Vantaggi assistenziali dell'Approccio radiale vs femorale per le procedure percutanee coronariche invasive
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pubblicazioni
Vantaggi assistenziali dell’Approccio
radiale vs femorale per le procedure
percutanee coronariche invasive
di Luca Guidi, Infermiere, Az Osp L. Sacco
P remessa: la Cardiologia interventistica ha rivo-
luzionato il trattamento e il decorso terapeutico
logia cardiovascolare grazie alle intuizioni date
dai risultati di studi di Carl Ludwing, Etienne-
dei pazienti cardiopatici. Il personale infermieri- Jules Marey, Claude Bernard e altri.
stico svolge un ruolo fondamentale in quanto Le tecniche di cateterizzazione cardiaca si svi-
chiamato ad operare sia nei Laboratori di emodi- luppano nel XX° secolo. La prima cateterizza-
namica (Cath Lab) e nei reparti di degenza come zione cardiaca destra è stata eseguita da Werner
la Cardiologia o l’UTIC dove generalmente, i Forssmann su se stesso, nel 1929, con lo scopo
pazienti trattati vengono ricoverati. di mettere a punto una tecnica infusiva di far-
maci direttamente nel cuore. La cateterizzazione
Introduzione cardiaca a fini diagnostici è stata introdotta dai
Lo sviluppo delle procedure percutanee per dia- premi Nobel Andrè Cournand e Dickinson
gnosticare e trattare le malattie coronariche ha Richards negli anni 40, e l’angiografia selettiva
trasformato la vita di molti pazienti. Pazienti con descritta da Mason Sones nel 1960. Andreas
sintomi limitanti possono ora ritornare alla piena Gruentzig negli anni 70 ha implementato la tec-
attività con interventi di rivascolarizzazione coro- nica anche a scopi terapeutici con i primi
narica, con un basso rischio procedurale rispetto impianti di Stent dedicati.2
ai trattamenti chirurgici. Le procedure percutanee Gli interventi di rivascolarizzazione coronarica
coronariche invasive hanno portato un efficace percutanea vengono tradizionalmente effettuati
trattamento di complesse malattie che ora posso- utilizzando l’arteria femorale come via di acces-
no non solo essere diagnosticate ma anche risol- so arterioso. L’approccio radiale fu per la prima
te in maniera definitiva, anche in quei pazienti in volta applicato per le procedure diagnostiche da
cui la comorbilità di più patologie in precedenza Campeau nel 1989 ed eseguito su un campione
ne rendeva proibitivo il loro approccio.1 di 100 pazienti.3 Qualche anno dopo, nel 1993 in
Olanda da Kiemeneij per procedure di rivasco-
Cenni Storici larizzazione.4 Nel 2001 in Francia dove esiste
L’evoluzione del cateterismo cardiaco ha avuto una solida tradizione di approccio radiale, il 28%
origine oltre 400 anni fa. Uno dei primi passag- delle procedure interventistiche vengono ese-
gi è stata la descrizione della circolazione del guite con tale approccio.5
sangue da parte di William Harvey nel 1628 e In Italia a fronte di oltre 360.000 procedure per-
cento anni più tardi la misura della pressione cutanee eseguite nel 2005 non esistono ancora
arteriosa con Stephen Hales. Il XIX secolo rap- statistiche che quantificano la sua penetrazione
presenta il momento della scoperta della fisio- nella pratica clinica.
1
Britisch Cardiovascular Intervention Society. BCSI 2002 audit data. wwwbcis.org.uk (consultato Agosto 2006)
2
Bourassa. MG. The History of Cardiac catheterization. Can J Cardiol .2005 Oct; 21(12)1011-4
3
Campeau L. Percutaneus radial artery approach for coronary angiography. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;16:3-7
4
Kiemeneij F, Laarman GJ, et al. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J. 1995;129:1-7
5
Louvard Y, et al. Description and managment of difficult anatomy encountered during transradial intervention. ESM Editions
Carpiquet France, 2003.
IO INFERMIERE - N.3 /2006 55TECNICA UTILIZZATA Le complicanze sono tanto più frequenti e
La tecnica nella procedura percutanea prevede gravi tanto più è associato l’uso di anticoagu-
l’introduzione di una guaina con valvola emo- lanti e antiaggreganti piastrinici, tipicamente in
statica introdotta nell’arteria periferica (femora- pazienti con sindromi coronariche acute, infar-
le o radiale) in anestesia locale. Il catetere to miocardio acuto e in pazienti portatori di
radiopaco passa entro il lume dell’ostio dell’ar- protesi valvolari o fibrillazione atriale.8
teria coronarica prescelta, permettendo la dis- Tuttavia il progresso tecnologico ha portato alla
tribuzione del mezzo di contrasto, e sotto il miniaturizzazione dei dispositivi di rivascolariz-
controllo fluoroscopico, registra le immagini zazione (stent, cateteri, palloncini ecc.), e l’utiliz-
radiopache, e permette l’inserimento di Stent zo di svariati devices emostatici ha ridotto l’inci-
ecc.(Fig 1). Per completare la procedura, il denza di complicanze vascolari in sede femora-
catetere e la guaina vengono rimossi e viene le.9
eseguita l’emostasi dapprima con compressio- L’aumento dei costi derivanti dalle complican-
ne manuale e poi con devices appositi o diret- ze, dall’aumento del tempo di degenza, asso-
tamente riparando l’arteria. L’approccio femo- ciata alla insoddisfazione del paziente, ha indi-
rale è tradizionalmente l’accesso preferito per rizzato verso metodiche e approcci vascolari
le procedure percutanee coronarografiche diversi da quello femorale.
(diagnostiche o interventistiche) anche se pre-
senta dei limiti. Le complicanze vascolari a SISTEMI DI EMOSTASI ADOTTATI
livello del sito di puntura (emorragie, ematomi La riduzione delle dimensioni delle guaine
superficiali o profondi, pseudoaneurismi, fisto- femorali e l’adozione di adeguati dispositivi di
le arterovenose, in qualche caso infezioni) si chiusura arteriosi riducono la frequenza dei
manifestano con un’incidenza che varia tra il problemi collegati al sito di accesso.
2-8%.6,7 Esistono vari dispositivi utilizzati per chiudere
Le complicanze maggiori spesso richiedono il sito di puntura arterioso.
emotrasfusioni, riparazione chirurgica con con- Per l’accesso femorale si può utilizzare una
seguente aumento della morbilità, della insod- fascia compressiva (Femostop) che esercita
disfazione, del tempo di degenza e dei costi. una compressione meccanica, ma anche dei
( Fi g 1 )
Arteria coronaria normale come appa- Arteria coronarica (DX) Arteria coronarica (CX)
re durante una coronarografia. con il lume interno ristretto. con il lume interno ristretto.
6
Kiemeneij F, Laarman GJ et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial,
brachial and femoral approaches : the access study. Am Coll Cardiol. 1997;29:1269-75.
7
Choussat R, Black A, et al.Vascular complication and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIb
receptor blockade:comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J. 2000;21:662-7.
8
Cura FA et al. Safety of femoral closure device after percutaneus coronary interventions in the era of glycoprotein IIb/IIIb
platelet blockade. Am J Cardiol. 2000;86:780-782.
9
Mann T, Cowper PA. Transradial coronary stenting: comparison with femoral access closed with an arterial suture device.
Catheter Cardiovasc Interv 2000;49:150-156.
56 IO INFERMIERE - N.3 /2006devices emostatici vascolari di nuova genera- più frequenti pubblicazioni scientifiche.
zione come l’Angio-Seal. L’Angio-Seal consiste Oltre alle riduzioni delle complicanze vascola-
di 3 componenti assorbibili: un’ancora fissata ri dimostrate in tutti gli studi, giocano a van-
intra-arteriormente, un tampone di collagene taggio dell’approccio radiale: la precoce mobi-
collocato sulla parete esterna dell’arteria ed lizzazione, la riduzione dei tempi di degenza,
una sutura a livello della cute. Il sistema è la diminuzione del carico di lavoro infermieri-
compatibile con le procedure di risonanza stico, l’aumento del confort e della compliance
magnetica. Questo sistema permette di ridurre del paziente.
le complicanze come gli ematomi, e favorisce Paragonando la tecnica con approccio femora-
la mobilizzazione precoce del paziente.(Fig 2) le a quella con approccio radiale, quest’ultima
comunque presenta delle difficoltà quali:
(Fig 2) Maggiore difficoltà di incanulazione di arte-
rie di piccolo calibro (2-2,3 mm più piccola
rispetto a quella femorale).
Tortuosità o varianti anatomiche dell’arteria
radiale.
Possibile insorgenza di spasmo dell’arteria
radiale.
Difficoltà tecniche operative nel cateterizza-
re selettivamente l’ostio dell’arteria coronarica
Scarsa familiarità e abitudine all’uso dell’ap-
(Fig 3) proccio radiale.
Ogni paziente con una buona pulsatilità arte-
riosa radiale ed un adeguato flusso collaterale
dall’arteria ulnare attraverso l’arco palmare è
dunque potenzialmente un buon candidato
per l’approccio radiale.10
Controindicazioni assolute risultano tuttora:
L’assenza di polso arterioso radiale
Pazienti che necessitano di contropulsazio-
ne aortica.
Pazienti che necessitano di devices non
compatibili con cateteri minori di 7 F.
Pazienti con problemi congeniti agli arti.
Pazienti con morbo di Raynouds.
Presenza di shunt artero-venoso per dialisi.
Dimostrazione di un Allen test ischemico.
Alcuni autori concordano nel fatto che pur con
Sono stati progettati devices dedicati alle un Allen test apparentemente ischemico, la
indagini svolte per via radiale, ne esistono di procedura può essere comunque eseguita in
varie forme e dimensioni e garantiscono un relativa sicurezza, qualora non esistano altre
buon confort al paziente.11(Fig 3) possibilità di accesso arterioso; infatti l’ultra-
APPROCCIO ARTERIOSO RADIALE suonografia doppler ha dimostrato la presenza
Il crescente interessamento di tale approccio in di flusso nell’arteria ulnare anche in pazienti in
Italia come all’estero è dimostrato dalle sempre cui esso non era evidente al test di Allen.
10
Abu-Omar Y, Mussa S et al. Duplex ultrasonography predicts safety of radial harvest in the presence og an abnormal Allen
test. Ann Thorac Surg 2004 Jan;77(1):116-119
11
Ridley B. Is radial approach PCI the way to go? A nursing perspective. EuroPCR 2003.
IO INFERMIERE - N.3 /2006 57Il TEST di ALLEN prestazioni, nonostante i tempi di procedura
Si esegue a quei pazienti candidati alla corona- (radiale vs femorale) siano molto simili, come
rografia e angioplastica per via radiale. emerge anche in altri studi.12
Nella fase post procedurale il carico di lavoro
1. Compressione simultanea dell’arteria radiale del personale infermieristico e di supporto del
e ulnare reparto di degenza, risulta ridotto circa del 40%,
2. almeno 7 flesso estensioni delle dita poiché il paziente secondo il modello di auto-
3. mantenere contemporaneamente l’estensione nomia–dipendenza risulta più autonomo nell’e-
delle dita e la compressione radiale e ulnare spletamento dei bisogni di base (igiene, alimen-
4. rimuovere la compressione sull’artera ulnare tazione, movimento), e sviluppa una minore
5. mantenere la compressione sull’arteria incidenza di complicanze vascolari e quindi un
radiale, se entro 10 secondi ritorna il normale ridotto bisogno di assistenza infermieristica.
colore della mano, significa che i circoli Amoroso G, Sarti M et al13 confrontando i cari-
collaterali sono integri e il test di Allen è chi di lavoro infermieristici di reparto, tra i due
positivo o non ischemico diversi approcci (radiale e femorale), hanno
6. se il colore della mano rimane pallido, il test visto una diminuzione del 34% del carico di
di Allen è negativo o ischemico lavoro (medicazioni, prelievi, monitoraggio). E
(la presenza o l’assenza di un circolo collate- una diminuzione del 50% di assistenza alber-
rale può essere valutata anche avendo a dis- ghiera(vitto, igiene altro).
posizione un monitor con la lettura della La figura seguente (Fig 4) mostra il minore
saturazione dell’ossigeno collegato al dito tempo di assistenza infermieristica (-46%) dedi-
della mano su cui si esegue il test) cato ai pazienti selezionati per l’accesso radiale
rispetto al femorale (il modello assistenziale è
VANTAGGI DERIVATI DALL’USO SISTEMATI- basato sulle attività assistenziali). Il carico del
CO DELL’APPROCCIO RADIALE: lavoro infermieristico è significativamente alto
Per il personale infermieristico nel caso di accesso femorale.
Con la scelta dell’approccio radiale per le pro- Una minore permanenza in ospedale della perso-
cedure coronariche percutanee si ha un evi- na sottoposta a
dente ripercussione sul flusso dei carichi di procedure dia-
lavoro infermieristico di sala e di reparto. gnostiche e
Ridley B.11 nel 2003 ha presentato uno studio interventisti-
condotto dal personale non medico del Toronto che, lascia
General Hospital che evidenzia come solo in aperta la possi-
fase iniziale l’approccio radiale può portare ad bilità di gestire
un aumento del carico di lavoro infermieristico pazienti anche
in sala di emodinamica, dovuto alla necessità di (Fig 4) in regime
apprendimento della nuova metodica differente ospedaliero a
da quella eseguita con approccio femorale. più bassa complessità assistenziale-infermieristica.
Studi Italiani presentati alla Convention Per il paziente
Florence Heart del 2004 fanno emergere come Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronari-
un uso sistematico dell’approccio radiale può ca percutanea per via femorale riferiscono spesso
far diminuire sistematicamente anche del 44% sensazioni di dolore, specialmente alla schiena,
il carico di lavoro del personale infermieristico causato dalla posizione supina obbligata nel
di Sala, grazie alla riduzione dei tempi delle letto14, o nel momento della rimozione della fascia
12
Sarti M. La preparazione del paziente da sottoporre a diagnostica invasiva: analisi del carico di lavoro infermieristico. In:
Atti Florence Heart2004. Firenze 4-7 Febbraio 2004.
13
Amoroso G, Sart M, Bellocci R et al. Clinical and procedural predictors of nurse workload during and after invasive coro-
nary procedures: The potential benefit of a systematic radial access. Eur J Card nursing 2004; 4:234-241
14
Sulzbach LM, Munro BH, Hirshfeld JW. A randomised Clinical trial of the effect of bed position after PTCA. Am J Crit Care. ‘95;4(3):221-226.
58 IO INFERMIERE - N.3 /2006compressiva, nella sede della puntura arteriosa15. degenza, sono vantaggi che precludono ad un
Con una procedura eseguita per via radiale il ritorno economico in caso di approccio radiale.
paziente ha un maggior confort conseguente Cooper et16al, dimostrano la riduzione dei
all’allettamento obbligato non richiesto, all’esple- tempi di ricovero da 10.4 a 3.6 ore con una
tamento autonomo delle funzioni fisiologiche al conseguente riduzione dei costi ospedalieri
minor soggiorno in ospedale. totali da Euro 1911 a 1670.
L’approccio radiale ha un minore impatto psico- Anche Mann et al in 2 studi fanno emergere
logico sul paziente, questo emerge anche nello l’effettivo vantaggio economico nell’approccio
studio di Cooper et al16 dove sia nelle prime 24 radiale rispetto al femorale ($14374 vs 15796 e
ore che nelle settimane a seguire tutti gli indici 20476 vs $233989).18,19
di qualità di vita (dolore, limitazioni nei movi- In uno studio italiano di Galli et al il tempo di
menti, limitazione delle attività quotidiane) favo- ricovero variava da 1.9 a 2.9 giorni tra l’ap-
rivano questa procedura, rispetto a quello femo- proccio radiale e femorale, con un risparmio
rale (80% vs 2%) da parte dei pazienti. nel primo caso di 78.000,00 Euro ogni 100
Tale approccio ha un minor impatto emotivo sulla pazienti.20 In tutti gli studi è stato dimostrato
persona, derivante dalla esecuzione della proce- che la riduzione del tempo di degenza aumen-
dura in una parte meno intima, e una minore sen- ta il turn over di pazienti ricoverati.
sazione di dipendenza e quindi di malattia sentita,
prevalentemente dalle persone più giovani. CONCLUSIONI
Dalle esperienze personali emerge la richiesta dei L’accesso radiale per i suoi vantaggi può esse-
pazienti sottoposti a una seconda coronarografia re usato in molti pazienti per procedure corona-
in elezione di poterla eseguire per via radiale. rografiche per cutanee sia diagnostiche che inter-
ventistiche. Non è appropriato nella minoranza
Economici dei pazienti con Allen test negativo e nei casi in
Già Sullivan17 esaminò l’opportunità di trasferi- cui l’operatore abbia poca esperienza.
re i pazienti dopo coronarografia direttamente L’approccio radiale limita le complicanze post
in reparti di degenza cardiologica dotati di tele- procedurali, diminuisce la complessità assisten-
metria e di personale esperto, anziché in repar- ziale con una conseguente diminuzione dei cari-
ti a più alta complessità assistenziale come chi di lavoro infermieristici del disconfort del
l’Unità Coronarica per un monitoraggio di 24 paziente, e con possibilità di risparmio per singo-
ore, poiché era stato verificato che l’80% dei la procedura e aumento delle procedure totali.
pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coro- Per l’emostasi arteriosa sono ora disponibili vari
narica era stabile. Questo ha portato a una devices, oltre alla compressione con femostop, che
significativa riduzione dei giorni di degenza da garantiscono una buona efficacia sia per procedure
4.93 a 3.70 riducendo i costi associati alle pro- percutanee attraverso la via femorale che radiale.
cedure, e alla riduzione delle complicanze. L’uso sistematico dell’approccio radiale apre
L’assenza delle complicanze, la riduzione dei quindi prospettive a ricoveri in ambito ambula-
trattamenti (emotrasfusioni, chirurgia vascolare, toriale già per altro sperimentati e a una strut-
esami ecografici ecc), la riduzione del carico di turazione più leggera dei reparti di degenza
lavoro infermieristico, la riduzione dei tempi di con meno posti letto e più di day hospital.
15
Reynolds S, Waterhouse K, Miller KH. Head of bed elevation, early walking, and patience comfort after percutaneus transluminal coronary
angioplasty. Dimens Crit Care Nurs. ‘01;20(3):44-51
16
Cooper CJ,et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization : a randomised comparison. Am Heart J ‘99; 138:430-6.
17
Sullivan J, Howland-Gradman J et al. Reducing costs and improving processes for the interventional cardiology patience. J Cardiovasc
Nurs.’97;11(2):22-35.
18
Mann T et al. Stenting in acute coronari syndrom: a comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol ‘98;32:572-6
19
Mann T et al.Right radial access for PTCA: a prospective study demonstrates reduced complication and hospital charges. J Invas Cardiol.
‘96;8:40D-44D
20
Galli M, Di Tano G et al. Ad hoc transradial coronary angioplasty strategy:experience and results in a single centre. Int J Cardiol.’03;92:275-280.
IO INFERMIERE - N.3 /2006 59Puoi anche leggere
