TEMPI E MODI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO - Dott. Angelo Marronaro U.O. Urologia-Civitanova Marche - intercontact-pesaro
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TEMPI E MODI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Dott. Angelo Marronaro
U.O. Urologia- Civitanova Marche
Fano, 11-12 novembre 2016
I due determinanti principali la Qualità di Vita (QoL) dopo prostatectomia radicale sono: • la continenza urinaria • La potenza sessuale La preservazione e/o il recupero di questi due aspetti rappresenta un punto chiave nella gestione di questi pazienti
Il tasso di incontinenze urinaria e deficit erettile è influenzato dal tempo trascorso dalla prostatectomia radicale (il recupero/miglioramento può avvenire, a volte, sino a tre anni dall’intervento) Madel P et al. High Chance of late recovery of Urinary and Erectile Function Beyond 12 Months After Radical Prostatectomy. Eur Urol 2016 article in press La terapia conservativa/riabilitativa è indicata in tale periodo «transitorio», prima di passare a trattamenti invasivi
INCONTINENZA URINARIA La fisiopatologia dell’incontinenza urinaria post-PR non è ancora completamente conosciuta. Nella maggior parte dei casi sembra dovuta all’insufficienza dello sfintere striato, innervato dal nervo pudendo e, in alcuni casi, da rami nervosi somatici intrapelvici aberranti. Chao R, Mayo ME. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol 1995;154:16–8. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss JP, Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. J Urol 2000;163:1767–70 Narayan P, Konety B, Aslam K, et al. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J Urol 1995;153:337–41. Shafik A, Doss S. Surgical anatomy of the somatic terminal innervation to the anal and urethral sphincters: role in anal and urethral surgery. J Urol 1999;161:85–9. Strasser H, Klima G, Poisel S, Horninger W, Bartsch G. Anatomy and innervation of the rhabdosphincter of the male urethra. Prostate 1996;28:24–31. Ju¨nemann K-P, Schmidt RA, Melchior H, Tanagho EA. Neuroanatomy and clinical significance of the external urethral sphincter. Urol Int 1987;42:132–6. Song LJ, Lu HK, Wang JP, Xu YM. Cadaveric study of nerves supplying the membranous urethra. Neurourol Urodyn 2010;29:592–5. Hollabaugh J, Robert S, Dmochowski RR, Steiner MS. Neuroanatomy of the male rhabdosphincter. Urology 1997;49:426–34. Zvara P, Carrier S, Kour N-W, Tanagho EA. The detailed neuroanatomy of the human striated urethral sphincter. Br J Urol 1994;74:182–7
INCONTINENZA URINARIA Incidenza: 5 – 48% HU JC, Elkin EP, Pasta DJ, et al. Predicting quality of life after radical prostatectom. Results from CaPSURE. J Urol 2004; 171: 703-8 Rodriguez E, Skarcecky DW, Ahlering TE. Post-robotic prostatectomy urinary continence: Characterization of perfect continence versus occasional dribbling in pad-free men. Urology 2006; 67: 785-8 Krupski TL, Saigl CS, Litwin MS. Variation in continence and potency by definition. J Urol 2003; 170: 1291-4 Bauer RM, Gozzi c, Hubner W, Nitti VW et al.Contemporary management of postprostatectomy incontinenence. Eur Urol 2011; 59 (6): 985-96 Viene definita persistente dopo 1 anno dalla PR Hunter KF, Glazener CM, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2007;2. Complicanza maggiormente invalidante Il 6 – 9 % dei pazienti ricorre ad intervento chirurgico Penson DF, McLerran D, Feng Z, et al. 5-year urinary incontinence and sexual outcomes after radical prostatectomy. Results from the prostate cancer outcomes study. J Urol 2005; 173: 1701-5 Begg CB, Riedel ER, Bach PB, et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med 2002; 346: 1138-44 Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347: 790-6 Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000; 283: 354-60 Nelle Marche si eseguono circa 550 prostatectomie radicali l’anno. Il numero stimato di nuovi pazienti incontinenti dopo PR sarebbe da 5 a oltre 200 per anno. Il numero di interventi erogati nella Regione per l’incontinenza è circa 20-50 per anno.
INCONTINENZA URINARIA: FASE DIAGNOSTICA Dopo PR la forma più frequente di incontinenza è quella da stress (SUI- Stress Urinary Incontinence) Quantificare il grado di incontinenza con il pad test e il diario minzionale Utilizzare questionari standardizzati sulla QoL Indagare se coesiste una concomitante forma da urgenza e trattarla Misurare il RPM se coesistono LUTS della fase di svuotamento L’esame urodinamico va eseguito solo se cambia la scelta del trattamento
INCONTINENZA URINARIA: TERAPIA CONSERVATIVA
(lifestyle modifications)
Minzione ad orario
Diminuire l’assunzione di fluidi se è eccessiva
Eliminazione della caffeina (non riduce il grado di incontinenza ma
migliora i LUTS della fase di riempimento) e fumo di sigaretta
Risolvere eventuale stitichezza
Perdita di pesoINCONTINENZA URINARIA: TERAPIA FISICA (PFMT) Gli esercizi di Kegel (serie di contrazioni e rilasciamenti del piano perineale) costituiscono la prima linea della terapia fisica. I pazienti dovrebbero essere invitati ad eseguirli subito dopo la rimozione del catetere vescicale Non ci sono evidenze che la riabilitazione perineale migliori la SUI, ma accelera il tempo di recupero. (LE: 1b) Campbell, S.E., et al. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 1: CD001843 Non ci sono evidenze che l’aggiunta della stimolazione nervosa elettrica transcutanea o anale o il biofeedback migliorino il grado di incontinenza. (LE:2) Goode, P.S., et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: A randomized controlled trial. JAMA - Journal of the American Medical Association, 2011. 305: 151. La terapia fisica pre-operatoria non migliora il grado di continenza successiva all’intervento (LE:2) Geraerts, I., et al. Influence of preoperative and postoperative pelvic floor muscle training (PFMT) compared with postoperative PFMT on urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. Eur Urol, 2013. 64: 766 Non ci sono differenze di efficacia tra la terapia fisica eseguita con l’aiuto di istruzioni scritte dettagliate o se tramite un fisioterapista. Dubbelman, Y., et al. The recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial comparing the effect of physiotherapist-guided pelvic floor muscle exercises with guidance by an instruction folder only. BJU Int, 2010. 106: 515. Moore, K.N., et al. Return to continence after radical retropubic prostatectomy: a randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy. Urology, 2008. 72: 1280
INCONTINENZA URINARIA: TERAPIA FARMACOLOGICA La duloxetina è un antidepressivo appartenente agli inibitori della ricaptazione della serotonina (SNRI), utilizzato nel trattamento della SUI. Mariappan, P., et al. Duloxetine, a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of stress urinary incontinence: a systematic review. Eur Urol, 2007. 51: 67 Non ci sono evidenze che la duloxetina curi la SUI, ma (utilizzata al dosaggio di 80 mg) migliora temporaneamente il grado di SUI negli uomini sottoposti a PR. Se utilizzata insieme alla terapia fisica aumenta la velocità di recupero della continenza. Filocamo, M.T., et al. Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol, 2007. 51: 1559
Terapia conservativa della incontinenza urinaria post prostatectomia radicale
Failure of Conservative
Management
SurgeryINCONTINENZA URINARIA: TERAPIA CHIRURGICA
Le terapie chirurgiche comprendono:
- Bulking agents
-Sling regolabili e non regolabili
-Sfintere artificiale
Il gold standard è lo sfintere artificiale
Hajivassiliou CA. A review of the complications and results of implantation of the AMS artificial urinary sphincter. Eur Urol 1999; 35: 36-44
Trigo Rocha F, Gomes CM, Mitre Al, et al. A prospective study evaluating the efficacy of the artificial sphincter AMS800 for the treatment of post-radical prostatectomy urinary incontinence and the correlations between
preoperative urodynamic and surgical outcomes. Urology 2008; 71:85-9
I pazienti preferiscono un device non meccanico
Kumar A, Litt ER, Ballert KN, et al. Artificial urinary sphincter versus male sling for post-prostatectomy incontinence-what do patients choose? J Urol 2009; 18:1231-5.INCONTINENZA URINARIA: TERAPIA CHIRURGICA
RACCOMANDAZIONI
Bulking agents
Proporre i bulking agents negli uomini con incontinenza post-prostatectomia da lieve a
moderata che desiderano un miglioramento temporaneo della sintomatologia. GR: C
Non proporre i bulking agents negli uomini con incontinenza severa. GR: C
Sling
Proporre gli sling non regolabili agli uomini con incontinenza post prostatectomia da lieve a
moderata. GR: B
Avvisare i pazienti che l’incontinenza severa, la pregressa radioterapia pelvica o il trattamento
chirurgico delle stenosi uretrali possono peggiorare l’outcome degli sling non regolabili. GR: C
Device circonferenziali
Proporre l’AUS agli uomini con incontinenza post-PR da moderata e severa. GR: B
L’impianto dell’AUS o del ProACT dev’essere proposto in centri con esperienza. GR: C
Avvisare i pazienti che l’impianto di AUS e di ProACT, anche in centri con esperienza, ha un alto
rischio di complicanze, fallimento meccanico o necessità di espianto. GR: C
Non proporre dispositivi compressivi non cironferenziali (ProACT) negli uomini con pregressa
radioterapia pelvica. GR: CINCONTINENZA URINARIA: CONCLUSIONI L’incontinenza urinaria dopo PR è dovuta principalmente ad un’insufficienza dello sfintere striato ed è di solito transitoria. La terapia fisica aiuta a velocizzare il recupero. I pazienti che non recuperano dopo un periodo di circa un anno possono essere trattati chirurgicamente, con buone percentuali di successo e tasso di complicanze relativamente accettabili. Dagli studi presenti in letteratura non è possibile dire se esiste un trattamento più sicuro o efficace degli altri. Per l’incontinenza lieve o moderata è indicato il posizionamento di sling, per quella severa lo sfintere artificiale sembra essere più efficace.
DISFUNZIONE ERETTILE Durante la PR si verifica un danno iatrogeno di tipo vasculogenico e neurogenico, che causa DE nel 25%-75% dei casi. Sanda, M.G., et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med, 2008. 358: 1250 Molti pazienti sottoposti a PR possono avere molti fattori di rischio per DE, o avere già DE prima dell’intervento. E’ importante valutare la funzionalità erettile pre-operatoria con questionari validati (IIEF) Il counselling pre-PR con il paziente e il/la partner riveste un ruolo cruciale Salonia A, Zanni G, Gallina A, et al. Unsuccessful investigation of preoperative sexual health issues in the prostate cancer ‘‘couple’’: results of a real-life psychometric survey at a major tertiary academic center. J Sex Med 2009;6:3347–55
DISFUNZIONE ERETTILE L’incidenza sempre più frequente nei soggetti giovani rende più importante la scelta della giusta tecnica chirurgica. Nei casi in cui è possibile oncologicamente, andrebbero sempre utilizzate tecniche Nerve Sparing Salonia, A., et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions. Part 1: choosing the right patient at the right time for the right surgery. Eur Urol, 2012. 62: 261. Salonia, A., et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol, 2012. 62: 273. Ci sono solo alcune evidenze che dopo PR robotica il recupero della funzione erettile è migliore rispetto a dopo PR open con un follow-up di 12 mesi. Le tecniche senza utilizzo di corrente elettrica hanno un outcome migliore. La percentuale di recupero dei pazienti aumenta a distanza di tempo, fino a 48 mesi. Ficarra V, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012; 62:418-430
I MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLA DE DOPO PR • Il danno nervoso, anche dopo una corretta tecnica nerve-sparing (neuroaprassia) comporta la perdita delle erezioni (notturne e non). • Ciò causa una ipossia dei corpi cavernosi con conseguente accumulo di collagene, apoptosi del tessuto muscolare liscio e fibrosi degli stessi. • Tali eventi conducono ad una disfunzione veno- occlusiva. • Anche il danno vascolare, in particolare quello a carico delle pudende accessorie, contribuisce alla ipossia cavernosa. • Si instaura, quindi, un circolo vizioso che, se non interrotto, porta al DE persistente
• Correlata alla fibrosi dei corpi cavernosi dopo prostatectomia radicale è anche la riduzione significativa della lunghezza e della circonferenza del pene IN QUESTO LAVORO COMPLESSIVAMENTE IL 68% DEI PAZIENTI PRESENTAVA UNA RIDUZIONE DELLA LUNGHEZZA DEL PENE A TRE MESI DALL’INTERVENTO
E’ possibile prevenire il danno ipossico del tessuto cavernoso dopo PR? • La riabilitazione peniena viene definita come qualunque metodica (o combinazione di metodiche) dopo prostatectomia radicale, al fine non solo di raggiungere erezioni soddisfacenti per un rapporto ma anche il ritorno alla funzione erettile pre-operatoria • Lo scopo della riabilitazione sessuale dopo prostatectomia radicale è appunto la preservazione del tessuto muscolare liscio dei corpi cavernosi durante il periodo di neuroprassia, interrompendo il circolo vizioso che porta alla fibrosi degli stessi
C’è ormai accordo nella comunità scientifica sull’utilità della riabilitazione sessuale dopo prostatectomia radicale (sempre meglio riabilitare che aspettare un recupero spontaneo) • I punti chiave sono: • Quando riabilitare • Come riabilitare • Scarsità di studi con livello di evidenza EBM
Quando riabilitare? Sebbene non vi siano ancora evidenze incontrovertibili al riguardo, la riabilitazione sessuale sembra avere i migliori benefici se iniziata al più presto possibile (dal giorno della rimozione del catetere o durante il primo mese dopo l’intervento). L’inizio precoce del trattamento sembra correlato ad una efficacia più duratura.
Come riabilitare? • Inibitori delle 5-fosfodiesterasi (PDE5-I) • Iniezioni intracavernose (ICI) • Alprostadil intrauretrale • Vacuum device • Terapie combinate
Inibitori 5 fosfodiesterasi (PDE5-I) • La somministrazione di PDE5-I rappresenta la terapia riabilitativa più utilizzata (87% circa), quella di prima linea. • La riabilitazione precoce con inibitori delle PDE5 è utile dopo prostatectomia “nerve sparing”. Non è tuttavia ancora del tutto chiaro se sia più efficace la somministrazione quotidiana o al bisogno (on demand) • Anche pazienti giovani con una buona funzione erettile pre-operatoria sottoposti a NS dovrebbero assumere 5PDE-Is • E’ necessario un lungo periodo di trattamento per un recupero soddisfacente della funzione erettile (anche > 9 mesi, World J Urol 2014)
DISFUNZIONE ERETTILE: 1aLINEA
Sildenafil Tadalafil
Il recupero è tra il 35% e il 75% nei pz sottoposti a NS, contro
il 0%-15% di chi ha subito una PR NNS. In pazienti NS, al dosaggio di 20 mg, 71% di miglioramento di
Nei pz potenti a NS, l’assunzione regolare di sildenafil funzione erettile con 52% di rapporto sessuale soddisfacente.
consente il recupero delle erezioni spontanee. Assunto giornalmente al dosaggio di 5 mg è utile nei soggetti
giovani, soprattutto se usato precocemente per prevenire la
Montorsi, F., et al. Efficacy of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction following fibrosi dei corpi cavernosi.
radical prostatectomy: a systematic review of clinical data. J Sex Med, 2005. 2: 658
Padma-Nathan, H., et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of
postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral Montorsi, F., et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve
nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res, 2008. 20: 479. sparing radical retropubi,c prostatectomy: a randomized, double-blind, placebo controlled
trial. J Urol, 2004. 172: 1036
Montorsi, F., et al. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following
bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study
Vardenafil (REACTT). Eur Urol, 2014. 65: 587
In pazienti NS, 71% e 60% di miglioramento a 10 e 20 mg.
Nei pazienti potenti prima dell’intervento è risultato efficace Avanafil
anche on demand.
In pazienti NS, a 100 o 200 mg, è risultato un aumento dei
Brock, G., et al. Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile punteggi di tutti i questionari.
dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Urol, 2003. 170: 1278.
Nehra, A., et al. Vardenafil improved patient satisfaction with erectile hardness, orgasmic
function and sexual experience in men with erectile dysfunction following nerve sparing Mulhall, J.P., et al. A phase 3, placebo controlled study of the safety and efficacy of avanafil for
radical prostatectomy. J Urol, 2005. 173: 2067. the treatment of erectile dysfunction after nerve sparing radical prostatectomy. J Urol, 2013.
Montorsi, F., et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile 189: 2229
function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol, 2008. 54:
924DISFUNZIONE ERETTILE: 1aLINEA IL TADALAFIL IN PARTICOLARE PRESENTA CARATTERISTICHE PARTICOLARI CHE LO RENDONO POTENZIALMENTE IL FARMACO DI ELEZIONE NELLA FASE DI RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A PR
DISFUNZIONE ERETTILE: 1aLINEA CONTROINDICAZIONI all’utilizzo dei 5PDE-Is: - Infarto del miocardio, ictus cerebrale, aritmie potenzialmente fatali nei 6 mesi precedenti - Pazienti con ipotensione 170/100mmHg - Angina instabile, angina durante rapporto sessuale, scompenso cardiaco NYHA IV. - Utilizzo di nitrati. - Cautela con l’utilizzo di antipertensivi, in particolare alfalitici
Iniezioni endocavernose (ICI)
• 30 pazienti sottoposti a PR “nerve-sparing” trattati con FIC 3 volte la settimana per 12
settimane. Drop out 20% nel gruppo trattato
• % di erezione valida
• 67% nel gruppo trattato
• 20% nel gruppo controllo
• I pazienti con recupero dell’erezione continuavano ad utilizzare le iniezioni intracavernose
con una media di 1 rapporto su 4.
• Lavori più recenti hanno confermato tali risultati (Brock el al, Urology 2001 – Mulhall el al, J Sex
Med 2005)DISFUNZIONE ERETTILE: 2aLINEA INIEZIONE INTRACAVERNOSA DI ALPROSTADIL - Alprostadil è l’unico farmaco approvato per il trattamento intracavernoso della DE - Utile come seconda linea in caso di tecniche non nerve sparing, o in pz non responsivi o non tolleranti ai PDE5-I - E’ necessario un corretto training ambulatoriale del paziente all’autosomministrazione e/o, in caso di scarsa destrezza, del/la partner - Le complicanze includono dolore nel sito di iniezione (solitamente si autolimita dopo uso prolungato), erezioni prolungate (5%), priapismo (1%) e fibrosi (2%; se localizzata a livello della tunica del corpo cavernoso potrebbe condurre ad una IPP) - Nonostante l’efficacia, il drop-out è molto elevato ( 41-68% dei pazienti, soprattuto nei primi 2-3 mesi di terapia); le cause sono riconducibili a mancanza di compliance del/la partner, mancanza di spontaneità, paura della modalità di somministrazione e delle complicanze. Porst, H., et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med, 2013. 10: 130. Eardley, I., et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med, 2010. 7: 524. Gupta, R., et al. Predictors of success and risk factors for attrition in the use of intracavernous injection. J Urol, 1997. 157: 1681. Sundaram, C.P., et al. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy for erectile dysfunction. Urology, 1997. 49: 932.
DISFUNZIONE ERETTILE: 2aLINEA ALPROSTADIL TOPICO Formulazione in crema, va somministrato attraverso il meato uretrale Dati clinici limitati: miglioramento significativo dello score ai questionari somministrati, rispetto al placebo in un ampio range di paziente affetti da DE da moderata a severa Padma-Nathan, H., et al. An integrated analysis of alprostadil topical cream for the treatment of erectile dysfunction in 1732 patients. Urology, 2006. 68: 386 Effetti collaterali includono eritema cutaneo e bruciore nel sito di applicazione. Gli effetti collaterali sistemici sono molto rari. Non è commercializzato in tutti i paesi Europei
• Zippe et al (Curr Urol Rep 2001) hanno proposto l’utilizzo del VCD nella riabilitazione precoce dopo PR, verificandone la tollerabilità e la sicurezza • Azione sinergica del VED con gli inibitori delle PDE5. • Efficace anche in pz dopo prostatectomia radicale non nerve sparing (teoricamente non responsivi agli inibitori delle PDE5) • Preservazione anche delle dimensioni (lunghezza e circonferenza del pene: effetto streching) • Utilizzo deve essere frequente e costante (3 volte a settimana) • Limiti: inabilità manuale o rifiuto del pz , costo, reperibilità sul mercato • Poca letteratura al riguardo (vero limite all’uso del vacuum device per il recupero della EF dopo chirurgia)
Failure of Conservative
Management
SurgeryDISFUNZIONE ERETTILE: 3aLINEA INSERZIONE DI PROTESI PENIENE Va considerata in caso di pazienti non risponders alla farmacoterapia o che preferiscono una soluzione definitiva al loro problema La maggior parte dei pazienti preferiscono le protesi gonfiabili tricomponenti perchè garantiscono un’erezione piu “naturale” fornendo sia una migliore rigidità che una migliore flaccidità L’impianto protesico offre il maggiore tasso di soddisfazione (92-100% nei pazienti e 91-95% nei/lle partners) rispetto a tutte le altre opzioni terapeutiche per DE Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol, 2012. Hellstrom, W.J., et al. Implants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction. J Sex Med, 2010. Martinez-Salamanca, J.I., et al. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the art review. J Sex Med, 2011. Bettocchi, C., et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med, 2010.
DISFUNZIONE ERETTILE: 3aLINEA …INSERZIONE DI PROTESI PENIENE… Le maggiori complicanze ripostate sono la rottura meccanica della protesi e le infezioni. Le continue migliorie tecniche apportate alla protesi tricomponente maggiormente impiantata, hanno condotto ad un tasso di guasti
DISFUNZIONE ERETTILE: TESTOSTERONE Nei soggetti sottoposti a PR con ipogonadismo non è frequente l’utilizzo della terapia sostitutiva con testosterone per la paure della stimolazione di cellule cancerose quiescenti. Tuttavia sono stati riportati piccoli studi di pazienti che hanno avuto miglioramenti nel recupero della funzione erettile in assenza di un significativo aumento del PSA post-operatorio. Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004;172:920–2. 284 Agarwal PK, Oefelein MG. Testosterone replacement therapy after primary treatment for prostate cancer. J Urol 2005;173: 533–6. Khera M, Grober ED, Najari B, et al. Testosterone replacement therapy following radical prostatectomy. J Sex Med 2009;6: 1165–70. Leibowitz RL, Dorff TB, Tucker S, Symanowski J, Vogelzang NJ. Testosterone replacement in prostate cancer survivors with hypogonadal symptoms. BJU Int 2010;105:1397–401
DISFUNZIONE ERETTILE: CONCLUSIONI La DE è la complicanza funzionale più frequente dopo PR Considerando un sempre maggior numero di soggetti giovani, è fondamentale selezionare i pazienti che si possono giovare di tecnica chirurgica NS Per un recupero migliore è necessario iniziare appena possibile una terapia riabilitativa, in modo da prevenire la fibrosi dei corpi cavernosi I 5PDE-Is sono la prima scelta terapeutica. L’impianto di protesi pur destinato a soggetti non responders a terapie meno invasive, si è dimostrato sicuro, altamente efficace e correlato ad un alta percentuale di soddisfazione.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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