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Lo Scalpello (2019) 33:150-154
https://doi.org/10.1007/s11639-019-00319-x
Sistemi di scarico articolare extra-capsulari
del ginocchio: stato dell’arte
Pietro Zedde1,a (B), Francesco Mattia Uboldi2 , Federica Denti3 , Leonardo Puddu2 , Sebastiano Cudoni1
1 U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Giovanni Paolo II – ASSL, Olbia, Italia
2 Dipartimento di Ortopedia, Università degli Studi di Sassari, Sassari, Italia
3 Dipartimento di Chimica e Farmacia, Università degli Studi di Sassari, Sassari, Italia
a pietrozedde@tiscali.it
A BSTRACT – E XTRA- CAPSULAR KNEE JOINT UNLOADING IMPLANT SYSTEM : STATE OF THE ART
The treatment of early osteoarthritis of the knee can also be addressed with the use of different techniques that provide
for the discharge of the affected joint compartment. Internal extra-articular devices consist of metal or
polycarbonate-urethane shock absorbers fixed to the femur and tibia by angular stability plates. Their purpose is to
unload the joint and allow for reduction of the intra-articular compressive strength in the first degrees of flexion
without modifying its anatomy and biomechanics and, therefore, being reversible. The literature is lacking in
medium- and long-term clinical results with the presence of limited case series or case reports with contrasting results
that do not provide significant conclusions on their efficacy but highlight some complications. Further studies are
needed, as the theory is very promising.
Pubblicato online: 15 maggio 2019
© Società Italiana Ortopedici Traumatologi Ospedalieri d’Italia 2019
Introduzione Il trattamento dell’artrosi precoce può oggi avvalersi di nu-
merose terapie e di moderni biomateriali che si propongo-
no di risolvere la sintomatologia dolorosa e consentire un
L’osteoartrosi è una condizione caratterizzata da una pro-
rapido recupero funzionale. Nel corso degli ultimi 30 an-
gressiva degenerazione articolare responsabile della gradua-
ni sono state introdotte numerose tecniche di trattamento
le e cronica insorgenza di dolore e limitazioni funzionali [1].
conservative e non, e oggi le possibilità terapeutiche si sono
L’incidenza dell’artrosi è in costante aumento e si stima che
notevolmente ampliate. Grande interesse rivestono oggi tut-
negli Stati Uniti e in Europa essa interessi attualmente il 16%
te quelle metodiche e dispositivi in grado di ridurre il carico
degli individui di età superiore ai 45 anni [2]. L’eziologia del- assiale della zona degenerata e ridistribuirlo in maniera più
l’osteoartrosi è di natura multifattoriale, tra i principali fat- fisiologica sull’intera superficie articolare.
tori di rischio vi sono l’età avanzata, la presenza di deviazioni L’utilizzo di ortesi rappresenta un’opzione di comprova-
assiali, l’obesità, i ripetuti stress meccanici dell’articolazione ta efficacia [4]; tuttavia, il loro utilizzo è spesso gravato
e pregressi interventi chirurgici. da una scarsa compliance del paziente, legata alle neces-
Per la sua elevata incidenza e il frequente riscontro nell’e- sarie numerose ore di utilizzo giornaliero [5] e alla loro
tà giovane-adulta, il trattamento dell’artrosi precoce rappre- conformazione.
senta attualmente un’importante sfida per l’ortopedico [3], L’approccio chirurgico allo scopo di ridurre il carico artico-
che si ritrova a dover trattare individui con sempre più lare del compartimento usurato ebbe inizio nel 1958 quando
elevate richieste funzionali. Jackson descrisse per la prima volta la tecnica di osteotomia
Nelle fasi iniziali la degenerazione articolare di ginocchio è tibiale prossimale allo scopo di diminuire il sovraccarico me-
generalmente limitata a uno solo dei compartimenti dell’ar- diale [6]. Successivamente Coventry, nel 1965, descrivendo
ticolazione femoro-tibiale e, per questo, l’importanza della l’osteotomia di sottrazione a cuneo laterale prossimalmente
sua salvaguardia e risparmio è da sempre uno dei principali alla tuberosità, introdusse una metodica tra le più utilizzate
obiettivi perseguiti nella gestione del paziente. ancor oggi insieme alle più recenti tecniche in apertura [7].
150
Fig. 1 - a Kinespring Device.
b Atals System
Fig. 2 - Impianto Kinespring
Device in Rx AP e LL
Indipendentemente dalla tipologia, sottrazione o addizione, più fisiologica sull’intera superficie articolare. Il dispositivo,
e dalla tecnica chirurgica effettuata, le osteotomie rappresen- KineSpring device (Moximed, Hayward, CA, USA) è nato,
tano un trattamento chirurgico non reversibile spesso as- quindi, con lo scopo di inserirsi tra le metodiche conserva-
sociato a complicanze e a un decadimento dei risultati nel tive e quelle correttive chirurgiche. Il dispositivo, la cui con-
tempo [8]. formazione e struttura hanno subito negli anni una conti-
Moorman e collaboratori [9] hanno condotto uno studio al- nua evoluzione, fino ad arrivare all’ultima versione dal nome
lo scopo di conoscere e valutare le preferenze del paziente Atlas System (Fig. 1), è costituito da due placche, una femo-
giovane adulto con artrosi sintomatica nella scelta del trat-
rale e una tibiale, a stabilità angolare in lega di titanio colle-
tamento a cui essere sottoposto. L’analisi dei risultati ha mo-
gate tra loro da un ammortizzatore prima metallico poi ri-
strato nei pazienti più giovani e attivi una netta inclinazione
verso metodiche mini-invasive e a risparmio tissutale. vestito in policarbonato uretano. L’impianto dei dispositivi
avviene senza resezioni ossee, sacrificio di legamenti e senza
KineSpring device e Atlas® System (Moximed, Hayward, violare la capsula articolare con un ammortizzatore situato
CA, USA) nel tessuto sottocutaneo del compartimento mediale super-
ficialmente al legamento collaterale mediale (Fig. 2). La cine-
Nel 2011 Clifford e colleghi [1] hanno presentato un’opzio- matica del dispositivo accompagna quella articolare con un
ne chirurgica alternativa, mini-invasiva e reversibile, in gra- sistema di doppia giunzione sferica, permettendo una com-
do di ridurre, in pazienti con artrosi precoce, il carico assiale pleta intra/extra-rotazione, 50° di angolazione in varo-valgo
del compartimento mediale e ridistribuire questo in maniera e 155° di flesso-estensione.
151
L’ultima versione del dispositivo può assorbire un carico
Max
FU
4,5
massimo di 13 kg in estensione completa, corrispondente
Tegner
alla riduzione di peso corporeo necessaria a migliorare le
3,5
funzionalità e a ridurre il dolore nei pazienti con gonartro-
0
si [10]. Il risparmio tissutale rende l’impianto rimovibile e
Max
FU
l’intervento reversibile.
Lysholm
90
99
40
60
Review della letteratura
0
Max
La letteratura internazionale manca al momento di studi che
FU
75
92
forniscano risultati clinici e funzionali a medio e lungo ter-
IKDC
mine dall’impianto dei dispositivi KineSpring Device e Atlas
40
57
0
System. Hyes et al. [11] hanno riportato i risultati clinici e
funzionali di due pazienti valutati a un follow-up massimo
Max
FU
di 3 anni utilizzando le scale di valutazione Western Ontario
2
0
VAS
and McMaster Universites (WOMAC) e Knee Society Score
6
0
6
(KSS), con significativo miglioramento di tutti i parametri
Max
valutati in termini di risoluzione della sintomatologia dolo-
100
Funzione
FU
95
rosa e recupero funzionale. London e collaboratori [12] han-
no invece riportato i risultati a breve termine di 99 pazienti
79
40
0
con un follow-up medio di 17 mesi. Lo studio ha evidenziato
una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa e
Ginocchio
Max
FU
94
88
un miglioramento della funzionalità articolare indipenden-
temente dal genere, età, BMI e grado artrosico del paziente.
KSS
60
62
Madonna et al. [13] hanno prospetticamente valutato 53 pa- 0
zienti riportando un miglioramento statisticamente signifi-
32 ± 24
−79%
cativo a 3, 6 e 12 mesi alle scale di valutazione WOMAC, Li-
Max
FU
sholm Score, International Knee Documentation Commitee
25
25
0
(IKDC) e Visual Analogue Scale (VAS). Lo studio ha però ri-
52 ± 21
Rigidità
portato anche 5 casi di revisione dell’impianto (2 artrolisi dei
tessuti peri-impianto, 2 rimozioni del dispositivo per dolo-
50
40
50
0
re locale a 8 e 10 settimane post-operatorie e una rimozione
per infezione del sito chirurgico) (Tabella 1).
22 ± 18
−91%
In letteratura sono inoltre presenti diversi case report. Ubol-
Max
FU
di e colleghi [14] hanno riportato il caso clinico di un pa-
10
25
5
ziente con artrosi del compartimento mediale, in esiti di me-
Funzione
44 ± 18
niscectomia, trattato con impianto di KineSpring e sostituto
meniscale in poliuretano (Fig. 3). Lo studio ha mostrato la
41
35
44
0
risoluzione della sintomatologia dolorosa e un completo re-
Tabella 1 Risultati clinici riportati in letteratura
cupero funzionale a due anni dall’impianto. Nonostante il
20 ± 18
−92%
basso numero di pubblicazioni sono presenti anche alcuni
Max
FU
case report riportanti fallimenti precoci dell’impianto. Citak
35
25
5
e collaboratori [15] hanno descritto il caso clinico di un pa-
WOMAC
45 ± 17
ziente con degenerazione articolare precoce con fallimento
Dolore
meccanico dell’impianto per rottura dell’ammortizzatore a
50
40
40
0
7 mesi dal trattamento chirurgico (Figg. 4 e 5).
Bowditch [16] ha invece riportato un fallimento a sole 6 set-
Caso 1
Caso 2
timane dovuto a un’infezione subacuta del sito chirurgico
da Stafilococco coagulasi negativo. Schauttler [17] ha recen-
Madonna et al.
Shuttler et al.
London et al.
temente pubblicato un caso clinico con fallimento dell’im-
Uboldi et al.
Miller et al.
Haves et al.
pianto a 18 mesi da metallosi, innalzamento ematico degli
ioni cromo di 7 volte superiori rispetto alla norma (2,9 mi-
crogrammi/litro) e lesione della capsula articolare (Fig. 6).
152
Fig. 5 - Estesa metallosi del dispositivo (da [15])
Fig. 3 - Scaffold meniscale in poliuretano impiantato in associazione a
Kinespring
Fig. 6 - Vista artroscopica del compartimento mediale con lesione della
capsula e penetrazione dell’impianto nello spazio articolare (da [17])
descritte in letteratura pongono domande sulla reale mini-
invasività del sistema e sulla sua sicurezza a lungo termi-
Fig. 4 - Rottura meccanica dell’ammortizzatore (da [15]) ne. L’evoluzione tecnologica di questa tipologia di dispo-
sitivi è tuttora in atto. Recentemente è stato avviato un
nuovo trial clinico presso l’Ohio State University per valutare
Anche Wolf, qualche anno dopo [18], ha riportato un ca-
un’ulteriore evoluzione del sistema [20].
so clinico con mobilizzazione, metallosi e innalzamento dei
valori ematici dello ione cromo (6 microgrammi/litro) a 3
anni dall’impianto (Tabella 1). Una delle più recenti pubbli- C ONFLITTO DI INTERESSE Gli autori Francesco Mattia Uboldi, Pietro
Zedde, Federica Denti, Leonardo Puddu, Sebastiano Cudoni dichiara-
cazioni riporta la conversione a protesi totale di ginocchio in
no di non avere alcun conflitto di interesse.
un paziente di 75 anni dopo 7 anni di risultati soddisfacenti
[19].
C ONSENSO INFORMATO E CONFORMITÀ AGLI STANDARD ETICI Tutte
le procedure descritte nello studio e che hanno coinvolto esseri umani
Conclusione sono state attuate in conformità alle norme etiche stabilite dalla di-
chiarazione di Helsinki del 1975 e successive modifiche. Il consenso
I nuovi sistemi extracapsulari di scarico del compartimen- informato è stato ottenuto da tutti i pazienti inclusi nello studio.
to mediale presentano ancor oggi un razionale perseguibi-
le, seppur sia ancora necessario valutarne i risultati clini- H UMAN AND A NIMAL R IGHTS L’articolo non contiene alcuno studio
ci e funzionali a medio e lungo termine. Le complicanze eseguito su esseri umani e su animali da parte degli autori.
153
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