VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE ORTOTTICA NEL BAMBINO AFFETTO DA DISABILITÀ VISIVA
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6 SETTEMBRE-DICEMBRE 2019 PRISMA
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE ORTOTTICA
NEL BAMBINO AFFETTO DA DISABILITÀ VISIVA
■ Valentina Peisino, Ortottista Mondovì
Introduzione vo, olfattivo, vestibolare) in modo da favorire il più possi-
Contrariamente a quanto molti credono, il bambino ap- bile uno sviluppo “armonico” del bambino prevedendo
pena nato è già in grado di usare alcune delle sue com- un programma riabilitativo che coinvolga oltre all’ortot-
petenze visive. Queste abilità sono ancora molto limitate tista anche le altre figure professionali (neuropsichiatra
ma migliorano rapidamente nelle prime settimane di vita, infantile, psicologo, logopedista, fisioterapista o tnpee)
parallelamente alla maturazione della retina, dei nervi cra- e in maniera attiva anche la famiglia del paziente.
nici, del cervello, e delle connessioni tra le varie strutture.
Alla nascita il bambino è in grado soprattutto di fissare La Valutazione Visiva
oggetti o figure ad alto contrasto, come delle grosse Considerando che il bambino con disabilità visiva, che
strisce bianche e nere alternate, faccette contrastate, presenti o meno comorbidità con altre patologie neu-
bersagli a cerchi o strisce bianche e nere. rologiche/condizioni cliniche, accede da una struttura
Anche le prime relazioni che il bambino instaura, che coin- di Neuropsichiatria infantile l’anamnesi famigliare e
volgono le figure genitoriali, sono in gran parte regolate l’anamnesi pre-peri-postnatale si può considerare già
dallo sguardo (il bambino che sorride alla vista del volto, stata eseguita.
durante l’allattamento, o quando gli si parla). È attraverso Importante invece risulta eseguire un’accurata anam-
la vista che il bambino riceve informazioni preziose per nesi specifica riguardante il “comportamento visivo”
programmare successivamente le sue azioni verso l’altro1. del bambino, ponendo quesiti ai genitori come se “fis-
Nel caso in cui sia presente una riduzione della capa- sa il volto della mamma”, se “tende ad esplorare il cam-
cità visiva le informazioni derivanti dal mondo esterno po visivo attorno a sé”, se presenta fotofobia, se sembra
saranno dal bambino percepite in maniera frammenta- strabizzare, se i movimenti degli occhi sembrano cao-
ria, confusa, instabile a seconda del grado di severità tici, se tende a “incantarsi” verso le fonti luminose, ecc
del deficit visivo, e ciò si ripercuoterà sulla sua capacità
di elaborarle, immagazzinarle, e di trarne dei concetti
Valutazione Ortottica Funzionale
fondamentali per il suo successivo sviluppo globale.
Dopo essersi accertati che il bambino abbia eseguito
Sono molte le cause che possono provocare una ridu-
una visita oculistica mirata in particolare ad evidenzia-
zione delle capacità visive nel bambino; alcune di tipo
re l’eventuale presenza di alterazioni del fundus oculi,
genetico, altre sono secondarie a problemi che si veri-
delle strutture oculari, di eventuali vizi di refrazione e se
ficano in gravidanza, al momento del parto o dopo la
necessario aver eseguito esami elettrofisiologici come
nascita. Il tipo di danno visivo spesso riflette il livello a
elettroretinogramma (ERG) e Potenziali Evocati Visivi
cui è avvenuto il danno stesso: mentre alcuni bambi-
(PEV) da Pattern e Flash, risulta fondamentale effettua-
ni infatti hanno problemi visivi a carico della struttura
re un’ accurata valutazione ortottica, che prevede:
dell’occhio, altri hanno disturbi legati a lesioni a carico
• Osservazione del paziente: valutare la presenza di
del cervello o di altre strutture nervose importanti ai fini
PAC (posizioni anomale del capo), asimmetrie fac-
della funzione visiva (danno visivo centrale).
ciali e orbitarie, asimmetrie palpebrali, movimenti
I disturbi visivi presenti in bambini con lesioni cerebrali
del capo rapidi compensatori durante la fissazione,
possono essere di varia gravità: nei bambini con lesio-
presenza o assenza di contatto oculare, episodi di
ni più estese, o che interessano in maniera più selettiva
iperfissazione, nistagmo.
le strutture nervose della via visiva, si può arrivare ad
Poiché la funzionalità visiva può cambiare a seconda del-
una vera e propria cecità, ma più spesso i disturbi sono
la postura è necessario valutare e osservare il bambino
meno gravi e interessano soltanto alcuni aspetti della
in varie posizioni (supino, prono,
funzione visiva (danni cerebrali circoscritti).
decubito laterale, seduto, carpo-
Appare quindi importante valutare attentamente que-
ni, in stazione eretta e successi-
sti bambini tramite test specifici, idonei a valutare la
vamente mentre deambula) in
gravità del danno visivo. Il riconoscimento tempestivo
modo da capire qual’ è la postu-
di una patologia riguardante il sistema visivo rappre-
ra che favorisce il miglior utilizzo
senta infatti il primo passo per poter formulare un pro-
della vista. Spesso si lavora in
gramma di riabilitazione adeguato ed efficace fin dai
posizione supina con i bambini
primi giorni di vita del neonato.
che non hanno un buon control-
È importante tenere in considerazione ed integrare gli
lo di capo e del tronco e in decu-
input provenienti dagli altri canali sensoriali (tattile, uditi-
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bito laterale per favorire la prensione, per esempio nei
bambini distonici.
• Esame dei riflessi pupillari diretto e consensuale
• Esame del riflesso di ammiccamento da flash e da
minaccia: il riflesso di ammiccamento da flash è se-
gno di percezione visiva ed è presente dalla nascita, cadi sono ipometriche, ipermetriche o ad arco, op-
mentre il riflesso di chiusura palpebrale alla minac- pure necessitano della chiusura palpebrale per esse-
cia si manifesta intorno al 3°mese ed è sempre pre- re effettuate (fenomeno definito blinking).
sente in condizioni di normalità al 5° mese Faccette di Fantz per valutare (nei pazienti non colla-
• Percezione e localizzazione del target luminoso: ca- boranti) e per migliorare i movimenti saccadici (Fan-
pacità di voltarsi verso una fonte luminosa, si valu- tz,1953)
tano anche eventuali reazioni comportamentali alla • scanning visivo: è la sequenza di fissazioni e movi-
variazione dell’intensità o dello stimolo presentato. menti saccadici che il soggetto attua per esplorare
• Fissazione: è la prima caratteristica che emerge uno stimolo (più facilmente valutabile quando il
dalla maturazione del sistema visivo. Se è presente bambino sarà in grado di esplorare oggetti bidi-
un’incapacità ad attivare stabilmente la fissazione, i mensionali)
movimenti oculari del bambino risultano “erratici” • esame del campo di sguardo: indagare l’estensione
cioè orientati casualmente nello spazio visivo, per e l’eventuale presenza di anomalie del campo visi-
cui non possono essere analizzate in maniera ade- vo è molto importante ai fini riabilitativi, perché ci
guata le caratteristiche visive dell’oggetto stesso. permette di mappare le aree in cui è presente una
Può essere inoltre riscontrato il fenomeno dell’ “avoiding”, migliore percezione visiva o eventuali aree di scoto-
e cioè il soggetto nel tentativo di fissare un oggetto indi- ma (dove gli stimoli non vengono percepiti affatto);
rizza gli occhi dalla parte opposta per poi effettuare una ciò consente di presentare gli stimoli nelle posizioni
saccade vera e propria; in altri casi può essere rilevata, più favorevoli per rendere il bambino consapevole
al contrario, un’estrema rigidità della fissazione, per cui lo del proprio residuo visivo e addestrarlo ad usarlo in
sguardo risulta “fisso”, nel senso che il bambino non rie- maniera funzionale.
sce ad inibire la fissazione e passare da un punto ad un Per valutarlo si ricorre alle classiche tecniche dell’esa-
altro dello spazio. Anche questo comportamento fa risul- me del campo visivo condotte in modalità statica o di-
tare estremamente povera l’esplorazione dell’ambiente namica, ma nei bambini in età prescolare, o laddove
perché rende difficile il confronto delle informazioni visi- il quadro clinico non lo permetta, si devono utilizzare
ve provenienti da punti diversi dello spazio. altre tecniche meno precise ma comunque molto uti-
• Valutazione dell’inseguimento visivo: la capacità li. Ad esempio si presentano al soggetto, che tiene lo
di mantenere la fovea su un oggetto che si muo- sguardo fisso in posizione centrale, stimoli percepibili
ve lentamente, oppure nel mantenere la fissazio- (es. palline colorate o illuminate o pile luminose) e si
ne mentre il capo ruota lentamente è presente osserva il momento in cui il bambino muoverà gli occhi
quando il bambino riesce a seguire uno stimolo per fissarli, ripetendo nelle varie traiettorie1
visivo nei diversi piani dello spazio. Inizialmente • esame dell’acuità visiva di risoluzione: consiste nella
l›inseguimento è incompleto e discontinuo, si capacità di percepire dettagli di uno stimolo struttu-
completa intorno ai 2 mesi; la tendenza iniziale rato ad esempio una scacchiera e che si esprime in
è quella di seguire i percorsi orizzontali, poi cicli/grado.
quelli verso l›alto e infine quelli verso il basso; Può essere valutata mediante le Teller Acuity Cards
successivamente diventa sempre più dinamico. I (fig.1), o le Tavole di Lea Grating (fig.2), entrambi tec-
parametri di valutazione sono la linearità (fluidi, a niche di “preferential looking” cioè basate sull’osser-
scatti, completi, incompleti) la presenza/assenza di vazione del comportamento del bambino di fronte al
movimenti a scatti (piccole saccadi), i movimenti target proposto, partendo dal principio che, messo di
compensatori del capo, la coordinazione occhi-ca- fronte a uno stimolo omogeneo e uno strutturato, il
po 2. bambino orienterà lo sguardo verso il secondo1.
• Valutazione dei movimenti saccadici: le saccadi Le Teller Acuity Card si possono utilizzare fino a 36
sono movimenti rapidi che servono per collocare mesi, in visione mono o binoculare con la correzione
sulla fovea l’immagine di un oggetto percepito nel diottrica migliore per il bambino.
campo visivo. Dopo il 2°-3° mese la loro assenza è Nei soggetti in cui il deficit visivo e gli handicap as-
indice di deficit visivo per probabile alterazione della sociati sono così severi da non permettere una quan-
via retinico-corticale. I movimenti saccadici si esami- tificazione precisa della loro funzione visiva, vengono
nano partendo dalla linea mediana proseguendo inoltre ricercati, in osservazioni ripetute e prolungate, i
verso destra e verso sinistra, e successivamente dal segni comportamentali, diretti ed indiretti, di avvenuta
centro verso l’alto e il basso. I parametri di valutazio- percezione visiva. Con segni diretti si intendono com-
ne sono l’evocabilità delle saccadi (solo riflesse o an- portamenti rivolti direttamente al target visivo quali ad
che volontarie), l’ampiezza, la latenza che può essere esempio la localizzazione con gli occhi, un movimento
molto lunga nei bambini con deficit sensoriali-moto- della testa o degli arti in direzione del target, con segni
ri; spesso in bambini con deficit visivo centrale le sac indiretti invece comportamenti supportivi che confer-
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funzionalità visiva da condividere con l’equipè riabi-
litativa e con la famiglia.
b) sedute riabilitative di stimolazione visiva pura o
eventualmente in compresenza con le altre figure
professionali (fisioterapista, terapista della neurop-
sicomotricità dell’età evolutiva, logopedista) che
condividono la presa in carico del paziente.
In base all’età del bambino la riabilitazione verterà sul
potenziamento o sull’eventuale recupero di funzioni vi-
mano la possibile reazione di percezione dell’ogget- sive differenti:
to e che sono ad esempio reazioni posturali quali un Il materiale che si può utilizzare durante la riabilitazione
cambiamento del tono muscolare, modificazioni della del bambino soprattutto da 0 a 3 anni e anche succes-
mimica facciale, ammiccamenti. sivamente nei quadri più compromessi è tutto ciò che
• riflesso vestibolo-oculare (riflesso degli occhi di bam- produce, riflette e rinfrange luce (lampadine, carta sta-
bola): movimento di versione di origine vestibolare di gnola, specchi) o che ha superficie molto contrastata
direzione opposta a quella di rotazione del capo che (bianco-nera). Occorre garantire il massimo contrasto
serve per mantenere stabili sulla fovea le immagini de- luminoso tra gli stimoli presentati e l’ambiente: situa-
gli oggetti durante brevi movimenti del capo
• nistagmo optocinetico: movimento oculare riflesso
che stabilizza la fissazione durante movimenti prolun-
gati del capo e consente di osservare oggetti in movi-
mento continuo, presente fin dai primi giorni di vita.
Viene esaminato con il Tamburo di Barany (cilindro a
strisce alternate bianche e nere)
• Manovra di trazione (sollevamento del neonato da su-
pino a seduto traendolo per le mani): il neonato può
riuscire a controllare il capo in epoca precocissima, se
utilizza la vista, ciò permette il sollevamento, il control-
lo del capo e l’allineamento capo-tronco, soprattutto
se l’esaminatore mantiene un continuo rapporto oc-
chio ad occhio durante l’esecuzione della manovra.
Intervento Riabilitativo
Affichè risulti più efficace possibile è importante che
l’intervento riabilitativo sia effettuato in modo4:
• Tempestivo: va intrapreso il prima possibile, appena
le condizioni cliniche del bambino lo consentono.
• Intensivo: le sedute di riabilitazione dovrebbero du- zione ottimale è essere in una stanza buia o in penom-
rare all’incirca 45 minuti per 2-3 volte alla settimana. bra, con il bambino posto in una posizione per lui con-
L’intensità dell’intervento va rapportata alle capacità fortevole senza nulla che lo infastidisca1.
di apprendimento del bambino, alla sua motivazio- È essenziale che l’ortottista prenda nota mentre propone
ne ai cambiamenti, alla sua fase evolutiva. al bambino i diversi materiali degli stimoli che si dimostra-
• Continuativo: nel periodo critico (primo periodo di no più efficaci nel sollecitare l’interesse visivo sia per il co-
maturazione del sistema visivo) soprattutto, che va lore, la forma, la dimensione, la posizione in cui vengono
dalla nascita fino ai 6 mesi, fino al periodo plastico presentati, che la velocità con cui vengono mossi.
che prosegue dai 6 mesi ai 6 anni circa, è importan- Questi strumenti si possono utilizzare per stimolare fun-
te che l’intervento non venga interrotto se non per zioni come l’aggancio visivo, la fissazione, l’inseguimen-
brevi periodi o perché il quadro clinico del paziente to visivo e anche per rendere consapevole il soggetto
lo richieda, in modo da non avere una regressione del suo residuo visivo, evitando che si abitui ad ignorar-
delle funzioni acquisite. lo, altro obiettivo fondamentale della riabilitazione.
La metodologia riabilitativa deve prevedere una presa
in carico globale di tipo sia diretto che indiretto:
• Presa in carico Diretta
a) definire un progetto di presa in carico che preveda
la modalità, la frequenza delle sedute riabilitative e
gli obiettivi del trattamento (che devono essere rea-
listici in base alle potenzialità del bambino e vanno
Con il progredire dell’età e delle capacità visive del
rielaborati ogni 3-6 mesi in base a quello che preve-
bambino si possono poi utilizzare stimolazioni più
de il progetto) che variano in base all’età del bambi-
strutturate, quali immagini che contengano non solo
no, al quadro clinico e alle caratteristiche della sua
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più informazioni di luce e contrasto ma anche di forma, • Un elemento importante da tenere presente riguar-
dimensione, eventualmente di colore laddove poten- da il fatto che le competenze visive di un bambino
zialmente percepibile dal paziente3. risultano migliori se è presente una buona e ade-
guata illuminazione dell’ambiente.
Le stanze della casa dovrebbero essere illuminate con luci
diffuse e omogenee, che non infastidiscano il bambino
e che aiutino ad evitare l’effetto abbagliamento che una
luce diretta sul volto e sugli occhi potrebbe provocare.
La posizione migliore della fonte luminosa è dietro le
spalle del bambino, così che ad essere illuminati siano
l’ambiente circostante, gli oggetti e le persone che inte-
ragiscono con lui5.
CONCLUSIONI
È risaputo che la funzione visiva gioca un ruolo
importante nella relazione con l’altro e di conseguenza
sulla comunicazione: attraverso il contatto oculare si
trasmette all’altro un input per iniziare una conversazione,
si sostiene l’atto comunicativo attraverso la percezione
di segnali minimi di consenso o dissenso, o atteggia-
Presa in carico Indiretta menti del corpo; nel momento in cui vengono meno
a) counselling con i genitori/caregiver, scuola questi aspetti la comunicazione si limita solo alla com-
Ai genitori deve essere fornita una costante informazio- ponente verbale, e nel caso in cui sia anch’essa com-
ne, in maniera per loro comprensibile sulla situazione promessa diventa una comunicazione unidirezionale,
visiva del loro bambino, sugli obiettivi del trattamento creando relazioni sociali anomale. L’approccio riabilita-
e sui mezzi con i quali verranno perseguiti. tivo nel bambino ipovedente si propone di favorire il
Senza attribuire ai genitori o alla scuola il ruolo di ria- prima possibile il processo di percezione e riadattarlo
bilitatori è però importante che il lavoro eseguito du- alla realtà personale, ambientale e sociale del soggetto
rante le sedute venga riportato e rafforzato nella quoti- intervenendo sulla minorazione sensoriale stimolando
dianità del bambino in modo che egli possa compiere l’utilizzo delle potenzialità percettive, sulla disabilità fa-
esperienze utili e coerenti per il suo sviluppo4. vorendo l’acquisizione di funzioni come la letto-scrittu-
b) riunioni con l’ equipè riabilitativa ra, sulla mobilità poi e sulla comunicazione per preve-
Fondamentale risulta per un corretto approccio globa- nire eventuali effetti secondari. 6
le rapportarsi frequentemente con le altre figure pro- Per questi motivi è importante riabilitare precocemen-
fessionali coinvolte nel progetto riabilitativo del bam- te il sistema visivo, per permettere una maturazione il
bino in modo da perseguire uno sviluppo delle sue più armoniosa possibile di tutte le altre aree di svilup-
abilità il più possibile armonico po (motoria, di linguaggio, affettiva) perché stimolare la
c) adattamento nelle attività quotidiane risorsa visiva significa lavorare indirettamente sugli altri
Importante è fornire consigli ai genitori su come adat- aspetti dello sviluppo ad essa connessi, e può essere un
tare gli ambienti di casa, gli oggetti utilizzati nella vita punto di partenza per la terapia riabilitativa globale7.
quotidiana con il bambino in modo da renderli più
facilmente percepibili, come ad esempio per la culla
Bibliografia e webgrafia
adottare paracolpi a strisce o scacchiere bianche e nere 1. Cannao M. La mente con gli occhiali, sviluppo patologia
o a colori ad elevato contrasto (blu-giallo, blu-bianco, e riabilitazione della funzione visiva nel bambino, Franco
rosso-verde), ricoprire con un sacchettino in stoffa di Angeli, 2008
colore bianco e nero (strisce, scacchi, pois...) il biberon 2. Sabbadini G. Manuale di neuroftalmologia dell’età evoluti-
del bambino, piatti, cucchiai, ecc. va, Franco Angeli, 2000
3. Micarelli S. Dalla riabilitazione ortottica all’inclusione scola-
stica: strumenti e percorsi per gli alunni ipovedenti, con-
vegno La disabilità visiva:dalla prevenzione all’inclusione,
Roma, 17 marzo 2018
4. SIMFER e SINPIA, Raccomandazioni per la riabilitazione
dei bambini affetti da PCI, 2013
• Durante il gioco cercare di presentare 5. Mercuri E. Cioni G. Fazzi E. Cosa vede il mio bambino, con-
al bambino un oggetto alla volta. Non è vero, infatti, sigli per lo sviluppo delle capacità visive nel primo anno di
quello che a volte si sente dire, cioè che sia meglio vita, Fondazione Mariani, 2005
6. AA Vari "Guida alla professione di ortottista" casa Editrice
presentare al bambino più cose e più stimoli; riem- città del sole, 2009.
pirlo di giochi e presentarglieli tutti insieme signi- 7. Blasi F. Il sistema visivo nello sviluppo del bambino ed
fica creare un’inutile confusione e saturare la sua importanza dell’intervento terapeutico www.neuropsico-
attenzione. Il bambino con difficoltà visive ha invece motricista.it, 8 marzo 2020
bisogno di tempo e di stabilità perchè le diverse at-
tività risultino per lui positive e arricchenti5.
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