Gravidanza e sclerosi multipla - SMile
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Numero 1 - 2019
Gravidanza e sclerosi multipla
Barbara Palmeri
UO di Neurologia della Fondazione G. Giglio di Cefalù (PA)
La Sclerosi Multipla (SM) è una pa- l’orgasmo), o un danno neurolo- In caso di infertilità per varie cause
tologia cronica autoimmune che gico diretto (aumentato livello di che non correlano con la SM (endo-
colpisce prevalentemente il sesso sensibilità vaginale, disturbi urina- metriosi, danno tubarico, infertilità
femminile in età fertile, per cui il te- ri, etc.); inspiegata), invece, la donna potrà
ma centrale di discussione fin dal- - una disfunzione sessuale che può ricorrere a tecniche di fecondazio-
la diagnosi in queste pazienti è: la essere causata, esacerbata o favo- ne assistita, tra cui la FIVET, ovvero
“preservazione della fertilità” e la rita da una deflessione del tono fecondazione in vitro e transfer em-
“pianificazione della gravidanza” (1). dell’umore (2). brionario, crioconservazione degli
ovociti e autotrapianto (4).
Preservazione In una piccola quota di pazienti esi- Gli studi presenti in letteratura
della fertilità stono fattori in grado di influenzare hanno evidenziato un maggior ri-
Avere la SM di per sé non vuol dire la fertilità: schio di ricadute nel caso in cui la
ridotta fertilità femminile, tuttavia - associazione tra SM e rischio di di- stimolazione venisse effettuata con
vi è evidenza di un ridotto numero sfunzioni endocrine quali ipotiroi- analoghi GnRH, mentre con gli an-
di gravidanze e le cause potrebbero dismo e ipogonadismo; tagonisti ciò non avveniva.
essere individuate in: - uno studio condotto da Thöne et al.
- un impatto psicologico che la dia- ha dimostrato che i livelli dell’or- Pianificazione
gnosi di malattia potrebbe ave- mone antimülleriano (AMH, An- della gravidanza
re sulla giovane paziente e sul suo ti-Müllerian Hormone) erano più La gravidanza in una giovane donna
partner (difficoltà a trovare un bassi nelle donne con SM (3); con SM pone il clinico, la paziente
partner, stress nella vita di coppia, - l’oligomenorrea può essere spes e la sua famiglia davanti ad una se-
paura di trasmissione genetica); so presente per cui è molto proba rie di scelte in cui occorre trovare un
- u n coinvolgimento del Sistema bile che le pazienti si rivolgano al equilibrio tra il benessere della ma-
Nervoso Centrale (SNC) nei fe- ginecologo per l’induzione dell’o- dre e quello del nascituro.
nomeni della risposta sessuale, vulazione attraverso la sommi- L’influenza della gravidanza sul de-
compromettendo alcune funzioni nistrazione di terapia ormonale corso della malattia è stato un argo-
sessuali (ridotta libido, secchezza (farmaci antiestrogeni o utilizzo mento molto dibattuto in vari studi
vaginale, difficoltà a raggiungere di gonadotropine). già a partire dagli anni Cinquanta
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del secolo scorso. In quegli anni al- munologica transitoria”, un bilan- nomeno è stato osservato in molte
la donna veniva sconsigliata la gra- ciamento immunitario in cui il patologie autoimmuni cellulo-me-
vidanza perché si riteneva potesse sistema immune materno deve al- diate, ed è quindi un potentissimo
peggiorare il decorso della malattia. lo stesso tempo rimanere tollerante immunomodulante con una discre-
L’orientamento sull’argomento si è verso il feto e garantire una norma- ta riduzione del tasso di ricadute nel
modificato dopo la pubblicazione le competenza immunologica verso primo e secondo trimestre e che di-
dello studio PRIMS (Pregnancy in i patogeni esterni. venta di circa l’80% nell’ultimo tri-
Multiple Sclerosis): da questo studio Proprio per questo motivo la gravi- mestre, seguita da un rebound nel
è emerso che durante la gravidanza danza influenza il decorso di mol- post-partum (8).
vi è una lieve diminuzione del tas- te malattie infettive e autoimmuni; Gli effetti benefici della gravidanza,
so annualizzato di ricadute (ARR, si parla di “immunoregolazione en- inoltre, sembrerebbero andare ben
Annualized Relapse Rate) nei primi docrina”. Gli elevati livelli circolanti oltre la sola modulazione del siste-
due trimestri e un netto decremento di estrogeni, progesterone, gluco- ma immunitario materno durante
nel terzo trimestre rispetto all’anno corticoidi e prolattina esercitano il periodo gestazionale e contribui
che precede l’inizio della gravidan- effetti immunomodulanti e con- re potenzialmente ad un maggiore
za, mentre il post-partum si carat- tribuiscono ai cambiamenti della adattamento del sistema nervoso
terizza per un aumentato rischio produzione di citochine infiamma- centrale materno in termini di neu-
di ricaduta nei primi 3 mesi dopo il torie, down-regulation di moleco- roplasticità e capacità di recupero.
parto, con un ritorno alla situazione le di adesione e metalloproteinasi Studi condotti su roditori gravidi
pre-gravidica entro 6-9 mesi (5). della matrice (MMP), a una marca- hanno dimostrato che la prolattina
È ormai ben consolidato anche il ta diminuzione della presentazione aumenta significativamente la ri-
dato che l’esposizione ai DMDs (Di- antigenica e, soprattutto, all’indu- mielinizzazione del sistema nervo-
sease-Modifying Drugs) prima del zione di cellule T regolatorie, espres- so e che femmine multipare di ratto
concepimento riduce in maniera sione dello shift da TH1 a TH2 nel hanno un miglior recupero funzio-
significativa il rischio di ricadute sangue periferico che spiega la re- nale dopo un danno neurologico ri-
post-partum (6). missione dell’attività di malattia in spetto agli animali vergini.
gravidanza. In antitesi alla gravidanza, durante
Quali cambiamenti Molti di questi ormoni hanno il lo- il post-partum il sistema immunita-
si verificano durante ro picco nel terzo trimestre di gravi- rio ritorna ai livelli di funzionamen-
la gravidanza? danza, proprio quando si assiste ad to pre-gravidici e aumenta il rischio
Nel corso della gravidanza si crea una più forte diminuzione dell’at- di recidiva del 33%.
una condizione di “tolleranza im- tività infiammatoria (7): questo fe- Negli ultimi 20 anni, dunque, la ge-
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agli Operatori Sanitari - IT/NONNI/0318/0007 - 13/03/2018Numero 1 - 2019
stione di una paziente affetta da SM Agli aspetti sopracitati si deve ag- base dell’assunto che i dati attua-
che vuole diventare madre è note- giungere che le principali linee guida li non evidenziano teratogenicità
volmente cambiata, grazie soprat- consigliano di sospendere qualsiasi o tossicità feto-neonatale: l’uso in
tutto a due elementi: da un lato la terapia prima di avviare i tentativi di gravidanza è quindi supportato dal
conferma, da parte di studi clinici, concepimento. Tuttavia, nella prati- fatto che il beneficio per la madre
che la gravidanza è “protettiva” ri- ca clinica e da studi post-marketing è supera il rischio per il feto (9).
spetto alla malattia e non correlata emerso che protrarre fino alla con- Relativamente a natalizumab, inve-
a peggioramenti sul lungo periodo ferma della gravidanza la sommi- ce, poiché una sua sospensione al
e, dall’altro, il crescente numero di nistrazione di alcuni farmaci, come fine di una pianificazione di gravi-
terapie disponibili, che consentono IFNβ, glatiramer acetato o natali- danza può portare ad un aumento
alle donne di raggiungere quella sta- zumab, in pazienti ad alto rischio di del rischio di ricadute, nelle pazienti
bilità di malattia indispensabile per riattivazione della malattia dopo so- con malattia attiva è suggerito il pro-
la pianificazione. spensione del trattamento, è un ap- seguimento della terapia con questo
La presenza di una malattia stabi- proccio sufficientemente sicuro per farmaco fino al secondo trimestre
le costituisce la condizione ottima- la paziente e per il prodotto del con- di gestazione, informando tuttavia
le per pensare ad una gravidanza; cepimento. la gestante e il partner sulla neces-
quest’ultima non si può collocare Inoltre, nelle donne con elevata atti- sità di partorire in Centri altamente
durante una fase di malattia attiva, vità di malattia, alcune terapie pos- specializzati in ambito neonatologi-
ma solamente dopo che la risposta sono essere mantenute anche nel co perché il nascituro potrebbe ave-
alla terapia è stata validata dal rag- corso della gravidanza stessa. re delle problematiche ematologiche
giungimento di una condizione di Per quanto riguarda il glatiramer con necessità di emotrasfusione (10).
No Evidence of Disease Activity (NE- acetato, a seguito di un esame com- Nonostante l’effetto benefico indot-
DA - assenza di attività di malattia), pleto dei casi di gravidanza esposti to dalla gravidanza, durante i nove
determinata da parametri clinici e al farmaco, le Autorità Regolato- mesi di gestazione si possono veri-
radiologici. Idealmente, la condizio- rie hanno recentemente emesso un ficare delle ricadute di malattia e,
ne di inattività dovrebbe persistere cambiamento dell’Autorizzazio- laddove sia strettamente necessario
per almeno 2 anni; tuttavia questo ne all’Immissione in Commercio (ricadute gravi e disabilitanti), il cli-
periodo può essere ridotto ad uno (AIC) in Italia, eliminando la con- nico potrà prescrivere boli steroidei
per motivi pratici. troindicazione “gravidanza” sulla ad alte dosi.
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La gestante dovrà naturalmente es- di espletamento del parto e all’allat- danza, il travaglio e il parto di una
sere debitamente informata che lo tamento al seno. donna affetta da SM sono similari
steroide, attraversando la barriera Tutti i farmaci autorizzati per il trat- a quelli di una donna sana e la lo-
placentare, potrebbe determinare tamento della SM sono controindi- ro gestione non presenta particolari
un rischio aumentato di palatoschi- cati durante l’allattamento al seno, problemi legati alla malattia neu-
si e di aborto, specie se utilizzato nel anche se il passaggio del farmaco rologica (12). Tuttavia, alcuni sinto-
primo trimestre, e di soppressione attraverso il latte materno è incerto mi possono essere più frequenti e di
adreno-fetale, leucocitosi neonatale per alcuni di essi. intensità maggiore nella donna con
transitoria (desametasone), immu- Il desiderio di allattare al seno, se SM e in alcune pazienti, soprattutto
nosoppressione fetale (metilpre- questo viene protratto per un lun- quelle con coinvolgimento spinale
dnisolone) e rottura prematura di go periodo (almeno sei mesi di al- e/o disabilità moderata-grave, il tra-
membrane, soprattutto nel secondo lattamento esclusivo al seno) in una vaglio e il parto possono presentare
e terzo trimestre di gravidanza. donna affetta da SM con una sto- alcune difficoltà specifiche.
Durante la gravidanza, nonostan- ria clinica di malattia non partico- Un danno al midollo potrebbe com-
te il monitoraggio da parte del neu- larmente aggressiva, sembrerebbe promettere la percezione del dolore
rologo sia strettamente clinico, se protettivo nei confronti della riatti- e l’inizio del travaglio e quindi osta-
necessario potrà essere effettua- vazione di malattia, perché si ricrea colare il parto naturale, così come la
ta la risonanza magnetica nucleare un ambiente ormonale/immunolo- presenza di disturbi motori agli ar-
(RMN), cercando tuttavia di evitar- gico simile a quello della gravidan- ti inferiori o la facile affaticabilità.
la nel primo trimestre in quanto so- za. Tuttavia, di fronte all’evidenza Per quanto riguarda il tipo di ane-
no stati ipotizzati potenziali rischi di di una qualsiasi ripresa di malattia, stesia, invece, non sembrano sussi-
teratogenicità da surriscaldamento andrà interrotto immediatamente stere controindicazioni all’anestesia
e da rumore acustico del feto (11). l’allattamento al seno e ripresa una loco-regionale (per molti anni si è
Parlando di gravidanza è inevitabile DMT (Disease-Modifying Therapy). creduto che questo tipo di anestesia
fare riferimento anche alla modalità In generale il decorso della gravi- potesse favorire le ricadute) (13) n
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