Infezioni virali in gravidanza:gestione e raccomandazioni
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Infezioni virali in gravidanza:gestione e
raccomandazioni
A. Ciavattini, M. Vichi, A. Rinci, D. Tsiroglou
Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università Politecnica delle Marche, Ancona
La Colposcopia in Italia Anno XXI – N. 2 pagg. 11-16 rischio. Sono fattori di rischio: l’elevato numero di part-
ners sessuali, il basso livello socio-economico, la scarsa
igiene, l’attività omosessuale maschile, l’HIV. La fre-
Introduzione quenza di acquisizione dell’HSV in gravidanza per
donne suscettibili è circa del 3%, con rischio relativa-
L
e infezioni acquisite in gravidanza rappresentano mente costante durante tutta la durata della gestazione.
oggi uno dei problemi principali dell’ostetricia L’infezione erpetica genitale nelle donne in gravidanza
moderna. Il basso tratto dell’apparato genitale fem- risulta essere asintomatica in più del 75% dei casi. In
minile rappresenta il punto d’ingresso della maggior assenza di sintomi sistemici la distinzione tra primo epi-
parte degli agenti patogeni responsabili di una serie di sodio ed infezione erpetica ricorrente si basa sulla siero-
infezioni conosciute come malattie sessualmente tra- logia. Esistono 3 diversi stadi:
smesse (STD’s). Le infezioni sessualmente trasmesse 1 nell’infezione primaria sono assenti sia gli anticorpi
acquisite durante il periodo gravidico, siano esse virali e HSV-1 che HSV-2
non, possono ripercuotersi sul feto o sul neonato deter- 2 nell’infezione successiva al primo episodio gli anticor-
minando quadri clinici di intensità e durata variabili in pi HSV-1 sono presenti nelle donne che hanno una
grado di determinare effetti dannosi sul feto e sul neona- infezione da HSV-2 e gli anticorpi HSV-2 sono presen
to. La molteplicità delle interazioni tra difesa immunita- ti nelle donne che hanno una infezione da HSV-1
ria materna notevolmente abbassata ed agente patoge- 3 nelle infezioni ricorrenti sono presenti gli anticorpi
no, la non completa conoscenza dei meccanismi pato- omologhi.
genetici di alcune infezioni, le diverse modalità di tra- L’infezione sintomatica, associata a dolore e disuria,
smissione verticale ed il progressivo sviluppo del siste- invece si presenta con vescicole vulvari, vaginali e della
ma immunitario fetale spiegano l’ampia varietà di mani- cervice che divengono ulcere, croste per poi proseguire
festazioni dell’insulto infettivo. Le infezioni virali in gra- la completa restituzione ad integrum. Si può osservare
vidanza colpiscono circa il 6-8% dei nati vivi, di fronte linfoadenopatia inguinale (sede della replicazione del
al 2% di quelle batteriche, costituendo un importante virus stesso) e sintomi sistemici (malessere, mialgia e
causa di morbilità e mortalità perinatale con la possibi- febbre). Le vescicole insorgono dopo 2-14 giorni dall’e-
lità di sequele a lungo termine. sposizione al virus e solitamente si risolvono in 3 setti-
Le principali infezioni virali acquisite in gravidanza mane in assenza di terapia.
sono: Per quanto riguarda la trasmissione materno-fetale, circa
1 l’infezione da HSV il 5% di tutte le infezioni neonatali da HSV consegue
2 l’infezione da HPV alla trasmissione in utero (50% dopo l’infezione prima-
3 l’infezione da HIV ria; 33% dopo l’infezione successiva al primo episodio;
0-3% dopo l’infezione ricorrente).Le vie di diffusione
INFEZIONE DA HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) dell’infezione materna al feto o al neonato sono essen-
zialmente la via ematogena transplacentare (rara) la via
L’infezione erpetica è causata dall’Herpes Virus Simplex ascendente favorita dalla rottura delle membrane prima
(HSV) un DNA-virus; l’herpes genitale è causato in circa del travaglio di parto, ed infine il contatto diretto con le
l’80-90% dei casi dall’HSV-2 e nel 10-20% dei casi mucose materne infette sia in presenza di lesioni clini-
dall’HSV-1. camente visibili che in corso di escrezione virale asinto-
Dal punto di vista epidemiologico la sieroprevalenza matica.
dell’HSV-2 nella popolazione generale mondiale varia La trasmissione dell’infezione al neonato è in funzione
dal 6 al 30%, questa percentuale aumenta nei gruppi a dell’età gestazionale; se l’infezione primaria genitale12
viene contratta entro la 20° settimana di gestazione il materno-fetale con acyclovir è opportuno.
25% delle gravidanze esita in un aborto, probabilmente La profilassi ideale è quella che evita l’esposizione a
più per effetto della salute generale materna che per lesioni materne durante il parto. E' importante, inoltre,
effetto diretto del virus sul concepito. Nel II e III trime- limitare il contagio all’interno della coppia attraverso
stre l’infezione aumenta il rischio di parto pretermine e l’educazione delle pazienti e la diffusione delle cono-
di trasmissione del virus al feto. La trasmissione al parto scenze in ambito sanitario; in caso di positività del part-
è la modalità più frequente (80-90% dei casi). ner, dovrebbe essere istruita la coppia ad utilizzare
L’infezione neonatale si manifesta tra il 5° ed il 17° gior- metodi di prevenzione (astensione dai rapporti, uso del
no di vita e tende a generalizzarsi nel 75% dei casi con profilattico) per evitare l’acquisizione dell’infezione
interessamento poliviscerale, emorragie diffuse ed inte- durante l’ultimo periodo della gravidanza.
ressamento del sistema nervoso centrale; il tasso di mor- L’acyclovir è il farmaco d’elezione nella terapia
talità sfiora il 70%. Nei bambini che sopravvivono all’in- dell’Herpes Simplex, sia nelle forme di infezione prima-
fezione sistemica possono reliquare gravi lesioni neuro- ria che in quelle di infezione ricorrente e può essere
logiche ed oftalmiche permanenti. Quando invece l’in- somministrato per bocca, in vena e come topico. L’ acy-
fezione è limitata alla cute ed alle mucose, la mortalità clovir (dose giornaliera durante le ultime 4 settimane
è molto bassa e la guarigione spesso è completa e senza gestazionali - livello di evidenza Ib) viene indicato per
esiti. tutte le donne che presentano un primo episodio di her-
pes genitale durante la gravidanza perché riduce la
Gestione e raccomandazioni durata e la severità dei sintomi e la durata della viremia.
La sierologia per HSV è il metodo più accurato per Infine è un farmaco ben tollerato in gravidanza e non
determinare la suscettibilità della donna alle infezioni esistono evidenze cliniche o di laboratorio di tossicità
erpetiche in gravidanza. Il metodo più sensibile ed ade- materna o fetale.
guato, al di là dell’osservazione clinica, per fare la dia- Il trattamento parenterale trova indicazione solamente
gnosi di infezione genitale da HSV è l’esame colturale nei casi di grave infezione primaria in gravidanza; nei
(sensibilità: 70%; specificità: 100%; risposta in 7 giorni); casi di ricorrenza il trattamento orale, eventualmente
il campione va prelevato dalle vescicole e dalle pusto- associato a quello topico, è sufficiente alla dose di 400
le raschiandone accuratamente il fondo. La PCR, come mg per 5 volte al giorno per circa 5 giorni.
la coltura virale è in grado di distinguere l’HSV-1 Il rischio di herpes neonatale nei feti nati con parto vagi-
dall’HSV-2 (risposta in 1 giorno). nale in presenza di insorgenza di lesioni erpetiche vagi-
In caso di infezione primaria acquisita nella prima fase nali in prossimità del parto è circa del 41%, prevalente-
della gravidanza, è opportuno eseguire esami colturali mente associato ad una rottura delle membrane avvenu-
sulle secrezioni genitali a partire dalla 32° settimana; se ta da più di 4 ore:
2 colture consecutive risultano negative e non ci sono • insorgenza di lesioni erpetiche in prossimità del parto:
lesioni genitali evidenti, è possibile l’espletamento del taglio cesareo (livello di evidenza III)
parto per via vaginale. • insorgenza di lesioni erpetiche durante il primo o il
Ai fini preventivi, dato che il rischio maggiore di trasmis- secondo trimestre: parto vaginale (livello di evidenza III)
sione materno-fetale si colloca nel momento del parto • insorgenza di lesioni erpetiche entro 6 settimane dal
vaginale, l’American College of Obstetricians and parto in donne che optano per un parto vaginale: aciclo-
Gynaecologists raccomanda l’esecuzione settimanale, a vir ev intrapartum alla madre e successivamente al neo-
partire dalla 36 settimana, dell’esame colturale del nato (livello di evidenza IV)
secreto cervico-vaginale in tutte le gravide con sintomi • storia di herpes genitale ricorrente: dose giornaliera di
recenti oppure con dati anamnestici di esposizione al Aciclovir durante le ultime 4 settimane gestazionali
virus. In caso di positività colturale è necessario ricorre- (livello di evidenza Ib).
re al taglio cesareo, così come nei casi con lesioni evi- Sono stati inoltre introdotti nuovi farmaci antivirali di
denti in atto (livello di evidenza tipo B). seconda generazione (Tabella 1).
La rottura delle membrane espone il feto al rischio ele-
vato di contaminazione intrapartum, pertanto in tali INFEZIONE DA HUMAN PAPILLOMA
casi, sempre in presenza di lesioni evidenti, il taglio VIRUS (HPV)
cesareo va effettuato al più presto o comunque entro
quattro ore dal momento dell’avvenuta rottura; è opinio- Gli HPV rappresentano un genere eterogeneo di biotipi
ne comune che trascorso tale tempo, il parto addomina- virali di oltre 100 DNA-virus appartenenti al genere A
le non riduca comunque le probabilità di infezione feta- della famiglia delle Papovaviridae che infettano la cute e
le. In caso di parto vaginale inarrestabile, il trattamento le mucose; circa 77 infettano il tratto genito-urinario e13 sono responsabili della comparsa di lesioni elementari 1500 nati vivi. come conditomi e di lesioni preneoplastiche e neopla- stiche. Gestione e raccomandazioni L’infezione da HPV è senza dubbio la più frequente Secondo le linee guida della SIGO e SICPCV aggiorna- malattia virale trasmessa per contagio sessuale. La reale ta nel 2006, in caso di CIN in gravidanza non è indica- prevalenza è tuttavia di difficile stima per l’elevata fre- to alcun trattamento, che viene procrastinato 6-12 setti- quenza di forme sub-cliniche e asintomatiche. Si calco- mane dopo l’espletamento del parto. Questa condotta la che circa il 75% della popolazione sessualmente atti- di attesa caratterizzata da controlli seriati citologici e va è infettata nel corso della vita da 1 o più tipi di HPV, colposcopici è giustificata dal fatto che la gravidanza con un picco di incidenza dell'infezione tra i 20-25 anni non modifica in alcun modo la storia naturale della di età. lesione. Pertanto in presenza di un referto citologico In gravidanza, la prevalenza dell'HPV è variabile dallo anormale in gravidanza è raccomandata l'esecuzione 0,5 al 3% ed è probabilmente sottostimata come per la della colposcopia con eventuale biopsia mirataal fine di popolazione generale. escludere una eventuale infiltrazione. La sola indicazio- Le motivazioni per le quali l’HPV sembra prevalere nelle ne alla conizzazione, da espletare alla 16a settimana è gravide sono riconducibili a diversi elementi; innanzitut- il sospetto di carcinoma invasivo preclinico. to la gravidanza rappresenta un momento fisiologico di L’approccio terapeutico alla lesione condilomatosa più attiva replicazione virale; la replicazione virale viene sostanzialmente stabilito in base alle caratteristi- viene probabilmente attivata sia dallo stato di immuno- che cliniche e morfovolumetriche della stessa. Le lesio- depressione T mediato che da una diretta influenza eser- ni asintomatiche non richiedono alcuna modificazione citata dagli ormoni sessuali ( progesterone) sugli ele- della condotta ostetrica né alcun trattamento; si procede menti regolatori del DNA virale; si ha inoltre un aumen- con una rivalutazione clinico-diagnostica dopo l’esple- to della carica virale indipendentemente dal numero di tamento del parto. Durante il I e II trimestre è consiglia- cellule infettate. La gravidanza, pertanto, si associa ad to intervenire solo su lesioni di piccole e medie dimen- un rischio di progressione delle lesioni produttive con sioni, con tecniche escissionali o distruttive. incremento delle dimensioni dei condilomi, aumento Nell’approccio terapeutico è sconsigliato sia l’uso di del loro numero e modificazioni della loro morfologia sostanze caustiche (podofillina), sia citostatiche (5-fluo- con tendenza alla frammentazione ed al sanguinamen- rouracile), sia immunostimolanti (imiquimod). Nel III tri- to sopratutto in caso di lesioni grandi. Al contrario le mestre, il trattamento è limitato a condilomatosi di lesioni displastiche del collo dell'utero e della vagina, medie dimensioni per le quali il trattamento potrebbe legate ai sottotipi virali oncogeni, non subiscono una consentire un parto vaginale; per condilomatosi picco- modificazione significativa nell'ambito della loro storia le-piana, si preferisce adottare un atteggiamento di atte- naturale, sa, posticipando il trattamento a dopo l’espletamento La presenza di condilomi ano-genitali esterni o interni del parto per via vaginale. In presenza di una condilo- implica la ricerca di displasie o neoplasie a livello del matosi vulvo-vaginale gigante è indicato il taglio cesa- collo dell’utero, della vulva, della vagina e dell’ano: in reo per ridurre il rischio di distocie meccaniche al effetti esiste un’associazione frequente (circa il 30%) tra momento della fase espulsiva del travaglio di parto e la gli HPV di tipo 6, 11 e 42 responsabili di condilomi trasmissione, se pur rara, dell’infezione virale sottoforma acuminati e gli HPV di tipo 16 e 18 ad alto potere onco- di papillomatosi respiratoria del neonato. In caso di con- geno. dilomasi cervicale e del fornice, piccola e piana, è indi- In gravidanza, tuttavia, esiste anche il problema della cato un atteggiamento di attesa, posticipando il tratta- trasmissione dell'infezione al neonato. L’infezione è mento a dopo l’espletamento del parto. esenzialmente trasmessa al neonato durante il transito nel canale del parto o dopo la rottura prematura delle INFEZIONE DA HUMAN IMMUNO membrane. Nel neonato l’infezione da HPV, general- DEFICIENCY VIRUS (HIV) mente causata dai tipi 6 ed 11, può provocare la papil- lomatosi respiratoria ricorrente (recurrent respiratory Da studi retrospettivi nazionali e internazionali sembra papillomatosis) o papillomatosi laringea giovanile (juve- che l’HIV-1 sia trasmesso dalla madre al feto o al neona- nile laryngeal papillomatosis) che in genere si manifesta to nel 13-48% dei casi, mentre l’HIV-2 (diffuso nel con- entro il quinto anno di età. Questa patologia, a differen- tinente africano) sarebbe trasmesso con frequenza za della papillomatosi respiratoria dell’adulto, risulta minore. Si possono nondimeno individuare delle cate- molto aggressiva e di difficile risoluzione. L’incidenza gorie esposte a un rischio minore (pazienti “long survi- della papillomatosi laringea giovanile è di circa 1 su val”, con antigenemia p24 ripetutamente negativa, CD4
14
>500/mm3, precedenti figli non infetti) rispetto a donne sotto la quale la trasmissione del virus non avviene:
ad alto rischio (AIDS, antigenemia p24 ripetutamente infatti madri con livelli di virus nel plasma al di sotto
positiva, CD415
te tamponi specifici per Neisseria g., Chlamydia t. e re i danni provocati al sistema immunitario. Tutt'ora non
Mycoplasma. L’identificazione ed il trattamento riduco- esiste una terapia che permetta la completa guarigione
no il rischio di parto prematuro, di rottura prematura dall'infezione, di conseguenza è di fondamentale
delle membrane, di corioamniosite che aumentano il importanza la prevenzione.
rischio di trasmissione verticale del virus HIV. Il primo farmaco utilizzato a questo scopo è la zidovu-
Particolare attenzione è da riservare allo studio della dina (AZT), attualmente raccomandata in gravidanza, in
situazione polmonare: è frequente nelle gravide HIV- considerazione della sua non teratogenicità, degli scarsi
positive un interessamento polmonare da parte di virus effetti collaterali finora dimostrati nel lattante e nel bam-
o parassiti, in particolare da Pneumocystis carinii. La bino e delle caratteristiche farmacocinetiche con pas-
malattia è particolarmente insidiosa in gravidanza con saggio transplacentare del farmaco e raggiungimento di
elevata mortalità, pertanto nelle gestanti sieropositive è livelli terapeutici nei tessuti fetali.
necessario iniziare la terapia specifica anche sulla base A tutt'oggi, la donna HIV sieropositiva in gravidanza va
del solo sospetto diagnostico. Sospetto clinico, diagnosi profilassata a partire dalla 12a-14a settimana con sche-
tempestiva, immediato inizio della terapia sono neces- mi terapeutici che prevedono l'impego dell'AZT. E' rac-
sari per offrire qualche possibilità di sopravvivenza. comandato l'espletamento del taglio cesareo elettivoal
L'obiettivo della terapia farmacologica è quello di impe- di fuori del travaglio. L'allattamento è controindicato.
dire la replicazione virale nell'organismo così da ridur-
Tabella 1. - Farmaci antivirali di seconda generazione
Indicazione Aciclovir Valaciclovir Fameiclovir
Episodio 400 mg 1000 mg 250 mg
Primario tre volte / die (for 7-14 gg) due volte / die (for 7-14 gg) tre volte / die (for 7-14 gg)
400 mg 500 mg 125 mg
Ricorrente tre volte / die (for 5 gg) due volte / die (for 7-14 gg) due volte / die (for 7-14 gg)
400 mg due volte / die 500 mg / die 250 mg
Soppressione o due volte / die
giornaliera 1000 mg / die
(se>9ricorrenze /anno)16
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