Sorveglianza delle reazioni avverse da prodotti a base di piante officinali
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bollettino d’informazione sui farmaci 199
FARMACOVIGILANZA
Sorveglianza delle reazioni avverse
da prodotti a base di piante officinali
Per “fitoterapia” si intende quella branca della www.epicentro.iss.it
medicina che consente l’impiego a scopo curativo Le reazioni avverse vengono quindi valutate da
e preventivo di piante medicinali e loro derivati. un gruppo di esperti, composto da farmacologi, fi-
La parte della pianta utilizzata (chiamata “droga toterapeuti e farmacoepidemiologi del Dipar-
vegetale”) può essere usata come tale, o più pro- timento di Farmacologia delle Sostanze Naturali e
priamente sotto forma di preparati fitoterapici ot- Fisiologia Generale dell’Università “La Sapienza”
tenuti con varie metodiche (polveri, estratti, di Roma; del Centro di Medicina Naturale,
tinture, oli essenziali, ecc.), alcuni dei quali Ospedale S. Giuseppe, ASL 11 di Empoli; del COE
presenti in farmacopea ed in specialità medicinali (Centro Orientamento Educativo) di Barzio (BG);
(prevalentemente OTC), ma utilizzabili anche per del Reparto di Farmacoepidemiologia dell’Istituto
preparazioni galeniche di derivazione magistrale, Superiore di Sanità di Roma.
su prescrizione medica. I preparati fitoterapici A livello di opinione pubblica, e talvolta
sono sempre costituiti da una miscela di sostanze anche tra gli operatori del settore, è diffusa l’o-
vegetali, e sono pertanto esclusi da questa defi- pinione che le erbe medicinali siano sostan-
nizione le singole molecole utilizzate come tali, zialmente innocue, e pertanto esse vengono
pur isolate da piante medicinali, e quelle ottenute abitualmente utilizzate come forma di autome-
per emisintesi1. dicazione, spesso senza che il medico curante
Preparati di piante, in associazione o meno con ne sia informato. Questo utilizzo aumenta i
vitamine e minerali, si possono tuttavia trovare rischi di possibili interazioni con farmaci di
anche in integratori alimentari (previsti dalla sintesi, reazioni allergiche, ecc.
vigente normativa) e nei cosiddetti “prodotti er- È importante ricordare che i prodotti identi-
boristici” usati per le loro proprietà salutari e non ficati come “prodotti erboristici”, “fitoterapici” o
certo medicamentose. In particolare, nel cittadino più genericamente “prodotti a base di erbe offi-
comune, questa realtà spesso genera confusione cinali” contengono piante medicinali, loro de-
ed i vari termini possono essere utilizzati impro- rivati e costituenti chimici dotati di attività bio-
priamente come sinonimi. logica.
Nella pratica, anche per l’assenza di una legge In particolare, tali prodotti possono presentare
che regolamenti il settore erboristico, vengono una specifica attività farmaco-tossicologica e in-
commercializzati come integratori alimentari teragire con farmaci di sintesi, potenziandone o
prodotti a base di piante medicinali, talvolta con riducendone gli effetti previsti. Numerose sono le
un elevato titolo di principi attivi e quindi con la segnalazioni riportate nella letteratura scientifica
possibilità di esporre gli utenti al rischio di effetti in tal senso.
avversi, soprattutto in considerazione del fatto L’interazione tra farmaci e piante medicinali
che spesso sono usati come strumento di auto- costituisce un nuovo campo di studio della tos-
medicazione non controllata. sicologia clinica: la fitoterapia in passato ha
Nell’ambito del progetto nazionale sulle infatti accumulato i dati relativi alla sicurezza
“Terapie non convenzionali” coordinato dall’I- clinica delle piante medicinali in epoche pre-
stituto Superiore di Sanità è stato attivato uno cedenti l’uso dei farmaci. Oggi l’assunzione di
studio pilota sulla sorveglianza delle reazioni sostanze naturali associata a quella di farmaci
avverse da prodotti a base di erbe officinali. Le se- sta evidenziando interazioni precedentemente
gnalazioni possono essere trasmesse via fax all’I- sconosciute.
stituto Superiore di Sanità tramite una scheda ap- Alcune controindicazioni specifiche - malattie
posita, da chiunque osservi una reazione avversa organiche pregresse o in atto (per es. ulcera
a tali prodotti. peptica, ipertensione, insufficienza renale o
La scheda è scaricabile in formato PDF dal sito epatica) o interventi chirurgici (gastroresezione,
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ecc.) - modificando la farmacocinetica delle so- convenzionale nei tre anni precedenti l’intervista
stanze stesse, possono aumentare i rischi di effetti condotta tra la fine del 1999 e giugno del 2000. La
collaterali. terapia più utilizzata è stata l’omeopatia, seguita
Infine è importante sottolineare il frequente dai trattamenti manuali (osteopatia e chiropratica)
ricorso a “rimedi naturali” allo scopo di evitare e dalla fitoterapia (figura 1).
farmaci di sintesi in corso di gravidanza e di al- Già nella precedente indagine ISTAT del 1994
lattamento. era contenuta una domanda sull’uso delle terapie
Anche quando tali prodotti vengono utilizzati alternative nei tre anni precedenti. Confrontando
secondo le modalità più opportune, possono ve- i dati dell’ultima indagine con la precedente, si
rificarsi reazioni indesiderate causate dalla qualità nota un notevole incremento. Considerando solo
del prodotto (residui di fitofarmaci, metalli omeopatia, agopuntura e fitoterapia si è passati
pesanti, purezza degli estratti, variabilità dei dall’8,3% del 1994 al 12% del 1999 (i dati del
principi attivi, ecc.). triennio 92-94 non comprendevano informazioni
L’ultima indagine sulle “condizioni di salute e relative ai trattamenti manuali e alle “altre
ricorso ai servizi sanitari” condotta dall’ISTAT nel terapie”). In particolare, gli utilizzatori di fito-
1999-2000, su un campione di 52.332 famiglie cor- terapia sono passati dal 3,6% al 4,8%.
rispondenti a 140.011 persone, ha fornito una Così come per le altre terapie non conven-
stima dell’uso delle terapie non convenzionali, e zionali anche per la fitoterapia è stata osservata
quindi della fitoterapia, in Italia. La sezione del una notevole differenza di uso tra uomini e
questionario dell’ISTAT relativa al ricorso degli donne (uomini 3,7% – donne 5,9%). La fito-
italiani alle terapie non convenzionali è stata messa terapia, inoltre, insieme all’omeopatia, è la me-
a punto in seguito alla collaborazione con l’Istituto dicina alternativa più scelta per i bambini
Superiore di Sanità nell’ambito del progetto sulle italiani (2,5%). Gli intervistati hanno dichiarato
“Terapie non convenzionali”. Tale indagine, per le di aver fatto ricorso alla fitoterapia princi-
sue dimensioni, per la tecnica di raccolta dati e per palmente per “migliorare la qualità della vita”
la ricchezza delle notizie raccolte rappresenta la più (44,3% degli utilizzatori). Il 75,4% degli utiliz-
importante fonte di informazioni sull’uso delle zatori ha dichiarato di essere rimasto molto sod-
terapie non convenzionali tra gli studi finora disfatto dei risultati ottenuti. A fronte di un uso
condotti a livello internazionale. sempre più diffuso, sono ancora scarse le cono-
I risultati ottenuti hanno mostrato che circa 9 scenze sulla sicurezza d’impiego dei prodotti a
milioni di italiani, pari al 15,6% della popolazione, base di erbe, ed è praticamente inesistente una
hanno fatto ricorso ad almeno una terapia non regolamentazione del settore.
Figura 1 – Il ricorso alle
terapie non convenzionali in
9 Italia.
8,2
8
7
7
Quozienti per 100 persone
6
5 4,8
4
2,9
3
2
1,3
1
0
Omeopatia Trattamenti Fitoterapia Agopuntura Altre
manuali
Ministero della Salutebollettino d’informazione sui farmaci 201
ANNO X N. 5-6 2003
➤ RISULTATIDELLO STUDIO PILOTA SULLA provoca ipopotassiemia ed ipertensione arteriosa.
SORVEGLIANZA DELLE REAZIONI AVVERSE Nell’ambito del progetto è stato segnalato un
DA PRODOTTI A BASE DI ERBE OFFICINALI caso di rabdomiolisi da abuso di liquirizia (usata
come alimento) che ha richiesto ospedalizzazione;
Da aprile 2002 a febbraio 2003 sono pervenute la segnalazione è pervenuta dal medico ospedaliero.
all’Istituto Superiore di Sanità 53 schede di eventi In letteratura sono descritti molti casi di rab-
avversi. Il maggior numero di segnalazioni ri- domiolisi da liquirizia, generalmente in relazione
guardava le donne (rapporto M/F=0,4). L’età ad un uso cronico, oppure ad alti dosaggi per
media dei soggetti è risultata 40 anni (45 anni per brevi periodi o in contemporanea assunzione di
le donne e 36 anni per gli uomini). In 38 segna- altri farmaci (diuretici, cortisonici)2.
lazioni (81% di quelle in cui era indicato il dato)
veniva riportato che la reazione era migliorata con
la sospensione dell’assunzione del prodotto. Per Preparato a base di iperico (sommità fiorite
quanto riguarda la gravità degli eventi segnalati, di Hypericum perforatum), passiflora
l’84% dei pazienti è stato ricoverato in ospedale. (parti aeree di passiflora incarnata) e
Nel 77% dei casi si era verificata la risoluzione melissa (foglie di Melissa officinalis)
completa dell’evento, nell’11% una risoluzione
con postumi, nel 9% una reazione persistente. Le L’estratto di iperico è presente in specialità me-
segnalazioni hanno riportato 59 eventi avversi: 15 dicinali registrate per stati di depressione lieve. La
di tipo neurologico, 13 gastrointestinale, 12 der- passiflora e la melissa sono comunemente im-
matologico, 9 cardiovascolare, 3 ematologico, 3 al- piegate per le loro blande proprietà neurosedative
terazioni del metabolismo, 2 eventi hanno inte- e spasmolitiche.
ressato l’apparato muscolo-scheletrico e 2 È stata osservata una crisi convulsiva in un
l’apparato respiratorio. I prodotti indicati sono lattante la cui madre stava assumendo un prodotto
stati 59: 51% di questi è stato classificato come erboristico contenente le tre piante medicinali
prodotti erboristici, 24% come integratori, 11% citate. Il caso è stato giudicato sospetto sia dal far-
come galenici, 9% come alimenti. In 4 casi erano macista che dal pediatra ospedaliero. Il bambino è
indicati prodotti omeopatici. La relazione causale stato ricoverato in ospedale e la segnalazione è
tra assunzione del prodotto e la reazione avversa stata effettuata dal medico ospedaliero.
è stata giudicata dal segnalatore come certa nel
35% dei casi, possibile nel 21%, probabile nel 38%.
In 10 segnalazioni era riportato un rechallenge po- Silimarina (fitocomplesso di flavolignani
sitivo, quindi gli stessi sintomi si erano di nuovo estratti dal Cardo Mariano –
presentati alla risomministrazione dello stesso Silybum marianum)
prodotto.
Il 50% delle segnalazioni è pervenuto da Il prodotto, disponibile anche in specialità me-
medici ospedalieri, il 21% da medici di medicina dicinali, è utilizzato come epatoprotettore ed è
generale, il 13% da farmacisti, il 10% da erboristi, abitualmente ben tollerato. Piuttosto singolare è
una segnalazione è stata inviata da uno specialista apparso un episodio di tachiaritmia ed iper-
e una da un paziente. tensione arteriosa da silimarina, verificato anche
Vengono riportate di seguito alcune delle se- con rechallange (galenico a base di silimarina). Il
gnalazioni più interessanti. caso probabilmente è da ricondursi a idiosincrasia
ed è interessante per la reazione non riportata in
letteratura. La segnalazione è pervenuta da parte
Liquirizia (radice di Glycirrhiza glabra) del medico ospedaliero.
Viene utilizzata come espettorante e secretolitico
nelle tossi, nelle infiammazioni delle vie aeree su- Guggul (gommo-resina di Commiphora mukul)
periori e nei catarri bronchiali; per l’effetto anti-in-
fiammatorio e spasmolitico trova impiego nelle ga- La gommo-resina di guggul viene utilizzata
striti e nell’ulcera gastrica; infine entra a far parte di nella medicina tradizionale indiana e ora anche
miscele lassative. In campo alimentare è un com- in occidente come ipocolesterolemizzante. Nel-
ponente di molti dolciumi. L’abuso notoriamente l’ambito del progetto è pervenuta una segna-
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lazione di rabdomiolisi in un paziente che as- notificati, e per questo possiamo aspettarci ul-
sumeva guggul. Il meccanismo d’azione di questo teriori casi di eventi avversi.
prodotto è completamente differente da quello di A tal proposito esiste già una nota ministeriale
altre sostanze ipolipidemizzanti per le quali una secondo cui l’assunzione di Citrus aurantium deve
tossicità di questo tipo era già nota. essere fatta sotto il controllo medico in caso di
Il caso di rabdomiolisi da guggul è stato clini- ipertensione arteriosa e cardiopatia. La dose
camente importante in quanto è la prima volta massima giornaliera di sinefrina è di 30 mg.
che viene segnalata una tossicità del genere per
questa pianta medicinale. Il paziente è stato rico-
verato in ospedale e la segnalazione è pervenuta Propoli
dal medico ospedaliero.
Si sono verificate alcune importanti reazioni
allergiche (crisi asmatiche acute, eritema, edema)
Ginkgo (foglie di Ginkgo biloba) alla propoli, un prodotto elaborato dalle api con-
tenente molte resine ed oli essenziali, frequen-
Preparati a base di ginkgo sono oggi am- temente utilizzato contro infiammazioni delle
piamente impiegati in una serie di condizioni che alte vie aeree e disturbi di tipo influenzale.
vanno dall’insufficienza venosa, alla fragilità ca- Le proprietà allergizzanti della propoli sono am-
pillare, all’asma bronchiale, alla demenza senile. piamente riportate in letteratura4,5, il prodotto è
Le proprietà su cui si basa l’impiego riguardano quindi assolutamente controindicato nei soggetti
principalmente un effetto di protezione vasale, allergici. Quello che sorprende è l’ampia commer-
antiaggregante piastrinico e radical scavenger. I cializzazione sotto forma di spray per le vie respi-
preparati di ginkgo possono pertanto dar luogo a ratorie di prodotti a base di propoli spesso con una
interazioni farmacologiche con antiaggreganti specifica indicazione d’uso per l’età pediatrica, una
piastrinici e anticoagulanti, ma sono molto più popolazione nella quale le patologie allergiche
comuni le reazioni allergiche o le intolleranze stanno diventando un problema molto serio.
come quelle qui segnalate.
Sono stati segnalati due casi di intolleranza
(con sintomi come mal di testa, stato confu- Lassativi antrachinonici
sionale, edemi palpebrali, eritema al volto, diarrea) (senna, aloe, cascara, frangula, rabarbaro)
a preparati a base di ginkgo, probabilmente di
origine allergica. Si tratta in realtà di casi previsti Sono pervenute 3 segnalazioni di reazioni
e prevedibili3. Abitualmente queste reazioni sono avverse consistenti in coliche addominali, squilibri
dovute ad estratti di ginkgo non depurati da acidi elettrolitici con aritmia da fibrillazione atriale e
ginkgolici, le sostanze responsabili di tali reazioni. pseudomelanosis del colon in pazienti che assu-
Le segnalazioni sono state effettuate da un far- mevano preparati erboristici contenenti antra-
macista e da un medico ospedaliero. chinoni contro la stipsi. Tali reazioni sono in realtà
del tutto prevedibili e sono legate all’abuso o
all’uso prolungato nel tempo di lassativi antrachi-
Citrus aurantium (frutto immaturo nonici. Come sottolineato anche in una recente
di Citrus aurantium var. amara) nota ministeriale, l’uso di questi prodotti, repe-
ribili anche in specialità medicinali registrate, do-
Estratti di Citrus aurantium sono oggi lar- vrebbe essere riservato alla stipsi episodica o alla
gamente impiegati in trattamenti per la riduzione preparazione intestinale per esami endoscopici o
del peso corporeo e per la cellulite. L’estratto di radiologici, mentre dovrebbe essere controin-
arancio amaro contiene amine simpaticomi- dicato nella stipsi cronica.
metiche (sinefrina, ecc.) ad azione lipolitica e ter-
mogenica. Una paziente in terapia con tiroxina ha
presentato un episodio di tachicardia ed iper- Boswellia (resina di Boswellia serrata)
tensione in seguito alla contemporanea as-
sunzione di un prodotto erboristico a base di La Boswellia serrata è una pianta indiana con-
Citrus aurantium, utilizzato a scopo dimagrante. tenente acidi boswellici. È utilizzata come rimedio
Questo estratto è presente in numerosi integratori antinfiammatorio (inibisce l’attività delle lipoos-
Ministero della Salutebollettino d’informazione sui farmaci 203
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sigenasi), in caso di flogosi croniche su base im- avversi dovuti alla qualità delle materie impiegate,
munologica (asma bronchiale, artrite reumatoide, al loro uso in concomitanza con farmaci di sintesi
coliti), dai dati di letteratura risulta ben tollerata. o alla loro assunzione in particolari stati fisiologici
Sono stati segnalati due casi di interazione con quali la gravidanza e l’allattamento. È necessario
warfarin. Tale tipo di interazione non è riportata quindi monitorare l’utilizzo dei prodotti erbo-
in letteratura: il meccanismo più probabile è ristici, evidenziarne le possibili reazioni avverse e
quello di una riduzione di assorbimento inte- informarne il personale sanitario, al fine di
stinale del farmaco. educare l’utente ad un migliore utilizzo degli
stessi. È questo l’obiettivo che tale studio pilota si
propone e riteniamo che possa essere uno
Prodotti contenenti varie erbe strumento utile per fornire importanti infor-
mazioni sulla sicurezza dei prodotti a base di erbe.
Alcune segnalazioni di reazioni avverse (una crisi Raccomandiamo che la raccolta anamnestica
ipertensiva in un soggetto iperteso in trattamento includa sistematicamente domande circa l’as-
ed un caso di epatite tossica) riguardavano prodotti sunzione di prodotti “naturali” siano essi sotto
erboristici di natura molto complessa, contenenti forma di prodotti erboristici o integratori, siano
erbe prevalentemente di origine indiana (ayur- essi prescritti da medici, consigliati nell’ambito di
vedica) o cinese. Si tratta di piante in gran parte sco- una automedicazione controllata o assunti auto-
nosciute alla medicina occidentale, prive anche di nomamente per i motivi più vari.
esatta definizione botanica, e per le quali non è di- Invitiamo pertanto a segnalare anche i casi di
sponibile letteratura scientifica. sola sospetta reazione da parte dei medici di fa-
miglia, medici ospedalieri, farmacisti ed anche
erboristi, che abitualmente sono a contatto con
Piante utilizzate come sostanze di abuso i soggetti che ricorrono alle erbe officinali come
forma di automedicazione, anche all’insaputa
Un approfondimento a parte meritano le del proprio medico. Solo questo atteggiamento
piante utilizzate non a scopo terapeutico, ma collaborativo consentirà nel tempo di ridurre al
come sostanze di abuso. minimo i rischi per la salute pubblica.
Per esempio, sono state segnalati una crisi di
convulsioni e un caso di psicosi acuta in soggetti
che avevano fatto uso per inalazione di Salvia di- Bibliografia
vinorum. La pianta, utilizzata come sostanza di
1. Firenzuoli F. Fitoterapia. Milano: Masson, 2002.
abuso, contiene diterpeni responsabili di alluci- 2. Barnes J, Anderson L, Phillipson JD. Herbal Medicine.
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oppiodi. 3. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and
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4. Callejo A, Armentia A, Lombardero M, Asensio T. Propolis, a
Conclusioni new bee-related allergen. Allergy 2001; 56: 579.
5. Lombardi C, Bottello M, Caruso A, Gargioni S, Passalacqua
G. Allergy and skin diseases in musicians. Allerg Immunol
L’uso di piante medicinali e di prodotti a base (Paris) 2003; 35: 52-5.
di esse è sempre più diffuso in Italia. Tali prodotti
sono generalmente assunti per automedicazione,
spesso nell’errata convinzione che l’origine na-
turale sia garanzia di sicurezza. Al contrario, l’uso A cura di F. Menniti-Ippolito, R. Raschetti, F. Firenzuoli, G. Mazzanti,
di prodotti erboristici può essere fonte di effetti A. Bianchi.
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