La Medicina Generale post COVID, opzioni per la riorganizzazione dell'assistenza primaria: la telemedicina - SIMG
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COVID-19
La Medicina Generale post-COVID, opzioni per la
riorganizzazione dell’assistenza primaria:
la telemedicina
Diego Gentileschi, Alessandro Rossi
SIMG
La pandemia da SARS-Cov-2 ha messo regola la Medicina Generale, possiamo fascia C, appare evidente che il percorso
a nudo le numerose falle del Sistema riscontrare: tracciato è solo all’inizio:
Sanitario Nazionale (SSN), non ultima, quel- • forme associative (associazione sem- • considerare la possibile prescrizione del
la dell’assistenza territoriale. plice, medicina in rete, medicina di farmaco per via telematica non solo via
Di pari passo con le trasformazioni epide- gruppo); mail o telefono, ma anche attraverso
miologiche, sociali e culturali, la medicina • forme aggregative funzionali (quali le la tessera sanitaria, meno conteziosi/
generale dai tempi delle condotte mediche AFT, Aggregazioni Funzionali Territoriali); maggiore libertà del cittadino su tutto il
e del mutualismo ha sicuramente avuto • forme aggregative strutturali (UCCP/ territorio nazionale;
un notevole sviluppo, sia strutturale sia di casa della salute). • eliminazione dei Piani AIFA per farmaci
piena coscienza del suo ruolo all’interno Tutto ciò diretto e organizzato da 21 diversi i quali brevetti siano scaduti o in sca-
del SSN. Tuttavia, pur lavorando spesso sistemi sanitari regionali. Da qui si eviden- denza (seguire la strada intrapresa per
in varie forme associative, la disponibilità zia la necessita di riorganizzare l’assistenza i DOAC): vera presa in carico delle cro-
così ampia di competenze mediche, infer- primaria, sia sulla base delle competenze nicità;
mieristiche e burocratiche viene spesso che da un punto di vista meramente strut- • riduzione delle certificazioni improprie e
assicurata dal singolo medico 1. Non si è turale, in modo omogeneo e sistematico. revisione del sistema dell'inabilità tem-
ancora appalesata così la figura del medico poranea al lavoro: ad es. auto-certifica-
di medicina generale (MMG) come manager zioni del paziente per assenze brevi;
clinico delle cure primarie. 2. Eccessiva burocrazia
• sviluppo e potenziamento del Fascicolo
Abbiamo individuato alcune delle principali Il profondo disagio per gli eccessivi carichi Sanitario Elettronico.
criticità che la medicina generale ha dovuto burocratici verso i quali i MMG erano già
affrontare durante la pandemia e indicato sottoposti prima della pandemia ha influito
possibili soluzioni 2. 3. Insufficiente integrazione
e non poco, sull’attività lavorativa quotidia-
na, sottraendo tempo e risorse all’attività di
tra ospedale e territorio
1. Setting delle cure primarie diagnosi e terapia, con il risultato di squali- L’epidemia da SARS-CoV-2 ha messo alla
non omogeneo né in tutte le ficare le prestazioni del medico e di minarne corda il rapporto fra Ospedale e Territorio. Il
aree del paese, né all’interno la fiducia da parte del cittadino. Se è pur concetto che va recuperato è quello di una
vero che molto è stato fatto, nella fattispecie reale continuità assistenziale che di fatto
delle stesse regioni e ASL:
per ciò che riguarda la dematerializzazione deve superare la dicotomia fra ospedale
risposte diversificate di alcune classi di farmaci e la recente e territorio. Urge ragionare sulla possibili-
All’interno della normativa nazionale che possibilità di comprendere anche quelli in tà di istituire un dipartimento di medicina
Conflitto di interessi
Diego Gentileschi e Alessandro Rossi dichiarano nessun conflitto di interessi.
How to cite this article: Gentileschi D, Rossi A. La Medicina Generale post-COVID, opzioni per la riorganizzazione dell’assistenza primaria: la telemedicina. Rivista SIMG
2021;28(1):11-14.
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Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 1 • vol. 28 • 2021 11
D. Gentileschi, A. Rossi
generale che sappia interfacciarsi con i cor- Recovery fund. Tutto ciò ovviamente asso- FIGURA 1.
rispettivi ospedalieri, con una governance ciato ad azioni di aggiornamento continuo Chalson Index.
clinica e procedurale, pur non intaccando specificatamente dedicato sin dall’inizio
la figura di libero professionista del MMG, del luogo di formazione del MMG 4. Infine,
che resta comunque cardine per fornire si rende inevitabile ricercare modalità di
cure personalizzate a seconda dei bisogni monitoraggio del lavoro del MMG: non più
dei pazienti. Inoltre, è alquanto auspicabile solo quota capitaria.
la condivisione di database comuni. Accanto a queste 5 criticità individuate, la
pandemia ha fatto emergere sicuramente
4. Mancanza di personale anche altro. È un sussurro, perché a dirlo
bene e a chiara voce fa male: come sareb-
di studio amministrativo/
bero andate le cose nel nostro Paese se la
infermieristico telemedicina fosse stata già una realtà
Nel rapporto Oasi 2019 passando all’analisi pienamente operativa? E, applicata in tempi
delle relazioni tra i MMG e i loro collabo- normali, non in emergenza, quanto potreb-
ratori, più della metà dei medici del cam- be far risparmiare al SSN? 5 La strage dei care-giver. Abbiamo al momento iniziato un
pione afferma di avvalersi del collaboratore camici banchi nella prima fase della pande- primo approccio con 8 pazienti e realizzato
di studio medico (68%), contrattualizzato mia, che conta si, in questo ambito il triste otto tele-visite, previo appuntamento in ora-
per il 56% dei casi dai singoli MMG, per il primato dei MMG con più della metà dei rio ambulatoriale, richiedendo per ciascuna
31% dalla società di servizi e per il 13% da decessi, avrebbe contato le stesse perdite? il consenso informato per la registrazione
altri attori. A differenza del collaboratore di audio-video.
studio, il personale infermieristico sembra a. Strutturare una tele-visita
Tele-visite in Medicina Per strutturare la tele-visita non siamo
essere meno diffuso tra i medici del cam-
Generale ricorsi all’utilizzo di modelli preesistenti
pione. Nel 71% dei casi viene infatti dichia-
rato di non avere personale infermieristi- Nella nostra limitata, ma significativa espe- o linee guida procedurali, ma abbia-
co 3. Alla luce di una pandemia che ha visto rienza ambulatoriale, ci siamo posti nella mo configurato una scaletta di nostra
i carichi burocratici e gli impegni telematici, condizione di provare a immaginare l’uti- attuazione, cercando nei limiti del pos-
primo fra tutti la ripetizione delle prescrizio- lizzo di tele-visite nel setting della medici- sibile di effettuare una visita medica,
ni, ingigantirsi si è palesata ancor di più la na generale con l’obiettivo di monitorare i con anamnesi ed esame obiettivo, pri-
cronica mancanza di personale di studio, pazienti ad alto rischio di scompenso clinico vilegiando l’ascolto del paziente e delle
amministrativo e non, in numero adeguato durante la pandemia, riducendo le visite sue problematiche, senza tralasciare
alle esigenze, comportando minor tempo da domiciliari e gli spostamenti non necessari. neanche la valutazione dell’ambiente
poter dedicare alla gestione di tracciamento Abbiamo utilizzato il Charlson Comorbidity che lo circonda (Fig. 2).
e di presa in carico dei pazienti COVID, oltre Index a 23 item, aggiustato per età, per b. Caratteristiche base della tele-visita:
che alla normale amministrazione nella individuare, tramite il software gestionale Strumenti telematici utilizzati (whatsapp),
gestione delle cronicità. Urge la revisio- Mille GPG, pazienti con pluri-comorbidità, gestione della tele-visita (autonoma, con
ne del numero e delle figure professionali prendendo come riferimento un valore ≥ 5, famigliare o care-giver), compliance del
che debbano ruotare intorno al MMG e la come indice di alto impegno clinico e alto care-giver (ottima-buona-scarsa), durata
definizione di forme organizzative (Micro- rischio di primo ricovero non programmato 6 della tele-visita (max 20 min);
team) che possano a rispondere a 360° alle (Fig. 1). c. Iter da seguire per l’esame clinico
esigenze burocratiche e infermieristiche, In questo gruppo di pazienti con Charleston del paziente in tele-visita:
lasciando così il medico quasi o esclusiva- Index ≥ 5 abbiamo ulteriormente individua- Valutazione di: età, APR e APP, condizioni
mente al suo lavoro di clinico. to coloro che oltre ad avere comorbidità, generali, stato nutrizionale, alimentazione,
presentavano anche caratteristiche di fragi- decubito, facies, cute e mucose, presen-
lità, prendendo come riferimento la classifi- za di edemi, valutazione urine, presenza
5. Mancanza di strumenti
cazione di FRIED. di lesioni da decubito e loro valutazione,
diagnostici di 1° livello Infine, abbiamo selezionato i pazienti che tosse, parametri: T°, FC, SPO2, PA.
Spirometria, elettro-cardiografia ed ecogra- sulla carta, in base al rapporto di fiducia e Come indicatori principali per valuta-
fia: la diagnostica di 1° livello dovrà inva- conoscenza con il proprio MMG, potevano re l’efficacia di un’iniziativa di questo
dere, anche grazie ai fondi destinati dalla essere affidabili e disponibili a una iniziativa genere, abbiamo individuato:
manovra economica di fine 2019 e a quelli del genere, privilegiando la presenza di chi – la capacità di modificare la terapia e
che ne saranno eventualmente previsti per era già in possesso di strumenti informa- la strategia assistenziale dopo aver
riorganizzare e potenziare il territorio con il tici di primo livello ed era assistito da un effettuato la tele-visita;
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La Medicina Generale post-COVID, opzioni per la riorganizzazione dell’assistenza primaria: la telemedicina
– la necessità di dover effettuare un cronico, abbiamo adeguato terapia diureti- radicata sul territorio, sia per la mancanza
secondo accesso, fisico, al domicilio ca per presenza di edema peri-malleolare, spesso di una visione lungimirante verso
del paziente per non essere riusci- rialzo pressorio, dispnea da sforzo. le tecnologie del futuro e per la carenza di
ti a risolvere il problema tramite la In 7 pazienti su 8, non è stato necessario
tele-visita. effettuare la visita domiciliare per appro-
In 4 pazienti su 8, siamo così riusciti a fondimenti. L’unico caso è stato quello di F I G U R A 5.
prescrivere o una nuova terapia o un ade- una paziente dove la difficoltà del famigliare Questionario, quesito 1.
guamento delle terapie già in corso sia nell’aiutarci a indagare una sospetta TVP,
per patologie croniche che acute in moni- ci ha obbligato a un secondo intervento a
toraggio, pur mancando il “contatto fisico” domicilio (Fig. 4).
e l’obiettività 7 (Fig. 3). Nel primo pazien- In ultimo abbiamo somministrato un que-
te, valutando lo stato di idratazione di cute stionario di 3 domande sia al paziente
e mucose, la presenza di edemi declivi e che ai care-giver/famigliari per constatare
la sintomatologia respiratoria, abbiamo l’apprezzamento a questo tipo di iniziativa
adeguato idratazione, interrotto terapia (Fig. 7), la presenza o meno di difficoltà ad
antibiotica per CAP (Community Acquired aver affrontato una tele-visita (Fig. 5) e la
Pneumonia - polmonite acquisita in comu- presenza di eventuali problemi di connes-
nità) e ridotto terapia steroidea; nel secondo sione (Fig. 6).
paziente, tramite video, abbiamo valutato il
grado di una lesione da pressione e impo-
Conclusioni
stato terapia locale; nel terzo paziente si
è proceduto a impostare terapia antibio- La Medicina Generale, anche rispetto ad
tica per una sospetta erisipela; nel quarto altri settori del SSN, sia per l’assenza di una F I G U R A 6.
paziente, affetto da scompenso cardiaco struttura organizzativa solida e omogenea Questionario, quesito 2.
FIGURA 2.
Televisita.
F I G U R A 3. F I G U R A 4. F I G U R A 7.
Outcome 1°: change therapy. Outcome 2°: home therapy. Questionario, quesito 3.
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D. Gentileschi, A. Rossi
risorse economiche, si è trovata durante una delle applicazioni più diffuse per Analisi, proposte, speranze. L’Arco di Giano,
l’ondata pandemica quasi totalmente priva effettuare video-chiamate su disposi- N. 89/2016.
di strumenti di telemedicina tali da poter tivo mobile. Tuttavia, nella prospettiva 2 Gruppo di Lavoro Bioetica COVID-19. Il
consentire un proseguimento più agile ed di effettuare in modo periodico e con- Medico di Medicina Generale e la pandemia
di COVID-19: alcuni aspetti di etica e di orga-
efficace di continuità di cure e monitoraggio tinuativo delle tele-visite, si auspica la
nizzazione. Versione del 25 maggio 2020.
clinico a distanza in totale sicurezza. creazione di piattaforme dedicate; Roma: Istituto Superiore di Sanità 2020.
Nella nostra piccola esperienza, abbiamo 3. investimenti su strumenti di tele-moni- (Rapporto ISS COVID-19 n. 35/2020).
mostrato che tutto ciò, se pur con strumenti toraggio domiciliare da inserire nella 3 Rapporto OASI 2019.
e mezzi limitati è applicabile nella vita lavo- strumentazione diagnostica delle cure 4 www.quotidianosanita.it. Diagnostica di
rativa di tutti i giorni e può rappresentare primarie; primo livello per la medicina generale: i pro
una valida alternativa e opportunità per il 4. attenta riflessione sugli aspetti etici ed i contro. www.quotidianosanita.it/lettere-
monitoraggio dei pazienti con multi-comor- dell’innovazione: la telemedicina oggi al-direttore/articolo.php?articolo_id=79162
bidità e fragilità. occupa un posto importante nelle dina- 5 Policy and Procurement in Health Care.
Tuttavia, non possiamo esimerci di sotto- miche della salute collettiva e progres- Telemedicina: in Italia non è mai partita dav-
lineare quelle che sono, almeno momen- sivamente cresce nel comune sentire vero. E oggi il COVID-19 svela la debolezza
del nostro paese. www.pphc.it/telemedicina-
taneamente, le criticità da affrontare nel come strumento clinico-assistenziale
in-italia-non-e-mai-partita-davvero-e-oggi-
prossimo futuro per far diventare la tele- efficace, segno di un’evoluzione storica il-covid-19-svela-la-debolezza-del-nostro-
medicina, da strumento di utilizzo in emer- e filosofica dei tempi e delle culture. Ma paese
genza a strumento quotidiano da inserire ciò pone problemi non solo etici in rela- 6 Battaggia A, Lepore V, Robusto F, et al.
nell’armamentario della medicina generale: zione al mutato o integrato passaggio Charlson Comorbidity Index in Medicina
1. disomogeneità delle reti di telecomuni- dal rapporto diretto a quello virtuale: dal Generale e integrazione tra data base ammi-
cazioni su tutto il territorio nazionale. Da valore del contatto professionale alla nistrativi e clinici. XXIV Seminario Nazionale
trasformazione del rapporto fra medico di Farmacoepidemiologia Roma, 15 dicem-
un lato i cronici ritardi nel settore dell’ICT
bre 2015 (www.epicentro.iss.it/ farmaci/pdf/
(Information and Communication e paziente 8; FEP2015/Battaggia.pdf).
Technologies) del sistema Italia, dall’al- 5. inserire e creare delle linee guida con 7 Spriano P. Telemedicina vs esame fisico nella
tra una conformazione geografica e degli standard procedurali di buona pratica clinica: pro e contro. MSD Salute.
di densità abitativa che sicuramente pratica clinica da applicare nel setting www.msdsalute.it/approfondimenti/editoria-
non aiutano la diffusione omogenea e delle cure primarie relative al concetto li/telemedicina-vs-esame-fisico-nella-prati-
capillare delle reti di telecomunicazio- di connected-care; ca-clinica-pro-e-contro-2
ni, richiedono investimenti consistenti 6. attività di counselling, per istruire e 8 Muzzetto P. Medico e telemedicina in COVID-
per far sì che attività del genere siano avvicinare anche i pazienti più scettici 19 e post COVID-19. In: Petrini C, D’Aprile
a iniziative di tele-medicina. C, Floridia G, et al., eds. Tutela della salute
attuabili con elevati standard di qualità;
individuale e collettiva: temi etico- giuridici
2. opportunità di valutare delle piattaforme e opportunità per la sanità pubblica dopo
dedicate a questo tipo di iniziativa. Nella Bibliografia COVID-19. Roma: Istituto Superiore di Sanità
nostra esperienza abbiamo utilizzata 1 Ricciardi W. Il dovere di “salvare” il SSN. 2020 (Rapporti ISTISAN 20/30).
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