente ansioso/depressiva.
1. Z.R., donna, 84 anni: cardiopatia ipertensiva, depressione, esiti
di meningioma, frattura femorale;
2. D.M., donna, 79 anni: ipertensione arteriosa, diabete mellito,
artrosi, psicosi;
3. P.A., donna, 80 anni: cardiopatia ischemica, obesità,
insufficienza renale e respiratoria, bronchite cronica, esiti
emiparesi sx, depressione;
4. R.C., donna, 88 anni: cardiopatia ischemica, parkinsonismo,
emiparesi, psoriasi, depressione;
5. R.G., donna, 85 anni: ipertensione, ipotiroidismo, demenza
vascolare;
6. Z.L., donna, 85 anni: cardiopatia ischemica, ipertensione,
epatopatia cronica, demenza senile;
7. D.G.F., uomo, 64 anni: cardiopatia ischemica, diabete mellito ,
pregresso linfosarcoma, ritardo mentale grave;
8. T.M., donna, 82 anni: cardiopatia ischemica, diabete mellito,
parkinsonismo, artrosi.
Dopo la valutazione delle cartelle cliniche, in collaborazione con il Dr.
Luciano Belotti, medico nella struttura e agopuntore, ho stabilito i
29tempi e le modalità della mia ricerca: ho visto i pazienti per 5 sedute, a
distanza una dall’altra di circa 1 settimana, e i punti scelti, trattati con
semi di Vaccaria a semipermanenza, sono stati:
Shenmen: riequilibrio generale
Thalamus (sottocorticale): riequilibrio psichico
30Master Cerebral (Master omega): riequilibrio psichico, dolore
cronico
Antidepressant point (Serotoninergic point): turbe umore,
dolore cronico neuropatico
31Punto Fegato (muscle relaxation).
Questo punto l’ho inserito nel protocollo con riferimento alle
indicazioni della MTC: tutti i pazienti presentano una stasi di qi di
fegato e un vuoto di fuoco. Avrei potuto usare anche i punti Cuore e
Rene, ma ho ritenuto più opportuno, secondo la valutazione energetica
cinese, lavorare sull’energia di fegato e non aggiungere in questo
studio, anche per difficoltà oggettive, altri punti.
Date le condizioni generali dei soggetti in esame, non ho utilizzato
una valutazione elettrica dei punti, ma ho proceduto con l’ispezione, la
palpazione auricolare e al posizionamento dei semi di Vaccaria.
I soggetti non hanno avuto nessuna reazione di dolore o fastidio e
hanno mantenuto in sede i semi nell’intervallo di tempo della
settimana di controllo.
32Alla prima seduta ho posto i semi sul padiglione destro, non avendo
indicazione sulla lateralità dominante del soggetto; alla seconda seduta
ho cambiato lato, ma, non avendo variazioni di rilievo, con la terza
sono tornata al padiglione destro e lì ho continuato nelle sedute
successive.
33Risultati e considerazioni finali
La valutazione oggettiva della risposta è stata piuttosto difficile per le
molte componenti che interferivano con lo studio (fondamentalmente
l’impossibilità del paziente ad esprimere un giudizio veritiero ed
affidabile sulle condizioni del proprio sonno). Ho fatto riferimento alle
consegne notturne del personale della Rsa e da lì ho elaborato i dati di
valutazione.
Le colonne di colore blu riportano il numero delle notti considerate di
riposo dal personale della RSA, nel periodo indicato, in cui i pazienti
non erano sottoposti all’auricoloterapia.
Le colonne di colore rosso riportano il numero delle notti considerate
di riposo durante il periodo di auricoloterapia.
34Il personale di assistenza riferisce che, nel periodo della terapia, non
sono state modificate le somministrazioni di farmaci ipnoinducenti e/o
tranquillanti.
La mia considerazione finale è che, se pur con metodologia non
completa (non misurazione elettrica dei punti, improbabile esecuzione
corretta della stimolazione dei punti da parte dei soggetti in esame,
tempi di esecuzione non sempre ben bilanciati), il risultato della
sperimentazione si possa ritenere molto incoraggiante e induca a
proseguire per valutare, anche con uno studio più prolungato,
l’efficacia dell’auricoloterapia in un contesto certamente molto
particolare (l’anziano in RSA), forse mai considerato come campo
d’applicazione della terapia .
35I miei ringraziamenti al Dr.Luciano Belotti, che con molto entusiasmo
e preparazione mi ha accompagnato in questo studio, allo staff e
direzione della RSA “A. Cacciamatta” di Iseo e ai docenti della scuola
di Auricoloterapia, dr. Bazzoni, dr. Losio, dr. Perini che mi hanno
dato la possibilità di poter conoscere e sperimentare una terapia
medica molto interessante e coinvolgente.
36Bibliografia
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1983
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– Ed. Periodici UTET scientifici1993
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Istituto “Emilio Biazzi” - i.p.a.b. - Struttura protetta “La
scala Biazzi” Valutazione del rischio di cattivo sonno nella
terza età – 2011
R. Giacomelli – Disturbi del sonno. Diagnosi e interventi
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Maggio-giugno 2011; KDM International Srl-BO
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M. Martoni – M. Biagi: Misure di autovalutazione del
sonno: una rassegna della letteratura. Ed. Epidemiologia
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R. Nogier: Introduzione pratica all’auricoloterapia. Ed
Cortina 1999
37O. Sponzilli: Auricoloterapia. Ed. Tecniche nuove 2013
Stanley J.Swierzewski III. MD: Sleep Disorder tipi;
Healthcommunities 09/2010
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