Linee guida per la diagnosi e la terapia dello scompenso cardiaco cronico negli adulti - Evidence
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Best Practice OPEN ACCESS
Linee guida per la diagnosi e la terapia dello scompenso
cardiaco cronico negli adulti
Fondazione GIMBE*
La prevalenza dello scompenso cardiaco cronico (SCC) Il box 1 riporta maggiori informazioni sui peptidi natriu-
è in continuo aumento per l’invecchiamento della retici.
popolazione e l’aumento della sopravvivenza nei pazienti • Eseguire un elettrocardiogramma (ECG) a tutte le per-
con patologie croniche causa di SCC. Lo SCC comprende sone con sospetto SCC e considerare, se necessario, una
una forma a frazione di eiezione ridotta (50%). Le linee guida ne e picco di flusso espiratorio o spirometria come parte
(LG) sullo SCC del National Institute for Health and Care della valutazione diagnostica.
Excellence (NICE) sono state aggiornate nel 2010. Da • Offrire alle persone con nuova diagnosi di SCC una prima
allora sono emerse ulteriori evidenze su terapie nuove approfondita visita con il TMD specializzato in SCC, seguita
e già disponibili, come ad esempio sugli antagonisti se possible da un secondo incontro entro 2 settimane.
dei recettori dei mineralcorticoidi – mineralocorticoid [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da bassa
receptor antagonists (MRA). Sono stati inoltre pubblicati a molto alta da studi qualitativi e sull’esperienza e l’opi-
nuovi studi su diagnosi e approcci terapeutici dello nione del GDG]
SCC, compresi il monitoraggio, la riabilitazione e la Il box 2 riporta una sintesi degli argomenti da discute-
composizione del team multidiscipilinare (TMD). re in occasione di questi consulti.
Questo articolo sintetizza l’ultimo aggiornamento
delle LG NICE sullo SCC nell’adulto1. Include le raccoman- 2. Terapia
dazioni aggiornate più rilevanti per i medici di medicina 2.1. Approccio multidisciplinare
generale su diagnosi e terapia dello SCC nell’adulto. Le Considerato che lo SCC è una condizione complessa, il GDG
raccomandazioni del NICE sono basate su revisioni siste- ha tentato di definire le competenze principali del TMD e
matiche delle migliori evidenze disponibili e su una espli- chiarire il ruolo dell’assistenza primaria e specialistica.
cita considerazione del rapporto costo-efficacia. Quando • Il TMD specializzato in SCC dovrebbe collaborare con il
le evidenze disponibili sono limitate, le raccomandazioni team di cure primarie e dovrebbe includere:
sono basate sull’esperienza del gruppo che ha prodotto oo cardiologo esperto in SCC responsabile della formu-
la linea guida – Guideline Development Group’s (GDG) – e lazione della diagnosi clinica
sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza oo infermiere esperto di SCC
delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo oo medico con esperienza nella prescrizione di inter-
tra parentesi quadre. venti specialistici per lo SCC.
• Il TMD, se necessario, dovrebbe coinvolgere direttamen-
1. Diagnosi te o indirizzare i pazienti verso altri servizi quali riabilitazio-
La figura 1 illustra un percorso per la valutazione e la dia- ne, servizi socio-assistenziali per anziani e cure palliative.
gnosi dello SCC.
Citazione. Fondazione GIMBE. Linee guida per la diagnosi e la
• Misurare il frammento N-terminale del pro-peptide terapia dello scompenso cardiaco cronico negli adulti. Evidence
natriuretico di tipo B (NT-proBNP) nelle persone con so- 2019;11(4): e1000196.
spetto SCC: Pubblicato 12 aprile 2019
oo se NT-proBNP >2000 ng/L (236 pmol/L) richiede-
Copyright. © 2019 Fondazione GIMBE. Questo è un articolo open-
re una valutazione specialistica e un’ecocardiografia access, distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che
transtoracica entro 2 settimane ne consente l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi
oo se NT-proBNP 400-2000 ng/L (47-236 pmol/L) ri- supporto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di
chiedere una valutazione specialistica e un’ecocardio- riportare sempre autore e citazione originale.
grafia transtoracica entro 6 settimane Fonti di finanziamento. Nessuna.
[Raccomandazione basata su evidenze di qualità da mol- Conflitti d’interesse. Nessuno dichiarato.
to bassa ad alta da studi di accuratezza diagnostica, su Provenienza. Non commissionato, non sottoposto a peer-review.
un modello economico originale e sull’esperienza e l’opi-
* E-mail: nino.cartabellotta@gimbe.org
nione del GDG]
Evidence | www.evidence.it 1 Aprile 2019 | Volume 11 | Issue 4 | e1000196
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Figura 1. Approccio diagnostico allo scompenso cardiaco cronico
• Il team di cure primarie dovrebbe essere responsabile renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva) e
della gestione ordinaria dello SCC, appena il paziente è la gestione di tutte le informazioni correlate è un processo
stabile e il trattamento è stato ottimizzato. complesso con ruoli e responsabilità non sempre chiari.
[Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da mol- Il GDG ha riesaminato le evidenze disponibili al fine di
to bassa ad alta da trial randomizzati e sull’esperienza e definire le principali informazioni necessarie e migliorare
l’opinione del GDG] i processi di trasferimento delle cure e il collegamento
Il box 3 sintetizza i ruoli del TMD e del team di cure tra assistenza primaria e secondaria.
primarie. • Il TMD specializzato nello SCC dovrebbe redigere una
breve relazione per ogni paziente.
2.2. Piano assistenziale • Tale relazione dovrebbe essere la base per un piano
Lo SCC è una condizione cronica degenerativa: i pazienti assistenziale personalizzato.
possono essere ospedalizzati oppure assistiti in un setting • Fornire una copia del piano assistenziale al paziente, ai
specialistico in occasione di riesacerbazioni, per essere familiari e caregiver se opportuno, e a tutti i professionisti
reindirizzati alle cure primarie una volta stabilizzati. sanitari e socio-sanitari coinvolti nell’assistenza.
Spesso sono presenti comorbidità che possono essere [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da molto
rilevanti nel trattamento dello SCC (es. insufficienza bassa a moderata da studi qualitativi e sull’esperienza e
Evidence | www.evidence.it 2 Aprile 2019 | Volume 11 | Issue 4 | e1000196
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Box 1. Peptidi natriuretici Box 3. Ruoli del team multidisciplinare e del team di
cure primarie
Essere consapevoli che:
• I livelli sierici dei peptidi natriuretici possono essere Team multidisciplinare
ridotti da obesità, origini africane o afro-caraibiche, te- • Formulare la diagnosi di SCC
rapia con diuretici, ACE-inibitori, beta-bloccanti, bloc- • Fornire informazioni ai pazienti con nuova diagnosi
canti dei recettori dell’angiotensina II (ARB) o MRA. di SCC
• Elevati valori sierici di peptidi natriuretici possono es- • Ottimizzare il trattamento, compresa la titolazione
sere dovuti a cause diverse dallo SCC: es. età >70 anni, dei farmaci e il monitoraggio dei test ematochimici
ipertrofia ventricolare sinistra, ischemia, tachicardia, • Iniziare nuove terapie specialistiche
sovraccarico ventricolare destro, ipossiemia (inclusa • Gestire lo SCC di nuova insorgenza, le forme recente-
l’embolia polmonare), insufficianza renale [(tasso di fil- mente scompensate e le forme avanzate (NYHA III-IV)
trazione glomerulare stimato (eGFR)Best Practice OPEN ACCESS
Box 4. Informazioni da includere nella relazione e nel Box 5. Consigli sullo stile di vita e programmi di riabi-
piano assistenziale litazione
Relazione: breve sintesi dei principali problemi clinici Riduzione del consumo di sale e liquidi
per le cartelle cliniche elettroniche • Non consigliare di routine ai pazienti con SCC di ridurre
• Diagnosi ed eziologia il consumo di sodio o liquidi. Chiedere al paziente le sue
• Farmaci prescritti, monitoraggio dei farmaci, timing abitudini e, se necessario, consigliare:
di rivalutazione della terapia e eventuale supporto ne- oo ai pazienti con iponatriemia da diluizione di limita-
cessario alla sua assunzione re l’assunzione di liquidi
• Capacità funzionali e eventuali necessità di assistenza oo ai pazienti che consumano elevati livelli di sale e/o
sociale di liquidi di ridurne l’assunzione.
• Circostanze sociali, comprese le esigenze dei caregiver • Rivalutare continuamente la necessità di una riduzione
del consumo di sale o di liquidi.
Piano assistenziale: documento multidisciplinare, • Sconsigliare ai pazienti con SCC l’assunzione di surro-
condiviso con il paziente, che include i fattori clinici e gati del sale che contengano potassio
sociali che influenzano lo stato di salute del paziente [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità da
• Piani per la gestione dello SCC, inclusi il follow-up, la molto bassa a bassa da trial randomizzati controllati e
riabilitazione e l’accesso ai servizi sociali sull’esperienza e l’opinione del GDG]
• Sintomi a cui prestare attenzione in caso di peggio-
ramento Riabilitazione cardiaca
• Se necessario, un processo per ogni successivo acces- I programmi riabilitativi devono sempre essere struttu-
so al TMD specializzato in SCC rati, avere obiettivi chiari e prevedere un monitoraggio.
• I contatti di • Prescrivere ai pazienti con SCC un programma perso-
oo case manager assegnato (generalmente un infer- nalizzato di riabilitazione cardiaca basato sull’esercizio
miere esperto in SCC) fisico, a meno che le loro condizioni non siano stabili.
oo altri specialisti locali per lo SCC, per emergenze as- Tale programma dovrebbe:
sistenziali o rivalutazione oo essere preceduto da una valutazione per assicu-
• Fonti aggiuntive di informazioni per pazienti con SCC rarsi che sia adatto alla persona
oo essere erogato in un formato e in un contesto fa-
mento delle condizioni cliniche. Gli intervalli tra i controlli cilmente accessibile al paziente (es. domicilio, terri-
dovrebbero essere brevi (da giorni a 2 settimane) in caso torio, ospedale)
di modifica delle condizioni cliniche o della terapia, e fino oo includere una componente psicologica ed educa-
a 6 mesi nei pazienti stabili. Offrire adeguata formazione zionale
e supporto ai pazienti che desiderano essere coinvolti nel oo essere incorporato all’interno di programmi di ria-
monitoraggio dello SCC, fornendo indicazioni chiare su bilitazione cardiologica esistenti
come comportarsi in caso di peggioramento. oo essere accompagnato da informazioni sul suppor-
Quando si inizia il trattamento con ACE inibitori, bloc- to da parte di professionisti sanitari durante lo svol-
canti dell’angiotensina II e MRA: gimento del programma
• Iniziare la terapia a basse dosi e titolarla progressiva- [Raccomandazione basata su evidenze di qualità
mente a brevi intervalli (es. ogni 2 settimane) fino al rag- da molto bassa a moderata da trial randomizzati e
giungimento del target o della massima dose tollerata. sull’esperienza e l’opinione del GDG].
• Dosare sodio e potassio plasmatici e funzionalità rena-
le prima di iniziare il trattamento e 1-2 settimane dopo, oo prescrivere lo stesso trattamento indicato per i pa-
nonchè dopo ogni aumento del dosaggio. zienti affetti da SCC a frazione di eiezione ridotta
• Misurare la pressione arteriosa prima e dopo ogni au- oo se l’eGFR è ≤45 ml/min/1.73m2, considerare dosag-
mento del dosaggio. Seguire le raccomandazioni sulla gi inferiori e/o una più lenta titolazione del dosaggio
misurazione della pressione arteriosa, comprese quelle degli ACE-inibitori o degli ARB, MRA e della digossina
per le persone con sintomi di ipotensione posturale, del- • Nei pazienti con eGFRBest Practice OPEN ACCESS
Figura 2. Approccio terapeutico allo scompenso cardiaco cronico
4. Cure palliative per i pazienti con scompenso cardiaco tiva di vitaBest Practice OPEN ACCESS
giornamento della LG erano disponibili sufficienti eviden-
Box 6: Monitoraggio clinico dello scompenso cardiaco
ze di adeguata qualità per la maggior parte dei quesiti.
cronico
Tuttavia per molte aree attualmente non vi sono suffi-
• Valutazione clinica di: cienti evidenze.
oo Capacità funzionale Nonostante il frequente uso dei diuretici nelle cure
oo Bilancio idrico primarie, non sono state identificate evidenze che com-
oo Ritmo cardiaco (almeno con l’esame del polso) parino l’efficacia di una somministrazione endovenosa vs
oo Status cognitivo e nutrizionale orale nello SCC. Analogamente non sono state identifica-
[Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione te evidenze su efficacia e costo-efficacia della risonanza
del GDG] magnetica cardiaca: pertanto su questi argomenti sono
• Rivalutazione della terapia farmacologica, inclusa la necessari ulteriori studi.
necessità di modificarla e l’insorgenza di possibili effetti Il GDG ha considerato molto incerte le evidenze
collaterali. [Raccomandazione basata sull’esperienza e
sull’uso dei beta-bloccanti nei pazienti con SCC e fibril-
l’opinione del GDG]
lazione atriale. Secondo il GDG questo è probabilmente
• Considerare il dosaggio del NT-proBNP come parte di
dovuto al fatto che si trattava di un’analisi retrospettiva
un protocollo di ottimizzazione della terapia, esclusiva-
mente in un setting specialistico per persone di età 60 ml/min/1.73m2. [Raccomandazione basata su evi- Il GDG ha inoltre considerato che non ci sono sufficien-
denze di qualità da molto bassa a moderata da trial ti evidenze per raccomandare la supplementazione endo-
randomizzati e sull’esperienza e l’opinione del GDG] venosa di ferro: tuttavia vari trial randomizzati controllati
in corso potrebbero fornire una risposta a questo quesito.
dazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG] Il GDG non ha inoltre potuto formulare raccomandazioni
La dispnea è un sintomo comune nello SCC in fase sull’uso dei MRA nello SCC con frazione di eiezione conser-
avanzata, nonostante i trattamenti farmacologici e non vata, area dove attualmente sono in corso vari studi.
farmacologici ottimali e l’assenza clinica di congestione Il GDG ha inoltre preso in considerazione le evidenze
polmonare. Dal momento che in questi casi viene tal- su diversi strumenti di stratificazione del rischio prognosti-
volta utilizzata casi l’ossigenoterapia domiciliare a lungo co che potrebbero aiutare ad identificare i pazienti con un
termine, il GDG ha ritenuto rilevante valutare l’efficacia alto rischio di mortalità a breve termine, ma ha concluso
di questo intervento per migliorare la dispnea e la qualità che le evidenze disponibili non sono sufficienti a supportar-
di vita del paziente. ne l’uso e che sono necessarie ulteriori ricerche e analisi.
• Non prescrivere ossigeno-terapia domiciliare a lungo In altre aree, come la soglia di NT-proBNP richiesto
termine nei pazienti con SCC. Essere consapevoli che per la valutazione specialistica ed ecocardiografia nel
l’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine può essere sospetto SCC, si è accettato che il marcatore biologico è
prescritta per il trattamento di comorbidità quali bron- uno strumento utile e vi è stato accordo sulla necessità di
copneumopatia cronica ostruttiva e ipossia: cfr. LG NICE una soglia per la richiesta di consulto. Allo stesso tempo è
sulla broncopneumopneuomopatia coronica ostruttiva stato riconosciuto sulla base delle evidenze attuali che la
nei pazienti di età >16 anni (GC101)4. soglia ideale è ancora incerta, in particolare in alcuni sot-
[Raccomandazioni basate su evidenze di qualità molto togruppi (es. soggetti con fibrillazione atriale o con insuffi-
bassa da un trial randomizzato e sull’esperienza e l’opi- cienza renale cronica di stadio 3-5), nei quali l’applicabilità
nione del GDG] della attuale soglia non è stata ancora validata. Su questo
argomento sono state quindi formulate raccomandazioni
5. Potenziali ostacoli all’implementazione pur riconoscendo la necessità di ulteriori studi.
Le raccomandazioni di questa LG si basano su quelle pub- Il GDG ha formulato i seguenti quesiti di ricerca:
blicate precedentemente. L’inclusione dei MRA come trat- • Quale è la tecnica di imaging più accurata per la
tamento di prima scelta richiederà un ulteriore monito- diagnosi di SCC?
raggio dei pazienti: occorrerà stabilire processi per creare, • In caso di sospetto clinico di SCC, qual è la soglia
aggiornare e condividere relazioni e piani assistenziali in- ottimale di NT-proBNP per confermare la diagnosi: 400
dividuali tra cure primarie e TMD. Sono necessarie misure ng/L o 125 ng/L?
per consentire ai pazienti con SCC di accedere ai servizi di • Tale soglia è differente nei pazienti con fibrillazione
riabilitazione, potenzialmente anche all’interno di servizi atriale e in quelli con con insufficienza renale cronica di
già esistenti per altre patologie cardiache. stadio 3-5?
• Quali sono gli effetti dei beta-bloccanti nei pazienti con
6. Raccomandazioni per la ricerca futura SCC con frazione di eiezione ridotta e fibrillazione atriale?
Per formulare le raccomandazioni cliniche di questo ag- • Qual è l’efficacia della terapia diuretica orale,
Evidence | www.evidence.it 6 Aprile 2019 | Volume 11 | Issue 4 | e1000196Best Practice OPEN ACCESS sottocutanea ed endovenosa nelle cure primarie per i pazienti con SCC avanzato e importanti edemi periferici? • Quale è lo strumento di stratificazione dei rischio prognostico più accurato nel predire la mortalità per SCC a un anno a specifiche soglie clinicamente rilevanti (es. soglia del 50% di rischio a 1 anno)? RINGRAZIAMENTI Si ringrazia Matteo Casula (Medico, Scuola di Specializ- zazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Uni- versità degli Studi di Pavia) per la traduzione in lingua italiana. Bibliografia 1. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. September 2018. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/ng106. Ultimo accesso: 12 aprile 2019. 2. National Institute for Health and Care Excellence. Patient experience in adult NHS services: improving the experience of care for people using adult NHS services. February 2012. Di- sponibile a: www.nice.org.uk/guidance/cg138. Ultimo accesso: 12 aprile 2019. 3. National Institute for Health and Care Excellence. Hyperten- sion in adults: diagnosis and management August 2019. Dispo- nibile a: www.nice.org.uk/guidance/ng136. Ultimo accesso: 12 aprile 2019. 4. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and ma- nagement. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/NG115. December 2018 (last update July 2019). Ultimo accesso: 12 aprile 2019. Evidence | www.evidence.it 7 Aprile 2019 | Volume 11 | Issue 4 | e1000196
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