Trattamenti per la displasia dell'anca nel cane in accrescimento e selezione del paziente

PERCORSO DI ORTOPEDIA - IV parte ESAME CLINICO E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

Trattamenti per la displasia dell’anca nel cane in
accrescimento e selezione del paziente
Aldo Vezzoni, Med. Vet., Spec. In Clinica dei Piccoli Animali, Dipl. ECVS.
Clinica Veterinaria Vezzoni, via Massarotti 60/A, 26100 Cremona, Tel 037223451, aldo@vezzoni.it

     La displasia dell’anca è la patologia ortopedica non traumatica del periodo dell’accrescimento
di più frequente riscontro nel cane; è caratterizzata da una mancanza di congruenza fra le superfici
articolari della testa del femore e della cavità acetabolare che inevitabilmente conduce ad una
degenerazione artrosica.
      La malattia può essere diagnosticata al suo esordio, quando si rende evidente la sola
incongruenza articolare e la lassità capsulare oppure quando i meccanismi patogenetici hanno già
instaurato lesioni secondarie e degenerazione artrosica. Questa degenerazione non necessariamente
si verifica nel cane adulto o anziano. Infatti si possono verificare situazioni gravi ed alterazioni
invalidanti anche nel cucciolo. Questo denuncia come l’età non sia un fattore discriminante a priori
e quindi come sia sbagliato pensare di poter far diagnosi di CHD solo al raggiungimento della
maturazione scheletrica. È frustrante per un proprietario scoprire all’anno di età di avere un cane
affetto da questa malattia, che ha sofferto per lungo tempo, magari senza aver manifestato una
sintomatologia evidente solo perché il cane ha imparato a convivere con il suo, handicap.
     Ci sono soggetti che tollerano il dolore cronico e che non manifestano una sintomatologia
marcata proprio perché, essendo un processo lento, il cane impara a convivere con il suo fastidio,
modulando il livello di attività, spostando i carichi suglle zampe anteriori e riposando spesso. Al
contrario, quando l’HD si manifesta monolaterale o in forma acuta con grave sublussazione,
sebbene non accompagnata da processi osteoatrosici, la sintomatologia è ben evidente. È però un
errore considerare un soggetto non sintomatico come esente dalla patologia. Molti cani predisposti
allo sviluppo di HD non vengono esaminati radiograficamente e, al momento della vaccinazione,
non viene comunicato al proprietario la necessità di effettuare precocemente una procedura di
screening per le malattie ortopediche trasmissibili geneticamente.
     Le alterazioni biomeccaniche dovute a lassità articolare e/o a malformazione dell’acetabolo si
instaurano precocemente già dal secondo mese d’età provocando incongruenza tra la testa del
femore e l’acetabolo; la sublussazione della testa femorale determina quindi un attrito eccessivo dei
capi articolari con erosione della cartilagine di rivestimento ed attivazione dei mediatori
dell’infiammazione, sinovite ed osteoartrite sfocianti in dolore cronico e disturbi della
deambulazione nel soggetto colpito.
     L’E.N.C.I. (Ente Nazionale della Cinofilia Italiana), cui è demandata la gestione del libro
genealogico del cane di razza, ha regolamentato il controllo ufficiale della displasia dell’anca nelle
varie razze canine adottando il relativo protocollo internazionale della F.C.I. (Federazione
Cinologica Internazionale). Il protocollo per la displasia dell’anca stabilisce che il controllo
ufficiale sia eseguito quando il cane ha raggiunto la maturità scheletrica (12 mesi per la maggior
parte delle razze e 18 mesi per le razze di taglia gigante) e che il giudizio sul grado di displasia sia
emesso da lettori ufficiali accreditati dall’ENCI stesso. Per la natura evolutiva della displasia
dell’anca, la certificazione di esenzione o del suo grado può essere effettuata solamente dopo il
raggiungimento della maturità scheletrica, mentre la certificazione della presenza della malattia può
essere effettuata in ogni momento dello sviluppo scheletrico, in funzione del grado e della precocità
della sua manifestazione.
     Poiché la displasia dell’anca è una malattia progressiva che si sviluppa durante la crescita
scheletrica del cucciolo, la valutazione della condizione articolare delle anche durante
l’accrescimento permette di intercettare la malattia nel suo sviluppo iniziale e di conoscere quindi in
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anticipo se il cane sarà o meno displasico. È quindi opportuno effettuare una diagnosi “preventiva”
o precoce della displasia dell’anca nei cani in accrescimento, in età variabili in funzione dei metodi
utilizzati e della gravità delle alterazioni articolari presenti.
     Gli obiettivi della valutazione precoce della CHD sono innanzitutto di medicina preventiva, con
la rilevazione dei primi segni di displasia dell’anca, la previsione del suo sviluppo e la possibilità
d’intervento preventivo e tempestivo per ridurre o arrestare l’espressione della malattia.
     La diagnosi precoce della CHD nasce anche dall’esigenza di selezionare i soggetti adatti per la
carriera riproduttiva nei cani di razza all’interno di programmi d’allevamento, per ottimizzarne le
risorse .
     Con la valutazione precoce della anche in cui è possibile evidenziare le prime alterazioni
morfologiche e funzionali associate allo sviluppo displasico è anche possibile valutare le soluzioni
terapeutiche e più adatte alle condizioni del cane ed alle sue aspettative funzionali. All’epoca in cui
la malattia viene solitamente diagnosticata per l’aggravarsi dei sintomi, l’artrosi ormai già instaurata
rende inutile qualunque trattamento teso ad evitarne l’insorgenza o la progressione della displasia.
La degenerazione articolare, infatti, ha già innescato un meccanismo progressivo con erosione e
fibrillazione articolare, esposizione ossea subcondrale e formazione di osteofiti.
      Viceversa, quando la diagnosi viene effettuata molto precocemente, intercettando i primi segni
del meccanismo patogenetico, la lassità articolare, la sublussazione e l’incongruenza dei capi
articolari, è possibile instaurare delle procedure chirurgiche per prevenire o limitare l’espressione
della malattia mirate a ripristinare una corretta biomeccanica articolare.
     L’età alla quale effettuare la diagnosi precoce di CHD non è stabilita, come per la valutazione
ufficiale, ma è in relazione alla validità delle metodologie diagnostiche applicate, all’esperienza
clinica, alla razza del cane ed al grado di displasia presente. Per quanto la diagnosi precoce possa
essere effettuata in ogni momento dell’accrescimento, per sfruttare al massimo la sua potenzialità
preventiva essa deve essere eseguita non appena i mezzi d’indagine e la maturazione scheletrica
permettono una diagnosi attendibile. Sulla base dei dati disponibili in letteratura e della nostra
esperienza personale l’età di 14 settimane nei cani di taglia media e grande e l’età di 18 settimane
nei cani di taglia gigante sono risultate essere le età minime per una diagnosi precoce altamente
attendibile.
     La possibilità emersa recentemente in letteratura di effettuare l’intervento di sinfisiodesi pubica
giovanile per arrestare l’evoluzione displasica ha reso ancor più attuale ed utile la diagnosi precoce,
in grado di selezionare correttamente le indicazioni per questo trattamento chirurgico precoce.
     Lo sviluppo della malattia, infatti, può essere diagnosticato durante la crescita tramite la
valutazione accurata di segni radiografici e clinici precoci. La lassità articolare e l’inclinazione
eccessiva del margine acetabolare dorsale sono segni clinici e radiografici preditivi che sono
collegati alla morfologia e alla congruenza dell’articolazione. Tecniche d’immagine e di palpazione
possono essere usate per una valutazione precoce della conformazione, della congruenza e della
lassità articolare. In questa fase iniziale della malattia la cartilagine articolare ha subito solo delle
alterazioni minime e le possibilità di restituire una funzionalità e attività normali sono al loro
massimo
     La valutazione precoce della CHD dovrebbe essere effettuata di routine nelle razze
maggiormente predisposte allo sviluppo di questa malattia: Bernese, Border Collie, Boxer, Cane
Corso, Dogue de Bordeaux, Labrador, Golden, Mastino Napoletano, Pastore Maremmano
Abruzzese, Pastore Tedesco, Rotweiller, S.Bernardo, Setter inglese, Terranova.
     La valutazione precoce della CHD, per essere attendibile, deve comprendere una scrupolosa
visita ortopedica e uno studio radiografico statico e dinamico finalizzati ad individuare i segni
prodromici della malattia raccogliendo più dati possibili e mettendoli in confronto tra di loro. Una
valutazione incompleta, come quella ottenuta con la sola proiezione ventro-dorsale, in grado solo di
individuare le condizioni più gravi, porta ad una prognosi inattendibile in tutti i casi in cui l’unico
elemento presente sia l’aumento della lassità articolare.
     La diagnosi precoce richiede una sedazione profonda del paziente o l’ausilio dell’anestesia
generale al fine di poter valutare correttamente la lassità articolare e la sublussazione dell’anca
senza le interferenze causate dalla reazione del paziente e dalla contrazione muscolare.

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Nell’esame ortopedico del paziente in anestesia, attraverso la palpazione delle anche, si valuta
la lassità articolare, la sublussazione, l’integrità della cartilagine articolare e l’integrità del margine
acetabolare dorsale; vengono valutati in particolare:
    - segno di Ortolani
    - segno di Barlow
    - angolo di riduzione
    - angolo di sublussazione.

         Lo studio radiografico statico comprende diverse proiezioni ed è finalizzato a valutare
oggettivamente la conformazione e la congruenza dei capi articolari, mentre lo studio radiografico
dinamico è finalizzato ad evidenziare la lassità articolare:
     - proiezione ventro dorsale standard
     - proiezione a “ rana”
     - proiezione DAR
     - proiezione ventro dorsale con distrazione per la valutazione della lassità articolare.
     La valutazione oggettiva della lassità articolare, indicativa dello sviluppo di degenerazione
osteoartrosica, viene effettuata mediante la misurazione dell’indice di distrazione ottenuto con varie
metodiche di distrazione:
     - proiezione in distrazione secondo il metodo PennHIP
     - proiezione in distrazione secondo la procedura di Badertscher
     - proiezione in distrazione secondo la tecnica di Belkoff
     - proiezione in distrazione secondo la tecnica di Fluckiger
     - proiezione DLS (tecnica di Farese)
Nella nostra pratica effettuiamo di routine la tecnica di Badertscher con modifica personale
utilizzando un apposito distrattore.
     Il clinico dovrà effettuare un’attenta valutazione e un dettagliato confronto dei dati ottenuti
mediante palpazione e screening radiografico delle anche, per giungere così ad una diagnosi
riguardante lo stato attuale dell’articolazione, poter esprimere una prognosi che possa prevedere
l’evoluzione della patologia al completamento dello sviluppo scheletrico del cane e per valutare il
tipo di trattamento da effettuare, conservativo o chirurgico. La diagnosi precoce ottenuta valutando
le articolazioni di cuccioli di età compresa tra i 4 e i 6 mesi diventa quindi attendibile qual’ora tutti i
parametri raccolti nella visita ortopedica possono essere studiati, confrontati e correlati.
     La finestra temporale per correggere lo sviluppo della displasia con interventi di chirurgia
profilattica è limitata poiché è necessario intervenire prima che siano avvenuti danni ingenti alla
cartilagine articolare, al margine acetabolare dorsale e che si siano sviluppate modificazioni
morfologiche dei capi articolari. Il veterinario che sottovaluta la severità del problema perde
l’opportunità di poter sottoporre il cucciolo ad un trattamento chirurgico in grado di prevenire lo
sviluppo dell’artrosi articolare.
     Quando i valori di AR e AS sono rispettivamente di 10°-15° e 0°, la lassità articolare è
lievemente maggiore di 0,3, nella proiezione ventro dorsale i centri delle teste femorali sono mediali
rispetto al DAR e l’inclinazione del DAR è inferiore a 7°, significa che l’articolazione è normale ma
presenta solo un lieve stiramento della capsula; non sono necessari interventi chirurgici correttivi. Il
solo controllo dell’attività fisica e l’incremento della massa muscolare, ad esempio con il nuoto,
sarannno sufficienti al fine di limitare la lassità articolare.
     Quando il cucciolo di età compresa tra i 5 e gli 8 mesi di vita presenta un’angolo di riduzione
compreso tra 25° e 40° e un’angolo di sublussazione compreso tra i 10° e i 25° con lieve
risentimento della cartilagine articolare percepibile come un crepitio finemente granulare
(fibrillazione della cartilagine articolare), un’inclinazione del DAR compresa tra i 10° e 20° con
arrotondamento del margine, sublussazione delle teste femorali in assenza o con minimi segni di
artrosi, è indicata la triplice osteotomia del bacino. All’interno di questo range, quei soggetti in cui
la palpazione dell’articolazione rivela una cartilagine articolare ben conservata e liscia, una capsula
articolare lassa (si avverte il “clunk” nel passaggio tra posizione lussata e ridotta) e una differenza
tra il valore di AR e AS superiore a 20°, la prognosi sarà buona e il soggetto riprenderà a pieno la

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sua attività; in quei soggetti in cui i valori sono prossimi ai limiti delle indicazioni la prognosi è
meno buona o discreta in funzione delle lesioni presenti (Slocum B and Slocum TD 1992).
      Nei soggetti in cui la palpazione dell’anca denuncia valori di AR e AS rispettivamente
maggiori di 40° e di 25°, capsula articolare ispessita e lacerata eburneazione della cartilagine
articolare con gravi alterazioni del DAR, modificazioni della morfologia articolare e riempimento
acetabolare, il processo degenerativo è già in atto e solo una protesi totale d’anca può garantire la
ripresa della funzionalità .
     Quando i valori di AR e AS sono molto vicini e tra i due intercorre una piccola differenza,
significa che nell’articolazione si è verificato un grave riempimento acetabolare dovuto ad una
posizione di lussazione cronica della testa del femore; successivamente non si potrà più percepire
distintamente la transizione tra riduzione e sublussazione (angolo di traslazione) (Slocum B and
Slocum TD 1992).
     In cuccioli con ètà compresa tra i di 3,5 e i 5 mesi in cui evidenziamo tendenza alla
sublussazione, valori di AR compresi tra 15° e 35° e AS compresi tra 0° e 15°, un’inclinazione del
DAR compresa tra 7°e 10° con margine conservato e una lassità articolare compresa tra 0,4 e 0,8 è
indicato il trattamento di sinfisiodesi pubica giovanile. Per i cuccioli che presentano valori ai limiti
delle indicazioni la prognosi varia in funzione delle lesioni presenti e della gestione post operatoria.
Nei cuccioli trattati si verifica un aumento della copertura acetabolare, un aumento della congruenza
articolare e un arresto o rallentamento dell’evoluzione artrosica. La procedura risulta inefficace
quando i cuccioli presentano valori che vanno oltre le indicazioni e quando l’evoluzione della
patologia è gia in fase avanzata evidenziando una grave sublussazione. L’età è un dato importante
che influenza l’esito della chirurgia. La finestra temporale indicata per il trattamento rimane tra le
12 e le 20 settimane d’età.
     Quei cuccioli che, tra il 4° e il 6° mese d’età presentano un valore di AR elevato, ma un valore
di AS pari a 0° o negativo, una lassità articolare maggiore di 0,3 e un inclinazione del DAR
normale, possiedono delle articolazioni coxofemorali lasse ma senza una displasia clinicamente
significativa, come dimostra successivamente il risultato ufficiale. Questi cuccioli non vanno trattati
chirurgicamente ma controllati radiograficamente dopo due mesi per verificare che la lassità non
abbia alterato la componente cartilaginea e scatenato il meccanismo di incongruenza articolare. La
lassità rilevata in questi soggetti si interpreta come lassità passiva misurabile solo con il distrattore,
che non si verifica al momento della contrazione muscolare durante il normale movimento del
soggetto

     Il principio fondamentale su cui si basano i trattamenti chirurgici profilattici della displasia
dell’anca di tipo acetabolare è rappresentato dalla neutralizzazione delle forze tendenti a far lussare
l’anca modificando l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale. Questo effetto biomeccanico viene
ottenuto dalla triplice osteotomia pelvica (TPO) e dalla JPS .
     La TPO consiste in osteotomie del bacino in grado di isolare il segmento acetabolare e di
consentirne la rotazione assiale in modo da ridurre l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale ed
aumentare quindi la copertura della testa del femore da parte del tetto acetabolare. Numerosi studi
dimostrano come questo tipo di intervento possa migliorare la condizione clinica e radiografica del
paziente trattato rispetto a quella del paziente gestito non chirurgicamente. Dopo TPO i cani
presentano un aumento della stabilità biomeccanica dell’articolazione coxofemorale e sviluppano
meno artrosi rispetto ai cani trattati in maniera conservativa. Quando effettuata fuori indicazione
non è però in grado di evitare la progressione dell’artrosi. La TPO, sebbene produca ottimi risultati
quando comparata al trattamento conservativo e quando utilizzata nei limiti delle indicazioni
corrette, è una tecnica invasiva e non priva di potenziali complicazioni, che la rendono limitata a
strutture veterinarie specialistiche.
     La JPS è una tecnica recente, assai meno invasiva della TPO, che nei tempi e nelle indicazioni
adatte è in grado di migliorare la congruenza articolare attraverso una ventroflessione degli
acetaboli, determinando quindi una maggior copertura acetabolare delle teste femorali. Valutata
recentemente come trattamento in età precoce nei cuccioli displasici, si è dimostrata come
un’opzione chirurgica in grado di correggere o limitare lo sviluppo della displasia dell’anca e
quindi di prevenire i cambiamenti artrosici secondari. La riduzione dell’inclinazione del tetto
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acetabolare viene ottenuta attraverso un’ inibizione della crescita dei rami del pube che, associata
alla normale crescita dei rami dell’ileo e quindi della parte dorsale degli acetaboli, determina una
rotazione ventro-laterale di entrambi gli acetaboli.
     Pertanto, similmente alla TPO, la JPS produce una ventrorotazione acetabolare che determina
una diminuzione delle forze di sublussazione all’interno dell’articolazione e quindi mira a ristabilire
la congruenza articolare oltre che a diminuire o arrestare l’evoluzione artrosica.

    Nei soggetti in accrescimento che manifestano già degenerazione articolare e osteoartrosi
invalidante l’unica opzione terapeutica in grado di ripristinare un’ottima funzionalità rimane la
protesi totale d’anca. La protesi d’anca cementata è possibile applicarla nei soggetti che hanno più
di 10 mesi d’età mentre la protesi d’anca non cementata è possibile applicarla anche nei soggetti in
accrescimento non alterando il normale sviluppo scheletrico. Nella nostra casistica abbiamo soggetti
che hanno applicato questo impianto già a 5 mesi d’età.

     Esistono inoltre interventi chirurgici palliativi, mirati a diminuire e togliere il dolore nelle
articolazioni coxofemerali in cui l’instaurarsi di un processo degenerativo ha determinano
manifestazioni algiche. Questi interventi sono: dartoplastica, miectomia del pettineo, osteotomia
della testa femorale
     La dartroplastica è una tecnica che si basa sull’innesto di tessuto osseo a livello di capsula
articolare in prossimità del margine acetabolare dorsale. Lo scopo è quello di creare un robusto
ponte di tessuto osseo in grado di stabilizzare dorsalmente la testa femorale sublussata e impedire
che le continue sollecitazioni meccaniche sulla capsula articolare determinino dolore e progressiva
erosione del margine acetabolare dorsale. Questa tecnica, applicabile entro i 12-13 mesi di età
(meglio 8-10), è indicata nei soggetti che presentano un lieve riempimento acetabolare e lieve
artrosi e quindi non più trattabili con TPO.

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